SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL.

Sndrome metablico

SNDROME METABLICO: ASPECTOS CLNICOS. SU TRATAMIENTO*

Horacio Carbajal
**
y Martn R. Salazar

Concepto y definiciones
Clsicamente se atribua a la diabetes mellitus el desarrollo temprano de macroangiopata con
ateroesclerosis precoz principalmente en las arterias coronarias, de los miembros inferiores y
del encfalo. Sin embargo, en 1984 se comprob que las complicaciones cardiovasculares eran
frecuentes tanto en los diabticos recin diagnosticados como en los de larga data [1], lo que
dio origen a la hiptesis de la existencia de un terreno comn que favoreca la aparicin, ms o
menos simultnea, de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Alternativamente, la
resistencia a la insulina y la obesidad han sido puestas en el centro de la escena.
En 1988 Reaven [2] describi, con el nombre de sindrome X, un cuadro caracterizado por la
agrupacin de factores de riesgo cardiovascular (aumento de triglicridos con disminucin de
colesterol HDL, hipertensin arterial y obesidad abdominal) asociado a resistencia a la insulina.
En su hiptesis la resistencia a la insulina juega el papel principal y la obesidad es un factor
predisponente.
En 1998 el Grupo de Trabajo de Diabetes de la Organizacin Mundial de la Salud [3] propuso
un conjunto de criterios para el diagnstico del sindrome metablico (SM). El diagnstico deba
incluir evidencias clnicas de insulinorresistencia (intolerancia a la glucosa o diabetes) ms
otros dos factores de riesgo entre los siguientes: 1-triglicridos elevados o HDL colesterol bajo,
2-presin arterial (PA) elevada, 3-obesidad, definida por el ndice de masa corporal (IMC) o por
la relacin cintura cadera o, 4-microalbuminuria. El Grupo Europeo para el Estudio de la
Insulinorresistencia (EGIR) [4] propuso criterios conceptualmente similares para el diagnstico
del sindrome de insulinorresistencia.
En 2001, el tercer informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educacin del
Colesterol sobre Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en los Adultos
(ATPIII) [5] define al SM por la presencia de 3 de 5 criterios clnicos simples: 1-permetro de la
cintura 102 cm en el varn u 88 cm en la mujer, 2-triglicridos 150 mg/dl , 3- HDL colesterol
< 40 mg/dl en el varn o de 50 mg/dl en la mujer, 4-PA 130/85 mm Hg y 5-glucemia > 110
mg/dl (tabla1). En esta definicin todas las anormalidades estn puestas en un mismo nivel, sin
implicar relaciones de causa-efecto, ni considerar imprescindible un componente. Adems pone
de manifiesto la importancia de la grasa abdominal en la gnesis del sindrome definiendo a la
obesidad por un permetro de la cintura mayor a determinados umbrales y no por el IMC.
Recientemente la Asociacin Americana del Corazn (AHA) en conjunto con el Instituto
Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre de los Estados Unidos (NLHBI) [6] han propuesto
modificaciones menores a los criterios del ATPIII, bajando el umbral de glucemia a 100 mg/dl e
*

Profesor adjunto de Medicina Interna, FCM, UNLP. Jefe del Servicio de Clnica Mdica, Pabelln Rossi, Hospital San
Martn de La Plata. Centro de referencia en Hipertensin Arterial, Ministerio de Salud, Pcia de Buenos Aires, Argentina
**
Jefe de Sala, Servicio de Clnica Mdica, Pabelln Rossi, Hospital San Martn de La Plata. Centro de Referencia en
Hipertensin Arterial, Ministerio de Salud, Pcia de Buenos Aires, Argentina.

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

incorporando como criterios los tratamientos para la dislipemia, la hipertensin arterial (HA) y la
hiperglucemia.
En 2005, la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) [7] propuso nuevos criterios, similares
a los del ATPIII, pero considerando a la obesidad central como una condicin necesaria para el
diagnstico del SM y sugiriendo la necesidad de identificar umbrales del permetro de la cintura
especficos para cada grupo tnico (en los europeos y descendientes 94 cm en el varn y 80
cm en la mujer).
En la tabla 1, modificada de Grundy [6], se muestran las distintas formas de definir al SM.
A pesar de que el sndrome ha recibido crticas recientes [8] nosotros entendemos que, hasta
tanto se determine si la obesidad es una condicin imprescindible para el diagnstico del SM
y/o se disponga de mediciones que permitan definir con certeza la insulinorresistencia de un
paciente individual, los criterios diagnsticos del ATPIII son adecuados para identificar paciente
de alto riesgo cardiovascular en la prctica diaria en el consultorio.
Tabla 1. Criterios utilizados para el diagnstico del sindrome metablico
Medicin
clnica

OMS

Insulino
resistencia

GAA, TGA, DM
tipo 2 o
disminucin de la
sensibilidad a la
insulina
ms dos de los
siguientes
IMC > 30 y/o
relacin cintura
cadera > 0,9 en
varones o > 0,85
en mujeres
TG 150 mg/dl y/o
HDL< 35 mg/dl en
varones o < 39
mg/dl en mujeres

Insulina
plasmtica >
percentilo 75
ms dos de los
siguientes

no

no

no

Cintura 94 cm en
varones y 80 cm
en mujeres

Cintura 102 cm
en varones y 88
cm en mujeres

Cintura 102 cm
en varones y 88
cm en mujeres

TG 150 mg/dl y/o

HDL< 35 mg/dl en
varones o < 39
mg/dl en mujeres

TG 150 mg/dl

TG 150 mg/dl*

Cintura del
umbral definido
para cada grupo
tnico ms dos de
los siguientes
TG 150 mg/dl*

o HDL< 40 mg/dl
en varones o < 50
mg/dl en mujeres

o HDL* < 40 mg/dl

en varones o < 50
mg/dl en mujeres

o HDL* < 40 mg/dl

en varones o < 50
mg/dl en mujeres

140/90 mm Hg

140/90 mm Hg

130/85 mm Hg

130/85 mm Hg*

130/85 mm Hg*

GAA, TGA o DM
tipo 2

Glucemia en
ayunas > 110
mg/dl

Glucemia* en
ayunas > 100
mg/dl

Glucemia* en
ayunas > 100
mg/dl

Obesidad

Dislipemia

Presin
arterial
Glucemia

EGIR

ATPIII
3 de los
siguientes

AHA/NHLBI
3 de los
siguientes

IDF

Otros
Micro albuminuria
* o en tratamiento con frmacos
AHA/NHLBI: Asociacin Americana del Corazn/Instituto Nacional del Corazn, Sangre y Pulmn; DM tipo 2: diabetes
mellitus tipo 2; GAA: glucemia alterada en ayunas; TGA: tolerancia a la glucosa alterada; TG: triglicridos.

El SM, definido en general en base a los criterios del ATPIII, se asocia a un riesgo1,5-3 veces
mayor de enfermedad cardiovascular [9,10,11], un riesgo 5 veces mayor de desarrollar
diabetes tipo 2 [9,10,11], un mayor riesgo de desarrollar HA [10], una mayor frecuencia de
lesiones tempranas en los rganos blanco tales como microalbuminuria, disminucin del filtrado
glomerular, hipertrofia ventricular, disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo, rigidez arterial y

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

engrosamiento de la pared de la cartida [10] y aumento en el nivel de los marcadores de

inflamacin [10].
Como puede observarse en la tabla 1 la ATPIII ha bajado los umbrales de PA, en vista de la
relacin continua entre el nivel del factor de riesgo y la ocurrencia del riesgo [12], siendo
incluidos los sujetos con PA normal alta [13]. En el estudio MRFIT [14] el riesgo relativo de
morir por enfermedad coronaria y por accidente cerebrovascular aument 61% y 114%,
respectivamente, cuando se compar a los sujetos con PA normal alta con aquellos con PA
ptima (< 120/80 mm Hg). En la Argentina se ha observado una alta prevalencia de normales
altos: 18% entre los 15-75 aos [15] y 12-18% en estudiantes universitarios [16].
Si bien se ha insistido en la existencia del SM en los pacientes delgados [17] es probable que,
en la mayora, la cascada de eventos se inicie con la adquisicin de obesidad central. Luego se
suman mltiples factores de riesgo, al inicio slo marginalmente elevados pero que con el
tiempo superan los umbrales formales para el diagnstico de HA y de diabetes. Estos factores
de riesgo son la causa de las lesiones en los rganos blanco y de los eventos
cardiovasculares; con el desarrollo de diabetes surge la posibilidad de que aparezcan las
complicaciones microvasculares propias: neuropata, retinopata, nefropata (figura 1). As, de
no ser intervenido, el SM es una condicin que empeora progresivamente con el aumento de la
edad y con el incremento del peso.

Sindrome metablico

Predisposicin gentica

Factores ambientales
Sedenterismo - Obesidad central

Elevaciones mnimas de factores de riesgo

Elevaciones de factores de riesgo ms

all de umbrales formales

Enfermedad
Cardiovascular

Diabetes tipo 2

Complicaciones
propias de la Diabetes
nefropata, neuropata, retinopata

Figura 1. Progresin del sndrome metablico.

Dada la actual epidemia de obesidad y de sedentarismo en las naciones en desarrollo, el SM

se ha convertido en una situacin muy frecuente y en EEUU est afectada la cuarta parte de la
poblacin [18]. En nuestro medio, en una muestra aleatoria en localidades de la provincia de
Crdoba [19], un tercio de la poblacin cumpla con los criterios del SM. En base a los datos del
proyecto Rauch [20], hemos estimado que un cuarto de la poblacin presenta SM si se utiliza la

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

definicin del ATPIII, ms de un tercio al bajar el umbral de glucemia a 100 mg/dl y, usando la
definicin de la Federacin Internacional de Diabetes, con los permetros de la cintura
propuestos para europoides (94 y 80 cm para varones y mujeres), la prevalencia se aproxima a
la mitad de la poblacin. As se puede estimar que, an con los criterios diagnsticos ms
exigentes, 25% de la poblacin de los pases occidentales padece SM.
Un anlisis extenso de los efectos de la obesidad sobre el sistema cardiovascular y los riones
excede los alcances de este captulo y ha sido motivo de una revisin recientemente [21]. Cabe
destacar que la obesidad es capaz de incrementar la PA, pudiendo hacerlo a travs de la
leptina, ya que esta aumenta la actividad simptica y puede inducir aumento de las
catecolaminas, o por activacin del sistema renina angiotensina aldosterona. Los niveles de
angiotensina II son altos en los obesos y el aumento de la presin intraglomerular que se ha
observado en estos individuos es sugestivo de esta activacin del sistema renina angiotensina
aldosterona.
En cuanto al rol de la resistencia a la insulina y la consecuente hiperinsulinemia en la patogenia
de la ateroesclerosis y de la enfermedad coronaria debe mencionarse que: a) La insulina puede
incrementar la PA por estmulo simptico-adrenal, modulacin del transporte de cationes e
hipertrofia de los miocitos vasculares debida a incremento de los efectos del factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y de estmulo directo de las mencionadas
clulas musculares [22,23], b) La hiperinsulinemia tambin puede producir alteraciones lipdicas
perjudiciales, como descenso del colesterol HDL y aumento de triglicridos, provocadas por
aumento de catecolaminas e incremento de la sntesis de VLDL [23-26] y c) La hiperinsulinemia
y la hiperglucemia son capaces de promover la secrecin del inhibidor-1 del activador del
plasmingeno (PAI-1) situacin que aumenta el riesgo de trombosis al producir un estado
protrombtico [23]. En los diabticos, adems, pueden aumentar el factor von Willebrand y el
fibringeno favoreciendo la trombosis. Sin embargo, debe destacarse que no todos los
pacientes con SM presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.
No habiendo una secuencia fisiopatolgica definida para todos los pacientes, sino slo una
superposicin de factores de riesgo, se ha cuestionado si el SM es ms que la suma de sus
componentes individuales [27]. En una reciente puesta al da, Grundy [9] opina que
efectivamente lo es basndose, entre otros hechos, en el crecimiento geomtrico y no lineal del
riesgo y en la asociacin del sindrome con factores no tradicionales tales como el estado
proinflamatorio [28], el estado protrombtico, los triglicridos elevados, etc. Por otro lado las
guas 2007 para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin
(ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) [10] definen un particular enfoque de
tratamiento para los pacientes con HA y que cumplen con los criterios del SM del ATPIII.
Evaluacin
Las recientes guas de la ESH-ESC [10] han puesto nfasis en la deteccin temprana del dao
en los rganos blanco, entendiendo que estos representan eslabones entre los factores de

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

riesgo y la enfermedad cardiovascular o renal establecidas. Mencionan como lesin subclnica

de rganos blanco a las siguientes:
-

Hipertrofia ventricular izquierda (masa > 125 g/m2 en los varones y > 110 g/m2 en las
mujeres)

Engrosamiento de la pared carotdea (espesor media-intima > 0,9 mm) o placa carotdea

Velocidad de la onda del pulso carotdeo-femoral > 12 m/seg

Relacin de PA tobillo/brazo < 0,9

Leve incremento de la creatinina srica (1,3-1,5 mg/dl en varones y 1,2-1,4 mg/dl en

mujeres)

Bajo filtrado glomerular estimado (< 60 ml/min/1,73m2)

Microalbuminuria (30-300 mg/24 hs)

Como mencionamos los pacientes con SM tienen alta prevalencia de lesiones subclnicas en
los rganos blanco. No hay estudios que determinen la relacin costo-beneficio de evaluar ms
extensamente, que con la evaluacin rutinaria de los hipertensos, a los pacientes con SM ms
hipertensin; sin embargo, parecera razonable agregar para ellos un ecocardiograma, una
ecografa carotdea, determinacin de microalbuminuria y prueba de tolerancia a la glucosa.
Nuestro grupo ha comunicado la asociacin de pequeas elevaciones de alanino
aminotransferasa con insulinorresistencia, en ausencia de hgado graso [29], pero no ha sido
definida la necesidad y la extensin de la evaluacin heptica en los individuos asintomticos
con SM.
Tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes con sindrome metablico
Los pacientes con SM e hipertensin arterial, dislipemia y/o diabetes deben ser tratados de
acuerdo con lo que corresponda a cada una de estas condiciones. Un anlisis detallado del
tratamiento de todos los componentes del SM excede los objetivos de este artculo.
Analizaremos principalmente las peculiaridades del tratamiento de la HA pero se hace
necesario, antes de abordar el tema, puntualizar algunos aspectos:
El SM debe considerarse como una agrupacin de hallazgos clnicos y de laboratorio ms que
como una entidad especfica. La mayor importancia clnica del sindrome es que identifica a un
grupo de individuos con un alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y de
convertirse en diabticos.
Enfocado de esta manera, y sin un blanco nico sobre el cual dirigir los esfuerzos, la
teraputica debe basarse en el control de cada uno de los factores. Cada paciente tendr una
combinacin de ellos, con distinto grado de severidad y el mdico deber individualizar
prioridades y estrategias de intervencin.
Como se mencion, el sobrepeso-obesidad juega un papel central en una vasta mayora de los
pacientes y su prevencin y tratamiento es uno de los pilares del enfoque.
En vista de su reciente definicin no hay trabajos con gran nmero de pacientes, ni de
suficiente duracin, sobre el tratamiento de la HA en sujetos que cumplan especficamente con

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

los criterios del SM del ATPIII. Gran parte de la evidencia que sustenta este trabajo proviene de
estudios clnicos en diabetes y/o en poblaciones con alto riesgo cardiovascular.
- Metas y umbrales de intervencin
La meta del tratamiento para la mayora de los hipertensos es mantener una PA < 140/90 mm
Hg pero, para los sujetos con riesgo cardiovascular ms alto, se han propuesto metas ms
exigentes en especial si son diabticos. Las metas y los umbrales para el tratamiento de la PA
en los pacientes con SM no han sido especficamente estudiadas. Hasta que se obtenga ms
informacin, parece razonable el enfoque adoptado por las guas 2007 de la ESH/ESC [10] en
las que se asimila el riesgo del SM al que poseen los individuos con tres factores de riesgo
cardiovascular o con diabetes (figura 2):
Presin

Normal

Normal Alta

Hipertensin

Hipertensin

Hipertensin

Grado 1

Grado 2

Grado 2

PAS 120-129

PAS 130-139

PAS 140-159

PAS 160-179

PAS 180

PAD 80-84

PAD 84-89

PAD 90-99

PAD 100-109

PAD 110

agregado

Moderado

Alto

Alto

Alto

Muy Alto

Conducta

Modificaciones

Modificaciones

Modificaciones

Modificaciones

Modificaciones

en el estilo de

en el estilo de

en el estilo de

en el estilo de

en el estilo de

vida

vida + frmacos

vida + frmacos

vida + inmediato

Riesgo

sin
diabetes

vida

Frmacos?

tratamiento con
frmacos

Conducta
con
diabetes

Modificaciones

Modificaciones

Modificaciones

Modificaciones

Modificaciones

en el estilo de

en el estilo de

en el estilo de

en el estilo de

en el estilo de

vida

vida + frmacos

vida + frmacos

vida + frmacos

vida + inmediato
tratamiento con
frmacos

Figura 2. Umbrales de tratamiento para pacientes con sndrome metablico de acuerdo a los niveles de presin arterial
y la presencia de diabetes. (PAS: presin arterial sistlica en mm Hg; PAD: presin arterial diastlica en mm Hg.)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Otra cuestin no definida es si la conducta en el tratamiento de la HA de los pacientes con

glucemia alterada en ayunas puede asimilarse a la de los diabticos. Numerosos trabajos y
meta-anlisis [30-33] han demostrando claramente que los diabticos asignados a metas ms
exigentes de PA tienen menos complicaciones macro y microvasculares lo que ha llevado, por
consenso, a recomendar una meta de PA < 130/80 mm Hg para los diabticos. Puede
extrapolarse esta estrategia a los pacientes con glucemia alterada en ayunas? Una publicacin
reciente [34], sobre una muestra de 69.833 varones, encontr 10.773 (17%) con glucemia
alterada en ayunas. Aquellos con una PA sistlica entre 140 y 160 mm Hg duplicaron la
mortalidad cardiovascular a los 8 aos comparados con los que tenan una glucemia en ayunas
normal (RR 2,10; IC95% 1,16-3,80). Por el contrario, en aquellos con PA sistlica < 140 mm Hg
la presencia de glucemia alterada en ayunas no increment significativamente la mortalidad.

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

As, por lo menos en este estudio, la glucemia alterada en ayunas por s sola no parecera
justificar un cambio en las metas teraputicas.
Cabe destacar que cuando estn presentes lesiones en los rganos blanco son estas las que
determinan los umbrales, metas y estrategias de intervencin.
- Modificaciones saludables en el estilo de vida
Las modificaciones saludables en el estilo de vida, en especial la reduccin del peso y el
aumento de la actividad fsica, son la estrategia central del tratamiento del sndrome
metablico. Estas modificaciones no slo corrigen los factores de riesgo cardiovascular sino
que han demostrado prevenir el desarrollo de diabetes (el mayor riesgo agregado) [35-36], en
un trabajo recientemente publicado, prevenir especficamente el desarrollo del SM [37] y
tambin han disminuido la PA en una comunidad con alta prevalencia de sobrepeso, obesidad
e HA [38]. Ningn frmaco puede reemplazar los beneficios a los que se accede con las
modificaciones saludables en el estilo de vida. En vista de las relaciones demostradas entre
componentes del SM en la infancia y adolescencia y el desarrollo de HA en la vida adulta [39],
las modificaciones en el estilo de vida deben instituirse tempranamente.
La prdida de peso debe ser lenta y sostenible. Una meta adecuada es la prdida de 7-10% del
peso corporal en 6 a 12 meses utilizando una dieta con una reduccin modesta de caloras.
Debe destacarse que aun las pequeas prdidas de peso (4-5 Kg) son tiles y que los
pacientes considerados no obesos, de acuerdo a su ndice de masa corporal < 30 kg/m2,
pueden acceder a beneficios con ellas. La dieta debe ser balanceada y, aunque el colesterol se
encuentre dentro del rango normal, deben recomendarse las modificaciones propuestas por el
ATPIII [5]: grasas saturadas < 7% de las caloras, colesterol < 200 mg/da, aumento del
consumo de cidos grasos mono y poliinsaturados, ingesta de 20-30 g/da de fibra.
Contina siendo tema de debate el papel de los frmacos reductores del apetito, el de los que
bloquean la absorcin de las grasas, y el de las dietas extremadamente hipocalricas o
hiperhidrocarbonadas.
El aumento de la actividad fsica colabora en las reducciones del peso y de la PA, mejora la
sensibilidad a la insulina y el control glucmico e incrementa el HDL. Mantener el peso
conseguido luego de adelgazar es muy difcil sin un plan regular de ejercicios. La actividad
aerbica moderada pero frecuente, como caminar todos los das 30-60 minutos a paso rpido,
es muy eficaz, de bajo riesgo y puede ser indicada a todos las pacientes aun a los de edad
avanzada. Adems, esta forma de ejercicio es la que se recomienda para la rehabilitacin
cardaca de los pacientes con sobrepeso 40]. Si se planifica realizar un ejercicio ms vigoroso
la PA debe estar adecuadamente controlada, y es razonable contar con una prueba
ergomtrica graduada para descartar cardiopata isqumica significativa y determinar la
capacidad funcional.
La restriccin moderada de sodio puede provocar descensos de 5 y 2 mm Hg en la PA sistlica
y diastlica, respectivamente. Mejora la respuesta a los frmacos antihipertensivos y debe

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

recomendarse siempre. La sensibilidad a la sal aumenta con la edad [41] por lo que es
particularmente til en los grupos de mayor edad.
Debe recomendarse enfticamente no fumar y moderar la ingesta de alcohol.
- Eleccin del antihipertensivo
El uso de antihipertensivos que bloquean el eje renina-angiotensina se ha asociado con una
menor incidencia de diabetes [42,43] y con efectos favorables en las lesiones de los rganos
blanco de los sujetos diabticos [10]. Por ello, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA) deben
considerarse las drogas de eleccin para el tratamiento de la HA en el SM [10]. El mecanismo
por el cual estos frmacos protegen contra el desarrollo de diabetes es tema de debate. Si la
PA no logra controlarse puede adicionarse un bloqueante clcico o un diurtico tiazdico a
bajas dosis [10]. Debido a que los sujetos con SM son frecuentemente obesos y sensibles a la
sal, parece una combinacin razonable agregar un diurtico tiazdico a bajas dosis. Debe
recordarse que los diurticos, en especial a dosis altas, tienen efectos metablicos
desfavorables sobre la glucemia y el perfil lipdico. La disminucin de la tolerancia a la glucosa
y el desarrollo de diabetes inducido por las tiazidas se atenan manteniendo el potasio normal
[44]. Los bloqueantes clcicos son metablicamente neutros y constituyen una buena
alternativa como segunda o tercera droga, aunque debe considerarse que un esquema sin
diurticos requiere frecuentemente una dieta hiposdica estricta difcil de mantener en el
tiempo. De requerirse una cuarta droga la espironolactona ha demostrado ser eficaz para esta
tarea [45,46], en especial en los obesos.
Los beta bloqueantes no estn contraindicados en los pacientes con SM. Sin embargo, debido
a sus efectos adversos sobre los componentes del sindrome (aumento del peso, aumento en la
incidencia de diabetes, empeoramiento del perfil lipdico, disminucin de la sensibilidad a la
insulina) [47,48], no deberan utilizarse si no existe una indicacin que los justifique como
cardiopata isqumica o miocardiopata dilatada. Existe alguna evidencia a favor de que estos
efectos adversos son menos pronunciados con los nuevos beta bloqueantes con accin
vasodilatadora (carvedilol, nebivolol) [49,50].
- Otros tratamientos farmacolgicos
El tratamiento con frmacos en los pacientes que no cumplen con los criterios de diabetes es
un tema controvertido. En los pacientes con glucemia alterada en ayunas y con tolerancia
alterada a la glucosa la metformina ha disminuido el desarrollo de diabetes y de SM, pero ha
sido significativamente menos eficaz que las modificaciones intensivas en el estilo de vida
[36,37]. En una revisin de estudios clnicos controlados utilizando inhibidores de la glucosidasa en tolerancia a la glucosa alterada se demostr una disminucin en la incidencia
de diabetes pero sin diferencias en la morbilidad, mortalidad, PA o hemoglobina glucosilada
[51]. Las glitazonas, aprobadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2, son sensibilizantes de
la insulina porque estimulan el receptor del activador del proliferador de peroxisomas (PPR-).

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

Esta accin hace tericamente atractivo su uso en el SM. La rosiglitazona ha demostrado

disminuir el desarrollo de diabetes en los sujetos con glucemia alterada en ayunas y con
tolerancia a la glucosa alterada [52]. Sin embargo la retencin de lquidos y el aumento de peso
que provocan estas drogas limita su uso y pone en duda la relacin entre beneficios y
desventajas en los individuos no diabticos.
Con rimonabant [53-56], un bloqueante del receptor C1 de los endocanabinoides, se ha
observado reduccin de peso y del permetro de la cintura y mejora en el perfil lipdico y en la
sensibilidad a la insulina. Si bien el frmaco es promisorio, deben evaluarse sus efectos a largo
plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular.
En un reciente estudio se ha sugerido que el tratamiento de los sujetos con PA normal alta
(130-139/85-89 mmHg), con el bloqueante de los receptores de la angiotensina candersartan,
puede

prevenir o

retrasar

el desarrollo

de HA

[57]. Independientemente de

los

cuestionamientos efectuados a la metodologa del estudio (58-60), no hay datos que sustenten
el bloqueo del eje renina-angiotensina en los sujetos con SM ms all de las indicaciones
expresadas en los prrafos precedentes. Se ha sugerido que el bloqueante del receptor de
angiotensina, telmisartn, adems de las acciones propias del bloqueo, estimula el PPR-. La
importancia clnica de esta accin no ha sido definida [61].
El tratamiento con aspirina a bajas dosis (75-100 mg/da) ha demostrado reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares en diversos grupos de alto riesgo, aunque a costa de un incremento
en la incidencia de hemorragias [62]. En sujetos con enfermedad cardiovascular establecida
(accidente cerebrovascular, cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica) la relacin
riesgo-beneficio es netamente favorable, pero en individuos sin estas condiciones el beneficio
es menos claro y dependiente del riesgo absoluto. Las guas 2007 de la ESH/ESC [10]
sugieren que los hipertensos con riesgo alto o muy alto deberan recibir aspirina una vez que la
PA fue controlada. Dado que estas guas adjudican al SM este nivel de riesgo, todos los
hipertensos con SM deberan recibir aspirina si no hay contraindicaciones para su uso (ej:
hemorragia gastrointestinal activa, alergia). La Asociacin Americana de Diabetes (ADA)
recomienda a la aspirina como prevencin primaria en los diabticos tipo 2 mayores de 40 aos
o con otros factores de riesgo cardiovascular [63]. No hay datos que avalen el uso de aspirina
en los pacientes con SM, no hipertensos ni diabticos y sin enfermedad cardiovascular.

Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jarret RJ. Type 2 [non-insulin dependent] diabetes mellitus and coronary heart disease-chicken, egg or
neither?. Diabetologia 1984; 26:99-102.
Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-607.
Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part
1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med
1998; 15:539-53.
Porte D Jr. Mechanisms for hyperglycemia in the metabolic syndrome.The key role of beta-cell dysfunction.
Ann N Y Acad Sci 1999; 892:73-83.
Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program [NCEP] Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults [Adult Treatment Panel III].
JAMA 2001; 285:2486-97.
Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An
American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;
112:2735-52.

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

36.
37.
38.
39.
40.
41.

Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic
syndrome-a new worldwide definition. Lancet 2005; 366:1059-62.
Reaven GM. The Metabolic Syndrome: Requiescat in Pace. Clin Chem 2005; 51: 931-38.
Grundy SM. Metabolic Syndrome: Connecting and Reconciling Cardiovascular and Diabetes Worlds. J Am
Coll Cardiol 2006; 47:1093-100.
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC) 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension. J Hypertens 2007; 25:1105-87.
Bloomgarden ZT. Obesity, Hypertension, and Insulin Resistance. Diabetes Care 2002; 25:2088-97.
Law MR, Wald NJ. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. Br Med J 2002; 324:1570-6.
High Blood Pressure Program. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication. N 98-4080, November 1997.
Neaton JD, Kuller L, Stamler J, Wentworth DN: Impact of systolic and diastolic blood pressure on
cardiovascular mortality. In "Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis, and Management". Laragh-Brenner,
second ed., Raven Press, New York, 1995, pag. 127-144.
Carbajal HA. Optimal blood pressure and high normal blood pressure in La Plata, Argentina. Can J Cardiol
1994; 10:749-52.
Ennis IL, Gende OA, Cingolani HE. Prevalencia de hipertensin arterial en 3154 jvenes estudiantes.
Medicina [Buenos Aires] 1998; 58:483-91.
Reaven GM: Metabolic Syndrome: Pathophysiology and Implications for Management of Cardiovascular
Disease. Circulation 2002; 106:286-8.
Ford ES, Giles WH, Dietz W. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from The
Third National Health and Nutrition Survey. JAMA 2002; 287:356-9.
Luquez H, De Loredo L, Madoery RI, Luquez H(h), Senestrari D: Sndrome metablico: prevalencia en dos
comunidades de Crdoba, Argentina, de acuerdo con definiciones ATP-III y OMS. Rev Fed Arg Cardiol 2003;
34:80-95.
Carbajal HA, Salazar MR, Riondet B, Rodrigo HF, Quaini SM, Rechifort V, Aizpura M, Echeverra RF:
Associated variables to hypertension in a region of Argentina Medicina (B Aires) 2001; 61:801-9.
Reisin E, Hutchinson HG. Obesity-Hypertension: Effects on the cardiovascular and renal systems. The
therapeutic approach. En Oparil-Weber Hypertension. Sunders 2000
Grossman E, Messerli FH: Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med 1996; 125:304-10.
Hseuh WA, Law RE: Cardiovascular risk continuum: implications of insulin resistance and diabetes. Am J
Med 1998; 105 [suppl 1A]:4S-14S.
DeFronzo RA: Insulin resistance, hyperinsulinemia, and coronary artery disease: a complex metabolic web. J
Cardiovasc Pharmacol 1992; 20 [suppl 11]:S1-S16.
DesPres J-P, Lamarche B, Mauriege P, Cantin B, Dagenais GR, Moorjani S, Lupien PJ: Hyperinsulinemia as
an independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med 1996; 334:952-7.
Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-607.
Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement
from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes
Care 2005; 28:2289-304.
Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest 2003; 111:1805-12.
Salazar MR, Carbajal HA, Curciarello JO, Aizpura M, Adrover RE, Riondet B. Alanine-aminotransferase: an
early marker for insulin resistance? Medicina (B Aires) 2007; 67: 125-30.
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-13.
Hansson L, Zanchetti A, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients
with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment [HOT] randomised trial.
Lancet1998; 351:1755-62.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists,
and other blood pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials.
Lancet 2000; 356:1955-1964.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of Different Blood PressureLowering
Regimens on Major Cardiovascular Events in Individuals With and Without Diabetes Mellitus. Arch Intern Med
2005; 165:1410-9.
Henry P, Thomas F, et al. Impaired fasting glucose, blood pressure and cardiovascular disease mortality.
Hypertension 2002:40:458-63.
Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Llanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi
S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M, Finnish Diabetes Prevention Study Group.
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-50.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes
Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention
or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393-403.
Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, Haffner S, Ratner R, Marcovina S, Fowler S. Diabetes Prevention
Program Research Group. The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic
syndrome: the Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med 2005; 142:611-9.
Salazar MR, Carbajal HA, Aizpura M, Riondet B, Rodrigo HF, Rechifort V, Quaini SM, Echeverra RF.
Decrease of blood pressure by community-based strategies. Medicina (B Aires), 2005; 65:507-12.
Srinivasan SR, Myers L, and Berenson GS. Changes in Metabolic Syndrome Variables Since Childhood in
Prehypertensive and Hypertensive Subjects: The Bogalusa Heart Study. Hypertension 2006; 48:33-9.
Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Eng J Med 2001;
345:892-902.
Elliott P, Stamler J, Nichols R, Dyer AR, Stamler R, Kesteloot H, Marmot M. Intersalt revisited: further
analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. BMJ 1996;
312:1249-53.

10

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Sndrome metablico

42. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006; 24:310.
43. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis.
Lancet 2007; 369:201-7.
44. Helderman JH, Elahi D, Andersen DK, Raizes GS, Tobin JD, Shocken D, Andres R. Prevention of the glucose
intolerance of thiazide diuretics by maintenance of body potassium. Diabetes 1983; 32:106-11.
45. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Bjrn Dahlf, Sever PS, Wedel H, Poulter NR, on behalf of the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects
With Resistant Hypertension. Hypertension 2007; 49:839-45.
46. Lane DA, Shah S, Gareth Beevers D. Low-dose spironolactone in the management of resistant hypertension:
a surveillance study. J Hypertens 2007; 25:891-4.
47. Pischon T, Sharma AM. Use of beta-blockers in obesity hypertension: potential role of weight gain. Obes Rev
2001; 2:275-80.
48. Jacob S, Rett K, Henriksen EJ. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the
role of beta-blocking agents? Am J Hypertens 1998; 11:1258-65.
49. Kaiser T, Heise T, Nosek L, Eckers U, Sawicki PT. Influence of nebivolol and enalapril on metabolic
parameters and arterial stiffness in hypertensive type 2 diabetic patients. J Hypertens 2006; 24:1397-403.
50. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra
M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A, Carvedilol Or Metoprolol European Trial
Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart
failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;
362:7-13.
51. Van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, Van de Lisdonk EH, De Grauw WJ. Alpha-glucosidase
inhibitors for people with impaired glucose tolerance or impaired fasting blood glucose. Cochrane Database
Syst Rev 2006; 4:CD005061.
52. DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication Trial Investigators;
Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, Hanefeld M, Hoogwerf B, Laakso M, Mohan
V, Shaw J, Zinman B, Holman RR. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with
impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368:1096105.
53. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, ZieglerO, Rossner S, RIO-Europe Study Group. Effects of the
cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight
patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005; 365:1389-97.
54. Despres JP, Golay A, Sjostrom L, Rimonabant in Obesity-Lipids Study Group. Effects of rimonabant on
metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med 2005; 353:2121-34.
55. Pi-Sunyer FX, Aronne LJ, Heshmati HM, Devin J, Rosenstock J, RIO-North America Study Group. Effect of
rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic risk factors in overweight or
obese patients: RIO-North America: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295:761-75.
56. Scheen AJ, Finer N, Hollander P, Jensen MD, Van Gaal LF, RIO-Diabetes Study Group. Efficacy and
tolerability of rimonabant in overweight or obese patients with type 2 diabetes. Lancet 2006; 368:1160-72.
57. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, Black HR, Grimm RH Jr., Messerli FH,
Oparil S, Schork MA, for the Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of
Treating Prehypertension with an Angiotensin-Receptor Blocker. N Engl J Med 2006; 354:1685-97.
58. Persell SD, Baker DW. Studying interventions to prevent the progression from prehypertension to
hypertension: does TROPHY win the prize? Am J Hypertens 2006; 19:1095-7.
59. Meltzer JI. A specialist in clinical hypertension critiques the TROPHY trial. Am J Hypertens 2006; 19:1098100.
60. Schunkert H. Pharmacotherapy for Prehypertension - Mission Accomplished?. N Engl J Med 2006; 354:17424.
61. Pravenec M, Kurtz TW: Molecular Genetics of Experimental Hypertension and the Metabolic Syndrome
Hypertension 2007; 49:941-52.
62. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy
for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71-86.
63. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2007. Diabetes Care 2007; 30:S4S41.

11