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REVISIN DE TEMA

Clasificacin y fisiopatologa de los

clculos biliares
DAVID GMEZ JARAMILLO1

Resumen
Los clculos biliares son frecuentes en la poblacin general y Latinoamrica es una de las
zonas con mayor prevalencia a nivel mundial. Esta revisin resume los principales hallazgos fisiopatolgicos y bioqumicos de los varios tipos de colelitiasis; adems, revisa los
principales esquemas de clasificacin. Se identifica la importancia de la inspeccin
macroscpica de los clculos por parte del cirujano, ya que las caractersticas morfolgicas
externas y la apariencia al corte de los clculos nos brindan informacin primordial sobre
su etiologa. Adems, el conocimiento y el entendimiento de la fisiopatologa generan las
herramientas necesarias para enfocar de manera ms precisa el tratamiento que, en muchos
casos, va ms all de la colecistectoma.
Palabras clave: clculos biliares, fisiologa, clasificacin, colecistectoma, colesterol

Title:
Classification and physiopathology of gallstones

Abstract
Gallstones are very frequent in the general population and Latin America is one of the
regions with the highest prevalence worldwide. We review the principal physiopathological
and biochemical findings among the various types of gallstones and the multiple classification
schemes based on these findings. The importance of the macroscopic examination of the
stones by the surgeon is identified given that the external morphology of gallstones can
provide key information regarding their etiology. Furthermore, an indepth understanding
of the physiopathology and classification of gallstones can supply us with the tools needed
to focus treatment, which in many occasions goes beyond a cholecystectomy.
Key words: gallstones, physiology, classification, cholecystectomy, cholesterol.

M.D., Research Fellow, Trauma and General Surgery, St. Michaels Hospital Toronto, ON, Canada.
Recibido: 12-09-2008

Revisado: 15-11-2008

Aceptado: 15-01-09

Univ. Med. Bogot (Colombia), 50 (1): 91-97, enero-marzo de 2009

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Introduccin
En la poblacin general, la presencia de clculos en la vescula biliar es
una patologa muy comn y causa frecuente de consulta. La prevalencia a
nivel mundial en adultos vara entre
5,9% y 21,9%, con grandes variaciones geogrficas y regionales; Latinoamrica es una regin con alta
prevalencia[1]. Las poblaciones ms
afectadas por los clculos biliares son
los indios nativos americanos. Los estudios de prevalencia realizados en la
dcada de 1970 en nativos americanos (pima, chippewa y micmac, entre
otros), revelaron una prevalencia de
64% en mujeres y 29,5% en hombres
mayores de 30 aos. Siguen muy de
cerca los indios mapuche de Chile, con
una prevalencia reportada de 49,4%
para mujeres y 12,6% para hombres[1]. El estudio MICOL evalu
29.739 personas de 10 regiones italianas y report una prevalencia de
18,8% para las mujeres y 9,5% para
los hombres[2]. La menor carga de la
enfermedad se observa en las tribus
masi y bantu de africanos negros, con
una prevalencia reportada menor de
5%[1]. El entendimiento de la fisiopatologa y la clasificacin de los clculos biliares es de suma importancia, ya
que aporta claves para su tratamiento.

Historia
La primera clasificacin para la enfermedad litisica biliar la propuso

Naunyn, en 1896, quien tan slo describa dos etiologas: infecciosa y por
estasis biliar. Ms adelante, en 1924,
Aschoff aadi las causas metablicas.
La clasificacin ideal de los clculos
biliares debe cumplir cuatro caractersticas principales: aportar datos sobre la
posible etiologa, utilizar terminologa
simple y universal, aportar datos relevantes al manejo y poseer aceptacin
internacional. No fue sino hasta 1981
que los National Institutes of Health
(NIH) de los Estados Unidos y el International Workshop on Pigment Gallstone Disease crearon una nomenclatura
basada en las caractersticas morfolgicas, composicin, etiologa y localizacin de los clculos biliares[3]. En
1986, la Japanese Society of Gastroenterology, mediante su Gallstone
Research Committee, complement
esta clasificacin y la resultante es la
ms completa y la de mayor aceptacin
a nivel mundial (figura 1).

Clasificacin de los clculos

biliares
Los clculos de la va biliar se dividen segn su localizacin, en dos
tipos: primarios y secundarios. Se consideran primarios cuando permanecen
en el sitio en que se forman y, secundarios, cuando se forman en la vescula biliar y migran a la va biliar. Los
primarios se subdividen en intrahepticos y extrahepticos, y el lmite es la
unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo[3].

Gmez Jaramillo D., Clasificacin y fisiopatologa de los clculos biliares

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Clasificacin NIH 1981

Clasificacin Japonesa 1986

Clculos de colesterol
Clculos de pigmento
- Clculos negros
- Clculos cafs

Clculos de colesterol
- Clculos de colesterol puro
- Clculos combinados
- Clculos mixtos
Clculos de pigmento
- Clculos de bilirrubinato de calcio
- Clculos negros

Comparacin de las clasificaciones ms utilizadas de los clculos biliares

Figura 1. Comparacin de las clasificaciones ms utilizadas en colelitiasis

Adems, se clasifican segn su apariencia morfolgica y sus componentes, en dos grupos principales: clculos
de pigmento y de colesterol. Los clculos de colesterol se subdividen en
puros, combinados o mixtos, mientras
que los clculos de pigmento se subdividen en clculos negros o caf. Para
obtener datos relevantes para el diagnstico etiolgico de los clculos
biliares, se deben tener en cuenta tres
factores principales: el color, la forma
y la apariencia al corte. El anlisis del
color nicamente no es til, ya que clculos de diferentes composiciones

Tipo de clculo
Colesterol puro
Colesterol mixto
Colesterol combinado
Pigmento caf
Pigmento negro

comparten colores; adems, el color

de la superficie puede variar cuando
los clculos se secan (figura 2).
Clculos de colesterol
Los clculos de colesterol puros
generalmente son blancos o amarillos,
nicos, ovales, duros, y al corte tienen
cristales en el centro y apariencia radiada del centro a la periferia. Deben
tener un contenido mayor de 70% de
colesterol para ser clasificados como
puros. Se pueden asociar a la presencia de pigmento en su centro, pero ca-

Color

Forma

Apariencia al corte

Blanco-amarillento
Caf oscuro-verdoso
Caf claro-oscuro
Caf oscuro
Negro

Oval-redondo
Redondo-facetado
Oval-redondo
Facetados
Irregulares

Radiado del centro a la periferia

Capas concntricas y radiadas
Capa externa >1 mm y radiacin centrpeta
Capas concntricas ausencia de radiacin
Amorfos

Figura 2. Caractersticas de los clculos biliares segn su clasificacin

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ractersticamente corresponde a menos

de 1/3 del dimetro del clculo.
Los clculos de colesterol mixtos son
redondos o con facetas, amarillos, caf
claro, caf oscuro o verdosos. Al corte
existen capas concntricas y radiadas
con una capa externa no definida.
Los clculos de colesterol combinados son ovalados o redondos, caf claro o caf oscuro y en su apariencia al
corte se pueden definir dos capas: una
central con estructura radiada del centro a la periferia con presencia de cristales y una externa concntrica definida
de ms de 1 mm de espesor[3].
Los clculos de colesterol son ms
frecuentes en el grupo de las denominadas 3 F: mujeres en la cuarta dcada de la vida, multparas y obesas
(>30 IMC). La asociacin con obesidad otorga un riesgo relativo de 3,7
(IC95% 2,3 - 5,3) y las prdidas sbi-

tas de peso (>1,5 kg semanales) o cclicas (>9 kg) otorgan un riesgo relativo de 2 (IC95% 1,3-2,1) para el
desarrollo de este tipo de clculos[4].
Otros factores de riesgo incluyen el
uso de anticonceptivos orales y ciertas hiperlipemias. Su formacin no se
asocia a procesos infecciosos y tampoco se asocia a estenosis o dilatacin
de la va biliar.
Existen tres factores clave en la fisiopatologa de los clculos de colesterol (figura 3). El principal factor
necesario para la formacin de clculos de colesterol es la sobresaturacin
de la bilis por colesterol. Este fenmeno se ha asociado en algunos estudios
a dos factores principales: la gran concentracin de la enzima limitante para
la formacin de colesterol en el hgado
(hidroximetil glutaril-coenzima-A) y la
poca concentracin de la enzima
limitante para la conversin de colesterol en cidos biliares (7-alfa-hidroxila-

Figura 3. Factores involucrados en la colelitiasis

Gmez Jaramillo D., Clasificacin y fisiopatologa de los clculos biliares

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sa). Las vesculas de lpidos en la bilis

estn conformadas por colesterol y
fosfolpidos, a una razn de 0,34-0,38
a 1. En la bilis litognica, esta razn se
altera (2 a 1) y conlleva a la formacin
de micelas multilaminares de mayor
tamao[5]. El proceso de sobresaturacin depende de la litogenicidad de la
bilis, pero es promovido en la vescula
por la gran concentracin de sales
biliares y colesterol biliar.
El segundo factor de gran importancia es la cristalizacin acelerada.
Esta velocidad de cristalizacin est
mediada por el equilibrio entre los
factores promotores e inhibidores de
la misma. Los factores promotores son
las glucoprotenas de mucina producidas en la vescula y las glicoprotenas diferentes a la mucina de origen
heptico. La hipersecrecin de mucina
por parte de las glndulas de la vescula usualmente precede el primer
paso en la cascada litognica: la precipitacin. El resultado de la unin de
este gel viscoso de mucina con cristales de colesterol se denomina barro
biliar[5].
Otros factores diferentes a la
mucina con actividad promotora in
vitro son aminopeptidasa N, fosfolipasa C, IgM, IgA, IgG, fibronectina,
reactivos de fase aguda y haptoglobina[5]. Otro factor asociado a aumento
de la velocidad de formacin de cristales es una mayor concentracin de
sales biliares hidrofbicas (deoxicli-

co > quenodeoxiclico > clico >

tauroclico > ursodeoxiclico). Los
factores inhibidores de la cristalizacin
descritos hasta el momento son la apolipoprotena A-1 y la apolipoprotena
A-2[5-7]. La precipitacin de los cristales ocurre cuando la concentracin
excede el lmite de solubilidad micelar.
El tercer factor es la alteracin en
la motilidad de la vescula biliar y el
trnsito intestinal lentificado. Los estudios de la motilidad vesicular
preprandial en casos de colelitiasis han
demostrado que algunos pacientes tienen un vaciamiento alterado de la vescula biliar[8]. Adems, se identific
una disminucin del vaciamiento que
ocurre fisiolgicamente entre las fases
II y III del complejo mayor migratorio, periodo en el cual se evaca alrededor del 25% del contenido de la
bilis[8,9].
Esta prolongacin de la presencia
de bilis litognica dentro de la vescula hipotticamente impondra una carga mayor sobre la cascada litognica,
ya que es en los periodos de ayuno
cuando existe una mayor concentracin de la bilis y, por lo tanto, una
mayor saturacin de sta con el colesterol. Existe el dilema de si esta alteracin es causa o efecto de la colelitiasis,
ya que en modelos animales con colelitiasis y alteraciones en el vaciamiento de la vescula se ha observado
infiltracin del sarcolema de las clulas musculares de la vescula por co-

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lesterol, lo cual altera su contractilidad

y relajacin[8].
Existen muchas otras situaciones
que predisponen a colelitiasis y se asocian a alteraciones de la motilidad de
la vescula, como el embarazo, la diabetes mellitus, la obesidad, la terapia
con octretido y las dietas bajas en
caloras.
Clculos caf
Los clculos caf, tambin denominados de bilirrubina, terrosos o lodosos,
son terrosos, friables, pequeos,
mamelonados y varan de tonos de verdes a caf. Se componen en 40% a 60%
de bilirrubinato de calcio y, en menos
de 30%, por colesterol. Los diferentes
tonos de caf reflejan la dilucin del
bilirrubinato de calcio por el colesterol
y los cidos grasos. Su apariencia al
corte es concntrica y caractersticamente no presentan estructuras radiadas ni cristalinas (figura 2). Si se
presentan en pases occidentales, comnmente son de localizacin
extraheptica, pero, en los pases orientales, su localizacin intraheptica es
comn, al punto de llegar a conocerse
en occidente como la colangiohepatitis oriental[5].
Se asocian principalmente a estasis
biliar e infeccin. La estasis biliar puede conllevar a un crecimiento bacteriano exagerado y posterior degradacin
de la bilis por las bacterias; los factores

que predisponen a la estasis biliar son

la ectasia en los conductos con estenosis y la estenosis papilar. La direccin
ms horizontal del conducto heptico
izquierdo, conlleva a un menor flujo
de bilis y predispone a la estasis; esto
puede explicar la mayor prevalencia de
clculos caf a este nivel. Los divertculos duodenales contiguos al esfnter
de Oddi se asocian comnmente con
este tipo de clculos, dada la gran concentracin bacteriana que puede causar reflujo bacteriano a travs del
esfnter, cuya funcionalidad est alterada por los mismos divertculos.
Los factores bacterianos involucrados en la fisiopatologa de estos clculos son muy variados. La presencia
de la beta glucoronidasa, al parecer,
juega un papel muy importante. Esta
enzima est presente en Escherichia
coli, Bacteroides y Clostridium spp.
Esta enzima deconjuga al diglucornido de bilirrubina; la bilirrubina libre
resultante se une con el calcio y forma un precipitado insoluble denominado bilirrubinato de calcio. Otras
enzimas bacterianas deconjugan y
dehidroxilan los cidos biliares; esto
conlleva a una disminucin de los
agentes que hacen soluble el colesterol. La infestacin parasitaria tambin
juega un papel importante; los principales parsitos implicados son
Clinorchus sinensis, Opistochus vivarini y Ascaris sp.[10]. La asociacin de
todos estos factores conlleva a la formacin de una bilis sobresaturada lo

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que, en un entorno de estasis e infeccin, lleva a la secuencia de nucleacin

y crecimiento[6].

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Clculos negros
Los clculos negros, tambin denominados de pigmento puro, son
pequeos (<5 mm), irregulares, negros
y mltiples. Se componen, principalmente, de bilirrubinato de calcio y su
apariencia al corte es amorfa. No se
asocian con infeccin ni estasis; su
principal asociacin es con las alteraciones hemolticas, como la esferocitosis hereditaria y la anemia de clulas
falciformes. Tambin, se ha visto una
asociacin con la cirrosis, el antecedente de reseccin de leo y el uso de
nutricin parenteral por largos periodos. Son ms comunes los de origen
vesicular, aunque representan el 15%
de los clculos intrahepticos.

Conclusin
Las caractersticas morfolgicas
externas y la apariencia al corte de los
clculos nos brindan una informacin
primordial acerca de su etiologa. Adems, el conocimiento y entendimiento de la fisiopatologa generan las
herramientas necesarias para enfocar
de manera ms precisa el tratamiento
que, en muchos casos, va ms all de
la colecistectoma. Esta informacin es
clave, ya que puede alterar nuestro
algoritmo de manejo y seguimiento de
estos pacientes.

10. Shaffer EA. Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease.

Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2006;20:981-96.

Univ. Med. Bogot (Colombia), 50 (1): 91-97, enero-marzo de 2009