MODELO DE SOLICITUD

Sumilla: Solicitud de Separacin

Convencional
SEOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LINCE
Yo,
_________________________,
identificado
con
DNI
N
____________________, con domicilio actual en ____________________ (*) y
________________, identificado con DNI N __________, con domicilio actual
en ______________________ (*) ; solicitamos se declare la separacin
convencional de nuestro vnculo matrimonial, celebrado el da
___________ en la Municipalidad de _______, para lo cual nos acogemos al
Procedimiento no Contencioso de Separacin Convencional y Divorcio Ulterior
ante la Municipalidad que usted representa, segn la Ley N 29227.
Asimismo declaramos que nuestro ltimo
________________ (**).

domicilio conyugal fue en

Para tal efecto adjuntamos los siguientes documentos:

1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
4. ______________________________________________
5. ______________________________________________
6. ______________________________________________
7. ______________________________________________
8. ______________________________________________
9. ______________________________________________
10. _____________________________________________

Fecha: _________________________

_______________________

Nombre/Firma/Huella Digital

_______________________

Nombre/Firma/Huella Digital

(*) Domicilio donde se realizaran las notificaciones de todos los actos relacionados al
presente procedimiento.
(**) Indicar el ltimo domicilio que compartieron los cnyuges.
IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por
los conyugues responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujecin a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por ley si se detectar la
falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art. 7 del
D. Sup. N 009-2008-JUS).