SECTOR ECONMICO:

REGISTRO / ACTUALIZACIN DATOS

BSICOS CLIENTES DEL BIV

PBLICA

PRIVADA

FECHA DE REGISTRO U ACTUALIZACIN:

INFORMACIN BSICA DEL CLIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES:

LUGAR DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:

NMERO DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

SEXO:

V.-

Seleccione

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

Seleccione
PROFESIN: (ESPECIFIQUE)

OCUPACIN U OFICIO: (ESPECIFIQUE)

ACTIVIDAD ECONOMICA: (ESPECIFIQUE)

NIVEL EDUCATIVO:

NIVEL DE INGRESOS:

ORIGEN DE LOS FONDOS

DIRECCIN DE DOMICILIO
AVENIDA / CALLE:

URBANIZACIN / SECTOR:

EDIFICIO / RESIDENCIA / CASA / GALPN N.:

PISO N.:

MUNICIPIO:

CIUDAD:

APARTAMENTO N.:

TELFONO HABITACIN:

TELFONO CELULAR:

PARROQUIA:

CDIGO POSTAL:

ESTADO:

CORREO ELECTRNICO:

TIPO DE VIVIENDA:

PAS DE HABITACIN:

PUNTO DE REFERENCIA:
TIPO DE PROPIEDAD:

DATOS LABORALES
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: (DEPEDENCIA RESPONSABLE)
DIRECCIN DE LA EMPRESA:
TELFONO DE OFICINA:

REFERENCIAS PERSONALES Y/O COMERCIALES

NOMBRE Y APELLIDO / RAZN SOCIAL:

NOMBRE Y APELLIDO / RAZN SOCIAL:

NOMBRE Y APELLIDO / RAZN SOCIAL:

N. TELFONO:

N. TELFONO:

N. TELFONO:

DIRECCIN:

DIRECCIN:

DIRECCIN:

OCUPACIN:

OCUPACIN:

OCUPACIN:

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIN

CUENTAS CORRIENTES:

CUENTAS DE AHORROS:

N.:

N.:

CUENTAS CORRIENTES:

CUENTAS DE AHORROS:

N.:

N.:

TARJETA DE CRDITO:

TARJETA DE CRDITO:

N.:

N.:

TARJETA DE CRDITO:

TARJETA DE CRDITO:

N.:

N.:

DECLARACIN JURADA: QUE LA INFORMACIN Y DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO A SU INVESTIGACIN. CONVENGO EN QUE SI SE LLEGARE A
COMPROBAR QUE HE INCURRIDO EN INEXACTITUD Y FALSEDAD, ELLO SE CONSIDERARA COMO CAUSA JUSTIFICADA PARA LA TERMINACIN DE LA RELACIN CON LA INSTITUCIN
BANCARIA POR LO TANTO NO UTILIZARE LOS SERVICIOS QUE OFRECE ESTA INSTITUCIN FINANCIERA, NI FUNGIR COMO INTERMEDIARIO DE PERSONAS NATURALES JURDICAS
RELACIONADAS CON ACTIVIDADES ILCITAS, CUANDO DICHAS ACTIVIDADES GUARDEN RELACIN CON LO PREVISTO EN LAS DISPOSICIONES LEGALES TIPIFICADAS COMO DELITOS
CONTEMPLADOS EN LAS LEYES QUE RIGEN EN LA MATERIA. LOS DEPSITOS, CHEQUES Y TRANSFERENCIAS UTILIZADOS QUEDAN SOMETIDOS A LA REVISIN Y CONDICIONES
GENERALES VIGENTES EN CADA CASO, AS COMO AQUELLOS QUE EN EL FUTURO LAS MODIFIQUE PARCIAL TOTALMENTE.
EN LA CIUDAD DE _______________________, A LOS _________DAS DEL MES DE ____________________ DE 20_____.
FIRMA DEL CLIENTE:

FUNCIONARIO POR EL BIV: ( NOMBRE Y APELLIDO, FIRMA Y CLAVE)

FORM. 2111 (05/2014) REV. (09/2014)

HUELLA DACTILAR

INSTRUCTIVO DE LLENADO
FORM. 2111 REGISTRO / ACTUALIZACIN DATOS BSICOS CLIENTES DEL BIV
01.- SECTOR ECONMICO: Seleccin de a cuerdo a la que corresponda, si es Pblica o Privada.
02.- FECHA DE REGISTRO U ACTUALIZACIN: La fecha correspondiente a su llenado.
INFORMACIN BSICA DEL CLIENTE
03.- NOMBRES Y APELLIDOS: Completo del cliente.
04.- N. CDULA DE IDENTIDAD: (Selec.): Seleccin si es: V = Venezolano, E = Extranjero, N = Nacionalizado, P = Pasaporte, luego coloque l nmero correspondiente al
documento de identificacin seleccionado.
05.- SEXO: Indique el sexo M = Masculino, F = Femenino, correspondiente a su condicin.
06.- LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad y pas en la cual naci.
07.- FECHA DE NACIMIENTO: Da, mes y ao de su nacimiento.
08.- NACIONALIDAD: Nacionalidad actual que presenta su documento de identidad.
09.- ESTADO CIVIL: (Selec.): Seleccin si es: Soltero(a), Casado(a), Divorciado(a) o Viudo(a) de ser su caso.
10.- PROFESIN: (Especifique) Titulo Obtenido.
11.- OCUPACIN U OFICIO: (Especifique) Actividad comercial que desempea.
12.- ACTIVIDAD ECONMICA: (Especifique) Actividad econmica que desempea.
13.- NIVEL EDUCATIVO: Grado de instruccin profesional.
14.- NIVEL DE INGRESO: Monto del ingreso mensual.
15.- ORIGEN DE LOS FONDOS: Procedencia de los ingresos obtenidos.
DIRECCIN DE DOMICILIO
16.- AVENIDA / CALLE: Nombre o nmero de la avenida o calle de su domicilio.
17.- URBANIZACIN / SECTOR: El nombre de la urbanizacin o sector correspondiente a su domicilio.
18.- EDIFICIO / RESIDENCIA / CASA / GALPON N: El nombre o descripcin correspondiente al edificio / residencia / casa o galpn, con su nmero respectivo a su direccin o
domicilio.
19.- PISO N: El nmero del piso de su domicilio de ser el caso.
20.- APARTAMENTO N: Nmero de apartamento de su domicilio de ser el caso.
21.- TELFONO DE HABITACIN: Nmero de telfono local de su residencia.
22.- TELFONO CELULAR: Nmero del mvil celular de su propiedad.
23.- MUNICIPIO: Al cual pertenece su domicilio.
24.- PARROQUIA: Donde se encuentra la localidad de su residencia.
25.- CDIGO POSTAL: Nmero del cdigo postal de su residencia.
26.- CIUDAD: Al cual pertenece su domicilio.
27.- ESTADO: En el cual est ubicado su domicilio.
28.- CORREO ELECTRNICO: Su email o correo electrnico personal.
29.- PUNTO DE REFERENCIA: Descripcin de la zona relevante que permita su ubicacin con ms facilidad.
30.- TIPO DE PROPIEDAD: Si es propia, alquilada, hipotecada, de un familiar.
31.- TIPO DE VIVIENDA: Si es un apartamento, casa, otros de ser su caso.
32.- PAS DE HABITACIN: El pas o nacin a la cual pertenece su residencia.
DATOS LABORALES
33.- NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA (DEPENDENCIA RESPONSABLE): Nombre o razn social donde labora y la dependencia a la cual pertenece.
34.- DIRECCIN DE LA EMPRESA: Ubicacin de la empresa donde labora.
35.- TELFONO DE OFICINA: Nmero telefnico local de la empresa donde labora.
REFERENCIAS PERSONALES Y/O COMERCIALES (Por cada uno)
36.- NOMBRE Y APELLIDO / RAZN SOCIAL: Nombre y apellido de quien lo refiere,
37.- N TELFONO: Nmero de telfono local de residencia.
38.- DIRECCIN: Ubicacin de residencia de quien lo refiere.
39.- OCUPACIN: Actividad que desempea de quien lo refiere.
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIN
40.- CUENTAS CORREIENTES N: Nmeros de las cuentas corrientes que poseen en el banco.
41.- CUENTA DE AHORROS N: Nmeros de las cuentas de ahorros que poseen en el banco.
42.- TARJETA DE CRDITO N: Nmeros de las tarjetas de crditos que poseen en el banco
43.- OCUPACIN: Actividad que desempea de quien lo refiere.
DECLARACIN JURADA
44.- FIRMA DEL CLIENTE: Coloque su rbrica.
45.- HUELLA DACTILAR: Coloque la huella dactilar.
FUNCIONARIO POR EL BIV: (NOMBRE Y APELLIDO, FIRMA Y CLAVE): Para uso del banco.