Programa de Salud Estado Natural

Fecha:___ /___ /_____

Nombre(s): _______________________ Apellidos:_________________________
Fecha de Nacimiento:____________ Sexo: ( M ) ( F ) Edad:____ Edo.Civil: ________
Domicilio:________________________________ Num. Telefnico: ____________
e-mail: ________________________ Ocupacin:____________ Hijos: _________
Lugar de Nacimiento:_______________

1. Menciona al menos tres capacidades, habilidades, dones o caractersticas

positivas que t sabes que posees y que deseas conservar e incluso
incrementar.
2. Menciona aqul o aquellos dones o capacidades que te gustara tener o
desarrollar.
3. Hay algn aspecto en especial en el que te gustara trabajar, pues en
ocasiones has llegado a considerarlo una limitante para tu desarrollo y/o
desempeo?
4- Cul es tu sueo, tu anhelo, tu deseo, objetivo
quieres dirigir tus pasos y canalizar tu energa?

o meta, hacia la cual

5. Qu es lo que te gustara poder hacer diferente en tu vida como resultado

de este
entrenamiento?
Qu cosas quisieras cambiar, mejorar o eliminar?
6. Cmo consideras que afectarn a tu vida en general los cambios? Qu
sers capaz de realizar como resultado de tu proceso de transformacin y
participacin en el curso? (Aqu se trata de darnos a conocer cmo te
visualizas en el futuro).
7. Favor de escribir tu nombre completo como quieres que aparezca en tu Certificado o Diploma
de participacin.
7.- Favor de escribir tu nombre de cario o nick name como quieres que te llamemos durante el
Curso..

Muchsimas gracias. Te pedimos que seas tan amable de contestar este cuestionario a la brevedad
posible y envirnoslo por correo electrnico.
Lic. Psic. Martha Estela Prez Curiel. Coord.