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Elaborado por: R2 Anestesia.

Enero 2010
PILARES DE LA ANESTESIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Amnesia
Analgesia
Hipnosis
Relajacin
Ansiolisis
Proteccin neurovegetativa

PLANOS ANESTSICOS
1.
2.
3.
4.

Despierto
Excitacin: esclertica roja pupilas midriticas divergentes
Anestesia: Esclertica blanca pupilas miticas convergentes
Sobredosis

ASA
Categoriza el estado fsico preoperatorio
I Paciente sano
II Con enfermedad sistmica no limitante o no descompensada
III Enfermedad o condicin descompensada o limitante
IV Enfermedad sistmica grave que incapacita por ser una amenaza constante
para la vida
V Paciente del que no se espera ms de 24 horas de vida con o sin ciruga
VI Procura de rganos

VIA AREA
Mallampati

0: Se ve cualquier parte de la epiglotis al abrir la boca y con la protrusin de la


lengua.
I: Son visibles el paladar blando, pilares amigdalinos anterior y posterior y
vula.
II: Se observan la base de la vula y parte de la pared posterior de la faringe.
III: Solo se observa el paladar blando.
IV: Solo se observa paladar duro

Escala de Patil Aldreti


Se mide la distancia desde el borde superior del cartlago tiroides hasta la
punta del mentn (distancia tiromentoniana) debe ser mayor de 6,5 cm en
adultos. Cuando es menor a 6 cm (retraccin mandibular, cuello muscular
corto), el eje larngeo tendr un ngulo ms agudo con respecto al farngeo y
ser ms difcil que la extensin atlantooccipital lleve estos dos ejes hacia una
lnea recta.
-Grado I: mayor de 6,5 cms
-Grado II: 6-6,5 cms
-Grado III: menor de 6cms.
Escala de Savva
Distancia esternomentoniana: Desde el borde superior del manubrio esternal a
la punta del mentn con el paciente de perfil y cabeza en extensin completa y
boca cerrada; en adultos debe ser mayor de 12,5 cm.
-Grado I : mayor o igual a 13 cms

-Grado II :menor o igual a 12 cms

Predictores de Va Area Dficil


Longitud de incisivos superiores
Relacin d los incisivos superiores e
inferiores
Relacin de los incisivos de la arcada
superior e inferior durante la
protrusion mandibular voluntaria
Distancia interincisiva durante la
apertura bucal
Visibilidad de la vula

Forma del paladar


Capacidad del espacio mandibular
Distancia Tiromentoniana
Longitud del cuello
Grosor del cuello
Rango de Movimiento de la cabeza y
el cuello

Relativamente largos
Sobreposicion marcada (Los incisivos
superiores son anteriores a los
incisivos inferiores
El paciente no puede desplazar los
incisivos inferiores delante de los
superiores
Menor de tres cm
No es visible al protruir la lengua con
el paciente en posicin
sentada(Mallampatti 3 y 4)
Muy arqueado o muy estrecho
Ocupado por masas, Indurado
Menor a tres traveces de dedo
Corto
Grueso
El paciente no puede tocar el trax
con el menton,o no puede extender
el cuello

Cormack y Lehane
Al realizar la laringoscopia se pueden evidenciar diferentes grados de
exposicin gltica, en base a lo cual se dise la clasificacin de Cormack
Lehane, que consta de 4 grados.

Grado I: Se visualiza completamente la glotis, hasta el vrtice de las


cuerdas vocales.
Grado II: Solo es visible el extremo posterior de la glotis.

Grado III: Solo se observa la epiglotis.


Grado IV: Solo se observa el paladar blando.

Recomendaciones para la eleccin del TET:


-

Dimetro del TET en pacientes peditricos:


Tubo (mm) = edad (aos) + 16/4
Tubo (mm) = edad (aos)/4 + 4

Longitud en la insercin del tubo:


Menores de 1 ao: 6 + peso (kg)
Mayores de 2 aos: 12 + edad/2
Dimetro interno del tubo x 3 = cms

Sumar 2-3 cms cuando se trata de intubaciones nasotraqueales.

Indicaciones para la Intubacin


1.
2.

Obtener una va area permeable


Prevenir la aspiracin de contenido gstrico
3. Facilitar la ventilacin pulmonar con presin positiva
4. Posicin quirrgica distinta de la supina
5. Sitio quirrgico cercano o que afecta la va respiratoria
6. Dificultad para mantener la va respiratoria con mascarilla.
7. Enfermedad que afecta la parte proximal de la va respiratoria
8. Apnea/paro
9. Falla Respiratoria Aguda
10.Hipoxemia Severa
ANESTESIA GENERAL
Condiciones de Intubacin adecuadas
Crterio
Posicin de las
cuerdas vocales
Movimiento de las
cuerdas vocales
Facilidad para la
laringoscopia

Perfecta
Abducidas

Aceptable
Intermedias

Inalcanzable
Adducidas

Ninguno

En movimiento

Cierre

Mandbula
relajada

Resistencia al
movimiento de la
mandbula

Mandbula
cerrada
(apretada)

Respuesta de las
vas areas (Tos)
Movimientos de
los miembros

Ninguna

Transitoria

Ninguno

Ligeros

Sostenida (5
seg)
Vigorosos

Estomago lleno
Pacientes con altisima probabilidad de broncoaspiracin tenemos:
- Embarazadas (en el segundo o tercer trimestre)
-Obesos o significativamente obesos
-Todo paciente que ingresa de emergencia
-Pacientes con obstruccin intestinal
-Pacientes con hernia hiatal sintomtica
-Pacientes con ascitis
-Pacientes diabticos
-Pacientes en quienes el vaciado gstrico esta retrasado
Se debe hacer una induccin de secuencia rpida
Induccin de Secuencia Rpida
El objetivo de la induccin de secuencia rpida es la de asegurar la va
area tan pronto sea posible luego de la prdida de la conciencia, pero sin
ventilar a los pulmones con presiones positivas que pudiesen aumentar la
presin gstrica y as minimizar el riesgo de una regurgitacin. La tcnica
consiste en la preoxigenacin y la administracin intravenosa de un agente de
induccin rpida, seguida por un RNM de un tiempo de latencia corta de tal
manera de lograr una intubacin en un perodo de 45 a 60 segundos.
Permite realizar el proceso en el menor tiempo posible. Consta de:
1. Desnitrogenizacin
2. Hipntico de accin rpida (TPS, Propofol o ketamina)
3. Maniobra de Sellick (presin cricoidea)
4. Relajante Despolarizante
5. IET con manguito inflable
6. Opioide

Indicaciones de Intubacin de secuencia rpida


1. Contenido gstrico aumentado: Ingesta reciente (o dudas sobre la hora de
la ltima ingesta!), deglucin de agua en ahogamientos...
2.- Traumatismos (especialmente cuando se han producido poco despus de la
ltima ingesta)
3.- Obstruccin intestinal .
4.- Incompetencia del esfnter esofgico inferior: enfermedad esofgica con
reflujo sintomtico; trastornos de motilidad esofgica.
5.- Aumento de la presin intraabdominal: leo paraltico; leo obstructivo;
embarazo; obesidad .
6.- Incompetencia de los reflejos protectores larngeos:
(a) Depresin del sistema nervioso central: farmacolgica, traumtica,
metablica...etc.
(b) Enfermedades del sistema nervioso central: vasculares, degenerativas
(especialmente, con afectacin de los pares craneales IX y/o X).
7.- Presencia de sangre/detritus en cavidad oro-farngea: traumatismos
maxilofaciales, ahogamiento.
Tipos de secuencia de intubacin rpida
ISR CLSICA: HIPNTICO SUCCINILCOLINA- INTUBACIN OROTRAQUEAL
Priming o Cebado: 10% RMND Hipntico 90% RMND. Para ocupar el 8090% de los receptores y acortar el tiempo.
Timing o inversa: 100% RMND Hipntico. Iguala tiempo de RM con el
hipntico.
Baraka: es un tyming con succinilcolina
Precurarizacin: 10% RMNP Hipntico RMD. Disminuye las
fasciculaciones,PIC,PIO.
Maniobra de compresin crico-esofgica (Sellick)
Consiste en ejercer una presin sobre el cartlago cricoides con el objeto de que
su cara posterior comprima el esfago contra la columna cervical ocluyendo su
luz y obstruyendo el paso del contenido gstrico en caso de regurgitacin. Su
aplicacin sistemtica durante la induccin de secuencia rpida se hallara
refrendada por el hecho de que la regurgitacin pasiva es tres veces ms
frecuente que el vmito activo como causa de aspiracin de contenido gstrico
durante la induccin anestsica.
Al practicar esta maniobra debe tenerse en cuenta que: (a) Una presin
insuficiente no proteger al paciente de la regurgitacin, (b) debe suspenderse
si aparecen signos de vmito activo, para evitar el riesgo de rotura esofgica,
(c) debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la consciencia,
manteniendo la compresin hasta que se haya confirmado la intubacin
traqueal.

BURP: Back Up Right Pressure


Consiste en desplazar la laringe en tres direcciones especficas:
posteriormente, hacia arriba y con ligera lateralizacin hacia la derecha. Se ha
determinado que la maniobra de BURP mejora la visualizacin larngea de una
manera ms efectiva que la simple presin larngea; por tal motivo debe ser
incluida de rutina por loa anestesilogos durante la intubacin.
Traccion manual en lnea
Tcnica usada en la intubacin de los pacientes con posible trauma cervical.
Realizada por 3 personas, consiste en sostener la cabeza del paciente desde
las apfisis mastoides firme hacia la cama haciendo oposicin a las fuerzas
generadas por la laringoscopia. 1er operador de frente al paciente con amabas
manos sosteniendo las apfisis mastoides, 2do operador sostiene frente contra
camilla y 3ero realiza la laringoscopia directa.
Esta maniobra reduce el movimiento de la columna cervical hasta en un 50% y
siempre debe evitarse la traccin axial. Esta tcnica tiene como ventajas que
es una tcnica de intubacin rpida, y aunque la mayora de lesiones
neurolgicas secundarias han sido reportadas despus de cirugas en las que
se realiz laringoscopia directa, no hay estudios que demuestren que es la
causa directa ya que la mayora de reportes son meramente circunstanciales.
Se recomienda su uso en algunos casos de urgencia, teniendo siempre una
segunda opcin para enfrentar la intubacin fallida, utilizando induccin de
secuencia rpida y presin cricoidea que, aunque debatida, recientemente ha
demostrado que produce escasa movilidad de la columna cervical.
Signos de Intubacin Endotraqueal
No fidedignos

Sonidos respiratorios del trax


Ausencia de sonidos respiratorios en el estmago
Ausencia de distensin gstrica
Movimientos torcicos
Separacin intercostal durante la inspiracin
Volumen corriente exhalado largo y espontneo.
Observar la columna de aire en el tubo con el movimiento del trax
Bolsa de reanimacin con adecuada distensibilidad y recambio, lo que
refleja la distensibilidad de los pulmones y la pared torcica.
Palpacin y auscultacin del cuello, permite palpar el movimiento de la
respiracin en concordancia con el trax y la presencia de escape de gas,
si el manguito no ha hecho un sello en la trquea. En la intubacin
esofgica, no se auscultan los sonidos guturales caractersticos.
Adecuada saturacin arterial de oxgeno por pulso y progresiva
desaturacin en la intubacin esofgica y presencia de cianosis. En
general, despus de una preoxigenacin, la desaturacin arterial de
oxgeno se observa aproximadamente a los 3 minutos de apnea.

Cercanos a la seguridad

Deteccin de CO2 en el gas expirado, por capnometra (medicin de CO2


en el gas expirado) y por capnografia (forma de la onda de CO2 durante el
ciclo respiratorio). En un inicio de la intubacin esofgica es posible,
despus de una induccin anestsica con ventilacin con mscara, donde
se ha introducido gas en el estmago. Se puede observar una curva de
CO2 en las primeras respiraciones, pero luego comienzan a descender
rpidamente. Existe en la actualidad un detector de CO2 teleespiratorio
por colorimetra, que segn algunos estudios es ms sensible para
verificar la intubacin endotraqueal adecuada.
Rpida expansin del bulbo indicador traqueal, a diferencia, en la
intubacin esofgica, el bulbo se colapsa. Este instrumento es uno de los
ms fidedignos en la actualidad.

Fidedignos

Visualizacin del tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales.


Visualizacin fibroptica de los anillos traqueales y la carina.

CRITERIOS DE EXTUBACIN
1.Criterios clnicos

Recuperacin de la conciencia.
Paciente responde a rdenes verbales sencillas. Apertura ocular al
llamado
Recuperacin de la fuerza muscular. Sostn ceflico la cabeza > 5
segundos.
Coloracin del paciente sin flujo de oxgeno.
Recuperacin de los reflejos protectores de la va area.

2.Ventilatorios

Frecuencia respiratoria <30 X min.


Capacidad Vital entre 10 - 15 ml/Kgr.
Volumen corriente entre 5 7 ml/ Kgr.
FEV1 10 ml/Kgr.
Presin Inspiratoria Mxima 20 a -25 cm H2O (mayor a -10)
Espacio Muerto/Volumen Corriente 0,6

3.Gasometria normal

pH 7,35 7,45
paO2 80 mmHg

paCO245 mmHg
La diferencia A-a de O2 350 mmHg a FiO2 100%
La fraccin A-a 0,75
Sat O2 90

4. Otros

Paciente conciente y orientado


Hemodinamicamente estable
Volumen intravascular y electrolitos ptimos
Ausencia de infeccin
Ausencia de trabajo respiratorio

FRMACOS
Dosis rpida de induccin anestsica (frmacos de uso comn)

Midazolam
Fentanyl
Propofol
Tiopental
Ketamina
Etomidato
BRC
BVC
Succinilcolina

Dosis Induccin
VEV
0,2 0,4mgs/kg
3 5 mcgs/kg
1,5-2,5 mg/kg
3 6 mg/kg
1 -2 mg/kg
0,2 0,3mg/kg
0,6 1,2 mg/kg
0,08 0,1 mg/kg
0,5 1 mg/ kg

Inicio (Segundos)
30 90
3 min
15 45
30
45 60
15 45
1-2 min
3 5 min
30 60

Midazolam
Presentaciones
en el hospital
Dilucin
Dosis

50mg/10cc
5 mg/5cc
10 mg/2 cc
1mg/ cc
Sedacin
Induccin

Fentanyl
Presentacione

500mcg/10cc

0,025 0,1
mg/kg
0,05 0,35
mg/kg

Duracin (min)
10 - 30 (15-80)
20-30 min
5 10
5 10
10 -20
3 12
30 min
45 min
3 5 min

s en el
hospital
Dilucin

150 mcg/3cc

10mcg/ cc
tomar 2 cc y
llevarlos a 10,
o 3 cc y
llevarlos a 15
cc
Dosis
Analgesia
Induccin
Efectos adversos: Trax leoso

15 mcg/cc
Tomar 3 cc y
llevarlos a 10

1 2 mcg/kg
3 5 mcg/kg
(en nios)

TPS (Tiopental Sdico)


Presentacione
s en el
hospital
Dilucin

500mg en frasco liofilizado

Dosis

Induccin
Coma
Barbiturico

25mg/ cc

500 mgs en
20 cc sol 0,9 (
en ringer
precipita)
3- 5 mg/kg
5-7 mg/kg

Precaucin: Precipita en ringer lactato (fijarse que el paciente no tenga ringer


VEV si se va a administrar, diluir solo en 0,9%). Irritable en vena no diluir en
menos de 20 cc. No usar en pacientes asmtico (es liberador de histamina)
Se usa en embarazadas porque el paso placentario es menor, de proteccin
cerebral, cardioestable.
Ketamina
Presentacione
s en el
hospital
Dilucin

Frasco de 50 mgs/10cc

Dosis

Analgesia

10mg/ cc

Sedacin
Anestesia

Tomar 2cc y
llevarlos a 10.
0,25 0,5
mg/kg
0,5- 1 mg/kg
1 2 mg/kg

Los ms cardioestables: Etomidato TPS - Midazolam


%

Propofol 1%: 10 mgs/cc


Lidocaina 2%: 20mgs/cc
Bupivacaina 0,5%: 5 mg/cc

Concentraciones
Lidocaina

Analgsica 1 % Anestsica 1- 2%

Bupivacaina

Analgsica 0,0625% - 0,125%

Anestsica 0,125 0,5%

Para infiltrar heridas: concentracin de droga x # cc / Vol muestra total =


Concentracin frmaco
FIO2
Aire 1: 1 Oxgeno = 60%
Aire 1 : 2 Oxgeno = 70%
Aire 1 : 3 Oxgeno = 80%
FiO2= (Lts de aire x 0,21 + Lts de O2 / Lts total mezcla ) x 100
(recordar que el indicador es el punto en el medio de la rotamera)
Microgotas: 1cc = 60 mc gotas
Dosis total / dilucin frmaco = # mcg/minutos = cc/hora

Halogenados
CAM o MAC (Concentracin Alveolar Mnima)
Se define como la concentracin alveolar de un anestsico mnima (en forma
de gas o vapor, medido a la presin atmosfrica normal) necesaria para que el
50% de los pacientes no tenga respuesta a ningn estmulo doloroso
MAC Intubation: Concentracin alveolar mnima de anestsico que inhibe
movimiento durante la intubacin endotraqueal.
MAC-incisin Concentracin alveolar mnima
durante la incisin quirrgica.

que previene movimiento

MAC BAR: Concentracin alveolar mnima de anestsico necesario para


prevenir respuesta adrenrgica durante incisin de piel, medida por la
concentracin venosa de catecolaminas.

MAC-AWAKE: Concentracin alveolar mnima de gas anestsico que permite


abrir los ojos al comando verbal durante la emergencia de la anestesia.
MACS:
N2O
Desflurano
Sevoflurano
Enflurano
Isoflurano
Halotano

104
6,6
1,8
1,63
1,17
0,75

Otros frmacos:
Atropina: 0.02 mg/kg
Neostigmina: 0 .04 mgs/kg
Efedrina 100 mcgs/kg 0.1 mgs/kg
Meperidina: 0,5-1 mg/kg
Morfina: 0.05-0.2 mg/kg
Para antagonizar opioides
Naloxona 1-4 mcg/kg (ampolla de 0,4 mg/cc y 1 mg/cc y neonatal 0,02 mg/cc)
Para antagonizar benzodiacepinas
Flumazenil 8-15 mcg/kg, en infusin 0,1 0,4 mcg/kg/hora

HISTORIA DE ANESTSIA
Dosis de Premedicacin
Ketoprofeno 2 mg/kg/dosis peso ( Vial liofilizado de 100mg o ampolla
100mg/2cc)
Metoclopramida 0,2 mg/kg/dosis (ampolla de 10mg/2cc)
Ranitidina 1 mg/kg/dosis (ampolla de 50mg/2cc)
Dexametasona 0,2 mg/kg/dosis (ampolla de 8mg/2 cc)
Dipirona 10 - 12 mg/Kg/dosis (ampolla de 1000mg/2cc)
Hidratacin Parenteral
Mantenimiento: 2 cc/kg
En nios: Holliday los primeros 10 kgs 4 cc/kg

De 10 a 20 kg: 2 cc/kg (+40cc)


Ms de 20: 1cc/kg
Exposicin (herida Qx) dependiendo
Perdidas insensibles (conveccin, conduccin, evaporacin e irradiacin) 1
cc/kg
Ventilacin mecnica: 2 cc/kg
Ayuno 2 cc/kg/hora

Hemoderivados
Concentrado Globular: 300 cc/ Ud
Plasma Fresco Congelado: 150-200 cc/ Ud
Crioprecipitados: 20 cc / Ud
Plaquetas: 50 cc/ Ud
Reposicin:
Sangre 1:1
Coloides 1:2 (50%) (Dextran, almidon, gelatina)
Cristaloide 1:3 (33%)
A la hora de administrarlo un 100% de sangre (si no hay sangrado) debe
permancecer en el intravascular, un 50% de coloide esta en el intravascular y
un 25% de cristaloide en el intravascular.

UCPA
Aldrete Modificado:
Actividad

Respiraci
n
Circulaci
n
Concienc

2: Mueve 4
extremidades
voluntariamente o
ante solicitud
2: Capaz de respirar
profundamente y
toser libremente
2: TA 20% del nivel
preanestsico
2: Compleamente

1: mueve 2 extremidades

0: incapaz de
movilizar
extremidades

1: Disnea o limitacin a la
respiracin

0: Apnea

1: TA 20 -40 % del nivel


preanestsico
1: Despierta al llamado

0: TA 50% del nivel


preanestsico
0: No responde

ia
Sat O2

despierto
2: Mantiene Sat O2
92% aire ambiente

1: Necesita
Oxigenoterapia para
mantener Sat O290%

0: Mantiene Sat O2
90% an con
oxgeno
suplementario

Acto para egresar de UCPA 9 10/10

BROMAGE (Para tcnicas conductivas)


0/3, 1/3, 2/3 o 3/3
0
1
2
3

Flexin de pies y rodillas


Puede mover slo rodillas
Puede mover slo pies
Incapaz de mover pies y
rodillas

I/IV, II/IV, III/IV o IV/IV


I
II
III
IV

Incapaz de mover pies y


rodillas
Puede mover slo pies
Puede mover slo rodillas
Flexin de pies y rodillas

Frmula para memorizar (aplicable para varias cosas)


Volumen 1 x Concentracin 1 Volumen 2 x Concentracin 2
Volumen Corriente 1 x Frecuencia Respiratoria 1 Volumen 2 x Frecuencia
Respiratoria 2
CO2 (1) x Frecuencia Respiratoria 1 = CO2 (2) x Frecuencia Respiratoria 2

Gases Arteriales
Valores normales, pH: 7.35-7.45, PO2 3 veces la FiO2, PCO2: 35-45 mmHg,
HCO3: 22-26 mEq, EB: -2 a +2
Criterios de Ventilacin mecnica
1. Dificultad respiratoria con deterioro neurolgico
2. Dificultad respiratoria con deterioro cardiovascular
3. Cianosis con FiO2 0,5%

4. Trax paradgico o disociacin toraco-abdominal


5. Fr35, PaO260 con FiO2 0,5
6. PaCO2 50
7. PaO2/FiO2 200
8. pH 7,30
9. Volumen corriente 3 cc/kg
10.PIM -20 cmH2O
CONDUCTIVAS
Nivel Sensitivo (segn dermatoma)
T3 Axila
T 4 mama
T6 Apfisis Xifoides
T10 Ombligo
Planos
Piel/Panculo adiposo/fascia del supraespinoso/fascia de
infraespinoso/ligamento amarillo/Espacio peridural/duramadre/espacio
subaracnoideo
Revistas
o
o
o
o

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