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FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica

Fin de Gestin X

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1003057476
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

TUQUERRES CAMPO LUIS IVAN

2.3 Nacionalidad ECUATORIAN

SOLTERO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

3.3 Telfono del

Domicilio

OTAVALO

3.2 Direccin Domiciliaria

C:06-2924550 M:0989348452 T:062999700

3.4 Correo Electrnico

(opcional)

BOLIVAR 000

TAHAUALPA

000

COMUNIDAD DE IMBAB
ALTO

Calle Principal

Calle
Secundaria

Nm. Casa Lugar de Referencia

ivanperico2002@yahoo.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

CONSEJO DE LA JUDICATURA
IMBABURA

AYUDANTE JUDICIAL UNO

2012-08-13

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2015-01-16

IMBABURA

OTAVALO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

CIUDAD

FECHA
DIRECCIN

ADQUISICIN

INSCRIPCIN

N DE PREDIO