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NUEVAS VAS
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Se han generado varias vacunas de ADN diseadas para producir genes estructurales
del virus del dengue en las clulas, y actualmente una vacuna de ADN monovalente
contra DEN-1 est siendo sometida a pruebas de fase 1. Adems, las vacunas
candidatas que han protegido exitosamente a los monos contra retos virmicos,
incluyen la protena recombinante de 80% de la envoltura de los cuatro serotipos
DEN en conjunto con NS1 de DEN-2 administrada con varios adyuvantes de nueva
generacin. Tambin, se est trabajando en vacunas de subunidad basadas en el
dominio III de la protena E, considerada la principal regin de eptopos neutralizadores
del virus, empleando diferentes estrategias para aumentar la inmunogenicidad.
Adems, se ha preparado un adenovirus recombinante con replicacin tetravalente
defectuosa (Tetravalent Replication-Defective-Recombinant Adenovirus, cAdVaX), al
igual que vacunas inactivadas con formalina para los cuatro virus del dengue.
Finalmente, se estn investigando las estrategias de refuerzo primario que combinan
vacunas de distintas formulaciones.
6.2.3 Retos
Considerando que el dengue es causado por cuatro virus serolgicamente relacionados,
el problema principal en la preparacin de una vacuna contra el dengue es desarrollar
no slo un inmungeno sino cuatro inmungenos que induzcan una respuesta
inmunitaria protectora simultneamente contra todos ellos. Por consiguiente, la vacuna
tiene que ser tetravalente. Se tiene que evitar o superar la interferencia entre los
cuatro virus de la vacuna y es necesario lograr ttulos neutralizadores contra todos
los cuatro virus, independientemente del estado inmunitario previo de los individuos
vacunados. De esta manera, las formulaciones tetravalentes deben equilibrar la
interferencia viral con la inmunogenicidad y reactogenicidad duraderas.
Los virus del dengue son arbovirus cuyo ciclo de transmisin normal involucra a los
mosquitos (ms frecuentemente Ae. aegypti y Ae. albopictus) con los humanos como
el husped vertebrado, sin depender de otros reservorios animales. Es aqu donde
radica el tercer problema. Se utilizan dos modelos animales (ratones y primates no
humanos) para evaluar las vacunas candidatas, pero ninguno de ellos reproduce
fielmente el resultado de la enfermedad ni la respuesta inmunitaria en humanos. A
menudo se usan ratones como un modelo de animal pequeo para evaluar inicialmente
la capacidad de las vacunas candidatas a inducir una respuesta inmunitaria protectora
y, recientemente, se han hecho grandes avances en el desarrollo de modelos de
ratn para la infeccin y la enfermedad por el virus del dengue. Sin embargo, los
resultados no siempre predicen lo que suceder en especies de animales mayores,
es decir, una vacuna candidata que proteja a los ratones puede no ser tan efectiva
en otros modelos animales. El segundo modelo animal es el primate no humano,
y se han usado varias especies como modelos para evaluar las vacunas candidatas
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6.2.4 Implementacin
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El ciclo de vida del virus del dengue muestra fcilmente que los pasos involucrados
en la entrada del virus, la fusin de membranas, la replicacin del genoma ARN,
su ensamblaje y liberacin final por la clula infectada, pueden ser afectados por
molculas pequeas (18). La importancia de objetivos como la proteasa y polimerasa
virales se ha estudiado mediante gentica inversa usando clones infecciosos para
validarlos como dianas en el descubrimiento de medicamentos. Con base en el
xito obtenido en los campos de los virus VIH y VHC al encontrar pequeas molculas
que atacan las enzimas virales esenciales para su replicacin en clulas infectadas,
las instituciones acadmicas y las empresas farmacuticas, consorcios sin nimo de
lucro, estn avanzando en su bsqueda de compuestos antivirales activos contra
estos blancos en el virus del dengue. Este campo tambin se est beneficiando de
los nuevos conocimientos ofrecidos por los datos de la cristalografa de rayos X y
criomicroscopa electrnica. Slo en los ltimos cinco aos, se han podido resolver
siete nuevas estructuras 3-D de protenas de dengue y se han puesto a disposicin
nueve estructuras de otras protenas de flavivirus. Con base en ellas, se han trabajado
y se estn realizando varias pantallas in silico y de alto rendimiento, con lo cual
se han logrado hasta ahora varias molculas iniciales (19). Actualmente, los blancos
ms avanzados son la proteasa NS3/NS2B y polimerasa NS5 ARN dependiente
de ARN, los cuales se han sometido a selecciones de alto rendimiento y optimizacin
de molculas iniciales. Se estn explorando nuevos blancos que incluyen E, helicasa
NS3 y metiltransferasa NS5, y pronto otros se agregarn a la lista. Los recientes
avances en el entendimiento del mecanismo de la fusin de membranas durante la
infeccin por dengue de las clulas blanco han abierto nuevas posibilidades para
disear nuevas estrategias antivirales que actan tambin sobre la fusin (21).
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Los esfuerzos en la bsqueda son continuos y van a aumentar. Incluyen las libreras
patentadas de compaas farmacuticas y de biotecnologa, libreras centradas en
compuestos sintetizados contra blancos especficos (por ejemplo, inhibidores de la
proteasa), libreras diseadas con base en informacin estructural, productos naturales
y medicamentos aprobados. Se han establecido diferentes enfoques para tamizar
compuestos, tales como la seleccin de alto rendimiento para la actividad de
protenas diana y la replicacin viral en clulas cultivadas, tcnica docking de
alto rendimiento in silico, y selecciones basadas en fragmentos usando NMR y
cristalografa de rayos X. Se estn explorando distintas clases de inhibidores, tales
como los basados en el sustrato, en el estado de transicin y, tambin, los que no
se basan en el sustrato. Los replicones de reporte basados en la fiebre amarilla o
los clones infecciosos de dengue, han facilitado la tamizacin en cultivos celulares
para selecciones primarias y secundarias (22, 23). Se pueden realizar pruebas
preclnicas tempranas in vivo en ciertos modelos de ratn con infeccin por dengue.
Por ejemplo, el tropismo tisular y celular del dengue en ratones AG129 (ratones de
los 129 receptores de interfern y carentes de fondo) es similar en los humanos
(24, 25), y los ratones AG129 se estn usando como el primer paso en las pruebas
preclnicas de probables antivirales (26). Tambin, se han propuesto mtodos
alternos, tales como interferir la replicacin viral mediante oligmeros morfolinos
fosforodiamidatos conjugados en pptidos (P-PMO) Peptide-conjugated
Phosphorodiamidate Morpholino Oligomers, P-PMOs), los cuales son efectivos en
cultivos celulares (27, 28). Se han reportado estudios iniciales sobre el uso de tales
compuestos en ratones contra el relacionado virus del Nilo del oeste (29). Se ha
investigado, en fase exploratoria, otras alternativas basadas en nucletidos, incluyendo
metodologas con ARNi (30). Adems, se estn considerando blancos celulares,
con la idea de incorporar varios blancos en un compuesto para retardar la posible
aparicin de resistencia. Otro mtodo es atacar las manifestaciones primordiales
de la enfermedad. A medida que se entienda mejor el mecanismo de la forma grave
del dengue, los modelos animales que reproducen manifestaciones especficas
pueden ser tiles para probar los medicamentos contra el dengue. Por ejemplo,
cuando se infecta con una cepa D2S10 de DEN-2, el ratn AG129 muestra un
fenotipo de muerte temprana por extravasacin de plasma (31). Tambin, puede
reproducir la amplificacin dependiente de anticuerpos de la infeccin y la enfermedad
(17), y, actualmente, se est usando para analizar compuestos que actan sobre
manifestaciones de la enfermedad, como la extravasacin de plasma.
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6.3.3 Retos
Existen muchos requisitos para un medicamento contra el dengue (cuadro 6.2). El
mnimo perfil del producto en cuestin incluye: administracin oral, dosis en una
sola toma diaria, estabilidad ante el calor y la humedad, vida til prolongada, y
un costo bajo razonable de los insumos y la fcil administracin permitan que un
precio final razonable (18). Con respecto a la eficacia clnica, el medicamento
debe ser activo contra todos los serotipos, reducir los sntomas y reducir la incidencia
de la enfermedad grave. Adems, un medicamento seguro debe poderse evaluar
para uso profilctico y tambin peditrico.
Cuadro 6.2 Reto de desarrollar una vacuna contra el dengue
Desarrollo
Existen varios blancos virales potenciales, de los cuales los ms avanzados son la proteasa NS3/NS2B y
la polimerasa NS5, se est trabajando en E, helicasa NS3 y metiltransferasa NS5.
Debe ser activa contra todos los serotipos.
Debe ser efectiva en infecciones de dengue, tanto primarias como secundarias.
Debe ser activa por va oral, estable ante el calor y la humedad, tener una vida til prolongada y tener costos
de produccin bajos/razonables.
Exploracin de blancos celulares?
Debe tener un buen perfil de seguridad, incluyendo pocos efectos secundarios o ninguno.
Debe ser til en lactantes, nios y adultos.
Implementacin
Necesidad de una herramienta diagnstica rpida en el punto de atencin para aplicar los antivirales en
forma ms efectiva.
Periodo de viremia corto
Posible desarrollo de resistencia: uso simultneo de varios medicamentos para evitar esta eventualidad.
Debe estar probada en infecciones agudas de dengue y un ensayo profilctico no es una opcin.
6.3.4 Implementacin
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Uno de los mayores retos al probar antivirales es que, para que sea efectivo,
probablemente el medicamento deba administrase poco despus del inicio de los
sntomas. Sin embargo, la gran mayora de los pacientes con dengue consultan
tarde durante el curso de la enfermedad, tal vez al tercer o cuarto da de fiebre.
Incluso durante los estudios clnicos, los pacientes no se presentan mucho antes al
personal de estudio. En este sentido, una prueba de antivirales contra el dengue
tendra que incluir pacientes que se presenten a centros de atencin primaria,
donde sera posible reclutarlos durante los primeros dos das despus de la aparicin
de los sntomas, dado que hay mayor posibilidad de que la hospitalizacin ocurra
en los das 3 o 4, o ms tarde. Sin embargo, mientras ms temprana sea la
presentacin de la fiebre, es menor la probabilidad de que el diagnstico sea
dengue. Aunque sera ideal un presunto diagnstico de dengue antes del tratamiento
en un estudio clnico, esto sera potencialmente problemtico ya que requerira
pruebas rpidas de RT-PCR en o cerca del sitio del estudio. La disponibilidad de
nuevos reactivos serolgicos, como las pruebas de captura del antgeno NS1,
podra posibilitar el diagnstico temprano en el punto de atencin. Tambin sera
ideal realizar pruebas para conocer las reacciones entre un medicamento antidengue y otros usados con frecuencia para tratar pacientes con dengue, por ejemplo,
el paracetamol.
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