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Psiquiatricas

EL PACIENTE AGITADO
Clara Madoz Grpide, Matilde Martnez Moneo, Magdalena Otao
Servicio de Psiquiatra del Hospital de Navarra
DEFINICIN:
La agitacin psicomotriz es un sndrome inespecfico, de muy variada etiologa, que se
caracteriza por una alteracin del comportamiento motor. sta consiste en un aumento
desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompaado de una activacin vegetativa
(sudoracin profusa, taquicardia, midriasis), ansiedad severa, pnico u otros intensos
estados emocionales.
ETIOLOGA:
1. CAUSAS DE AGITACIN ORGNICA1
DELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL
AGUDO:
-Alteraciones metablicas
-Infecciones sistmicas y/o del SNC
-Fiebre
-Insuficiencia Respiratoria
-Insuficiencia Cardaca
-Insuficiencia Heptica (encefalopata heptica)
-Insuficiencia Renal (encefalopata urmica)
-Traumatismos craneoenceflicos y politraumatismos
-Estados postoperatorios
-Crisis parciales
-Ictus isqumicos o hemorrgicos
-Tumores intracraneales
-Tumores diseminados
-Delirium superpuesto a demencia
-Tratamiento con:
levodopa
digital
cimetidina
ranitidina
anticolinrgicos (biperideno, atropina)

-Antihistamnicos
-Antiepilpticos
-Corticoides
-Benzodiacepinas
-Neurolpticos sedantes (levomepromacina, tioridacina,
clorpromacina)

INTOXICACIONES POR:
-Alcohol
-Estimulantes (cocana, anfetaminas y otros)
-Cannabis
-Neurolpticos
-Benzodiacepinas
-Anticolinrgicos

SNDROMES DE ABSTINENCIA:

-Alcohol (delirium tremens)


-Benzodiacepinas
-Opiceos
-Otros
1
Es imprescindible resolver la causa somtica subyacente, ya que mientras sta persista, la agitacin no se
solucionar realmente y el tratamiento ser nicamente sintomtico.

2. CAUSAS DE AGITACIN NO ORGNICA


2.1 PSIQUITRICA:
PSICTICA:
NO PSICTICA:
-Crisis de angustia:
-Esquizofrenia y Trast. Esquizoafectivo: cursa en
brotes, agitacin con ideacin delirante, alteraciones del
lenguaje y alucinaciones.
-Episodio manaco: conducta agitada acompaada de
un nimo eufrico y/o irritable, trastornos del lenguaje
(verborrea), pensamiento fugaz (conversacin rpida que
salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta
desinhibida.
-Episodio depresivo: depresin agitada ms frecuente
en ancianos y nios.
-Trastorno por ideas delirantes (paranoia): discurso
delirante en torno a temas de celos, perjuicio,
persecucin

sensacin de muerte inmediata


que puede conllevar agitacin.
-Crisis histrica: Se evidencia teatralidad y
manipulacin del paciente.
-Trastorno de personalidad: sobre todo histrinico,
lmite y paranoide.
-Alteracin de conducta en el Retraso mental o
Demencia (distinguir del delirium superpuesto a la
demencia)

2.2 REACTIVA:
REACCIONES DE ESTRS AGUDO:

reacciones de duelo, situaciones catastrficas (inundaciones,


incendios, violaciones), situaciones de desconexiones ambientales (UCI)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. AGITACIN ORGNICA: Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un
cuadro de agitacin de comienzo agudo o subagudo en un paciente (ms frecuente de
edad avanzada) sin historia psiquitrica previa. Se caracterizan por presentar alteracin
de la conciencia, desorientacin temporoespacial, confusin mental, discurso
incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscularEl paciente se

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muestra inquieto, sudoroso, y por la desorientacin suele demandar sus pertenencias


exigiendo que se le deje marchar, vocifera y pide ayuda. Se quita las vas y las sondas.
Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante especfico de organicidad), delirio
y actividad ocupacional e ideacin delirante (de perjuicio ms habitualmente). Un signo
bastante frecuente es la fluctuacin, alternndose perodos de calma con otros de
agitacin, sobre todo nocturna.
En la exploracin fsica pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoracin,
temblor, algn signo neurolgico, etc. y en las exploraciones complementarias se
encuentran alteraciones en la analtica, en la neuroimagen
2. AGITACIN PSIQUITRICA: Se caracteriza por presentar psicopatologa propia de
alguna entidad psiquitrica: pueden existir alucinaciones auditivas (raramente visuales),
ideacin delirante de perjuicio (esquizofrenia o trast. ideas delirantes) o
megalomanaca (mana), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o
agresividad, discurso vociferante, verborreico o disgregado La conciencia est clara,
no suele existir desorientacin temporoespacial y la fluctuacin es escasa. Suelen
tener antecedentes psiquitricos.
Tanto los pacientes afectados de demencia como de retraso mental es frecuente que
presenten episodios de agitacin psicomotriz como respuesta a un malestar subjetivo como
dolor, fiebre, estreimiento o cualquier otro sntoma que le genera molestias.
ABORDAJE Y TRATAMIENTO:
1. MEDIDAS DE SEGURIDAD: Lo primero es salvaguardar la integridad de paciente y
del personal que le atiende. Mantener una distancia de seguridad. Mantener una va de salida
abierta, quedndonos de pie si es necesario. Solicitar ayuda de celadores, miembros de
seguridad o polica segn la intensidad del cuadro. La sala debe estar libre de objetos
contundentes salvo los imprescindibles.
2. CONTENCIN VERBAL: sera el primer paso dentro de todo el proceso. Sirve para
recoger informacin y filiar el cuadro observando el discurso, la presencia de alucinaciones o
delirios, la lucidez de conciencia, el grado de comprensin, la presencia de signos de
intoxicacin
Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor informacin posible, hablando
con familiares, si existen, y quien lo haya trasladado (polica, personal de emergencia, etc.)
Una vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada, en tono bajo, no amenazante,
pero con seguridad y firmeza. La agitacin del paciente y el comprensible nerviosismo de
familiares, amigos no debe alterarnos. Hemos de mostrar inters por su problema,
escuchndole, ofrecindole ayuda y comprensin. Puede ser de utilidad ganarse su confianza
preguntndole por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo as su atencin del foco
de agitacin.
En general, la contencin verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitacin
intensa y debe utilizarse la contencin farmacolgica y muchas veces la mecnica.
3. CONTENCIN MECNICA (SUJECCIN): consiste en restringir los movimientos del
paciente y va encaminado, en el caso del paciente agitado, a disminuir los riesgos de
autoagresividad o heteroagresividad, impedir la manipulacin de vas o sondas o evitar la fuga
de un paciente ingresado involuntariamente. Su indicacin puede realizarla cualquier mdico.
Es una tcnica ms de enfermera, quien recibir ayuda de auxiliares y celadores y, en caso de
pacientes agresivos o violentos, del personal de seguridad. En general, suelen ser necesarias
entre 4 5 personas. Una vez tomada la decisin de contener fsicamente al paciente, debe
hacerse de la manera ms rpida y coordinada posible.
CONTENCIN MECNICA

Se realizar con correas comercializadas para ello


En habitacin aislada de otros pacientes y familiares

Sujetar 3 puntos (cintura y brazo y pierna


contralaterales) 5 puntos (cintura y cuatro
extremidades) dependiendo de la intensidad del
cuadro

En sala bien ventilada y con temperatura adecuada


Asegurar
correcta
hidratacin
(riesgo
de
rabdomiolisis)
Si la contencin es prolongada: heparina subcutnea
para prevenir trombosis venosa profunda

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Comprobar que no tenga ningn objeto peligroso

Vigilancia estrecha y control riguroso de constantes


vitales y analticas

4. CONTENCIN FARMACOLGICA (SEDACIN): debe utilizarse en la mayor parte de los


casos, tanto psiquitricos como orgnicos. En los casos de cuadros txicos (abstinencia e
intoxicacin), demencia, delirium y otros existen particularidades importantes por lo que se
remite a los captulos especficos.
4.1. AGITACIN ORGNICA: Deben extremarse las precauciones por los riesgos que
supone administrar a un paciente mdicamente grave un depresor del SNC.
Mientras se resuelve la causa de la agitacin, se puede recurrir a la sedacin
farmacolgica comenzando por dosis bajas de neurolpticos, preferentemente por va oral o
intramuscular. De primera eleccin es el Haloperidol, por su alta potencia, su seguridad y
eficacia. Entre sus inconvenientes est la posibilidad de que aparezcan sntomas
extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se deben evitar
en delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial)
La dosis debe ajustarse segn cada caso, en general en agitaciones moderadas que
no aceptan medicacin oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45
minutos hasta que se consiga la contencin (dosis mxima para adultos, 100 mg/da) Se trata
de un neurolptico poco sedante por lo que puede ser ms lento que si se usa
benzodiacepinas o neurolpticos sedantes (Sinogan) pero ms seguro. Los neurolpticos de
baja potencia (Sinogan y Largactil) son extraordinariamente sedantes, pero presentan
riesgo de hipotensin, aspiracin, delirium anticolinrgico, etc. Adems, por su efecto sedante y
anticolinrgico, pueden aumentar la confusin.
Se estn incorporando los neurolpticos atpicos como la olanzapina (2,5-10 mg/da de
Zyprexa ) y la risperidona (1-4 mg/da de Risperdal)
Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayora de las agitaciones orgnicas.
nicamente son de eleccin en el delirium tremens, en el sndrome de abstinencia a
benzodiacepinas u opiceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de
intoxicaciones por estimulantes (cocana, anfetaminas, etc.) La demencia por cuerpos de Lewy
se caracteriza por las alteraciones de conducta que presenta que empeoran con neurolpticos
y mejoran con benzodiacepinas.
En las intoxicaciones etlicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a la sedacin
farmacolgica por la depresin del SNC. Las benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta
del centro respiratorio mientras que los neurolpticos pueden disminuir el umbral convulsivo y
elevar el riesgo de crisis. Es quizs por ello que con frecuencia se usa el neurolptico tiapride
(Tiaprizal 1 amp.= 100 mg) a dosis de 1-2 amp. intramusculares. Ante una intoxicacin etlica
violenta o agitada otra pauta adecuada puede ser 5 mg haloperidol y 10 mg diazepam por va
intramuscular.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO AGUDO DE AGITACIN ORGNICA

Pauta 1: 1 amp. haloperidol IM repitiendo cada 30-40 min. hasta 3-4 amp.
Pauta 2: 30 gotas haloperidol va oral repitiendo cada 30 min. hasta 100-120 gotas
Pauta 3: 1 cp. Zyprexa 10 mg velotab
Pauta 4: 3-4 mg Risperdal (3-4 ml de Risperdal solucin o 3-4 mg Risperdal flas)
Pauta 5: aadir a cualquiera de las anteriores 1-2 cps. Orfidal o Idalprem 1mg (cuando ansiedad asociada y no
existe confusin o desorientacin)
Son unas pautas generales, cada uno deber usar aquellas con las que tenga mayor o mejor experiencia.

4.2. AGITACIN PSIQUITRICA: Tenemos un mayor margen de seguridad.


AGITACIN NO PSICTICA: la administracin de ansiolticos de tipo
benzodiacepnicos puede resolver la situacin. Si acepta medicacin oral puede ser suficiente
10-20 mg de diazepam (Valium) o 2-5 mg de lorazepam (Orfidal, Idalprem) ste ltimo
est indicado especialmente en pacientes ancianos y/o con insuficiencia heptica.
Las benzodiacepinas por va intramuscular tienen una absorcin errtica. Si ha de usarse la va
parenteral una pauta posible es 25-100 mg de clorazepato dipotsico (Tranxilium)
intramuscular. La va intravenosa debe reservarse dado el importante riesgo de depresin
respiratoria a situaciones que sea posible un control mdico continuo del paciente.

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AGITACIN PSICTICA: deben emplearse neurolpticos incisivos a dosis


elevadas (2 ampollas de Haloperidol como dosis de inicio) acompaados de benzodiacepinas
(50 mg de cloracepato dipotsico o 10 mg de diazepam) y en funcin de la intensidad aadir 25
mg de levomepromacina (1 amp. Sinogan) o clorpromacina (1 amp. de Largactil) El efecto
mximo de estos ltimos se alcanza a las 4-5 horas por lo que no debemos repetir la dosis. S
se puede repetir la del Haloperidol a los 45 minutos si no se ha conseguido la sedacin.
Tambin puede optarse por antipsicticos atpicos: 20 mg olanzapina, 6-8 mg de risperidona o
200 mg de quetiapina en dosis inicial. De la olanzapina existe presentacin bucodispersable
(Zyprexa velotab) e intramuscular (1 amp. de 10 mg equivale a 20 mg de olanzapina oral) La
risperidona tiene una presentacin en solucin y recientemente han comercializado la
bucodispersable.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO AGUDO DE AGITACIN NO ORGNICA
AGITACIN NO PSICTICA:
AGITACIN PSICTICA:

Pauta 1: 1 cp. Idalprem 5 mg, repetir cada 30


min si precisa

Pauta 2: 1cp., 1 amp. IM si no acepta oral, de


diacepam 10 mg, se puede repetir a los 30 min
Pauta 3: 25-100 mg Tranxilium IM

SI ACEPTA ORAL:

Pauta 1: 50-70 gotas haloperidol, puede repetirse a


los 30 min

Pauta 2: 50-70 gotas haloperidol + 1cp. Idalprem 5


mg, puede repetirse a los 45 min la mitad de la pauta

Pauta 3: 50-70 gotas haloperidol + o 1 cp.


Idalprem 5 mg + o 1 cp. Sinogan 25 mg

Pauta 4: 1cp. Idalprem 5 mg 1 cp. Diazepam 10


mg + 50 gotas haloperidol

SI NO ACEPTA ORAL O EL CUADRO ES INTENSO:

Pauta 1: 2 amp. haloperidol IM

Pauta 2: 1 amp. haloperidol + 1amp. Tranxilium 50


mg IM, se puede repetir a los 45 min

Pauta 3: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. Tranxilium


50mg IM

Pauta 4: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. diazepam 10,


pudiendo repetir 1 amp. de cada a los 45 min

Pauta 5: 1 amp. haloperidol + 1 amp. Tranxilium 50


mg + 1amp. Sinogan 25 mg IM, repetir a los 45 min
excepto el Sinogan (vigilar la presin arterial)
Son unas pautas generales, cada uno deber usar aquellas con las que tenga mayor o mejor experiencia.

AGITACIN PSICOMOTRIZ
Nivel de conciencia alterado?
S

NO

SD. CO NFUSIO NAL

T XICOS
Into
xica
cin

Abs ti
nenci
a

Tto. Intoxicacin
o sd. abstinencia

ENF. ORG NICA


(metablica,
neurolgica...)

DEMENCIA
Antipsicticos
Evitar BZD

R.M.
Antipsicticos
+/- BZD

CUALQUIER
PATOL OGA
PSIQUITRI CA

Des conexin de
la realidad?

Tto. cuadro de base


+ antipsicticos
Evitar BZD

PSICOS IS
(ESQZ, TBi p,
TEsqA f...)
Antipsicticos +/BZD
Valorar ingreso

NO
Es trs Agudo

T.
AFEC
TIVOS

T.
ANSI
EDAD

T.
PERS
ONALI
DAD

BZD +/Antipsicticos

Bibliografa:
1. Correas Lauffer J, Ramrez Garca A, Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias
Psiquitricas. Masson, 2003.
2. Hyman S.E, Manual de Urgencias Psiquitricas. Masson Little, Brown eds. 1996.

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