REVISIN DE TEMA

Pie diabtico
Diabetic foot
Luis Neyra-Arismndiz,1,2 Jos Sols-Villanueva,1,3 scar Castillo-Sayn1,4 y Freddy Garca-Ramos1,3

INTRODUCCIN
El pie diabtico (PD) es una complicacin crnica de
la DM, con etiologa multifactorial, teniendo como
factores principales la infeccin, isquemia, neuropata
y mal control metablico. Tiene caractersticas clnicas
frecuentes como lceras, gangrenas y amputaciones en
las extremidades inferiores, ocasionando en el paciente
discapacidad parcial o definitiva.1-3
Los pacientes con este problema de salud deben
ingresar a un programa de PD que debe ser permanente,
estratgico y multidisciplinario incluyendo la prevencin
y el tratamiento del PD. Nosotros hemos implementado
un programa de PD que hasta la fecha tiene doce aos
de funcionamiento y se han evaluado aproximadamente
cinco mil pacientes. En dicho programa, se han realizado
estudios de investigacin publicados5,6 y presentados en
congresos internacionales de DM.7-12

FISIOPATOLOGA
Neuropata diabtica
La hiperglucemia crnica es el factor de riesgo ms
importante para el desarrollo de la neuropata.13 Existen
dos teoras etiopatognicas: una metablica y otra
vascular, aunque probablemente sea la interaccin
de ambas lo que la produzca.14,15 La polineuropata
simtrica distal de distribucin en calcetn es la forma de
neuropata ms frecuente que predispone a la aparicin
de lceras en el pie.16-18 Inicialmente se alteran las fibras
1. Mdico endocrinlogo. Servicio de Endocrinologia, Hospital Nacional
Arzobispo Loayza (HNAL) de Lima.
2. Profesor de la Universidad San Martin de Porres. HNAL.
3. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. HNAL.
4. Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. HNAL.

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nerviosas pequeas (fibras sensitivas) provocando la

prdida de la sensacin de dolor y temperatura y, ms
tarde, las fibras nerviosas grandes, disminuyendo el
umbral de percepcin de vibracin. La neuropata
motora produce hipotrofia muscular apareciendo dedos
en martillo y en garra que favorecen la protrusin de las
cabezas de los metatarsianos. La neuropata autonmica
produce sequedad y fisuras en la piel por afectacin de
las fibras simpticas posganglionares de las glndulas
sudorparas, aumento del flujo sanguneo por apertura
de comunicaciones arteriovenosas que disminuyen la
perfusin de la red capilar y aumentan la temperatura
de la piel, lo que da lugar a un trastorno postural en
la regulacin del flujo con una respuesta inflamatoria
anormal frente a la agresin a los tejidos.19 Tambin hay
edema neuroptico y aumento de la presin venosa.20

La osteoartropata neuroptica o pie de Charcot es una

de las peores consecuencias de la DM en el pie.21 Puede
encontrarse en una fase aguda que puede confundir con
infeccin o en una fase deformante crnica y progresiva
caracterizada por la destruccin indolora de huesos y
articulaciones. En esta situacin, con los traumatismos
se produce distensin ligamentosa y microfracturas, y
con el peso corporal ocurre una destruccin articular
progresiva que da lugar a fracturas y subluxaciones
que son acelerados por el aumento de la reabsorcin
sea osteoclstica, secundaria a la hiperemia causada
por la denervacin simptica de la microcirculacin.22
Por estas razones, el pie debe estar inmovilizado con
frulas, muleta o silla de ruedas.

La neuropata, con o sin isquemia asociada, est

implicada en la fisiopatologa de la lcera del PD en el
85% a 90% de los casos.23,24 Por tanto, el pie insensible,
sea bien perfundido o isqumico, debe considerarse
como de alto riesgo de lcera.

Luis Neyra-Arismndiz, Jos Sols-Villanueva, scar Castillo-Sayn y Freddy Garca-Ramos

Isquemia
En este problema se pueden observar dos alteraciones.
En primer lugar, la macroangiopata diabtica que
es la aterosclerosis en los pacientes diabticos.25
Los que adems presentan alguno de los factores de
riesgo mayores de la enfermedad arteriosclertica
(hipertensin, hipercolesterolemia y tabaquismo) tienen
mayor probabilidad de desarrollar arteriosclerosis y su
mortalidad es ms elevada.26-30 La arteriosclerosis del
diabtico es de distribucin multisegmentaria y bilateral,
con un predominio distal (troncos infrapoplteos).31-34
La macroangiopata est implicada en la etiopatogenia
de la lcera del PD en 40% a 50% de los casos,
generalmente asociada a neuropata.35-37 En radiografas
de las extremidades inferiores se puede observar la
calcificacin de la capa media arterial o esclerosis
de Mnckeberg en arterias de calibre mediano, con
aparicin de fibrosis y calcificacin, producida por
neuropata autnoma. Las arterias se vuelven ms duras
aumentando la presin arterial sistlica en el tobillo.38-40
En segundo lugar, la microangiopata diabtica que
existe una amplia controversia sobre la importancia
real de la microangiopata en la fisiopatologa del PD.41
En los capilares no hay disminucin de la luz, pero s
un engrosamiento de la membrana basal secundario
a la hiperglucemia.42 La gangrena digital con pulsos
distales no es secundaria a la microangiopata sino
a trombosis por toxinas bacterianas necrotizantes,
como las de Staphylococcus aureus.43 La presencia
de microangiopata no altera el resultado de la
revascularizacin, ya que cuando se practica, consigue
los mismos efectos que en aquellos que no la tienen.44
La microangiopata diabtica se implica en la
patogenia de la lcera neuroptica. Sin embargo, las
lesiones neuropticas del PD son iguales a aquellas
que aparecen en las neuropatas hereditarias de los no
diabticos o en las neuropatas postraumticas, donde la
microangiopata no existe.45
Otros factores predisponentes para la isquemia tisular
son:

Factores hematolgicos: hiperfibrinogenemia,

aumento de la agregacin plaquetaria, disminucin
de la actividad fibrinoltica, reduccin de la deforma
bilidad de los glbulos rojos y leucocitos, etctera.
Alteracin del sistema inmunitario: cambios
en la diapedesis, la adherencia leucocitaria, la
quimiotaxis, la fagocitosis y la lisis intracelular de
los granulocitos, que se agravan por el mal control

de la glucemia. Una fraccin de los mononucleares

cumple un rol muy importante en la reparacin de
las heridas isqumicas por angiognesis teraputica
como mostraremos ms adelante.46-49
Glucosilacin no enzimtica del tejido conectivo
periarticular que produce rigidez articular, y de las
protenas del colgeno que hacen sus fibras ms
rgidas y sensibles al roce, y causan un retraso de la
cicatrizacin.50-52
Factores precipitantes o desencadenantes
Actan sobre un pie vulnerable o de riesgo, provocan una
lcera o una necrosis.53 Entre los de origen extrnseco
destacan los traumatismos mecnicos, trmicos y
qumicos; y, entre los intrnsecos se incluye cualquier
deformidad del pie o limitacin de la movilidad articular
que condicione un aumento de la presin plantar.54-59
Factores agravantes
Infecciones fngicas (tia pedis) en los espacios
interdigitales (tia interdigital). La solucin de
continuidad de la piel que supone una lcera es una
puerta de entrada para las bacterias. En los diabticos,
la disminucin de la respuesta leucocitaria facilita la
infeccin y su evolucin , y la prdida de la sensibilidad
permite que el paciente camine sobre tejidos infectados
sin ser consciente de ello, as como la extensin del
proceso a planos ms profundos y ms proximales, que
aumentar su gravedad.60,61

MANIFESTACIONES CLNICAS
Lesiones neuropticas
El sorbitol, va alternativa del metabolismo de la
glucosa, producira edema intraneural lo que conducira
a lesin progresiva de la clula de Schwann y a su
desmielinizacin secundaria.62 El mioinositol interviene
en la conduccin nerviosa. Se concentra cinco veces
ms en el nervio que en el plasma, y en la DM, est
disminuido, con lo que disminuye la velocidad de
conduccin. El aumento de sorbitol, al igual que el
aumento de glucosa plasmtica seran responsable de
la disminucin del mioinositol. El aumento sostenido
de la glucosa, lleva a la glicosilacin no enzimtica
de las protenas, sobre las mielina glicosilada actan
macrfagos que por endocitosis producen desmieli
nizacin segmentaria. Estos mecanismos explican en
parte la neuropata sensitiva (parestesias, disestesias,
anestesia completa), neuropata autonmica (dismi
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Pie diabtico

nucin de la respuesta vasomotora y glandular,

alteraciones de hidratacin y regulacin trmica de la
piel, sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras) y la
neuropata motora axonal (atrofia muscular y desbalance
tendneo).63 Otras explicaciones estara en el anlisis
detallado del estrs oxidativo y disfuncin endotelial.
Lesiones isqumicas
Las manifestaciones clnicas estn estrechamente
relacionadas a la retencin de lipoprotenas en el espacio
subendotelial, llevando al proceso atergeno que a su
vez est relacionado a los siguientes eventos.

Alteraciones lipdicas
Son ms frecuentes entre dos a tres veces que en
la poblacin normal. Aumento de triglicridos,
aumento LDL-colesterol, disminucin de HDLcolesterol. Por eso, las metas del tratamiento son:
la reduccin del peso en obesos; glicemia de ayuno
de 80 a 100 mg/dL; glucosa postprandial de 100 a
140 mg/dL; hemoglobina glucosilada menor de 7%;
presin arterial menor de 130/80 mmHg; colesterol
total menor de 200 mg/dL; HDL-colesterol mayor de
50 mg/dL; LDL-colesterol menor de 70 mg/dL.
Alteraciones de la hemostasia
Aumento del fibringeno, aumento de la agregacin
plaquetaria, aumento de los factores VIII y X, lo que
lleva a un aumento de la tendencia a la trombosis.
Glucosilacin de protenas
Consiste en la reaccin no enzimtica entre un glcido
y el grupo N-terminal de la cadena polipeptdica lo
que da un compuesto de Amadori. Al aumentar la
glucosa, aumentan los compuestos de Amadori los
que pueden en uno de sus procesos de degradacin
transformarse en productos avanzados de glicosi
lacin (PAG), que se depositan especialmente en la
pared arterial.64
Las manifestaciones clnicas frecuentes y muy
importantes en pacientes con isquemia son la
claudicacin intermitente, dolor en reposo y los pulsos
distales ausentes.3,4 Sin embargo, en un grupo de
pacientes con isquemia se presentaron asintomticos
con ndice tobillo-brazo menor de 0,9 por lo que es
de mucha utilidad el Doppler arterial, adems de
ser til para confirmar el diagnstico. Cuando hay
calcificaciones arteriales este ndice puede ser falso
con resultados normales o altos y se debe tomar en
cuenta las ondas y la presin del dedo gordo del pie.

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Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (2)

Manifestaciones clnicas adicionales muestran piel fra

de color plido o enrojecida, delgada, frgil, con brillo y
sin vellos. Las uas suelen estar engrosadas. El llenado
capilar es mayor de dos segundos. Se observa palidez
al elevar el miembro. El tejido celular subcutneo suele
ser atrfico. Son frecuentes las lceras y gangrenas
en los talones, regiones laterales y en los extremos
de los dedos. Cuando la perfusin esta alterada hay
estancamiento de la sangre en las arteriolas dilatadas y
la piel toma un color rojo oscuro o azul ciantico.
Infeccin
Es frecuente encontrar manifestaciones de calor, rubor o
eritema, edema, dolor, olor ftido y secrecin purulenta.
Tambin puede manifestarse con necrosis de los bordes
de la herida, aumento del flujo y tejido desvitalizado. Es
multifactorial:

La neuropata y la consiguiente disminucin de la

sensibilidad predispone a las lceras a igual que
la disminucin del reflejo vasomotor que lleva a
disminucin de sudoracin y a sequedad de la piel y
a la aparicin de grietas.
. La micosis interdigital produce fisuras.

La macroangiopata lleva a insuficiencia arterial con

retardo en la cicatrizacin y deficiente llegada de
antibiticos.

El desarrollo de derivaciones arteriovenosas de

capilares nutricios tambin predispone a lesiones de
los tejidos.
Traumas.

La infeccin superficial aguda (lceras no complicadas,

celulitis): adquiridas en la comunidad y sin tratamiento
antibacteriano, en su mayora son monomicrobianas,
Staphylococcus y Streptococcus spp. No siempre
es necesario el uso de antibiticos ni de la toma de
cultivos, especialmente si es superficial. Las Infecciones
profundas y/o crnicas: son polimicrobianas en ms de
50% de los casos, encontrndose dos a tres grmenes.
Hay que tomar cultivo de tejido profundo. A las
cocceas grampositivas de las superficiales se agregan
bacilos gramnegativos y anaerobios.
La lesin de fibras sensoriales lleva a disminucin
de liberacin de histamina, con la consiguiente
disminucin de signos inflamatorios y de la respuesta
inflamatoria. La respuesta inflamatoria es fundamental
en los procesos de defensa y de la cicatrizacin.

Luis Neyra-Arismndiz, Jos Sols-Villanueva, scar Castillo-Sayn y Freddy Garca-Ramos

CLASIFICACIN
Las clasificaciones del PD ms conocidas son Wagner
(Tabla 1), UT (Universidad de Texas) y del grupo
internacional PEDIS; siendo la primera ms sencilla,
conocida y aceptada en el mundo.4
La clasificacin UT tiene una ventaja adicional al
clasificar la isquemia y la infeccin:

A. No isquemia, no infeccin
B. Infeccin, no isquemia
C. Isquemia no infeccin
D. Infeccin e isquemia.
Cada una de estas categoras debe combinarse con la
profundidad, parecida a la primera parte del Wagner,
que se indica como sigue:

0. No lcera
1. lcera superficial,
2. lcera profunda hasta tendones
3. lceras profunda hasta hueso
Por ejemplo la clasificacin 3D es las mas compleja que
generalmente indica amputacin; sin embargo con una
visin integral del PD casi todas las amputaciones en
esta clasificacin se pueden evitar.
La clasificacin PEDIS (P: perfusin; E: extensin;
D: depth-profundidad; I: isquemia; S: sensibilidad) es
importante porque permite conocer, en forma adicional,
la superficie de la lcera y el compromiso neuroptico
que no fueron tomados en cuenta en las clasificaciones
anteriores.

DIAGNSTICO
Se debe tener en cuenta los siguientes criterios: Historia
clnica integral, duracin de la DM, complicaciones,
comorbilidad y las clasificaciones del PD antes

mencionadas con ayuda de las manifestaciones descritas

anteriormente y las que se describen a continuacin.
Piel y tejido celular subcutneo: eritema, celulitis,
lceras y cambios trficos.
Musculoesquelticas: inflamacin, osteomielitis,
deformidades, movilidad articular y cargas de
presin.
Neurolgicas: sensibilidad al monofilamento y
trmica, vibracin y reflejo aquiliano.
Vasculares: temperatura, color, rubor, pulsos, lceras/
gangrena.
Bajo estos criterios de evaluacin clnica se debe
solicitar los exmenes complementarios que nos
servirn de ayuda diagnstica y de evaluacin para el
paciente, como:

Laboratorio: glicemia, hemograma, hemoglobina

glicosilada, perfil de lpidos, cultivo. Creatinina,
aspartato aminotransferasa (AST), alanina amino
transferasa (ALT), albmina.
Imgenes: radiografa del pie, gammagrafa
segmentaria del pie, tomografa y/o resonancia
magntica. La radiografa tiene baja sensibilidad
diagnstica y tiene alta especificidad cuando hay
destruccin del hueso en la zona de la herida. Estas
lesiones generalmente no se pueden ver en la las
primeras semanas por lo que se solicita gammagrafa
que tiene alta sensibilidad y es til cuando el resultado
es negativo con lo que se descarta osteomielitis.
Cuando el resultado es positivo no se puede confirmar
el diagnstico por su baja especificidad y se sugiere
solicitar Resonancia Magntica que es ms especfica
y puede orientar para el curetaje y cultivo de hueso
en casos difciles.
Estudio vascular no invasivo: Doppler arterial (ndice
tobillo-brazo y ondas).

Tabla 1. Clasificacin de Wagner.

Grado

Lesin

Caractersticas

0
I
II
III
IV
V

Ninguna. Pie de riesgo

lceras superficiales
lcera profunda
lcera profunda ms absceso (osteomielitis)
Gangrena limitada
Gangrena extensa

Callos, hallux valgus, dedos en garra

Destruccin del espesor total de la piel
Penetra piel, grasa y ligamentos sin afectar hueso. Infectada
Profunda, secrecin, mal olor
Necrosis de una parte del pie
Todo el pie afectado, efectos sistmicos

Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (2)

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Pie diabtico

con hidroclorotiazida, y si hay edemas se recomienda

furosemida. Los pacientes obesos logran bajar de peso con
educacin, dieta de 1 200 kcal y ejercicios moderados de al
menos 30 min/d. Con estas medidas tambin mejoran los
problemas metablicos descritos anteriormente. Adems
del cambio de estilo de vida permanente, es de ayuda
temporal el uso de orlistat, 120 mg, tres veces al da.

TRATAMIENTO
Compromiso del estado general
Indicar si el manejo es ambulatorio o de hospitalizacin.
Paciente con herida Wagner 3 o grado mayor por lo
general necesita hospitalizacin.
Control metablico

Cuidados de la lcera

La hiperglicemia se controla principalmente con insulina,

30 U/d en promedio, se regula segn su demanda y se usa
sin o con antidiabticos orales, principalmente metformina,
1 700 mg/d.65 En estos pacientes, para el manejo de
la dislipidemia, se ha obtenido buenos resultados con
atorvastatina, 40 mg/d. Si hay hipertensin, generalmente
se controla con losartn o enalapril solos o asociados

Desbridamiento quirrgico, con bistur (Figura 1) y, en

algunos casos, debridamientos enzimtico y biolgico
(larvas). El uso de factores de crecimiento y de injertos han
logrado la cicatrizacin en un menor tiempo y se ha evitado
las amputaciones. El tratamiento tpico con propiedades
antibiticas o regenerativas tambin son importantes.

Figura 1. Evolucin del pie diabtico con tratamiento.

A. Gangrena difusa con osteomielitis.

B. Desbridamiento.
C y D. Granulacin.
E. Epitelizacin.
F. Curacin.

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Luis Neyra-Arismndiz, Jos Sols-Villanueva, scar Castillo-Sayn y Freddy Garca-Ramos

Tratamiento antibitico
Primer evento y sin compromiso de la extremidad
Manejo ambulatorio con antibiticos va oral por dos
semanas.
Cefalosporina primera generacin (cefalexina),
500 mg, cada 6 horas.
Clindamicina, 300 mg, cada 8 horas.
Dicloxacilina, 500 mg, cada 6 horas.
Levofloxacino, 500 a 750 mg, cada 24 horas.
lcera recidivante, celulitis extensa en miembro
inferior, compromiso articular u seo
Manejo hospitalario con antibitico intravenoso. El
tiempo vara dependiendo de la condicin clnica del
paciente:
Ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 horas, ms
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
Ceftriaxona, 1 g, EV, cada 12 horas, ms
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
Ciprofloxacino, 400 mg, EV, cada 12 horas, ms
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
Infecciones que amenazan la vida, sospecha de
meticilinorresistencia o multirresistencia

Los autores5,8,11 han encontrado alta la frecuencia de

Staphylococcus meticilinorresistente y Pseudomonas

multirresistente, por lo que se sugiere orientar en este

sentido la terapia antibitica. (Tabla 2):

Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, ms ceftazidima,

1 g, EV, cada 8 h, ms clindamicina, 600 mg, EV,
cada 8 h.

Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, ms meropenem,

500 mg, EV, cada 8 h, ms moxifloxacino, 400 mg,
VO, cada 24 h.
Osteomielitis
El periodo mnimo de tratamiento antibitico es tres
meses y puede durar seis meses a una ao. Para acortar
este tiempo se debe realizar curetaje o extraccin de
huesos infectados y desvitalizados.
En el trabajo de investigacin de Medina, los pacientes
que no se controlaron y esperaron venir por emergencia
a hospitalizarse, la tasa de amputacin fue 58%.88 En
una experiencia en nuestro servicio, en un programa
integral del PD, con un estudio de seguimiento de
6,5 aos, la incidencia de amputaciones fue 0,7%
(3/454); de gangrena, 1,8% (8/454) y de lceras,
7,5% (34/454). De los pacientes amputados, todos
presentaron neuropata y ausencia de pulso distal. Las
lceras cicatrizaron en 94,12%.9

Tratamiento hipolipemiante

Existen varias alternativas pero se prefiere atorvas

tatina, 20 a 40 mg/comida.

Tabla 2. Porcentaje de sensibilidad bacteriana in vitro a grampositivos y gramnegativos en pie diabtico infectado. Porcentaje de
sensibilidad. N =132; Staphylococcus aureus meticilinorresistente = 68%.

S. aureus

Enterococcus spp.

100
56
38
32
25

100
21
60
0
0

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

100
88
88
86
82
24

100
66
50
0
55
30

Estreptococo coagulasa negativo

Antibiticos para grampositivos

Vancomicina
Rifampicina
Amoxiclina / cido clavulnico
Oxacilina
Clindamicina

Antibioticos para gramnegativos

Imipenem
Ceftazidima
Cefoperazona / sulbactam
Ceftriaxona
Amikacina
Ciprofloxacino

100
50
0
12
10

Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sessions American Diabetes Association, 2006. Washington DC.

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Pie diabtico

Tabla 3. Evaluacin y tratamiento del pie diabetico.

INIC

Nombre

E
Edad
D Diabetes mellitus (TE)
U lcera (TE)
N Nutricin
I
Inmunolgica
M Metablica

O Oxigenatoria
P
Perfusin
E
Extensin
D Profundidad
I
Infeccin
N Neuropata

Evaluacin

Tratamiento

Aos
Aos
Semanas
IMC, albmina
Linfocitos, leucocitos
Glucosa, glucosa glicosilada,
colesterol LDL y HDL, triglicridos
Hemoglobina
Pulsos, ndice tobillo-brazo, imgenes
Dimetro, rea
Tendones, hueso
Cultivos, gravedaddad, penetracin
Sensitiva, motora, autonmica

Educacin
Educacin
Educacin
Dieta segun IMC, actividad, estrs
Factores estimulantes
Insulina, ado, atorvastatina, antagonistas de los receptores de la angiotensina 2,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Terapia con oxgeno hiperbarico
Frmacos, bypass, terapia celular
Desbridacin, cirugia plstica
Resecar tendn o hueso desvitalizados
Antibiticos /gravedad, penetracin y cultivo
Proteccin con tramadol y/o pregabalina

Tratamiento para la isquemia

Salvo contraindicaciones o eventos adversos casi

todos usan cido acetilsaliclico. Clopidogrel
est indicado en casos que se justifique el costobeneficio. Cilostazol por su efecto vasodilatador y
antiagregante plaquetario con los resultados clnicos
es una buena alternativa. Pentoxifilina, adems de
ser vasodilatador, mejora la viscosidad, por lo que
tambin es considerado como una alternativa. El uso
de prostaglandina E1 en casos especiales de salvataje
podra justificar su uso.
Actualmente, el uso de clulas madre adultas
obtenidas de mdula sea o sangre perifrica en un
trasplante autlogo a los msculos, arterias o heridas
de los miembros afectados tienen un potencial
teraputico.1,46-49 Tateishi-Yuyama, en un estudio
controlado, enrol a 45 pacientes con isquemia
crnica, de los cuales 31 con DM, y 25 pacientes
recibieron tratamiento con aspirado de medula sea
concentrado, aplicando inyecciones en los msculos
gemelos. Despus de cuatro semanas, los pacientes
mejoraron sus ndices tobillo-brazo as como la
presin de oxgeno transcutneo. En los resultados
clnicos, se observ que en la mayora hubo
mejora en el dolor en reposo, curacin de lceras
y salvataje de amputaciones.48 Posteriormente,
Huang y col. enrolaron 28 pacientes y utilizaron
clulas mononucleares de sangre perifrica
previamente estimuladas con factor estimulante de
granulocitos en pacientes diabticos con isquemia

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Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (2)

en miembros inferiores. Despus de tres meses de

seguimiento los pacientes manifestaron mejora
en sus sntomas, ndices tobillo-brazo. En el grupo
trasplantado las lceras curaron en un 77,8% y no
hubo amputaciones, mientras que en el grupo control
las lceras curaron en solo 38,9% y cinco fueron
amputados.49 Este trabajo mostr que el trasplante
autlogo de clulas mononucleares movilizadas con
G-CFS recombinante es una nueva terapia segura,
simple y efectiva para pacientes diabticos con
isquemia crnica en miembros inferiores.
Si es posible hacer angiosplastia o derivacin en
isquemia crtica. Con estos procedimientos se ha
logrado el salvataje en la mayora de los casos tratados.
La terapia con oxgeno hiperbrico es coadyuvante y
no monoterapia.
Tratamiento del dolor neuroptico
Una de las combinaciones que ha dado buenos
resultados es asociar pregabalina con tramadol,
titulando la dosis.
Amputacin
Es el ltimo recurso para evitar la complicacin o
muerte del paciente con PD. Toda amputacin que se
realiza en el pie se denomina menor y las que se realizan
por arriba del tobillo, incluyendo la infracondlea y
supracondlea, se denominan mayores. Es preferible
una amputacin menor porque con esta el paciente
casi siempre puede caminar por s solo. Cuando es
amputacin mayor, el paciente deber usar en forma

Luis Neyra-Arismndiz, Jos Sols-Villanueva, scar Castillo-Sayn y Freddy Garca-Ramos

permanente una muleta, prtesis o silla de ruedas

si quiere desplazarse. Con la amputacin mayor, el
paciente entra a una discapacidad que deteriora su
salud y calidad de vida por lo que necesita mayor
apoyo de su familia y de la sociedad. Se indica
amputacin mayor cuando un miembro isqumico
no se puede revascularizar o es afectado por
osteomielitis difusa que no responde al tratamiento
y amenaza la vida del paciente. Cuando el miembro
infectado constituye un foco sptico que no responde
al tratamiento antibitico y desbridamientos, para
salvar la vida del paciente se debe tomar la decisin
de una amputacin mayor. Tabla 3.

PREVENCIN
La prevencin determina ausencia de lesin (lcera), lo
que implica una mejor calidad de vida.

La prevencin debe realizarse a todo nivel. En uno

de nuestros estudios, se mostr que el 86,6% de los
pacientes que acuden a un hospital del III nivel tienen
pie de riesgo.66

La prevalencia de la DM en el mundo est aumentando

notablemente y constituye un serio problema de salud
pblica, sobre todo por sus devastadoras manifestaciones
tardas, que determinan su elevada morbimortalidad. En
1995, la prevalencia de DM en el mundo fue de 4% y
el nmero de diabticos, 135 millones. Estas cifras se
elevaran en 2025 a 5,4%, o 300 millones de diabticos.
La prevalencia de la DM en Per se estim para 1995 en
5% y para 2025 ser de 7%, con un total de diabticos de
637 000, que para 2025 llegar a 1 747 000.67

El mayor xito de la intervencin mdica en el manejo

de la DM en la actualidad radica en la prevencin
a todo nivel y a su vez la prevencin en DM implica
disminuir la prevalencia y sus complicaciones. La
prevencin en esta enfermedad se puede realizar antes
de su diagnstico (prevencin primaria), despus de su
diagnstico (prevencin secundaria) o cuando ya tiene
complicaciones (prevencin terciaria). En los primeros
niveles se logra un mayor impacto, sin embargo hasta
en la prevencin terciaria se pueden lograr efectos
importantes como en el caso del PD que se ha logrado
reducir las tasas de amputaciones en ms de 85%.68 El
objetivo fundamental en la prevencin a todo nivel es
lograr un cambio favorable y permanente en el estilo
de vida.69 No existe un tratamiento eficaz sin educacin
de sus portadores.70 El paciente diabtico una vez
diagnosticado debe realizar cambios radicales en su

estilo de vida, sobre todo los relacionados a hbitos

alimentarios y de actividad fsica adems de los frmacos
antidiabticos que en la mayora son necesarios.71-73

En prevencin especfica del PD se denomina prevencin

primaria cuando el diabtico no presenta lcera en los pies
y las medidas que se toman son para evitar la lcera. En
la prevencin secundaria el paciente ya presenta lcera
en los pies y se procede a tratarla y curarla para evitar la
amputacin. En la prevencin terciaria el paciente ya ha
sido amputado y se proceded a la rehabilitacin, evitar
una nueva amputacin o la muerte del paciente.
En la prevencin primaria del PD, como una medida
especfica, en nuestra experiencia han dado buenos
resultados el uso de cremas hidratantes en lanette con
base de rea y terbinafina, por la sequedad de la piel
de origen neuroptico y porque se ha demostrado alta
frecuencia de dermatofitos en los pies de estos pacientes.

La prevencin debe ser orientada de acuerdo a la

prevalencia de DM reportada por estudios nacionales y
definida por el comit de expertos.74-78
Se realiz algunas evaluaciones en estos programas como
el nivel del conocimiento adquirido sobre la DM. Se
encontr un incremento significativo del conocimiento,
despus de que los pacientes recibieron la educacin.79
En otro estudio encontramos que los pacientes que
acudieron a las sesiones educativas disminuyeron la
glicemia significativamente hasta tres meses despus de
haber recibido la educacin.80 Para lograr mayor xito en
la educacin, se deben identificar en forma temprana los
grupos de riesgo de DM. Baan y col. han planteado un
modelo que identifica a las personas con factores de riesgo
para DM con un valor predictivo negativo de 98%.81

El PD constituye una de las complicaciones de mayor

prevalencia de la DM, conlleva una alta morbimortalidad,
demandando un alto costo. En esta complicacin la
intervencin mdica preventiva logra un significativo
xito, es por ello que hemos seleccionado la prevencin
del PD como un ejemplo de prevencin terciaria y hemos
desarrollado el programa de prevencin y manejo del
PD cuyos objetivos se describen a continuacin.
Los objetivos generales son:

1. Disminuir la morbimortalidad por PD.

2. Determinar los factores de riesgo de mayor impacto
para las complicaciones del pie diabetico.
3. Neutralizar los factores de riesgo de mayor impacto
para PD complicado
Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (2)

83

Pie diabtico

4. Determinar los pacientes con PD en riesgo de

amputacin.
Los objetivos especficos son:

1. Aumentar el nivel cognitivo del paciente diabtico

en relacin al PD.
2. Disminuir la frecuencia de amputaciones por PD.
3. Disminuir la mortalidad por PD.
4. Disminuir la frecuencia de infecciones por PD.
5. Disminuir la frecuencia de PD ulcerado.
6. Disminuir la prevalencia de PD gangrenado

ANLISIS DEL PROBLEMA

El no prevenir o tratar las manifestaciones tardas de
la DM podra tener como resultado la amputacin de
uno o los dos miembros y/o muerte del paciente.82,83
Considerando la gravedad del PD; ste requiere una
atencin mdica especializada y con tiempo necesario
para una evaluacin completa.82 Como es conocido esto
no ocurre en la atencin mdica ambulatoria por las
siguientes razones.
1. Poca disponibilidad de tiempo durante las consultas
mdicas.

2. La tendencia a centrar la atencin en lograr un

adecuado control metablico.

3. La consideracin de que el problema del pie es

mucho menos relevante que las dems alteraciones
que suele presentar el diabtico.
4. El desconocimiento de las medidas preventivas
prcticas y simples para disminuir la incidencia de
problemas graves en el PD.
5. Una visin parcial del problema; ya que el tratamiento
del PD no se limita al cuidado de las lceras, sntomas
de isquemia o la amputacin de una extremidad.

6. Falta de aplicacin en la prctica clnica de las medidas

de prevencin y manejo que son bien conocidas.
Una de cada cinco atenciones hospitalarias de pacientes
diabticos es por lesiones del pie.83,84 En EE UU, se calcula
un gasto de 200 millones de dlares anuales en la atencin
del PD.83 Esto ocurre por el tiempo de hospitalizacin
prolongada, generalmente de tres a seis semanas, y 80% de
camas destinadas para pacientes con enfermedad vascular
perifrica fueron ocupadas por pacientes diabticos con
problemas infecciosos e isqumicos.84
El procedimiento en la atencin del pie diabtico se
presenta en la Tabla 4.

Tabla 4. Procedimiento en la atencin del pie diabtico.

84

I. Nombre

Curacin del pie diabtico

II. Definicion

El pie diabtico es una complicacin micro y macrovacular de la diabetes caracterizado por

la presencia de una o ms lceras en los pies y la curacin del pie diabtico es el procedimiento
que consiste en realizar la desbridamiento de todo el material necrtico y desvitalizado
concomitante a la correccin del problema metablico, infeccioso, isqumico y neuroptico con
el objetivo de evitar las amputaciones.(119-122)

III. Indicaciones

Pacientes con pie diabtico ulcerado.

IV. Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas. En forma relativa es prudente esperar que el paciente

se encuentre estable en lo metablico y en lo hemodinmico para realizar la curacin.
Si el paciente est en hipoglucemia o choque debe solucionarse primero este problema o
derivarse al servicio de emergencia para despus continuar con la curacin.

V. Requisitos de consentimiento informado

A criterio mdico, si el procedimiento se realiza en un paciente con heridas grandes de

alto riesgo deben tener firmado el consentimiento informado despus de haber recibido
del medico la explicacin de los riesgos y beneficios.

VI. Recursos materiales a usar

Pinzas, bistur, guantes, gasas, cloruro de sodio, yodopovidona.

VII. Descripcion del procedimiento

Se lava el pie con cloruro de sodio y yodopovidona, mediante la desbridacin se elimina

el material necrtico o desvitalizado blando u seo. Asegurar buen drenaje de la herida.
Puede aplicarse algn agente tpico. Se cubre con gasas o apsitos estriles y venda elstica
si fuera necesarios.

VIII. Complicaciones

Necrosis en pacientes isqumicos o infecciones multirresistentes. Hemorragias.

Amputaciones menores o mayores. (123-142).

Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (2)

Luis Neyra-Arismndiz, Jos Sols-Villanueva, scar Castillo-Sayn y Freddy Garca-Ramos

El riesgo de amputacin es 15 veces ms frecuente

en pacientes diabticos que en no diabticos.82,84
Hasta 50% de los pacientes diabticos han presentado
cuando menos un episodio de infeccin en sus pies y
hasta 80% de los diabticos ha presentado angiopata
cuando tenan ms de diez aos de DM.84 La neuropata
es responsable de 50% a 75% de las amputaciones no
traumticas.85-87 En la neuropata somtica se producen
cambios biomecnicos los cuales producen puntos de
apoyo patolgicos generando lceras.82 La neuropata
sensitivo-motora tiene manifestaciones clnicas
polimorfas entre ellas la anestesia e hipoestesia que
generan lesiones al no ser percibidos los traumas por el
paciente. La neuropata autonmica genera disfuncin
de las glndulas sudorparas produciendo sequedad de
la piel y consecuentemente grietas. La presin anormal
es el vector desencadenaste de la lesin.84 En nuestro
hospital (HAL), Medina y col. encontraron el 58% de
amputaciones en pacientes hospitalizados con PD y una
estancia hospitalaria promedio de 30 das.88

Hasta 90% de las lceras pueden ser curadas cuando

se aplican las medidas adecuadas y oportunas.89 El
departamento de salud de EE UU tuvo como meta, para
el ao 2000, la reduccin de la tasa de amputaciones en
40%.89,90 La onicomicosis en pacientes diabticos es un
factor de riesgo para las lesiones del pie en particular
cuando hay neuropata sensitiva perifrica.2,91

En Arequipa, Arrarte encontr 33 pacientes con PD

con lesiones vasculares e infecciosas de los cuales
10 fueron amputados.92 Las infecciones bacterianas
tambin amenazan al paciente diabtico de amputacin
o dao mayor como la muerte.89 Hasta 24% de la gente
con lcera en el pie puede requerir amputacin y uno
de los factores importantes es la neuropata.93,94 Con
control peridico por un equipo mdico entrenado, uso
de calzado apropiado y educacin intensiva se puede
reducir la morbimortalidad por PD.68,93 Se reporta que
ms de 80% de pacientes diabticos con lesiones en el
pie presentan neuropata.89 Un mtodo para determinarlo
en forma sencilla es la evaluacin del reflejo del tendn
de Aquiles ya que ha sido estudiado y se ha encontrado
como factor de riesgo independiente de lcera del pie.95
Un mecanismo comn de lesin del pie del diabtico
es la presin no percibida, excesiva y repetitiva y las
deformidades del pie como dedos en martillo y la
articulacin de Charcot aumentan la presin local.89
Los callos pueden aumentar la presin en el pie hasta
en 30% siendo as un factor para las lceras del pie.89,90

Estos se pueden tratar con medidas sencillas como el

uso de piedra pmez y plantillas. 96

Muchos de los callos se presentan cuando el paciente ha

perdido la sensibilidad en sus pies. Un mtodo sensible,
sencillo y barato de evaluar la sensibilidad es usando el
monofilamento 5,07 SWM. 97,98

Una tercera parte de los diabticos a los que se les ha

practicado una amputacin mayor, fallecen dentro de
los doce meses posteriores.98 Se ha reportado el costo
de una amputacin en un hospital de nuestro pas entre
500 y 1 200 dlares; sin embargo, estas cifras son
probablemente mayores.77 La ausencia de sensibilidad
vibratoria ha sido reportada como factor de riesgo para
amputacin de miembros inferiores.68 Si se suman las
anormalidades de estos exmenes aumenta el riesgo
de amputacin.99 La tensin de oxgeno transcutnea
disminuida est asociada a falla en la curacin de
las heridas.100 Uno de los estudios bacteriolgicos
ha demostrado que las nuevas quinolonas, como
levofloxacino, tienen buena actividad en contra de
los grmenes actuales ms agresivos como estafiloco
meticilino resistente y enterococo.101 Ocupa hasta 70%
como una causa de las amputaciones no traumticas.84
La prevalencia de amputacin en EE UU en 1989 fue de
2,8% y en Nauru (Australia) se encontr una incidencia
de 8,1 por mil personas-ao.2, 102 La sensibilidad trmica
anormal se ha reportado como un predictor fsico de
lesiones del pie pero cuando se analiza para lesiones
mayores no se encuentra asociacin estadstica.103
En un estudio piloto prospectivo realizado en nuestro
servicio de endocrinologa, en 200 pacientes diabticos
que acudieron a la consulta externa entre junio y
setiembre de 2000, se encontr 57,95% con neuropata
sensitiva y 8,6% en riesgo vascular de las extremidades
inferiores.104

Las dos lesiones bsicas del PD son la neuropat a

(pie indoloro) y las angiopapata (pie sin pulso).84
Estas son origen de las complicaciones isqumicas e
infecciosas. En nuestro hospital se ha encontrado 48%
de enfermedad vascular perifrica y 13% de neuropata
en pacientes diabticos hospitalizados.88 La frecuencia
de neuropata diabtica presentada en este trabajo es
baja comparada con otros estudios internacionales y
nacionales.97,99,105-108 Esta baja frecuencia probablemente
est relacionada a un subdiagnstico por ser un estudio
retrospectivo con criterios diagnsticos de neuropata
diabtica no bien definidos. De las amputaciones,
85% estn precedidas por una lcera no curada.68,109
Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25 (2)

85

Pie diabtico

La incidencia y prevalencia de la lcera en gente con

DM varia de 2,4 a 2,6 y de 4 a 10%, respectivamente.68
Aproximadamente 15% de todos los pacientes con DM
desarrollar una lcera en el pie o en la pierna durante
el transcurso de su enfermedad. 110

En la DM, acciones de prevencin primaria (antes del

diagnostico de la diabetes), prevencin secundaria
(despus del diagnstico de diabetes) y prevencin
terciaria(despus de presentar una complicacin un
paciente con diabetes) reducen la morbimortalidad del
paciente con PD.77,110-112

Estudios y revisiones actuales han mostrado que en

este problema complejo se puede realizar la evaluacin,
tratamiento y prevencin con procedimientos sencillos y
de bajo costo.113-118 Los dedos de la mano del examinador
adems de ser muy tiles para evaluar los pulsos
arteriales; tambin lo son para evaluar la sensibilidad
en la neuropata con un valor predictivo positivo similar
al monofilamento. Como vemos la mano, una vez ms,
nos resuelve un problema sin costo adicional.

En conclusin, el PD es una complicacin del paciente

diabtico muy frecuente con factores etiopatognicos
principales como metablico, infeccioso, isqumico y
neuroptico. Si bien existen exmenes muy sofisticados
para la evaluacin de este problema, usando los dedos
de la mano del examinador se puede evaluar con alta
precisin los factores vascular y neuroptico. Con un
tratamiento integral se pueden curar casi la totalidad de
las lceras evitando las amputaciones. Con un programa
de prevencin se disminuye los costos y el problema
social en forma significativa para las familias y el
estado.

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Correspondencia a: Dr. Luis Neyra Arismndiz,
luisneyra12345@yahoo.es
Declaracin de conflicto de inters: ninguno.
Fecha de recepcin: 15-03-2012.
Fecha de aceptacin: 30-03-2012.