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EPILEPSIA Y ESTATUS EPILEPTICO

DR EDWIN SUAREZ ALVARADO.


NEUROCIRUJANO
DR EDWIN SUAREZ
ALVARADO NEUROCIRUJANO
TEF 996491530

DEFINICION
Una crisis epilptica es el resultado clnico
de una descarga brusca, anormal por su
intensidad e hipersincrona, de un
agregado neuronal del cerebro.

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CLASIFICACION
SINTOMATICAS: Son motivadas por
tumores
cerebrales,
enfermedades
metablicas, malformaciones vasculares,
etc.
PRIMARIAS: No existe una causa
conocida que justifique la epilepsia.

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...
CRIPTOGENETICAS: Son las que no
se encuentran comprendidas en el
grupo de las primarias. Se sospecha
que tengan un origen secundario a una
"lesin" cerebral.

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FISIOPATOLOGIA
1.- Fallo en una ATP-asa,
2.-Disminucin de la conductancia a los
iones K
3.- Aumento de la conductancia a los iones
Ca o Na a travs de los canales inicos.

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...
5.- Reduccin de los mecanismos de
control inhibitorios; Ej: GABA
6.- Acoplamiento sinptico excitador
entre
neuronas
de
la
regin
epileptgena. Este acoplamiento es el
que va a producir una sincronizacin no
fisiolgica
entre
neuronas
y
posteriormente puede propagarse a
zonas vecinas.
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Fisiologa neuronal

dendrita
cuerpo celular
axn
vaina mielnica

sinapsis

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Fisiologa: potencial de accin

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Fisiologa: potencial de accin

- 55 mV
- 70 mV
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Fisiologa: potencial de accin

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Canales inicos:
regulados por ligando

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Canales inicos:
canal de sodio regulado por voltaje

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Canal de calcio

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Receptores de glutamato
Permiten el
paso
de sodio y
calcio

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Receptores de GABA
GABA-A, ligados a canal de
cloro, cuya entrada
hiperpolariza a la neurona
y determina IPSPs

GABA-B, ligados a canal de


potasio, cuya salida
hiperpolariza a la neurona
y determina IPSPs
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Receptores de GABA-A

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Fisiopatologa
Se conocen varios mecanismos fisiopatolgicos que
determinan hiperexcitabilidad neuronal, ya sea por
causa genticas o adquiridas:
alteracin de canales inicos, dependientes de
ligando o de voltaje
sodio
potasio
calcio
alteracin de receptores de neurotransmisores, a
su vez asociados a canales inicos
acetilcolina
glutamato
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cido -aminobutrico
(GABA)
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Fisiopatologa
Alteracin en corrientes inicas a nivel neuronal:
Entrada de sodio y calcio: depolarizacin neuronal
y aumento de la excitabilidad
Salida de potasio: hiperpolariza las dendritas, con
disminucin de la excitabilidad
Alteracin en concentraciones de sodio y potasio
determinada por astrocitos reactivos:
Mayor potasio extracelular promueve descargas
epilpticas
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PROPAGACIN DE CRISIS

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PROPAGACIN DE CRISIS

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DIAGNOSTICO EN EPILEPSIA
El diagnstico es fundamentalmente
clnico, basado en una buena anamnesis.
Los exmenes auxiliares se realizan para
confirmar diagnstico y para definir
etiologa del cuadro.
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EXAMENES AUXILIARES EN
EPILEPSIA

Radiografa de crneo
Radiografa de partes blandas
Radiografa de pulmones
Estudio de LCR
PAP, ADA, Western Blott para
Cisticercosis
Electroencefalografa
Neuroimgenes
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ELECTROENCEFALOGRAMA
Es de ayuda, pudiendo ser normal al inicio
de las crisis.
Debe realizarse en vigilia o bajo sueo, con
estimulaciones, para desencadenar
actividad paroxismal:
Punta, polipunta, onda aguda, puntaonda
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Crisis epilptica focal

izq.

der.
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Etiologa
e p ile p s ia fo c a l s in to m tic a : in c id e n c ia p o r e d a d y e tio lo g a

100%
o tr a s
d e g e n e r a ti v a s

60%

tu m o r
e n f. c e r e b r o v a sc u l a r

40%

tr a u m a
i n fe c c i n S N C

20%

m a l f. d e sa r r o l l o

g ru p o e t re o
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65 +

45-64

25-44

15-24

5-14

0%

0-4

p o rc e n ta je

80%

37

CAVERNOMA

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DISPLASIA CORTICAL

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NEUROCISTICERCOSIS

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MALFORMACION
ARTERIOVENOSA

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41

ESCLEROSIS MESIAL TEMPORAL

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CLASIFICACION DE CRISIS
EPILEPTICAS

PARCIALES
SIMPLES

Snt. motores

Snt. somatosensorial
Snt. autonmicos

Snt. psiquitricos

COMPLEJAS

2GENERALIZADA

GENERALIZADAS
AUSENCIAS
TONICO CLONICAS
TONICAS
CLONICAS
MIOCLONICAS
ATONICAS

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PARCIAL
SIMPLE
COMPLEJA
CON GENERELALIZACION SECUNDARIA

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GENERALIZADAS
TONICA CLONICA (GRAN MAL)
AUSENCIA (PETIT MAL)
MIOCLONICAS

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Crisis epilptica focal

izq.

der.
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FOCAL SIMPLE O COMPLEJA O


QUE SE GENERALIZA

CARBAMAZEPINA
FENITOINA
PRIMIDONA
FENOBARBITAL

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LENOX-GASTAU
TONICO CLONICAS
AUSENCIAS PARCIALES

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50

SINDROME DE WETS
ESPASMOS INFANTILES

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GENERALIZADA TONICO CLONICA

ACIDO VALPROICO
CARBAMAZEPINA
FENITOINA
PRIMIDONA
FENOBARBITAL

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CRISI AUSENCIA

ETOSUXIMIDE

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etosuximida o cido valproico


Slo las crisis generalizadas no
convulsivas (ausencias) tienen un
tratamiento especfico que puede ser
etosuximida o cido valproico

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CRISIS DE AUSENCIA
ETOSUXIMIDA
VALPROATO

ATERNATIVA: CLONAZEPAM(RIVOTRIL)

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55

MIOTONICA
ACIDO
VALPROICO
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CONVULSION FEBRIL

FENOBARBITAL

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CONVULSION FEBRIL
CRISIS CONVULSIVA EN UN NIO ENTRE 6
MESES Y 5 AOS QUE EN PRESENCIA DE
FIEBRE SIN EVIDENCIA DE COMPROMISO
INFECIOSO DEL SISTEMA NERVIOSO.

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STATUS EPILEPTICO
PRIMERO: DIAZEPAM.
SECUNDARIO: CLONAZEPAM LORAZEPAM
BARBITURICOS Y ANESTESIA SI ES
REFRACTARIO.

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MECANISMOS DE ACCION
Mecanismo

Droga

ANTIEXCITATORIOS

Bloqueo canal Na+ V-D

CBZ, OXC, DFH, LTG,


TPT, FBM, VAL

Bloqueo canal Ca++ T

VAL, ETX, LTG, GBP

Bloqueo NMDA

FBM

PROINHIBITORIOS
Facilitadores GABA
FNB, BZD, GBP, TPM
Menor recapt. GABA
TGB
Inhibe GABA transam.
VGB
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Fisiopatologa
Se conocen varios mecanismos fisiopatolgicos que
determinan hiperexcitabilidad neuronal, ya sea por
causa genticas o adquiridas:
alteracin de canales inicos, dependientes de
ligando o de voltaje
sodio
potasio
calcio
alteracin de receptores de neurotransmisores, a
su vez asociados a canales inicos
acetilcolina
glutamato
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cido -aminobutrico
(GABA)
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Fisiopatologa
Alteracin en corrientes inicas a nivel neuronal:
Entrada de sodio y calcio: depolarizacin neuronal
y aumento de la excitabilidad
Salida de potasio: hiperpolariza las dendritas, con
disminucin de la excitabilidad
Alteracin en concentraciones de sodio y potasio
determinada por astrocitos reactivos:
Mayor potasio extracelular promueve descargas
epilpticas
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VIDAS MEDIAS DE LAS DAE


Fenitona
Fenobarbital
Carbamazepina
Valproato
Felbamato
Gabapentin
Lamotrigina
Topiramato
Vigabatrina
0

20

40

60

80

100

Vida media (horas)


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ENLACE A PROTEINAS (%)


DE LAS DAE
Fenitona
Fenobarbital
Carbamazepina
Valproato
Felbamato
Gabapentin
Lamotrigina
Topiramato
Vigabatrina
0

20

40

60

80

100

Menores interacciones medicamentosas


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Menor dependencia
de las protenas sricas
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Participacin del metabolismo


heptico y excrecin renal
Carbamazepina
Valproato
Fenitona
Etoxusimida
Primidona
Fenobarbital
0%

20%

40%
Heptico

60%

80%

100%

Renal

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Participacin del metabolismo


heptico y excrecin renal
Zonisamida
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Tiagabina
Lamotrigina
Felbamato
Topiramato
Vigabatrina
Gabapentin
0%

20%

40%

60%

Heptico
DR EDWIN
SUAREZ Renal
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80%

100%
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EFECTOS ADVERSOS
COGNITIVOS
Efecto

Droga

Significativo

FNB, PRM, TPT

Alguno

CBZ, DFH, VAL, ZNS?*

Poco o ninguno

GBP, TGB, LTG, OXC, LVT?*

* No bien estudiado
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Reacciones idiosincrticas
Reaccin

CBZ ETX FNB DFH VAL

Agranulocitosis

Stevens-Johnson
Anemia aplsica
Insuf. heptica
Rash/derm alrg
Pancreatitis

+
+
+
+
+

+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

Rx hipersensibili

Lupus eritemat. sist. +

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+
+
+

+
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Reacciones idiosincrticas
Reaccin

FBM GBP LTG TPM OXC

Agranulocitosis
Stevens-Johnson
Anemia aplsica
Insuf. heptica
Rash/derm alrg
Pancreatitis

+
+

+
+
+

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Reacciones idiosincrticas:
Alto riesgo
Acido valproico (hepatotoxicidad)
Nios < 2 aos.
Politerapia DAE.

Enfermedad metablica de fondo.


Retraso del desarrollo.

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FENOBARBITAL
SE UNE AL RECEPTOR DEL GABA-A
POTENCIA EL EFECTO DE LA LIBERACION
NORMAL DEL GABA.
INDUCE LA EXITACION MEDIADA POR EL
GLUTAMATO.

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FENOBARBITAL

SE PUEDE ADMINISTRAR UNA VEZ AL DIA


PARA EVITAR ARDOR GASTRICO:
EN DOS TOMAS
AL ACOSTARSE

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FENOBARBITAL :
FARMACOCINETICA

Absorcin
2-4 hs
Biodisponibilidad
85-100 %
Unin a protenas
50%
Vida media
53-140 hs (1-5d)
Induccin enzimtica S
Interacciones
VAL, CBZ, LTG,
TPT, DFH, OXC
Eliminacin
Cintica primer orden
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EFECTOS ADVERSOS
FENOBARBITAL

SEDACION
ATAXIA.
NISTAGMUS.
VERTIGO.
REACCION SICOTICA AGUDA.
NAUSEA VOMITO
RAHS MORBILIFORME.
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EFECTO ADVERSO MAS


IMPORTANTE
LA SEDACION
SOBREDOSIS: DEPRESION MORTAL DEL
SISTTEMA NERVIOSO.

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VALPROATO
1.- BLOQUEA CANALES DE SODIO VOLTAGE
DEPENDIENTES.
2.-INCREMENTA EL CONTENIDO DE GABA
EN EL ENCEFALO

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VALPROATO:
FARMACOCINETICA

Absorcin
1-8 hs
Biodisponibilidad
100 %
Unin a protenas
90%
Vida media
5-20 hs
Inhibicin enzimtica S
Interacciones
CBZ, CBZ-E,
FNB
DFH, FBM, LTG
Eliminacin
Cintica primer orden
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EFECTOS ADVERSOS

RAHS ALERGICOS
ATAXIA
MAREOS
DIPLOPIAS
ANEMIA APLASICA
AGRANULOCITOSIS
STIVEN JHONSON
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VALPROATO
CRISIS TONICO CLONICA
CRISIS DE AUSENCIA.

VIA ORAL
SEMIVIDA DE 10 HORAS

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FENITOINA
BLOQUEA CANALES DE SODIO REGULADOS
POR VOLTAGE.
NO IMPIDE LOS POTENCIALES PUNTA A
NIVEL DE FOCO
SI INTERRUMPE PROPAGACION,

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FENITOINA:
FARMACOCINETICA
Absorcin

3-12 hs

Biodisponibilidad

95 %
90%

Unin a protenas
Vida media
15-72 hs (X 22 hs)
Induccin enzimtica S
Interacciones
CBZ, VAL, LTG, TPT
CBZ-E
Eliminacin
Cintica orden cero
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Cintica de saturacin
de la fenitona
Fenitona srica (mg/l)

Dosis de fenitona (mg/da)


100 mg
200mg

300mg

250mg

40
50

Atxico

40
30
30
20

Rango teraputico

20
10
10
0

Crisis tnico-clnicas

0
Abril

DR
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Mayo
Junio
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Julio

Agosto
85

FENITOINA: DOSIS 5 MG/KG/DIA


DOSIS SANGRE EFECTIVA: 10-20 Ug/ml
Dura en sangre 36 horas

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FENITOINA: EPAMIN
BLOQUE CANAL DE NA
NO USAR EN MENORES DE 5 AOS
DOSIS EN SANGRE EFECTIVA: 10-20
MICROGRAMOS/ML

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87

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REACCIONES ADVERSAS

HIRSUTISMO
ACNE
ATAXIA
NISTAGMUS
DIPLOPIA
ANEMIA MEGALOBLASTICA
NAUSEAS VOMITOS
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EFECTOS TERATOGENICOS
Tratamiento durante el embarazo: produce.
Sindrome fetal de hidatoina:
Defectos coronarios
Labio leporino
Paladar hendido
Deficiencia mental

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Fenitoina induce la p-450

Incremeta metabolismo
Otras drogas antiepilepticas.
Anticuagulantes.
Anticonceptivos orales.
Quinidina.
Doxiciclina.
Ciclosporina.
levodopa
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EPANINIZACION 15 mg/kg
70 X 15 = 1000MH = 10 AMP
1.- RAPIDA: COLOCAR EN 30 MINUTOS
2.- SEMILENTA: 03 HORAS VO
3.-LENTA: 24 HORAS

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CARBAMAZEPINA
BLOQUEA DEPENDIENTE DE LA UTILIZACION
DE CANALES DE SODIO VOLTAGE
DEPENDIENTES
NO EN CRISIS DE AUSENCIA

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CARBAMAZEPINA:
FARMACOCINETICA
Absorcin

4-8 hs

Biodisponibilidad

75-85 %
75%

Unin a protenas
Vida media
18-54 hs (10-20 hs)
Induccin enzimtica S
Interacciones
LTG, TPT, VAL, BZD
DFH
Eliminacin
Autoinduccin . Dosis
dependiente
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Dosis (mg/d)

1200
800

Autoinduccin de la
carbamazepina

1200

800

400

400

Fenitona

Carbamazepina

12

CBZ srica (mg/l)

10
8
6
4
2
0
Enero

DR EDWIN SUAREZ
ALVARADO
NEUROCIRUJANO
Febrero
Marzo
TEF 996491530

Abril

96
Mayo

CARBAMAZEPINA 10-25 MG/KG


BLOQUEA CANAL DE NA
INHIBE POTENCIAL DE FOCO EPILEPTOGENO

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CARBAMAZEPINA 10-25 MR/KG


FOCAL PARCIAL Y COMPLEJA

GENERALIZADA GRAN MAL

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98

CARBAMAZEPINA:
PRESENTACIONES
TAB 200 Y 400MG CADA 8 HORAS
SOLUCIONES 2%
LIBERACION LENTA: TEGRETOL CR CADA 12
HORAS

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99

EFECTOS ADVERSOS
CARBAMAZEPINAS

SOMNOLENCIA
VERGIGO
BOCA SECA
VISION BORROSA.

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100

EFECTOS IDIOSINCRASICO
A CARBAMAZEPINA

RASH CUTANEO
DISCRASIA SANGUINEA
ATAXIA
RETENCION DE LIQUUIDOS
ARRITMIA CARDIACA.

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101

EFICACIA DE DAE COMUNES EN CRISIS Y


SINDROMES EPILEPTICOS

DAE

PARCIAL 2GEN. T-C AUSENCIA MIOCLONICO L-G E.I.

Carbamazepina

Fenitoina

Ac. valproico

Fenobarbital

?+

Primidona

Etosuximida

Clonazepan

?+

?+

Clonazepan

?+

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102

OXCARBAZEPINA:
FARMACOCINETICA

Absorcin
1-2 hs
Biodisponibilidad
96%
Unin a protenas
40%
Vida media
10-12 hs
Induccin enzimtica CBZ
Interacciones
CBZ a
Eliminacin
Cintica primer orden
Incluyendo ACO
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103

EFICACIA NUEVAS DAE EN CRISIS Y


SINDROMES EPILEPTICOS
DAE

PARCIAL 2GEN. T-C AUSENCIA MIOCLONICO L-G E.I.

Lamotrigina

?+

Vigabatrin

?+

Gabapentin

?+

Oxcarbazepina

Felbamato

?+

?+

Topiramato

?+

Tiagabine

?+

Levetiracetam

?+

?+

Zonisamida

+DR

?+

?+ ?+

EDWIN
+ SUAREZ?+
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104

SELECCION DE UNA DAE


CONVENCIONAL
Droga

Ventaja

Desventaja

Carbamazepina Muy efectivo; mn. sedante, Al inicio efectos colat.


cognicin; sobre conducta
transitorios; inductor ez.
Fenobarbital

Amplio espectro; diferentes Efecto sedante, cognitivos,


vas adm; barato
conducta; enf colgeno,
disfuncin sexual

Fenitona

Muy efectivo, presentacin Efectos adv. cosmticos;


parenteral
cintica con saturacin;
inductor ez.

Primidona

Efectivo en epilepsia parcial

Valproato

Eficacia amplio espectro, Aumenta peso, temblor,


mn. sedante, cognicin y cada pelo; no inductor
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conducta
ez.; raro hipersensibilidad
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Neurotoxicidad frecuente
inicial; efectos adv. ~ FNB

105

GABAPENTINA
Aumenta la concentracin del neurotransmisor
GABA a nivel cerebral. El GABA acta como un
agente calmante y equilibra la actividad de los
nervios impidiendo que se produzcan
descargas nerviosas rpidas y repetidas
Dosis 900-2400 mg/dia
No requiere monitoreo serico

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106

GABAPENTIN: FARMACOCINETICA

Absorcin
2-6 hs (dosis depend.)
Biodisponibilidad
35-60%
Unin a protenas
0
Vida media
6-7 hs
Induccin enzimtica 0
Interacciones
0
Eliminacin
Cintica primer orden
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107

LAMOTRIGINA
Es un bloqueante de los canales de sodio que
produce un bloqueo de la descarga repetitiva
neuronal sostenida. Adems, inhibe la
liberacin de glutamato
FTH,CBZ y FBaumentan el metabolismo de
lamotrigina . Valproato de sodio reduce el
metabolismo del frmaco

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108

VIGATRABINA
INHIBIDOR IRREVERSIBLE DE LA GABATRANSAMINASA
POR LO CUAL REDUCE EL METABOLISMO
DEL GABA

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109

VIGATRABINA

ADYUVANTE A OTRAS D ROGAS


EFECTOS SECUNDARIOS:
MAREOA
DEPRESION
ALUCINACIONES

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110

STATUS EPILEPTICO
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111

STATUS EPILEPTICO
CRISIS QUE SE REPITEN SIN QUE EXISTA
UNA RECUPERACION DE LA CONCIENCIA
O
CRISIS QUE DURE MAS DE 30 MINUTOS

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112

MANEJO TERAPEUTICO EN ESTADO


EPILEPTICO
LORAZEPAN
0.05-0.1 mg/kg
Velocidad 2 mg/min EV
Inicia accin 2-3 min.
DIAZEPAN
0.2 mg/kg EV
Velocidad 4 mg/min.
Inicia accin 1-3 min.
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113

BENZODIAZEPINAS
CLONAZEPAM Y CLORAZEPATO.
DIAZEPAM EN ESTATUS EPILEPTICO EV

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114

FENITOINA
18-20 mg/kg EV
Velocidad 50 mg/min.
Duracin de accin 12-24 hrs.
FENOBARBITAL
10-20 mg/kg EV
Duracin de accin 24-96 hrs.
PENTOBARBITAL
5-12 mg/kg EV
Duracin de accin durante infusin
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115

EPILEPSIA REFRACTARIA
epilepsia de difcil manejo o refractaria al
tratamiento medico aquella en la cual no se
logra control de crisis a pesar de tener un
diagnostico correcto y haber utilizado al
menos tres anticonvulsivantes de primera
lnea. Aproximadamente un 20-30% del
total de pacientes epilpticos estn dentro
de este grupo.
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116

ESCLEROSIS MESIAL TEMPORAL

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117

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los procedimientos quirrgicos varan segn el
tipo de epilepsia refractaria y se los puede
agrupar en tcnicas de reseccin, de
desconexin
y
de
estimulacin.

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118

COSTO MENSUAL ($)


DE DAE
Fenobarbital
Fenitona
Carbamazepina
Ac. valproico
Felbamato
Gabapentin
Lamotrigina
0

50

100

150

Costos y dosis convencionales


Marcas
de fbrica
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SUAREZ excepto FNB
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