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Sec 1.86
Sec 1.86
Variables
Nombre
Edad (solo nmero)
Sexo
Nmero de afiliacin
Cama (solo nm)
Servicio
Tratante y Matrcula
Lugar de Origen
Lugar de residencia
Edo. Civil
Ocupacin
Religion
Fecha de Ingreso
Fecha de elaboracin
Diagnstico de Ingreso
Modo de Interrogatorio
persona responsable
Escolaridad:
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes patolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Padecimiento actual
Sintomas generales
Aparatos y sistemas
Signos Vitales
Exploracin fsica general
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Extremidades
Genitales
Laboratoriales y de Imagen (comentados)
Impresin diagnstica
Creatinina Srica
Peso
Edad
Dep. Creatinina Cockcroft-Gault
(masc)
Dep. Creatinina Cockcroft-Gault
(fem)
MIP Cruz C.
963 23 52
Ario de Rosales
Ario de Rosales
Casada
Ama de casa
Catlico
16/07/2008
16/07/2008
HAS + IRC en DP con catter disfuncional
Directo
Hija
Licenciatura
Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa
membranosa.
Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios,
con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene: bao diario, igual cambio de
ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da,
fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7.
Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da,
actualmente negativo y alcoholismo negativo . Refiere contar No contar con
todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.
6.6
70
53
12.82 ml/min
10.89 ml/min
0
1
2
90 con FR ml/min
90 con dao
60-89
30-59
4
5
15-29
<15
Nombre:
Afiliacin:
Edad:
Sexo:
Fecha de Ingreso:
Diagnstico de
ingreso:
Cama:
Servicio:
Mdico Tratante:
963 23 52
Nombre:
Afiliacin:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Origen:
Reside:
Religin
Interrogatorio:
Responsable:
Elaboracin:
Escolaridad:
Impresin Diagn
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual +
Historia Clni
ca
IMSS HGR
No 1
Morelia Michoacn
Ficha de identificacin
Moreno Zavala Teresita
01 7148 3535 2F55OR
53 aos
Femenino
Casada
Ama de casa
Ario de Rosales
Ario de Rosales
Catlico
Directo
Hija
7/16/2008
Licenciatura
Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 aos (tras histerectoma)
Padecimiento Actual
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con
esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter
disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se
encuentra asintomtica.
Sntomas Generales
Interrogados y Negados
Exploracin Fsica
Signos Vitales
TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C
Exploracin general
Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de
tegumentos y ligera deshidratacin de piel y mucosas.
Cabeza
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz
piramidal con orificios nasales permeables.
Cuello
Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes.
Trax
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos
agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo
adiposo.
Abdomen
Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de
retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias.
Extremidades
Superiores: ntegras y simtricas
de lesiones hemorrgicas en ambas piernas.
Genitales
Diferido (no relevante para al padecimiento actual)
Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
MIP Cruz C.
Nota de Ingreso
Nefrologa
Nombre:
Afiliacin:
Edad
Sexo:
1/15/2015
Moreno Zavala Teresita
01 7148 3535 2F55OR
53
Femenino
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada co
la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona,
intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomt
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos
Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adipos
globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica
Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Extremidades inferiores ntegras con presencia de lesiones hemorrgicas.
Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
Plan:
Solicitar Serologa viral de Hep B, C y HIV
Solicitar colocacin de catter Permcath
Pasar a hemodilisis cuando asi se requiera
Dr. Salinas
MIP Cruz C.
963
Dr. Salinas
MIP Cruz C.
963 23 52
Nota de Alta
Nefrologa
Nombre
Cama:
705
Afiliacin
Edad:
53
Resumen Clnico:
DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CONDICIONES AL INGRESO Y LABS (SI EXISTEN)
CONDICIONES Al EGRESO
Dr. Salinas
963 23 52
Solidaridad social
lta
705
53
Dr. Salinas
963 23 52
Cam
705
a 15/01/2015
07:00 hrs
1. Dieta normal para nefropata y diabtica
2. Solucin parenterales
Sol. fisiolgica 250 cc para 24 hrs
2. Medicamentos
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
Telmisartan 1 tab VO c/12 hrs
Enalapril 1 tab c/24 hrs
Prednisona 10 mgs c/24 hrs
Complejo B 1 tab VO c/24 hrs
Calcio efervescente 1 tab c/8 hrs
Fumarato Ferroso 1 tab c/24 hrs
Acido flico 1 tab c/24 hrs
Calcitriol 1 tab VO c/24 hrs
Furosemide 40 mg IV c/24 hrs
Gluconato de Calcio 1 amp IV c/12 hrs
4. Medidas Generales
Curacin de herida de catter abdominal
SVPY y CGE
Solicitar serologa viral de Hep B, C, y HIV
Reportar eventualidades.
Gracias!
Dr. Salinas
963 23 52
MIP Cruz C.
Evolucin clnica
Nefrologa
Fecha
15/01/2015
cama
705
SV
TA 140/70, FR 20, FC 70
lpm, T 36.5
Nota de Evolucin
Paciente masculino de 54 aos de edad con diagnstico de leucemia linfoctica crnica desde 2003 manejada
con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoracin y realizacin de aspiracin de mdula sea,
pendiente ecocardiograma. El da de hoy el paciente se encuentra con mejora clnica sin dolor y otras
manifestaciones. El da de hoy se iniciar con quimioterapia, an pendiente al momento de la revisin. Se
encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado
izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia.
Dr. Salinas
963 23 52
MIP Cruz C.
1/15/2015
Nefrologa
Cama
705
Se solicitan:
Biometria hemtica
Qumica sangunea 4
Electrolitos sricos
Tp, Tpt
Dr. Salin
1/15/2015
Nefrologa
Cama
705
Se solicitan:
TeleRx de trax en PA
Dr. Salin
Dr. Salinas
963 23 52
Dr. Salinas
963 23 52
Nombre
AUTORIZACIN, SOLICITUD Y
REGISTRO DE INTERVENCIN QUIRRGICA
Afiliacin:
Edad:
Servicio
Hb:
INR:
Cama nmero
Nefrologa
Fecha de solicitud
705
Fecha solicitada
Hora deseada
1/15/2015
AUTORIZACIN DEL PACIENTE
AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL PARA QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES
QUIRRGICAS QUE SEAN NECESARIA PARA EL ALIVIO O
CURACIN DE MI PADECIMIENTO, EN LA INTELIGENCIA DE QUE
NO DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Y ANESTSICO
FIRMA DE
FIRMA DE LA PERSONA LE
SOLICITUD DE OPERACIN
Diagnstico preoperatorio
Operacin proyectada:
Ayudantes 1o:
2o:
3o:
Sangre tipo:
Grupo:
en quirfano
Anestesia sugerida:
local ( )
regional ( )
ml
en reserva
general ( )
Hora
Sala
Firma del jefe encargado del quirfano
REGISTRO DE OPERACIN
Diagnstico postoperatorio:
Operacin efectuada:
Examen histopatolgico transoperatorio solicitado e informe:
Anestesia administrada:
Cuenta de gasas y canalizaciones realizadas por:
Anestesilogo:
ANO
ml
Reporte Electrocardiogrfico
1 Ritmo:
2 Frecuencia:
3 Intervalos:
PR
QRS
QT
P
4 Eje elctrico:
QRS
T
P
referencia
0.12-0.20 seg
0.08-0.10 seg
0.30-0.40 seg
0.08 seg
0 a +90
0 a +90
30 a +60
5 Morfologa
I
II
III
aVR
aVL
aVF
v1
v2
v3
v4
v5
v6
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MIP Cruz C.
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Moreno Zavala Teresita
1/15/2015 22:40