Poema La Maleta, 16

35110 Vecindario
Tlf.: 928 750 999 - Fax: 928 790 134
juventud@santaluciagc.com
CASA DE LA JUVENTUD DE SANTA LUCA

FICHA DE INSCRIPCIN
ROGAMOS SEGUIR LAS INSTRUCIONES PARA PODER REALIZAR UNA BUENA GESTIN:
!
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ESCRIBA CON LETRA CLARA Y MAYSCULA o RELLENE ELECTRNICAMENTE

RELLENE TODOS LOS CAMPOS CON ASTERISCO QUE APARECEN EN EL CUESTIONARIO

NOTA: Adjuntar DNI del participante

Actividad:
Nombre y Apellidos*:

D.N.I.*:

Direccin*:

Localidad*:

Municipio*:
Nacionalidad*:
C.P.*:

Fecha de Nacimiento*:
Telfono de contacto*:

Telfono Alternativo:

E-mail:
Declaro ser consciente del riesgo y la peligrosidad de la prueba, eximiendo a la organizacin de cualquier
responsabilidad en caso de accidente.
En

de

de 201

AUTORIZACIN MENORES DE EDAD

(Debe ir acompaada de fotocopia del DNI de la persona autorizante)

Don / Doa
con D.N.I

, y domiciliado en

Localidad:

Como madre, padre, o tutor / tutora AUTORIZO a:

con D.N.I.:

a participar en la actividad
Desarrollada por la Concejala de Juventud del Iltre. Ayto. de Santa Luca de Tirajana.
Por medio de la presente AUTORIZO que las imgenes tomadas sobre mi hijo / hija en dicha actividad puedan
ser utilizadas y difundidas a travs de distintos medios de comunicacin cuando sea necesario, siempre
y cuando la actividad o proyecto a desarrollar tengan un fin educativo o de sensibilizacin,
Declaro ser consciente del riesgo y la peligrosidad de la prueba, eximiendo a la organizacin de cualquier
responsabilidad en caso de accidente.
Firma:
En

de

de 201