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Jornadas subvencionadas por

SOLICITUD INSCRIPCIN
II JORNADAS TRANS ANDALUCA
#Juventud Transformando Igualdad
Sevilla, 20 y 21 de Febrero de 2015
Apellido 1

Apellido 2

Direccin

Fecha nacimiento DNI

Telfono

Nombre

Ciudad

C. Postal

E-mail

------------------------------------------------------------------------------------------Fecha mxima recepcin de solicitudes: 10 Febrero 2015


-------------------------------------------------------------------------------------------

Si, tras leer las normas de acceso a la beca de alojamiento y manutencin, deseas solicitarla, rellena la
siguiente declaracin jurada:
D./D________________________________________ con DNI___________________ y edad__________
residente en _________________. Desempleado/a desde ____________. Mujer u Hombre transexual_____
Familia de personas transexuales_____. Pertenece a la Asociacin ________________________________
Estudiante de ______________________________ Voluntario/a de la Asociacin_____________________
juro que son ciertos los datos indicados.

FECHA Y FIRMA
REMITIR:
Por correo electrnico a: asociacin@atandalucia.org
Entregar en sede:

Asociacin Transexuales de Andaluca Sylvia Rivera


C/ Imagen, 6 4 planta 41003 Sevilla
A/A: Jornadas Trans Andaluca

Tfno.: 954 228 728

Le informamos que al amparo de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter General Personal, los datos
personales recogidos en este formulario sern utilizados y tratados nicamente para la finalidad descrita. Dichos datos se inscribirn
en el fichero I JORNADAS TRANS, siendo responsable ATA Sylvia Rivera, C/Imagen, n6 41003 Sevilla, donde la persona
interesada podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, solicitndolo por escrito y acreditando su identidad.

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