HOSPITAL PSIQUITRICO INFANTIL

Dr JUAN N. NAVARRO
HISTORIA CLINICA ACADEMICA/CASO CLINICO
FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha de elaboracin: 6, 13 y 20 de agosto del 2011
Nombre del paciente: Nancy Alejandra Jimnez Ortega

Sexo: femenino

Edad: 16 aos

Fecha de nacimiento: 08 abril 1995

Lugar de origen: Mxico D.F

Lugar residencia:Xochimilco DF

Escolaridad: 1er ao de preparatoria

Religin: Catlica.

Familiar responsable: : Sra. Nancy 55 aos (Madre).

Interrogatorio directo e indirecto con la madre.Informacin confiable.
IMPRESIN QUE CAUSAN LOS ACOMPAANTES Y EL NIO EN EL PRIMER
CONTACTO
Acude la paciente a instancias de la madre quien expresa el motivo de atencin y hace una
exposicin de las conductas por las cuales decidi traer a su hija. La madre, quien se presenta y
discurre de manera formal y controlada inicialmente es la nica que habla, exponiendo la
problemtica de Alejandra, quien permanece en silencio, repondiendo slo cuando se le pregunta o
cuando la madre le exige que confirme la informacin.
MOTIVO DE LA CONSULTA
He visto a mi hija muy triste, no me ha querido decir lo que le pasa, creo que tiene problemas
serios.. sic madre.
SITUACION DE LA PACIENTE EN EL MEDIO FAMILIAR
Alejandra es la hija de una familia monoparental, conformada en la actualidad por ella, un
hermano de 23 aos de nombre Roberto y la madre Sra Nancy de 55 aos de edad, profesora de
bachillerato jubilada y dedicada actualmente a su hogar y familia. La relacin con sus familiares es
recientemente distante con la madre quien refiere me dej de tener confianza, antes eramos como
amigassic siendo los limites difusos, y distante con su hermano con limites apropiados. Con el
padre la relacin de la paciente es de distanciamiento pues este tiene otra familia y nunca vivio con
la madre de la paciente.
PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento actual en la pubertad, aproximadamente a los 11 aos de edad, antes de su

ingreso a la secundaria, cuando la paciente, segn es referido por la madre, mostraba aprehensin
expectante y preocupacin excesiva ante la idea de no quedar en la secundaria que ella deseaba. Al
aprobar satisfactoriamente el examen continu con manifestaciones significativas de ansiedad ahora
generados a decir por la paciente, por las exigencias en tareas, trabajos y exmenes, cursando con
sintomatologa en hiperhidrosis palmar, constantes pensamientos catastrficos sobre reprobar sus
materias y no alcanzar mejores calificaciones, pues es en el primer ciclo escolar de la secundaria
que obtiene bajo rendimiento acadmico. Asimismo la paciente le deca a la madre que en la escuela
se vea forzada a convivir con pares a quienes describa como ignorantes y groserossic, siendole
referido a la madre por los profesores que su hija era muy reservada y explosiva cuando sus
compaeros intentaban acercarsele. En el tercer grado de la secundaria la madre recibi de parte de
la orientadora de la escuela la queja de que Alejandra fu vista por otros compaeros abrazando de
forma inapropiada a una compaera de su misma edad, a este aviso la madre reaccion con ira y
amenaz a la fuente con demandar a la escuela por difamacinsic. Continuamente la paciente
demandaba la atencin de la madre para tranquilizarse si tenia cualquier problema siempre me
tena a m para escucharlasic, refiriendo que cuando deba hacerle ver un error en su relacin con
los pares, la paciente se justificaba y no lo aceptaba como si le estuviera diciendo cosas a ella. El
promedio que obtuvo en la secundaria fue de 8. Alejandra refiere que no tuvo relaciones de
noviazgo pero contaba con una muy buena amiga con quien la madre le permita ir a quedarse en su
casa y de quien sola relatar amplia y profusamente los pormenores de su interaccin en la escuela,
era una nia muy bien portada que s entenda que mi hija no era como los dems niossic madre.
Cuando Alejandra ingresa a la preparatoria presenta sintomas en animo bajo, hipoergia, quejas
somticas, presentando durante el primer ao dificultades en su adaptacin al medio escolar, siendo
apoyada por la madre ene la realizacin de sus tareas, se refiere tenia pocos amigos y las otras
adolescentes la rechazaban porque era muy pegajosa. Cuando cumplio 14 aos de edad se agrega
miedo intenso a dormir sola, esto asociado a que la madre se percat en una ocasin de que haba un
sujeto en la azotea de la casa y probablemente era un asaltante, llamando a la polica esa semana la
paciente durmio escasamente y se mantuvo en hiperalerta. La madre menciona que, la ansiedad
previamente referida se exacerb, al tal grado que aproximadamente 6 meses despus, durante la
realizacin del examen para ingreso a bachillerato, present una crisis de angustia con miedo a
fallecer, diaforesis generalizada y sensacin de ahogo, lo cual estuvo a punto de causar que
Alejandra dejara inconcluso dicho examen. Desde entonces cursa con estas crisis en forma
recurrente asocindoseles exacerbaciones en relacin a estresores diversos. Menciona que la
frecuencia actual de dichas crisis es de un evento por mes. Al ingresar al bachillerato refiere que se

torno muy sociable y tena numerosas amigas, con las cuales de nuevo consolid fuertes lazos de
amistad. Al cumplir los 15 aos de edad, y al no realizrsele fiesta de cumpleaos por motivos
econmicos, Alejandra present exacerbacin del sndrome ansioso, as como cuadro consistente en
astenia, adinamia, anhedonia y aislamiento agregndose insomnio inicial, irritabilidad distraibilidad
y persistencia en la intolerancia ala frustracin, de manera gradual sensacin de vaco,
aislamiento y le comenta a su madre, en una ocasin sentirse muy mal, con deseo de salirse a
caminar y caminar y refirindose vaca, solicitndole ver a psiclogo o si no sera capaz de
matarse, por lo cual acude a psiquiatra al cual Alejandra comenta haber presentado 2 intentos
suicidas en los 2 -3 meses previos, consistentes en haberse autolesionado pensando en morir con
una navaja de papelera, adems de cursar con ideas recurrentes de muerte, con motivo en no
sentirse tristesic. La madre lleva a Alejandra con un psiclogo quien inicia terapia de tipo
cognitivo conductual con la cual obtiene mejora en el estado de nimo sin embargo interrumpe el
tratamiento hace 6 meses aproximadamente, motivada en evitar ser confrontada a veces sala ms
triste de la consultasic. Desde hace un mes acude a este Hospital siendo atendida en el servicio de
urgencias donde inicia fluoxetina 20mg tab y se inicia el seguimiento con intervencin en
orientacin, dando continuidad al manejo con enfoque cognitivo conductual. En la fecha actual la
paciente refiere mejora moderada, an persiste la intolerancia a la frustracin y sus relaciones
interpersonales son inestables, niega ideacin suicida.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos finados por complicaciones de DM2, Nancy madre de 55 aos con Dx TDM
tratada por particular. Abuelos paternos finados. Pedro, padre de 61 aos de edad, con Dx HAS y
tabaquismo. Hermano de 23 aos aparentemente sano, se le refiere con IS en una ocasin. Refiere
tia materna con TDM y prima materna con pb EPC.
HISTORIA DEL DESARROLLO
CONCEPCION DEL EMBARAZO
Alejandra procede del segundo embarazo de Nancy, fue planeado y deseado por ella, no as por el
padre, a quien Nancy describe como indiferente una vez que se enter de su segundo embarazo.
(parecia no importarle el siempre ha sido muy frio y seco. La relacin de los padres, durante el
embarazo de Alejandra, era distante, ya que se vean los fines de semana. Por otro lado, recuerda
que durante el embarazo de Alejandra, existan problemas con la madre de ella por ser madre
soltera. La madre menciona no haber tenido preferencia por algn sexo en particular para el
producto de su embarazo. El embarazo fue normoevolutivo, sin complicaciones, con una duracin

aproximada de 38 semanas de gestacin.

NACIMIENTO
A la 38 semana de gestacin, se realiz cesrea programada en hospital Lpez Mateos del
ISSSTE, por la presencia de desproporcin cefaloplvica. Menciona la madre que durante la
cesrea, ella present elevacin de la presin arterial, se requiri de bloqueo peridural, el peso del
producto fue de 3400 grs, talla de 52 cms, APGAR 9/8, sin presencia de ictericia ni cianosis,
Alejandra fue entregada a su madre 4 horas despus de nacer por haber estado la primera bajo
observacin de postoperatorio de cesrea as como por su tensin arterial. Nancy y Alejandra,
permanecieron durante 3 das en hospital por vigilancia materna y menciona la madre que durante
su estancia hospitalaria se le permita ver a Alejandra 2 veces al da. Pedro estuvo ausente durante el
nacimiento de Alejandra. Menciona Nancy que decidi ponerle por nombre Alejandra a peticin de
su madre.
ALIMENTACION
Fue alimentada a base de frmula lctea, nunca recibi lactancia materna por hipoproduccin,
situacin que present tambin en su primer embarazo, situacin que le gener malestar por no
poder alimentarla directamente, pero adaptndose pronto a tal situacin. Durante los primeros 3
meses de vida refiere que Alejandra presentaba dificultad para aceptar la frmula, era de
temperamento difcil ya que siempre estaba llorando y nada la consolaba. Ablactacin a los 4
meses a base de papillas de verduras y de frutas, siendo selectiva, ya que a decir de la madre, tiraba
las papillas cuando no le gustaban, integracin a la dieta familiar a los 12 meses, sin dificultad para
integrarse a la misma, actualmente realiza 3 comidas al da, en buena cantidad y calidad.
SUEO
Sueo descrito como inquieto, primera noche completa a los 14 meses aproximadamente, presencia
ocasional de pesadillas, y bruxismo, duerme sola en su cuarto desde los 3 aos, menciona la madre
que Alejandra desde los 14 aos, sin aparente factor asociado, niega presencia de terrores nocturnos,
sonambulismo.
ENTRENAMIENTO DE ESFNTERES
Inicio de entrenamiento de esfnteres a los 18 meses en guardera, as como por parte de sirvienta
por medio de uso de calzn entrenador y uso de bacinica. Control de esfnter vesical a los 2 aos,
control de esfnter anal a los 2 aos y medio, niega presencia de enuresis y encopresis.

LENGUAJE
Balbuceos a los 9 meses, 1as palabras 12 meses (leche, agua), 14 mes emisin de frases cortas,
lenguaje estructurado a los 18 meses, niega presencia de problemas de lenguaje.
DESARROLLO MOTOR
Sostn ceflico: 6m, Voltearse sola: 8m, Sedestacin con ayuda: 10m, Sedestacin sin ayuda: 14m,
Gateo: 16m, Bipedestacin: 18m, Deambulacin: 2 aos, Subir escaleras: 2 aos 2 meses.
DESARROLLO SEXUAL
Diferenciacin entre sexos aproximadamente a los 3 aos, nunca pregunt a su mam diferencias
entre nios y nias as como tampoco present curiosidad sobre el origen de los bebs, Nancy
comenta que no abord estos temas porque no le pareca que lo requiriese. Cuando Alejandra
cumple 10 aos, su madre comienza a hablarle en relacin a cambios asociados a la adolescencia
(menstruacin, etc.). Pubarca a los 09 aos, menarca a los 11 aos, irregular, ritmo 28 x5, menciona
hace 1 ao haber tenido 1 relacin de noviazgo con un par de 17 aos, durante dos meses, al
respecto Alejandra menciona es que me llamaba la atencin que cantaba, ni senta nada por l,
como casi ni nos veamos, terminamos, y ni sent nada de terminar con l. Al interrogrsele sobre
su orientacin sexual se muestra ambivalente, al expresar: Pues, no s, como que me gustan los
chavos, pero a veces tambin siento que algunas chavas guapas me llaman la atencinsic. Fue
reportada en la escuela en una ocasin por habrsele encontrado besndose con una par. Niega
IVSA. Niega antecedentes de A.S.
HISTORIA DE LA SALUD
A la edad de 2 aos presencia de cuadro de varicela, recibiendo atencin mdica, sin la presencia de
complicaciones. Alergias (-) Cirugas (-) Crisis convulsivas (-) Traumatismos craneales (-) Fracturas
(-) Transfusiones sanguneas (-) Esquema de inmunizaciones completo.
Hace 6 meses Alejandra inici consumo de tabaco, aproximadamente 1 cigarro cada 7 das, y
menciona en una sola ocasin en manera experimental hace 5 meses haber consumido 1 cigarro de
marihuana. Refiere consumo de alcohol desde hace 6 meses, en reuniones con pares hasta llegar la
intoxicacin. Niega uso de otras sustancias.
HISTORIA ESCOLAR
Desde la edad de 3 meses, Alejandra fue cuidada durante las maanas por 2 nanas, ya que Nancy
tena que trabajar. Ingresa a guardera antes de los 2 aos, a decisin de su madre para que desde
chiquita socializara. Alejandra no present problemas en relacin a separarse de ella, y menciona

que nunca recibi quejas por parte de cuidadoras de guardera. A la edad de 4 aos ingresa a
preescolar en misma estancia infantil, referida desde entonces como aplicada, y con buena
socializacin con pares. Menciona sin embargo Nancy que Alejandra siempre era muy olvidadiza,
ya que perda en manera constante material escolar, sin embargo sin darle importancia. a la edad de
6 aos Alejandra ingresa a educacin primaria en escuela pblica de la SEP, la cual tena un
programa piloto para alto rendimiento, presentando Alejandra mala relacin con pares, pero
aprovechamiento adecuado. Alejandra termina la primaria con promedio de 9.2. a los 12 aos
ingresa a educacin secundaria, en escuela pblica para seoritas a decisin de su madre.
Durante su estancia en esta escuela inicia cuadro de ansiedad descrito en padecimiento actual, es
referida entonces con socializacin inadecuada con compaeras y quejas por parte de profesores por
su aislamiento. A los 15 aos ingresa a bachillerato, presentando en manera constante ansiedad, lo
cual condicion que Alejandra, en manera constante se saliera de clases, presentando reprobacin
de varias materias. Por tal situacin as como por exacerbacin del padecimiento actual, suspende
estudios perdiendo el ao escolar, y actualmente se encuentra recursando 1er ao de bachillerato
con regular desempeo acadmico.
DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
Nancy describe a Alejandra, desde sus primeros meses de vida como dificil en su temperamento,
conforme crecio menciona que era berrinchuda y que tenia miedo a los extraos pero que en la
primaria se torno sociable con muy buenas amigas, refiere que en la secundaria bajo su estado de
animo pero que ahora parece estar mucho mejor y cuenta con amistades significativas, agrega
desde siempre ha sido poco expresiva, no sabe expresar sus sentimientos, cuando est enojada o
triste no se sabe que, prefiere quedarse calladasic madre. En relacin a tolerancia a la frustracin,
la madre menciona que a Alejandra cuando no le salen las cosas, suele dejarlas incompletas, la
madre la refiere devaluadora menosprecia a otras nias sic madre.
JUEGO
Desde pequea, a Alejandra le gustaba jugar a formar cubos, posteriormente le agradaba jugar con
muecos de peluche y con juegos de t, se menciona que por lo general jugaba con su hermano
mayor. Nancy comenta que tanto a Alejandra como a su hermano siempre le gustaron las mascotas,
sin embargo ella no se los permiti. En la actualidad, menciona como pasatiempos acudir en
manera semanal a fiestas organizadas por sus amigas, as mismo menciona que le gusta escribir.
DISCIPLINA
La madre siempre se ha hecho cargo de la disciplina de Alejandra y se refiere al respecto como muy

rgida, menciona que sin embargo nicamente en una ocasin le dio de nalgadas a Alejandra por
pelear con su hermano, refiere imponer castigos consistentes en restriccin de ver televisin o de
permisos, as como ser constante en la aplicacin y mantenimiento de dichos castigos, menciona
Nancy , que Alejandra siempre le tena miedo , sin embargo a la fecha menciona dificultades para la
imposicin de reglas ya casi no la puedo controlar sic madre.
RELACIONES.
La mayor parte del tiempo conviven Nancy, Alejandra y su hermano Roberto. Mencionan que cada
fin de semana suelen ir a comer fuera de su casa. La relacin con su padre la mencionan como
nicamente por va telefnica ocasional y solo para solicitarle apoyo econmico. Del padre
menciona que no le interesa mucho convivir con l y menciona que tiene preferencia por su mam,
ya que considera que a su pap ellos no le importan. A la fecha menciona tener 2 amigas ntimas, a
quienes conoci en la preparatoria, con quienes suele acudir a fiestas. Niega conservar amistades de
su infancia.
PERSONAS QUE FORMAN LA UNIDAD FAMILIAR
Habitan en la misma casa Nancy (madre) 55 aos, maestra jubilada, Roberto su medio hermano por
lnea materna de 23 aos, estudiante de leyes y Alejandra de 16 aos.
ESTUDIO DE LOS PADRES
A. CARACTERIZACION, DESARROLLO Y RELACIONES DE LOS PADRES EN SU
CONTEXTO FAMILIAR DE ORIGEN
MADRE
Nancy, la madre de Alejandra, tiene actualmente 55 aos. Es la 2 de 4 hermanos, originaria del
estado de Michoacan, en medio suburbano, actualmente residente en la ciudad de Mxico.
Menciona Nancy buena relacin con sus hermanos, y sus padres, sin embargo, describe en general,
una relacin respetuosa pero distante con el ncleo familiar.
Menciona proceder de familia atea, con situacin econmica de carencias, los padres la instaron a
estudiar como a sus dems hermanos. Refiere que era muy unida a su hermana mayor quien
tambien padece de depresin y es soltera. Estudio en escuelas pblicas y se gradu con buena
calificacin como Lic. en Filosofa en la Universidad de San Nicolas en Morelia. Menciona que
durante su vida escolar siempre era dedicada a su estudio y era de las alumnas destacadas. As
mismo refiere que pese a que le gustaba la escuela, sola sentirse triste y sola, sin embargo recuerda
tener 1 amiga ntima, las cual a la fecha frecuenta. Al iniciar vida laboral, menciona que era muy
feliz dando clases teniendo buena relacin con compaeros y superiores. Decidi jubilarse hace 2

aos para cuidar de sus hijos.

Nancy se describe inhibida en la infancia con dificultad para expresar cuando se desespera o se
enoja. Ha padecido de forma recurrente depresin siendo tratada de forma intermitente en el
ISSSTE.
Tuvo su primer novio a la edad de 18 aos, teniendo 4 relaciones de noviazgo, las cuales duraron
alrededor de 1-2 aos cada una terminndolas por diversas situaciones. Cuando ella ya daba clases
de bachillerato tuvo otras relaciones en las cuales ella refiere se descepcionaba de ellos y decida
dejar la relacin, esto mismo ocurri con el padre de Alejandra de quien dice creo que solo queria
tener otro bebsic. El embarazo de su primer hijo Roberto, fue en una relacin diferente. En
ninguna de estas relaciones lleg a conformar una vida de pareja. Actualmente no tiene relacin con
Pedro, quien nicamente le proporciona pensin alimenticia y visita cada 6 meses a Alejandra. Del
padre de Roberto no volvio a saber nada.
PADRE
Pedro, actualmente de 61 aos es originario del estado de Veracruz, profesor de quimica en
bachillerato. Es descrito por Nancy como pasivo y despreocupado. Menciona que es de origen
humilde me contaba de cuando siendo pequeo su padre lo llevaba a la zafra. Se ignoran
antecedentes neuropsiquitricos. Nancy refiere que se enter de cuando fallecieron los padres de l
pero no de la causa. Actualmente labora an como profesor y tiene otra familia la cual conform
despus de la relacin con la madre de Alejandra. Es descrito como indiferente en su relacin con
Nancy y Alejandra.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL EN LA PRIMERA VALORACIN
Paciente femenino, de edad aparente semejante a la cronolgica, alerta, en regulares condiciones de
higiene y alio, atencin centrada a la entrevista; lenguaje espontneo, voz disminuida de volumen,
velocidad normal; pensamiento coherente, congruente, con lnea directrz. Refiere animo triste
mostrando afecto hipotmico e irritable. En el contenido del pensamiento destacan ideas de
minusvala, soledad, y vaco Soy una persona rara.sic. Niega ideas de muerte actuales, ideacin o
planeacin suicida. Acepta alucinaciones auditivas de mando y peyorativas Me dicen que mejor
me muera...me pasa cuando estoy muy enojada..sic.

Niega otras alteraciones en la

sensopercepcin. FMS distraibilidad, memoriaa corto y largo plazo normales, sntesis y abstraccin
apropiadas a la edad, clculo y comprensin normales. Inteligencia promedio. Juicio con
distorsiones catatmicas; parcial conciencia de enfermedad.

EXPLORACION FISICA
Somatometra :Estatura: 1.64 m; Peso actual: 79 kg; IMC: 30,5
Signos vitales: Pulso: 87 p/min; Frecuencia respiratoria: 18 p/min; Frecuencia cardiaca: 87 p/min
Temperatura: 36.5; T.A: 100/75
Exploracin fsica. Paciente del sexo femenino de 16 aos, edad aparente similar a la cronolgica,
bien orientada en tiempo, lugar y persona. Sin movimientos anormales, facies no caraterstica.
Presenta buena implantacin de cabello. Crneo sin endo ni exostsis. Tez morena, complexin
delgada. Pupilas isocricas con reflejo pupilar presente. Buena hidratacin de mucosas. Cuello
cilindrico, sin adenomegalias. Ruidos cardiacos rtmicos, con buena intensidad y frecuencia.
Campos pulmonares sin estertores, no sibilancias. Abdomen blando, plano, no visceromegalias.
Genitales diferidos. ROT's normales. Miembros plvicos: marcha eubsica. Columna vertebral:
dolor leve a la digitopresin lumbar, sin dolor a la flexin. Neurolgicamente sin alteraciones.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Cuenta con perfil bsico incluyndose BH, QS, PFH, EGO normales.
No se indica EEG.
ESCALAS E INSTRUMENTOS APLICADOS
ESCALA DE DEPRESIN DE HAMILTON
10 septiembre
17 septiembre

19
14

INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK

10 septiembre
48
17 septiembre
32
SIRFE
SNTOMAS: Cursa con sintomatologa depresiva categrica.
IMPACTO: Este se establece en diversas reas de interaccin.
RIESGOS: La paciente se mostraba renuente a ser valorada y a continuar un tratamiento
farmacolgico, la madre al no haber establecido reglas en casa se vio comprometida en sus
funciones respecto al apego en el tratamiento a esto contribuyo tambin la carencia de informacin
por psicoeducacion
FORTALEZAS: La madre ha modificado su actitud hacia el padecimiento de la paciente
mostrndose comprometida, la paciente acepta encontrarse en un estado afectivo displacentero lo
cual la lleva a tomar mejor conciencia de su enfermedad.
EXPECTATIVAS: La madre atribuia a rebeldia la sintomatologia en la paciente, actualmente bajo
psicoeducacion ha modificado esta atribucion, sus expectativas son excesivas y aun no acepta los
plazos del tratamiento farmacologico sugerido, aunque si las modificaciones requeridas en el
establecimiento de reglas y limites a la paciente.
FACTORES DE RIESGO
-PREDISPONENTES, en este caso se ubica como estresores la relacin de la paciente con pares, la
falta de informacin en la red de apoyo para una deteccin de seales tempranas del padecimiento.

-PRECIPITANTES, curso con sintomatologia de ansiedad previa al establecimiento del cuadro

depresivo lo cual indica un nivel de vulnerabilidad a los estresores habituales.
-DE MANTENIMIENTO, falta de informacin y tratamiento oportuno de la paciente.
-FACTORES DE PROTECCION, red familiar de apoyo adecuada, la paciente continuar en medio
escolar y cuenta con relaciones significativas con pares.
-EXPLICACIONES DE LOS PADRES SOBRE LA ATRIBUCION DE ORIGEN DEL
PROBLEMA Y EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO
La madre atribua el padecimiento a que la paciente estaba cursando la adolescencia, la
prolongacin y exacerbacin del cuadro la llevo a buscar ayuda especializada, al recibir
informacin apropiada la paciente y la madre se muestran realistas y comprometidas con el manejo
y seguimiento subsecuentes.
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO PENTAXIAL
-EJE I, Trastorno depresivo mayor, episodio nico moderado F32.1
-EJE II, Rasgos limtrofes de personalidad
-EJE III, Sin diagnstico
-EJE IV, Estresores psicosociales y familiares
-EJE V, Escala de Evaluacin de la Actividad Global 55 puntos.
GRAVEDAD DE ACUERDO A LA ESCALA GLOBAL DE FUNCIONAMIENTO
Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej., afecto
aplanado y lenguaje circunstancial, , p.ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de
escuela).
PRONOSTICO
En este caso se cuenta con la claridad suficiente en la sintomatologa categrica. Por lo cual se
requerira de una evaluacin exhaustiva de los rasgos de personalidad para descartar patologa en el
eje II que predisponga a la paciente a episodios depresivos subsecuentes. La evaluacin de la
personalidad en pacientes con un primer episodio de depresin, permite excluir la falsificacin del
reporte retrospectivo en pacientes con episodios depresivos previos, as como los efectos que la
cronicidad del padecimiento.
TRATAMIENTO
Fluoxetina 20mg tab 1/2-0-0 vo

FAMILIOGRAMA

EVOLUCION Y SEGUIMIENTO DEL CASO

CITA DE ATENCIN SUBSECUENTE

03 septiembre de 2011

En esta cita se abord la sintomatologa refiriendo la persistencia de nimo bajo, irritabilidad,

hiperorexia e insomnio inicial, as como ideas de minusvala, sentimientos de vaco y frustracin
fcil. Asimismo menciona que en la ltima semana ha presentado ideas ocasionales de muerte
expresando motivacin en cuando me hacen enojar o me rechacen y en la forma de no haber
nacido, sin embargo niega la presencia de impulsividad o conductas de riesgo asociadas asimismo
dichas ideas son momentneas y ceden en razn de que la madre ha mejorado los lmites y ha
seguido en la medida de los posible, una comunicacin ms asertiva expresandole ala paciente
cuando le parece que rebasa las reglas y no hasta que el conflicto se complique. Se ajusta la
fluoxetina a 20mg/da.
CITA DE ATENCIN SUBSECUENTE

10 septiembre de 2011

Alejandra se presenta acompaada de la madre quien aguarda fuera del consultorio encontrandose
en esta ocasin a decir de la paciente una mejora en la sintomatologa depresiva principalmante la
hipoergia y el animo bajo, refiere que volvi a llamar a sus compaeras de la escuela y que le
emocion el que todas ellas estaban preocupadas por su bienestar. En casa la paciente menciona
que ha mejorado su conducta hacia las indicaciones maternas y que cumpli con las tareas que le
fueron asignadas en la consulta anterior. Al EM Se encuentra afecto hipotmico, llanto contenido al
abordar la temtica de su relacin con la madre e ideas de minusvala, negando ideas de muerte,
refiere haber presentado frustracin facil. Realizando una integracin de la informacin clnica
previa y la evolucin de la paciente se encontr que la familia tena un papel importante en la
continuidad de los sntomas de la paciente y en concreto con respecto al subsistema materno-filial,
con respecto a la autoridad y control de la madre se trata de una familia de normas rgidas,
comunicacin escasa e incongruente, que ha favorecido un esquema cognitivo rgido en la paciente.
Se mantiene tratamiento farmacolgico y se indican tareas para optimizar la psicoeducacin y
reconocimiento de creencias errneas (generalizacin y personalizacin).
CITA DE ATENCIN SUBSECUENTE

17 septiembre de 2011

En esta cita se entrevista a Alejandra mencionando que la sintomatologa depresiva se encuentra

estable, pero que en el transcurso de la semana tuvo varios problemas con su madre cuando sta le
dijo que otra vez ya estaba en las mismas, pues a raz de que una de sus compaeras no fu a
visitarla a casa ech en llanto inconsolable exclamando que era una tonta..sic, posterior al
sealamiento materno Alejandra tuvo ideas sobre morir refiriendo al momento de la consulta que
era porque me haban hecho sentir as pero no lo harasic. Al EM se encuentra animo bajo, ideas
de minusvala y culpa, negando persistencia en ideas de muerte o gestos suicidas. Se entrevista por
separado ala madre instruyndole sobre la forma de mantener la contencin en casa y eludir el
conflicto. Se indica a la paciente llevar a cabo un registro de cogniciones para establecer la relacin
entre stas el afecto y las conductas derivadas, poniendo nfasis en las ideas de riesgo. Continua con
fluoxetina 20mg/da.
REALIZO: DR GALVAN GARCIA CARLOS SAUL