La

administracin

incorrecta

de

frmacos en el mbito hospitalario es

una prctica que sigue presentndose,

generando un impacto considerable en

la percepcin de los pacientes acerca

de los procesos de calidad y atencin a
la salud.

Desde

que

la

Joint

Comission

International comenz con el proyecto

SENTINEL

(Centinela),

se

pudieron

registrar hasta 89 casos de errores en la

medicacin.

Durante los aos de 1995 y 1996, (ISMP)

realiz un estudio clnico con el objetivo

de reconocer cules eran los frmacos

ms frecuentemente involucrados en los

errores

de

pacientes.

medicacin

para

los

Se registraron 161 eventos calificados

como serios o severos, y la gran mayora

de estos eventos estaban relacionados

a una lista especfica de medicamentos

de uso intrahospitalario.

Los medicamentos que tienen el mayor

riesgo de causar daos a los pacientes

al ser utilizados de forma inadecuada se

conocen como medicamentos de Alto

Riesgo

Los 5 medicamentos que ms se han

involucrado en casos de medicacin
errnea son:
Insulina.
Narcticos opiceos.
Cloruro de potasio intravenoso (KCl).
Anticoagulantes intravenosos (heparina).
Soluciones de cloruro de sodio mayores a
0.9% de concentracin.

Prcticas inadecuadas en clnicas y

hospitales, tales como:
La disponibilidad de ampolletas de KCl.
en las reas asistenciales, las que
pueden ser fcilmente confundidas por
su tamao.
Caractersticas fsicas con las ampolletas
de cloruro de sodio o agua inyectable.

La Joint Comission, la FDA (Food and Drug

Administration), la Asociacin Espaola de
Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) acordaron:
Las instituciones de salud en todo el mundo
deben prevenir lo ms posible la
ocurrencia de errores de medicacin
generados por el mal uso del KCl:
Las ampolletas de KCl no deben estar
disponibles en las reas de atencin en las
clnicas y hospitales.

Se deben definir las reas hospitalarias

donde se requiera el uso de soluciones
concentradas de KCl.
Establecer las condiciones ptimas para
su almacenamiento, preparacin y
administracin en dichas reas.
Estandarizar las soluciones de KCl que
deben ser utilizadas, el uso de bombas
de infusin para esta solucin.

Adquirir y utilizar las soluciones diluidas

de KCl, y preparar en la farmacia
intrahospitalaria o en el centro de
mezclas aquellas diluciones que no se
encuentren disponibles.
Supervisar de manera peridica el
cumplimiento y apego a estas y otras
recomendaciones.