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Urge lumEAHTAG
Urge lumEAHTAG
DIRECCIN MDICA
Subdireccin de Medicina Crtica
PUNCIN LUMBAR
1. Propsito
El examen del lquido cefalorraqudeo (LCR), se realiza con el propsito de obtener
informacin que es relevante para el diagnstico y tratamiento de enfermedades especficas.
Muchas condiciones urgentes que ponen en peligro la vida requieren una evaluacin
inmediata del LCR. Ciertas condiciones pueden resultar peligrosas al realizar una puncin
lumbar; este procedimiento debe hacerse posterior a un adecuado examen neurolgico del
paciente con lo cual se evaluarn los beneficios de este procedimiento.
2. Alcance
Todos los servicios de hospitalizacin del Instituto Nacional de Pediatra.
3. Herramientas o materiales:
4. Pasos de la Instruccin
Secuencia de
etapas
4.1 Localizacin de
sitio de puncin
Instruccin de Trabajo
Actividad
Responsable
Rev. 0
Secuencia de
etapas
4.2 Realizacin de
asepsia y antisepsia
4.3 Administracin de
anestesia
4.4 Introduccin de la
aguja.
Actividad
Responsable
Instruccin de Trabajo
Rev. 0
Secuencia de
etapas
Actividad
4.4.5 Si no
aguja 90
prevenir una
cuidado para
traumtica.
Responsable
Mdico Adscrito o Mdico
Residente
Rev. 0
Secuencia de
etapas
Actividad
Responsable
Instruccin de Trabajo
Rev. 0
5. Registros de Calidad
Notas de Evolucin (M-0-03 a-b)
6. Control de Cambios
Revisin
Fecha
30-Oct-2006
7. Definiciones
N /A
8. Anexos
Anexo 1
Tcnica
En todo paciente que se realice una puncin lumbar, se deber vigilar de manera estrecha la
va area, ya que al colocarlo en la posicin adecuada y sujetarlo, puede obstruirse, sobre
todo si se trata de un recin nacido o lactante. Por esta razn se recomienda que en estos
pacientes se realice el procedimiento es posicin sedente y en los pacientes de mayor edad
en decbito lateral.
Una vez elegida la posicin, se debe administrar oxgeno al paciente a razn de 3 a 5 litros
pon minuto. Es importante monitorizar al paciente con un oxmetro de pulso durante el
procedimiento, para evaluar su oxigenacin, en especial en los pacientes crticamente
enfermos.
Acceso en decbito lateral.
El eje crneo espinal del paciente deber estar paralelo al plano de la mesa de exploracin,
teniendo al paciente con las rodillas flexionadas, as como el torso, evitando una flexin
excesiva del cuello. Se deben localizar las crestas ilacas, imaginando un plano transverso
entre los dos puntos que intersectan a la espina, que es aproximadamente el espacio entre L3
y L4.
Acceso en sedestacin.
Se debe contar con un asistente para sostener al paciente sobre la mesa de exploracin, con
las rodillas y el tronco flexionados. El asistente deber sujetar el codo y la rodilla derecha del
paciente con su mano izquierda y el codo y la rodilla izquierda del paciente con su mano
derecha (Fig. 2). En pacientes mayores, est tcnica deber realizarse de manera voluntaria,
sentndose el paciente en la orilla de la mesa de exploracin con la espalda flexionada y los
Instruccin de Trabajo
Rev. 0
antebrazos descansados sobre las rodillas. Un asistente estabilizar la posicin del paciente
para mantenerlo alineado durante todo el procedimiento. Aqu el eje crneoespinal estar
perpendicular al plano de la mesa y el eje de las crestas ilacas paralelo a la mesa.
Anexo 2
Puncin lumbar traumtica.
En caso de que al obtener LCR, ste se encuentre con rasgos de sangre; se colectar en
frascos diferentes hasta que ste se haga ms claro, el ltimo se enviar para citoqumico y
los primeros frascos para cultivos (Prueba de los tres tubos).
Aunque una puncin lumbar sea traumtica, se podr valorar el LCR con ciertas
reservas, al realizar la correccin de leucocitos y protenas de la siguiente manera:
1. 1000 eritrocitos/mm3 elevan 1-2 leucocitos/mm3.
2. El nmero de leucocitos introducidos/mm3 = [(leucocitos perifricos) x (eritrocitos en LCR)]
/ eritrocitos perifricos
3. 1000 eritrocitos/mm3 en LCR eleva las protenas de 1 a 1.5 mg/dl.
Se debe buscar la mejor forma de realizar una puncin lumbar, siendo fundamental una
adecuada participacin del ayudante, sin embargo hay que tomar en cuenta, que an en las
mejores condiciones, una puncin lumbar puede resultar traumtica en ms del 20%.
Anexo 3
Puncin lumbar hemorrgica.
Cuando lo obtenido en la puncin lumbar el totalmente contenido hemorrgico o bien no
existe aclaramiento en la prueba de los tres tubos, se deber observar inmediatamente la
muestra al microscopio para determinar el porcentaje de crenocitos, lo cual nos hablara de la
presencia de una hemorragia subaracnoidea. Se enviar una muestra para cultivo.
Anexo 4
Contraindicaciones
Absolutas
Pacientes con signos y sntomas de hipertensin intracraneana severa,* (presencia de
papiledema, disminucin de los pulsos venosos en fondo de ojo), datos de
focalizacin, o de deterioro rostro caudal o bien de una TAC de crneo con desviacin
de la lnea media.
Pacientes con coagulopata severa con evidencia de sangrado activo. **
Infecciones de los tejidos blandos sobre la regin donde se realizar la puncin
lumbar.
Instruccin de Trabajo
Rev. 0
Relativas
Pacientes con inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria. En el momento
que ests alteraciones se encuentren controladas, se podr realizar el procedimiento.
Pacientes con alteraciones de la coagulacin que pueda responder al manejo con
hemoderivados, posterior a lo cual se pueda realizar el procedimiento.
Anexo 5
Complicaciones
Instruccin de Trabajo
Rev. 0
Anexo 6
Anlisis del Lquido Cefalorraqudeo
El estudio del LCR debe incluir, anlisis citoqumico, cuenta y tipo celular, nivel de glucosa y
de protenas, se debe enviar a tincin de Gram y a cultivos, lo cual es til en el diagnstico, es
recomendable guardar un frasco con 2 ml. De LCR en el refrigerador para estudios especiales
(tabla 1). Es importante obtener el nivel srico de glucosa antes de realizar la puncin lumbar,
para determinar la relacin de glucosa srico con la del LCR.
Tabla 1. Manifestaciones del LCR en infecciones comunes de SNC.
Tincin
Gram
Presin
Inicial
Negativo
50-200
mmH2O
Positivo en
un 80%
Elevada
< 40 mg/dl
Positivo o
negativo
Elevada
Normal o
ligeramente
elevada;
usualmente
< 100
Normal
Negativo
Normal o
Ligeramente
elevada
50-200
< 40 mg/dl
Negativo
Elevada
100
< 40 mg/dl
Negativo
Elevada
50-100
Normal
Negativo
Elevado
100-1000
Normal
Negativo
Normal
Condicin
Leucocitos/
mm3
Normal
< 6 clulas
de linfocitos y
monocitos
< 45
Meningitis
Bacteriana
Aguda
100-10,000;
predomina
PMN
50-100
Meningitis
Bacteriana
parcialmente
tratada
10-100 PMN
o predominio
de linfocitos
50-100
20-1000; en
etapa inicial
predomina
Meningitis viral
PMN, pero es
tpico
linfocitos
20-500
Meningitis
predominio
tuberculosa
linfocitos
Normal a 100
Meningitis por
Predominio
Criptococo
linfocitos
10-100;
Absceso
PMN y
cerebral
linfocitos
10-100;
Absceso epidural predominio
linfocitos
Instruccin de Trabajo
Protenas
mg/dl
Glucosa
60-70% del
nivel de la
glucosa en
sangre
< 40 mg/dl
0 < 50% de
la glucosa en
sangre
Rev. 0