Caso

Clnico

Martha Cecilia Ramrez Ochoa* Ma de Lourdes Garca Campos**

Resumen
El inters por el proceso de enfermera y los diagnsticos de enfermera y su aplicacin clnica ha crecido
sustancialmente. En los aos 70, el tema principal se centraba en el valor de establecer un sistema de clasificacin
para los diagnsticos de enfermera, ahora que hay un
consenso general sobre la necesidad de una taxonoma
formal, el tema actual es la ejecucin de los diagnsticos
de enfermera, asumindose como un reto para enfermera identificar los diagnsticos especficos de enfermera
para aquellas personas asignadas a su cuidado y la incorporacin de estos diagnsticos en el plan de cuidados.
Los cambios cientficos, tecnolgicos, sociales, econmicos, culturales y polticos han modificado las dimensiones
de la prctica de enfermera, enfocando la satisfaccin de
las necesidades integrales de las personas. La aplicacin
del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la profesin es el proceso de enfermera, el mismo que asegura
una atencin personalizada y de calidad.
Aplicar el proceso de enfermera para brindar cuidados continuos, coherentes y personalizados, actuando con
creatividad e innovacin en la identificacin del nivel de
adaptacin (Modelo de adaptacin de Callista Roy) y la
solucin de problemas de los pacientes con insuficiencia
renal, que contribuye tambin en sus familias o comunidades evidenciando satisfaccin e identidad profesional.

Nursing process in a patient with Chronic renal

insufficiency
Summary
The interest about nursing process and the diagnoses
of nursing and their clinical application has grown
substantially; in 70s, the main subject was centered in the
value of establishing a system of classification for the
nursing diagnoses, now that are a general consensus on
the necessity of a formal taxonomy, the present subject is
the execution of the nursing diagnoses, assuming it like a
challenge to nursing to identify specific nursing diagnoses
for those people assigned to their care and the incorporation
of these diagnoses in the care plan. Scientific,
technological, social, economic, cultural and political
changes have modified the dimensions of the nursing
practice, focusing the satisfaction of the integral necessities
of people. The application of the scientific method to the
profession is the nursing process, the same that assures
a customized attention and quality care. To apply the
nursing process to offer continuous, coherent and
customized care, acting with creativity and innovation in
the identification of the adaptation level (Model of adaptation
of Roy ) and the solution of problems of patients with renal
insufficiency, that also contributes with their families or
communities demonstrating satisfaction and professional
identity.
Key words: Process of nursing, care, chronic renal
insufficiency.

Palabras claves. Proceso de enfermera, cuidado, Insuficiencia Renal Crnica.

*LE. Pasante de Maestra en Ciencias de Enfermera. Facultad
de Enfermera de Celaya, Gto. de la Universidad de
Guanajuato. Profesor de tiempo completo de la Facultad de
Enfermera de la UJED. E-mail: raomce_19@yahoo.com.mx
**MCM. Docente y Tutora de la Facultad de enfermera de
Celaya, Gto. de la Universidad de Guanajuato.
Manuscrito recibido: Septiembre 2006, aceptado Febrero,
2007.

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Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 15 N 2 Marzo, 2007

No se autoriza fotocopiado

Proceso de Enfermera
Paciente con Insuficiencia
Renal Crnica

No se autoriza fotocopiado

Introduccin
El proceso de enfermera es el mtodo a travs del
cual se aplica una base terica al ejercicio profesional, es
decir, al cuidado propiamente como parte central de la profesin, a partir de un razonamiento crtico previo que exige las capacidades cognitivas, tcnicas y de relaciones
interpersonales de la enfermera. Este planteamiento suministra un mtodo sistemtico para el cuidado de enfermera, porque le da una finalidad y organizacin para lograr una intervencin con acciones proactivas, que favorezcan la recuperacin e integracin de los individuos, familia o comunidad a la sociedad.
En este trabajo se emple el modelo de adaptacin de
Callista Roy, dentro del proceso de enfermera en un paciente del instituto Mexicano del Seguro Social, los diagnsticos de enfermera de la NANDA (Asociacin Norteamericana de diagnsticos de enfermera) y la NIC (clasificacin de intervenciones de enfermera); por lo que la
valoracin se organiza por modos adaptativos, donde
estos modos adaptativos pueden ser utilizados para determinar el nivel de adaptacin de una persona, y para
identificar las respuestas adaptativas o ineficaces mediante
la aplicacin del proceso de enfermera y la observacin
de la conducta de la persona en relacin con los modos
de adaptacin.
Fisiopatologa de la Insuficiencia renal crnica
La insuficiencia renal puede ser causada por enfermedades que afectan primariamente y casi exclusivamente
al rin y por enfermedades sistmicas que terminan comprometiendo la funcin renal como parte de su evolucin
natural. En nuestro pas, al igual que en otros de la regin,
el mayor nmero de pacientes que llegan a una falla renal
avanzada, suelen ser por causa de una enfermedad
glomerular primaria. Tambin, la diabetes mellitus es la
principal causa de insuficiencia renal en muchas personas. Es el resultado final de una serie de situaciones patolgicas que finalmente ocasionan un dao irreversible sobre las diversas estructuras del rin y la prdida progresiva de la funcin renal hasta ocasionar la muerte del paciente, si ste no recibe tratamiento de reemplazo renal
(dilisis) o trasplante renal. Un grupo importante de
nefropatas tubulares e intersticiales representan otras
causales de insuficiencia renal crnica. Entre las ms relevantes pueden ser citadas las nefropatas producidas
por frmacos, el uso crnico y por largos periodos de analgsico, la nefritis intersticial secundaria a gota, la nefropata
por reflujo entre las ms importantes. Estas entidades en
su conjunto antiguamente eran denominadas como
pielonefritis crnica, Principalmente afecta a la poblacin
adulta. Por lo tanto, la insuficiencia renal afectar en mayor proporcin a las poblaciones con un componente de
grupos etreos mayores. Existen enfermedades que potencialmente pueden ocasionar dao estructural al rin

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en forma irreversible y que deben ser reconocidas. Esta

poblacin, podemos llamarla poblacin en riesgo. Sin
embargo, no toda la poblacin en riesgo evoluciona hacia
la insuficiencia renal crnica, para cada situacin existen
marcadores que aumentan los riesgos de progresin de la
enfermedad hacia el dao renal. En todos los entornos y
niveles sociales puede presentarse.

Valoracin Clnica
Ficha de identificacin.
Nombre: FJM, Edad: 65 aos.
Lugar de procedencia: Durango.
Peso: 70 Kg., Talla: 1.68 cm, IMC: 24.8. Desviacin %
del peso: 7.14
Diagnstico Mdico: Insuficiencia renal crnica.

Modos adaptativos
1. Modo funcin del rol:
El paciente es de sexo masculino, no estudi pero
aprendi l solo a leer y escribir, casado, y padre de una
hija, pensionado, catlico acude a la iglesia cada domingo. Su actividad recreativa es convivir con su esposa e
hija.
2. Modo fisiolgico.
Actividades y descanso: No prctica ningn deporte,
utiliza un dispositivo de apoyo para deambular posterior a
la amputacin de 2 ortejos del MPI duerme aproximadamente 6 hrs durante la noche, refiere que su sueo es
interrumpido constantemente por sus familiares para proporcionarle sus medicamentos, permanece en cama la
mayor parte del da, requiere de ayudas para dormir
(clonazepam media tableta por las noches).
Presenta tono muscular disminuido, sus arcos de movimiento son incompletos en ambas piernas tanto para la
flexin como para la extensin, presenta postura con brazos hacia enfrente, espalda con xifosis, su marcha es muy
lenta. Requiere de ayuda para el bao y para vestirse.
Nutricin: Realiza tres comidas durante el da, consume,
protenas, vitaminas, minerales, carbohidratos, refiere alimentacin balanceada en cuanto a calidad y cantidad, por lo general come con su esposa, su apetito ha disminuido despus de su enfermedad, acostumbra desayunar atoles, huevo
y pan; en la comida toma algo de agua, frijoles, sopa, tortillas, poca carne o pollo con verduras y consume frutas, por la
noche cena leche con cereal o frijoles con arroz. Refiere distensin abdominal despus de comer.
Examen fsico de piel, mucosas y anexos: Su cabello
es color blanco abundante, boca con inadecuada higiene, dentro de la cavidad oral presenta fluorosis, ausencia
de piezas dentales en total 5 y caries en 6 molares 3 en la
parte superior y la 3 en la parte inferior del lado derecho e
izquierdo respectivamente, cuenta con exmenes de laboratorio de glucosa 240 mg/dl., Hb 10.2 y Hto 32.

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4. Modo de interdependencia.
Su familia est integrada por su esposa y su hija. Su
esposa es la persona ms cercana a l, cuenta con muchos amigos y vecinos los cuales se apoyan entre s, le
agrada la compaa de su familia o amigos, se siente satisfecho con lo que le da a su familia, aunque a veces
quisiera que fuera ms, tienen en su familia un perro de
mascota. Refiere que le gustara ser independiente como
antes, ya que su dificultad para movilizarse interfiere en
las actividades que l realizaba antes (baarse, vestirse,
salir a caminar y a visitar amistades).

Examen fsico
Lquidos y electrolitos: Consume 400 ml de agua al da
aproximadamente, refiere polidipsia.
Su piel, es hidratada con adecuada turgencia, memManifestaciones clnicas:
branas mucosas deshidratadas.
Sedentario. Fatiga de mnimo esfuerzo.
Funcin endocrina: Por lo general se adapta segn el Utiliza dispositivo de apoyo para caminar. Disfuncin
clima, tiene antecedentes diabticos paternos, l es diaerctil.
btico desde los 40 aos, est en tratamiento mdico, las Insomnio. Polidipsia.
caractersticas sexuales las present a los 15 aos. Con Prdida de piezas dentales.
problemas de disfuncin erctil, no se ha realizado la prue- Caries en 6 molares
ba para descartar cncer de prstata.
No se ha realizado prueba para descartar cncer de
Sentidos: Sin problemas aparentes en ningn sentido
prstata.
ya que presenta adecuada respuesta a los estmulos
auditivos, visuales, del gusto y tacto.
Presenta respuesta pupilar adecuada a la luz, escucha el tic tac del reloj, diferencia lo
spero de lo suave al contacto con la
piel, identifica el olor del alcohol, perRazonamiento diagnstico: Organizacin y anlisis de datos
fume, conoce lo dulce, salado, cido
y amargo.
Datos subjetivos
Datos objetivos
Patrn Funcional
Modo adaptativo
Funcin neurolgica: Se encuentra alerta, ubicado en sus tres esferas
Sedentario, fatiga de
Actividad-Ejercicio.
Fisiolgico.
mnimo esfuerzo.Utiliza
persona, tiempo y espacio, nunca ha
dispositivo de apoyo
perdido el conocimiento, su fuerza no
para caminar.
Fisiolgico.
es igual en ambos puos ni el empuje
con los pies, responde al dolor y reDisfuncin erctil
Sexualidad-reproduccin.
fiere respuesta al contacto ligero.
Polidipsia
Prdida de piezas
Nutricional
Fisiolgico.
Proteccin: Su piel es ntegra, est
dentales y caries
metablico.
expuesto a agentes ambientales, su
esquema de inmunizaciones est
Requiere medicamento
Sueo-descanso.
Fisiolgico.
completo.
para conciliar el sueo.

3. Modo de autoconcepto.
El se siente bien como es, dice que
ya acept y entiende el motivo por el
cual le amputaron parte de dos dedos,
se considera con los mismos derechos que todas las personas; l expresa sus sentimientos con abrazos
a sus familiares. Cuando se enfrenta
a un problema busca la solucin y el
apoyo de la familia.

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No se ha realizado prueba
para descartar cncer
de prstata.

Cognitivo perceptual

Fisiolgico.

Esquema para organizar los datos

Estmulo
Focal

Datos

Modo adaptativo
Fisiolgico.

Contextual

Utilizar dispositivo de apoyo para caminar.

Fatiga de mnimo esfuerzo.
Escolaridad nula, edad y medio ambiente.

Residual

Falta de conocimientos: Examen de prstata.

Fisiolgico.

Fisiolgico.

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Eliminacin: Orina de 6 a 8 veces en 24 horas la orina

es color mbar y en poca cantidad, no cuenta con resultados de laboratoio de general de orina; evacua cada tercer
da, sus heces son de color caf, de consistencia dura, .
Oxigenacin: Fum durante 30 aos, hace 6 aos que
no fuma, conoce que el cigarro produce cncer, experimenta fatiga de pequeo esfuerzo al caminar, presenta
una TA de 140/80 mmHg, FC 86X'.

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Martha Cecilia Ramrez Ochoa y Col.

Nivel adaptativo:
Diagnstico N 1
Intolerancia a la actividad relacionado con debilidad
generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de
oxgeno manifestado por disnea de esfuerzo e informe
verbal. Objetivo: Que el paciente logre disminuir la intolerancia a la actividad y alcance un comportamiento
adaptativo compensatorio.
Modo adaptativo. Fisiolgico.
Intervencin
Enseanza: actividad/ejercicio prescrito. (5612).
Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad.
Ensear al paciente como controlar la intolerancia a la
actividad.
Informarle acerca de actividades apropiadas en funcin
de su estado fsico.
Advertirle acerca de los peligros de sobreestimar sus
posibilidades.
Ensearle una buena postura y sobre mecnica corporal.
Ensearle al paciente el montaje, utilizacin y mantenimiento de dispositivos de ayuda
Remitirlo al fisioterapeuta.
Incluir a la familia.
Proporcionar informacin acerca de los recursos, grupos comunitarios para aumentar el cumplimiento del paciente con la actividad.
Fundamentacin
Si se prepara al paciente para que consiga o mantenga un nivel de actividad adecuado para l, se contribuye a
mejorar su nivel de adaptacin a su nuevo estilo de vida.
Evaluacin
El paciente logr disminuir la intolerancia a la actividad, alcanzando un comportamiento adaptativo compensatorio.
Diagnstico N 2
Dficit de autocuidado: bao-higiene relacionado con
falta de motivacin y movilidad fsica manifestado por incapacidad para lavar totalmente su cuerpo, entrar y salir
del bao. Objetivo: El paciente disminuir su deterioro de
la habilidad para realizar las actividades de bao e higiene, logrando una adaptacin eficiente.
Modo adaptativo. Interdependencia.

Intervencin
Ayuda con los autocuidados: bao/higiene. (1801).
Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo para afeitar
y dems accesorios a pie de cama o en el bao.
Proporcionarle los objetos deseados.
Facilitarle el cepillado de dientes.
Comprobar la limpieza de uas, cabello, etc.

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Fomentar la participacin de la familia en las rutinas ha

bituales del paciente.

Proporcionarle la ayuda al paciente hasta que l sea
capaz de asumir su autocuidado.

Fundamentacin.
El ayudar al paciente a realizar su higiene personal facilitar su adaptacin.
Evaluacin
Disminuy en el paciente el deterioro de la habilidad
para realizar las actividades de bao e higiene, logrndose
una adaptacin eficiente.
Diagnstico N 3
Deterioro de la adaptacin relacionado con actitud negativa hacia la conducta de salud manifestado por fallo en
emprender acciones que realizaba con anterioridad. Objetivo: El paciente aceptar su nuevo estilo de vida de forma coherente a su situacin de salud.
Modo adaptativo. Interdependencia.
Intervencin
Aumentar el afrontamiento (5230).
Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista
del cambio de papel.
Alentar el uso de fuentes espirituales.
Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con xito.
Animarlo a identificar sus puntos fuertes y capacidades.
Disponer una preparacin de habilidades sociales adecuadas.
Animarlo a evaluar su propio comportamiento.
Ayudarle a identificar estrategias positivas para hacerse
cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida
o su papel necesario en ella.
Animarlo a evaluar su propio comportamiento.
Fundamentacin
Si ayudamos al paciente a adaptarse a los factores
estresantes y a los cambios perceptibles que interfieren
en su estilo de vida contribuiremos a un comportamiento
eficiente en l.
Evaluacin
El paciente acept su nuevo estilo de vida de forma
coherente a su situacin de salud.
Diagnstico N 4
Deterioro del patrn del sueo relacionado con preocupacin econmica manifestado por despertar 3 veces
por la noche e insatisfaccin con el sueo. Objetivo: Que
la seora mejore su patrn del sueo durante su hospitalizacin a travs de la relajacin.
Modo adaptativo. Fisiolgico.

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Intervencin.
Fomentar el sueo (1850).
Explicar la importancia del sueo adecuado durante la
enfermedad.
Registrar las horas de sueo de la paciente.
Ajustar el ambiente para favorecer el sueo.
Animar a la paciente a que establezca una rutina habitual a la hora de irse a la cama para facilitar la transicin
del estado de vigilia al sueo.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de
irse a la cama.
Llevar a cabo medidas agradables: masajes y compaa agradable. (familia)

Conclusiones.
El proceso de enfermera es muy importante por el sustento terico que proporciona as como su finalidad y sobre todo la identidad que proporciona a la profesin. Al
realizar este complejo trabajo como lo es el procesos de
enfermera, se reafirma la importancia de su aplicacin
dentro de esta disciplina el cual nos facilita el camino a
seguir dentro del cuidado como eje central de la profesin, al utilizar el modelo de Callista Roy nuestro cuidado
se dirige a promover la adaptacin del ser humano en las
diferentes experiencias de salud, lo cual nos permite promover su afrontamiento de forma eficaz y a travs de los
modos adaptativos aceptar su enfermedad.

Terapia de relajacin simple. (6040)

Explicar el fundamento de la relajacin y sus beneficios,
tipos disponibles (meditacin, msica instrumental y relajacin musical)
Ensear a la paciente a adoptar una posicin cmoda
sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
Inducir conductas que estn condicionadas para producir relajacin, como respiracin profunda, bostezos, imgenes de paz.
Mostrar y practicar la tcnica de relajacin.
Reafirmacin regular del uso de la relajacin conseguida por el paciente, como estimular los esfuerzos y reconocer los resultados positivos obtenidos.

Bibliografa.
l.S. Bruner-D.S. Suddart Enfermera Mdico Quirrgica Vol. 11 6.
Ed. Interamericana Mc Graw-Hill 1984.
l.S. Bruner-D.S. Suddart Enfermera Mdico Quirrgica Vol. I 9 ed.
Interamericana Mc Graw-Hill 2002.
Johnson Marion, et al, Diagnsticos enfermeros, resultados e
intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC., Center for
Nursing Classification, University of Iowa Collage of Nursing, Ed.
Mosby, Barcelona, Espaa, 2002.
NANDA International, Diagnsticos enfermeros: Definiciones y
clasificacin 2003 - 2004 Ed. Elsevier, Madrid, Espaa, 2003.
Roy, Sister Callista y andrews Heather, Modelo de adaptacin de
Roy, Ed. Appleton Lange, 2. ed. 1999. Trad. Y adaptado por: Luca
Restrepo Arzayus y Mara Elisa Moreno, Profesoras de la Facultad
de Enfermera Universidad de la Sabana, Colombia. Junio de 2000.
Roy Callista. Aplicacin del modelo de adaptacin en el ciclo vital
humano. Ed. Universidad de la Sabana-Facultad de Enfermera
2003.
Iowa, Proyecto de intervenciones. Clasificacin de intervenciones
de enfermera. 3 ed. Ed. Harcourt. Madrid, Espaa 2002.

Fundamentacin.
Al utilizar tcnicas de relajacin en el paciente contribuimos a que logre un nivel de adaptacin eficaz.
Evaluacin.
El paciente mejor su patrn del sueo durante la hospitalizacin a travs de fomentar el sueo y la relajacin.

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