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DOLOR

Definición

El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente


desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un
sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si
ésta existiera.

La función fisiológica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del
organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. Esta señal de
alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños
y hacer frente al estrés.

Vías de transmisión del dolor

Las vías involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en


receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres
que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vísceras, vasos
sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral; los
demás tejidos apenas cuentan con terminaciones nociceptivas. Estos receptores a su vez
transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo
de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C.Se ha calculado que hay cerca
de 200 fibras tipo C por cm2. Las fibras A se subdividen a su vez en los tipos a , b , g y d
. De todos estos tipos, solo los tipos Ad y C conducen los impulsos nociceptivos. Para
poder transmitir la información nociceptiva los nociceptores poseen un alto umbral de
estímulo y la capacidad para codificar la intensidad del estímulo en una frecuencia de
impulsos. En la primera sinapsis del asta posterior y a todo lo largo del eje neural existe
una alta modulación de la transmisión de los impulsos aferentes.
Debemos mencionar que un nervio periférico tiene varios tipos de fibras, dentro de las
cuales van incluidas las nociceptivas.
Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras C, con
velocidad de conducción lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con mayor velocidad de
conducción (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en T o neurona periférica,
tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la médula por el asta posterior.

En relación al dolor visceral, las vías aferentes son fibras simpáticas que, pasando por
los plexos, llegan a la médula a través de las astas posteriores. Esta transmisión por
fibras amielínicas y de condución lenta, y que también puede ser somática, es
responsable de una sensación dolorosa sorda, vaga y profunda. La sensación dolorosa
más definida, intensa y breve, que se puede percibir ante un estímulo somático, es
trasmitida por las fibras A delta. La evidencia de transmisión dolorosa por vía vagal no
está comprobada en el hombre, pero pudiera tener importancia en casos especiales de
dolor de origen visceral, como ocurre en el cáncer.

Lo característico de las fibras sensitivas es su ingreso a la médula, siguiendo una cierta


distribución topográfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le corresponde un
metámero medular. En las astas posteriores de la médula se produce la sinapsis con la
segunda neurona en la sustancia gelatinosa de Rolando.
Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten colaterales
descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer. Estas colaterales
tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o
superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una neurona primaria
puede propagarse a varias raíces vecinas.

Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con más de una
primera neurona, proveniente de la piel o de una víscera, y que esta sinapsis se produce
siempre en la sustancia gelatinosa de Rolando, cualquiera sea la distribución del soma
en el asta posterior. Aquí existen pequeñas neuronas características de esta zona, las
interneuronas, que de alguna manera modulan estas sinapsis. Estos hechos tienen
importancia, pues dan un sustrato anátomo-fisiológico a fenómenos como el dolor
referido y a la modulación que sobre la transmisión nerviosa pueden ejercer centros
superiores.

Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales: el


neoespinotalámico y el paleoespinotalámico, que conforman la vía espinotalámica, y el
espinoreticulotalámico. Las fibras cruzan entre el epéndimo y la comisura gris anterior,
cruce que puede realizarse en el mismo segmento medular o ascender antes de hacerlo.
Algunos axones ascienden en forma ipsilateral y otros lo hacen a través de los cordones
posteriores que conducen fibras propioceptivas de tipo A, para luego cruzar a nivel del
bulbo y ascender al tálamo.

El haz neoespinotalámico, hace sinapsis con los núcleos ventral posterior y


pósterolateral del tálamo y de allí con la corteza parietal.
TIPOS DE DOLOR

La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia,


localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente,
según la farmacología.

A. Según su duración

Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo


constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.

Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor


típico del paciente con cáncer.

B. Según su patogenia

Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por
lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado
de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor
neuropático la plexopatía braquial
o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-
radioterapia y la compresión medular.

Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral


que detallaremos a continuación.

Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo.

C. Según la localización

Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos


superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado,
punzante y
que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo
producido por metástasis óseas.

Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor


se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al
lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son
ejemplos de dolor visceral
los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático.

D. Según el curso

Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.


Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de
fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el
movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

E. Según la intensidad

Leve: Puede realizar actividades habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides
menores.

Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

F. Según factores pronósticos de control del dolor

El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual


(escala analgésica de la OMS).

Evaluación Del Dolor

La medición del dolor es una de las tareas más importantes y, a la vez, más difícil para
el clínico, ya que éste no puede decir con certeza que el dolor ha sido aliviado o
eliminado a menos que éste se pueda valorar o medir.
Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor:

• Conseguir información por parte del paciente, a través de manifestaciones verbales o


escritas.

• Observar la conducta de un individuo con dolor: agitación, intranquilidad,


nerviosismo, gestos, llanto, gritos, etc.

• Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema nervioso autónomo al dolor
(aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y respiratoria, etc.).

La descripción subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del


dolor. Por regla general, si una persona dice que tiene dolor, lo más probable es que sea
cierto.

La Escala Analógica Visual del Dolor

La Escala Analógica Visual (EVA) consiste en una línea de 10 cm. con un extremo
marcado con “no dolor” y otro extremo que indica “el peor dolor imaginable”. El
paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La
longitud de la línea del paciente es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de
la EVA es que no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor
detalle en la calificación del dolor.
Escala Análoga Visual Adaptada

Aspectos Definitorios Del Dolor

Una vez se ha confirmado la existencia del dolor, una de las principales


responsabilidades que debe asumir el médico es definir sus distintos aspectos, ya que
esto facilitará el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina. El análisis
del dolor comprende:
♦ La determinación de su origen.

♦ La evaluación de sus características.

♦ La evaluación de las respuestas fisiológicas y psicológicas asociadas.

Otros aspectos que pueden ser importantes para la caracterización del dolor son evaluar
la percepción individual del dolor y lo que significa éste para el que lo sufre, y qué
mecanismos de adaptación utiliza el paciente para hacer frente al dolor.

A continuación se explican los principales aspectos relacionados con el estudio del


dolor.

Respuestas Fisiológicas Y Psicológicas

Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman parte de la experiencia
dolorosa. Pueden clasificarse en:

• Respuestas fisiológicas

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de


mantener las funciones vitales). La estimulación de determinadas fibras produce
algunas de las siguientes manifestaciones clínicas: contracción de las pupilas,
disminución de la frecuencia cardíaca, disminución de la frecuencia respiratoria,
aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal.

• Respuestas afectivas

El dolor, especialmente cuando es crónico, suele estar acompañado de algún tipo de


respuesta afectiva, como puede ser un cierto grado de depresión o ansiedad. La
depresión es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor crónico.

INFLAMACIÓN

Es una respuesta compleja, de tejidos vascularizados, frente a una injuria. La


inflamación se da frente a diversas injurias, por lo que se dice que es inespecífica.
Hay inflamación frente a traumas, virus, parásitos, sustancias antigénicas (del
exterior) o autoantígenos, celulas alteradas dañadas que forman parte de una
neoplasia, cuerpos extraños, etc.
La inflamación solo se da en tejidos vascularizados. Así, un tejido epitelial no se
puede inflamar, pero el conjuntivo sí, y éstas células migrar al epitelial.

La inflamación constituye un mecanismo de defensa para:

• Diluir al agente causante, haciéndolo menos tóxico. Por ejemplo, picada de zancudo.
• Destruir la bacteria, introducida, por ejemplo, por una espina.
• Encapsular al agente, por ejemplo, polvo talco.

Además sin inflamación no hay reparación del tejido dañado, porque el monocito
tiene como función limpiar lo sucio, además libera citoquinas.

Existen 2 tipos de inflamaciones:

• Aguda: donde predominan los procesos vasculares (o exudativos) y participan


principalmente el leucocito polimorfo nuclear (LPMN) y el monocito.
• Crónica: donde predominan los procesos proliferativos y participan el linfocito,
plaquetas, mastocitos y linfocitos B.

El proceso agudo puede pasar a crónico o el crónico agudizarse.

En la inflamación participan:

Células:

•Célula endotelial.
•Monocito (macrófago)
•Linfocito (T y B)
•Célula cebada o mastocito.
•Fibroblasto
•Histiocitos
•Células mesenquimáticas indiferenciadas.

Fibras: colágenas, nerviosas y elásticas

Sustancias fundamentales

•Colágeno
•Proteoglicanos
•Fibronectina
Aparato circulatorio

•Vasos sanguíneos: arteriola, capilares (arteriales y venosos), vanas.


•Aparato linfático: vasos linfáticos y linfa.
•Células sanguíneas: células, plaquetas, sistema del complemento, sistema
de coagulación, sistema proteasas, sistema quininas.

Sistema nervioso: vasodilatación, vasocontricción, dolor.

Proceso Inflamatorio Agudo

Es de corta duración: segundos, horas, pero no más de 2 días. (Dentro de la


membrana basal están adheridas las células endoteliales, existiendo entre una y otra
un espacio llamado zona ocludens).
Ocurren en una primera etapa fenómenos vasculares o cambios hemodinámicas
como:

• Vasocontricción fugaz arteriolar: como consecuencia de un fenómeno


neurógeno.
• Vasodilatación: aumenta el fluido sanguíneo, aumentando la presión
hidrostática, como consecuencia de esto sale líquido desde los vasos al tejido
conjuntivo (edema). La vasodilatación se produce como consecuencia de la
acción de mediadores químicos como histamina, que produce contracción de la
célula endotelial, aumentando la zona ocludens.
• Aumento del flujo sanguíneo: por el aumento de la presión hidrostática capilar y
la acción de aminas vasoactivas, principalmente histaminas.

La gran cantidad de sangre en los vasos producto de la vasodilatación y el


aumento del flujo se conoce como hiperemia.

El líquido que sale en una primera etapa es pobre en proteínas y rico en agua.
Cuando la cantidad de proteínas es menor de 1012 Dalton se llama trasudado.
Posteriormente salen más proteínas, llamándose ahora exudado. Parte del líquido que
sale se recupera por el sistema venoso y parte es fagocitado.

El interior del vaso, por la periferia, está bañado con plasma; los elementos
figurados circula por el centro. Al salir líquido se altera la corriente laminar y los
glóbulos rojos, formando pilas de monedas, ocupan el centro y empujan hacia fuera al
LPMN. En este proceso la sangre se espesa, aumenta su viscosidad, lo que se conoce
como éstasis sanguíneo.

Una inflamación aguda produce lo siguiente:

• Calor: como consecuencia de la vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo.

• Rubor: por el aumento del flujo sanguíneo.


• Tumor

• Dolor

• Impedimento funcional.

Las células del proceso inflamatorio agudo son:

• LPMN: de tipo neutrófilo; se caracteriza por un núcleo lobulado; en su


citoplasma hay muchos lisosomas responsables de destruir al agente agresor.
Además de fagocitar realiza funciones quimiotácticas para los monocitos y
linfocitos. Es de vida muy corta (24 hr), es la primera línea de defensa, es el que
más fagocita y produce radicales libres.

• Plaquetas: regulan la permeabilidad en el vaso; regula la proliferación de las


células mesenquimáticas. Tiene gránulos, donde hay serotonina, calcio, ADP.

• Monocitos: se denominan así dentro del vaso, pero cuando sale se transforma en
un macrófago; se encuentra en la inflamación aguda y crónica, pero es más
abundante en esta última.

Participación en
Edema Vasodilatación Aumento permeabilidad
Célula cebada o mastocito Histaminas Histamina
Plaquetas (serotonina) C3 y C5A del complemento Serotonina
Células inflamatorias: factor Bradicina C3 y C5A del complemento
activador, factor plaquetario, Prostaglandinas E2 Leucotrienos B4
prostaglandinas, leucotrienos

El endotelio se hace permeable por:

• Contracción de la célula endotelial por la acción de histamina, serotonina y


bradicina; esta es una respuesta inmediata y transitoria.

• Lesión directa sobre la célula endotelial, como quemaduras o acción de


cáusticos. Con esto se produce un grave daño celular, lo que genera una
respuesta mediata y sostenida.

• Producción de sustancias por LPMN: se liberan mediadores químicos tóxicos


dependientes del O2, además de enzimas tóxicas proteolíticas.

• Exudado de brotes de células endoteliales.


Secuencia de acción leucocitaria:

1. Marginación: en la periferia del vaso el leucocito rueda y se adhiere a la célula


endotelial, porque ambos tienen carga negativa. Ocurren los siguientes
acontecimientos:

•Cambio del potencial de membrana: se produce porque el LPMN libera


proteínas catiónicas.
•Iones bivalentes: Ca++, Mg++, Mn++. Cambian la carga del LPMN o
endotelio.
•Mediadores químicos: C5A del complemento, leucotrienos B4 y
moléculas de adhesión. Estas últimas son glicoproteínas unidas a la membrana
que le permiten a una célula interactuar con otra; además participan en procesos
que implican interacción celular, como la morfogénesis, respuesta inmune
(presentación de antígeno), inflamación, inflamación de células cancerosas y
formación de metástasis. Entre las moléculas de adhesión tenemos:
- ELAM-1: tiene como función la adhesión de neutrófilos.
- ICAM-1: tiene como función la adhesión de neutrófilos y
linfocitos.
- VCAM-1: tiene como función la adhesión de linfocitos y
monocito.
-
2. Pavimentación: cuando hay varias células adheridas.
3. Migración: los primeros que migran son los LPMN, luego lo hace el monocito y
finalmente el linfocito. Una vez que el leucocito ha penetrado la célula endotelial se
queda entre esta y la lámina basal. Todo este proceso se realiza con gasto de energía.
En cambio, el linfocito puede usar esta vía con gasto de energía o utilizar vesículas
intracitoplasmáticas gastando menos energía. Los glóbulos rojos salen en forma
pasiva entre los espacios que deja la célula endotelial.

4. Fagocitosis y degradación celular.

5. Liberación extracelular de productos.

Quimiotaxis

El LPMN sale del vaso y se mueve en forma unidireccional hacia el foco


inflamatorio. Para ello debe haber interacción con el agente quimiotáctico, el que se
ancla en la superficie del LPMN, donde existe un receptor. Esta interacción introduce
calcio y magnesio al LPMN. El calcio actúa sobre filamentos de actina y miosina,
produciéndose un movimiento de tipo ameboideo. Este movimiento es unidireccional
porque el LPMN se da vuelta y coloca su borde de avance en dirección al foco
inflamatorio y un microtúbulo hace de manubrio.

Factores quimiotácticos más importantes para neutrófilos:

• C5A
• Leucotrieno B4
• Productos bacterianos, dentro de ellos péptidos con N-formil metionina terminal.

Factores quimiotácticos más importantes para macrófagos (monocitos)

• C5A
• Leucotrieno B4
• Factores bacterianos.
• Factores producidos por neutrófilo.
• Linfoquinas.
• Fragmentos de fibronectina, proteína que tiene por función aglutinar o unir
tejidos

Fagocitosis

Consta de las siguientes fases:

1. Unión y reconocimiento: la sustancia a fagocitar (se deben eliminar bacterios y


restos de tejidos para que la herida cicatrice) se tiene que unir a la membrana de la
célula. El organismo rodea al cuerpo extraño con una sustancia, lo que se conoce
como opsonización. La opsonina pueden ser inmunoglobulinas o fracciones del
complemento (C3). En la superficie de la célula hay receptores para opsonina. Esto
es lo más frecuente. Ya que también hay unión sin opsonina.
2. Englobamiento: la célula se elonga, emite prolongaciones tratando de englobar al
microorganismo. Así se inicia la formación de un fagosoma. Esto implica consumo
de energía.
3. Destrucción y/o degradación: el fagosoma está completo cuando se produce la
sutura entre los 2 brazos elongados, gracias a un microfilamento. Durante el
englobamiento se destruyen lisosomas y se liberan enzimas muy potentes, que
producen la destrucción del microorganismo y, cuando no se ha cerrado totalmente
el fagosoma, pueden salir y destruir tejido (regurgitación). Posteriormente se
destruye el LPMN y el tejido circundante, produciendo pus (licuefacción).

Sustancias dentro del fagosoma:

• Radical superoxido.
• Peróxido de hidrógeno (H2O2)
• Radical hidróxilo (OH-)
• Ion hipoclorito (HCLO-)
(De donde vienen los radicales libres)

Destructores bacterianas:

• Oxígeno independiente: Proteinas catiónicas, ácidos, lactoferrina, lisosina,


elastasa.
• Oxígeno dependiente: H2O2, Oxígeno singlete, radical hidroxilo, anión
superóxido, mieloperoxidasa, ion hipoclorito.

Si la fagocitosis se realiza, al interior del macrófago pueden ocurrir 2 cosas:

• Que el bacterio sea totalmente destruído y el macrófago quede vivo, ya que tiene
una vida larga.
• Que el bacterio no pueda ser destruído; pero el macrófago lo guarda en su
interior; esto ocurre, por ejemplo, en la lepra y la tuberculosis.

Clasificación de los mediadores químicos:

• Aminas vasoactivas: histaminas y serotonina (contracción célula endotelial)


• Proteasas plasmáticas.
• Metabolitos derivados del ácido araquidónico.
• Radicales derivados.
• Citoquinas (interleuquinas).
• Moléculas de adhesión.

Aminas

• Histamina: es producida por diferentes células, principalmente por los mastocitos,


ubicados en la periferia de los vasos; también la producen los LPMN tipo basófilos
y las plaquetas. Cumple su rol en los procesos inflamatorios y en las alergias. Puede
ser liberado frente a diversos agentes injuriantes: frio, calor, trauma, luz U.V.,
toxinas bacterianas, productos virales, por activación de parte del sistema del
complemento,etc. La histamina produce vasodilatación y aumento de permeabilidad
en la vénula por contracción de la célula endotelial; además actúa como
quimiotáctico para el LPMN.
• Serotonina: es producida por las plaquetas y tiene por función aumentar la
permeabilidad vascular, siendo en parte responsable de la formación de edema.

Proteasas plasmáticas

• Sistema cininas: produce bradiquinina, proteína del interior del plasma. Actúa en
la vasodilatación y produce contracción de la célula endotelial y consiguiente
edema. No es quimiotáctica para el LPMN.
• Complemento: son varias proteínas; cada fracción se conoce con la letra “C”: C1,
C2, C3A, C3B, C4 …. C20. La fracción C3A y C5A actúan como quimiotácticos
para el LPMN y para los monocitos. La fracción C 3B actúa como opsonina en la
fagocitosis.
• Coagulación: factor II o factor de Hagemann, actúa sobre las plaquetas teniendo
rol en la liberación de serotonina.
• Sistema fibrinolítico: rol en la reparación.

Metabolitos derivados del ácido araquidónico.

La célula está envuelta por una triple membrana tanto a nivel celular, nuclear,
mitocondrial, etc. Los lípidos liberados pueden tomar distintas vías:

- Vía ciclooxigenasa: da como producto prostaglandinas (vasodilatación, además


produce fiebre y dolor) y tromboxano A2. La aspirina e indometacina frenan esta vía
impidiendo la formación de productos.

- Vía lipooxigenasa: da como producto leucotrienos (rol durante la quimiotaxis; el


leucotrieno B4 actúa tanto para el LPMN como para el monocito) y lipoxina.

Mediadores químicos inflamatorios


Son productos del leucocito: enzimas lisosomales.

Citoquinas o interleuquinas

Son mediadores de tipo proteico que funcionan como reguladores de la


inflamación, reparación y de la respuesta inmune. Son producidas por muchas células,
pero no se detectan en el suero; actúan en las cercanías de las células que las
produjeron. Funcionan como señales intercelulares (quiste apical). Su función es actuar
sobre la célula blanco a través de un receptor específico. Entre ellas tenemos: IL-1, IL-
2, factor de necrosis tumoral (actúa sobre la célula tumoral, pero se produce en muy
poca cantidad), interferón, etc.

Participación:
- IL-1: favorece la permeabilidad a nivel de la vénula.
- IL-8: quimiotaxis para el neutrófilo y el monocito.
- IL-1 y TNF: en la adherencia del LPMN a la pared del endotelio induciendo a que
se expresen las moléculas de adhesión.
- IL-1, TNF, INF: activan neutrófilos y macrófagos para la fagocitosis. Además
aumentan los radicales libres.

Patrones Morfológicos De La Inflamación Aguda.

• Inflamación serosa: se caracteriza porque el exudado que se forma es del tipo


seroso: cristalino y pobre en proteínas. Se ve en algunos órganos envueltos por
serosas, en quemaduras, en herpes simple, etc.
• Inflamación fibrinosa: el exudado es rico en fibrina, la que se forma cuando hay
lesión a partir del fibrinógeno. Esta se encuentra en úlceras (todas las úlceras
pueden estar cubiertas por fibrina), aftas, etc.
• Inflamación supurativa o purulenta: cuando hay exudado de pus:
 Inflamación supurada localizada o absceda o abceso: aumento de
volumen circunscrito; por fuera del abceso hay una malla de fibras
colágenas.
 Inflamación supurada difusa o flemonosa: en su etapa final va a
tener pus, pero no tiene sus límites, solo reparos anatómicos como músculos
o aponeurosis. En una primera etapa es dura, cuando se coloca blanda es
porque allí drenará pus.
• Inflamación membranosa o seudomembranosa: se da en difteria o candidiasis;
sobre el proceso inflamatorio hay una membrana blanquecina.

Evolución Inflamación Aguda

• Reparación del tejido (local)


• Generalización del proceso con la posterior resolución o bien muerte del paciente.
• Instalación de una inflamación crónica.

Inflamación Crónica

Generalmente es producida por un agente de baja intensidad. Puede ser o no


precedida por un proceso agudo. Toma más tiempo que un proceso agudo: días, meses,
años.

• Infección persistente por microorganismo intracelulares (bacterio dentro del


macrófago): Ej: tuberculosis, sífilis, micosis.
• Exposiciones prolongadas a materiales inertes no degradables, como silicosis
(sílice, mineros), material de sutura, cuerpos extraños diversos como polvo talco
o de cara.
• Enfermedades autoinmunitarias: lupus eritematoso, artritis reumatoídea, etc.
• Se encuentran las siguientes células:

• Linfocitos (T)
• Plasmacélulas (B)
• Monocito (macrófago)

A esto se agrega la proliferación celular dada por:

• Proliferación de células endoteliales, lo que lleva a la formación


de neocapilares.
• Proliferación de fibroblastos, para mayor aposición de colágeno.

Inflamación crónica incipiente.

Se forma un tejido joven o tejido de granulación, que se caracteriza por tener gran
cantidad de capilares.

Inflamación crónica en etapa de fibrosis


El depósito de colágeno es mayor y se dejan de formar vasos sanguíneos.

Linfocitos

Es la célula clave en la respuesta inmune mediada por células (T) y humoral (B).
El linfocito B es una célula secretora, mononuclear, con el núcleo rechazado hacia los
polos y con un retículo endoplásmico muy desarrollado (síntesis de inmuno globulinas).

Monocito

Se forma en la médula ósea a partir de un promonocito. Participa en la


inflamación aguda y crónica por medio de la fagocitosis, presentación de antígenos y
regula la coagulación y la fibrinolisis. Puede permanecer en el tejido inflamatorio por
bastante tiempo; en el tejido puede dividirse una vez.
El monocito, una vez que atraviesa el vaso, se transforma en macrófago. En la
inflamación crónica hay mayor concentracion de macrófagos porque tienen una vida
más larga y pueden sufrir una división mitótica.

Inflamación crónica granulomatosa

Se caracteriza por la formación de un granuloma: acumulación compacta y


organizada de macrófagos maduros rodeados de linfocitos. Se ve en tuberculosis, lepra,
etc.
Existen 2 tipos de granuloma:

• Complejo: con necrosis en alguna parte (tuberculosis)


• Puro: sin necrosis.
Mecanismo de formación de un granuloma.

• Lesión: bacteria, hongo, cuerpo extraño.


• Incapacidad para digerir al agente.
• Falla de la respuesta inflamatoria aguda

 Respuesta inmune mediada por células


 Secuestro dentro de los macrófagos.

• Reclutamiento de macrófagos con formación de células epiteloideas


(macrófagos transformados con células dentro)
• Granuloma: puro o complejo.

Evolución: cicatrización, que se mantenga en el tiempo, que se reagudice, incluso


puede abcedarse; difícilmente causa la muerte. (La iflamación crónica puede producir
además, hiperplasia y quiste inflamatorio periapical)
Electroterapia
Electrología

Parte de la ciencia que se encarga del estado de las diferentes posibilidades de la


corriente eléctrica. Por ejemplo:

• Diagnóstico: Electromiografía.
• Corriente eléctrica transformada en otro agente físico: Radiaciones.
• Corriente eléctrica como tratamiento: Electroterapia.
Se basa en la utilización de la energía que transporta la corriente eléctrica.
En el tratamiento su acción va a depender de esa capacidad energética que tenga.

Los cuerpos están formados por moléculas, estas a su vez por átomos, y estos por un
núcleo y una corteza.

En el núcleo es donde se encuentran los protones (con carga positiva) y los neutrones
(sin carga). En la corteza se encuentran los electrones (con carga negativa). En un átomo
hay el mismo número de protones que de electrones. Los electrones se pueden perder o
ganar cargando el átomo positiva o negativamente.

El número de electrones que tiene un átomo es el número atómico.

La unidad de carga eléctrica es el Culombio (C). 1 C = 6.24 * 1018 e-

Según si dejan pasar electrones a través de él o no, los materiales se pueden clasificar en
conductores o aislantes o dieléctricos, respectivamente. Para que exista corriente
eléctrica debe haber una diferencia de potencial, es decir, una diferencia de cargas
entre los dos polos. La unidad de diferencia de potencial es el Voltio (V).
Leyes de Ohm

• La intensidad de corriente eléctrica es directamente proporcional a la


diferencia de potencial e inversamente proporcional a la resistencia del
conductor.

Intensidad: Número de electrones que pasan por unidad de tiempo. Su unidad


es el Amperio (A).

• La resistencia es directamente proporcional a la longitud e inversamente


proporcional a la sección del conductor. Su unidad es el Ohmio (Ω ).

longitud
R =ρ⋅ ; donde ρ es la resistividad.
sección

I
Densidad de corriente (J): Intensidad que circula por unidad de superficie. J = .
S
En relación con el tratamiento fisioterápico hay que decir que:
• Cuanto mayor sea la densidad de corriente más efectos se producen.

• Con electrodos pequeños los efectos son mayores que con electrodos grandes,
ya que la densidad de corriente es mayor.

• Según la zona a tratar intentaremos que apoye la máxima superficie del


electrodo para conseguir un mayor efecto. Por tanto no se deberán utilizar
electrodos rígidos en zonas con relieves óseos.

Tipos de corrientes

Según la polaridad:

• Unipolar, unidireccional o con polaridad constante: Los electrones circulan


siempre en el mismo sentido.

• Bipolar, bidireccional o con polaridad alternante: Los electrones circulan


alternativamente en uno u otro sentido.
Según su estado:

• Constante: La intensidad o amplitud a lo largo del tiempo es constante. La


única que existe es la galvánica.

• Variable: La intensidad a lo largo del tiempo varía.

Según su forma:

• Cuando el inicio y el cese de la corriente son instantáneos: Rectangulares.

• El inicio y/o el cese no son instantáneos: Pendiente lineal: Triangular u


otras.

• Pendiente exponencial: El inicio y/o el cese no son instantáneos.

Según la duración de la intensidad:

• Interrumpidas: Mediante pulsos aislados o repetidos.


• Ininterrumpidas: Continua.

Según la frecuencia:

• Baja frecuencia: Entre 0 – 1000 Hz. Otra menos utilizada entre 0 – 800 Hz.

• Media frecuencia: Entre 1000 – 10000 Hz. Menos utilizada entre 800 –
60000 Hz.

• Alta frecuencia: Más de 10000 Hz. Menos utilizada de más de 60000 Hz.

Conceptos Básicos En Electroterapia:


Frecuencia: Repetición de una determinada corriente a lo largo del tiempo. Se mide en
pulsos o ciclos por segundo (Hz.).

Pulsos o periodo: Es la suma de un impulso más un intervalo o periodo de reposo.

Impulso: Es el tiempo en el que pasa corriente eléctrica.

Intervalo de reposo: Tiempo en el que no hay paso de corriente eléctrica.

Efectos de las corrientes

Fisioquímicos:

- Calor: Q = 0.24 · R · I2 · T (calorías); donde:


R = resistencia, I = intensidad, T = tiempo.

- Electromagnético: Todas llevan asociado un campo magnético mayor cuanto


mayor sea su frecuencia.
- Electroquímico: Hay desplazamiento de iones (partículas cargadas) hacia los
respectivos polos, produciéndose en ellos reacciones químicas.

Fisiológicos:

- Vasodilatación: Se produce por dos mecanismos:


· Se inhibe la secreción de noradrenalina, que es una sustancia que
produce vasodilatación. Al no existir se produce vasodilatación pasiva.
· Estimulamos la secreción de histamina, que produce vasodilatación
cutánea activa.

- Acción ionizante: En corrientes unipolares o unidireccionales. Aumentamos


la permeabilidad de las membranas, y las sustancias ionizantes se desplazan
hacia los respectivos polos.

- Excitomotor o dinamogénico: Estimulamos el nervio motor y el músculo,


provocando contracción.

- Analgésico: Disminuimos o suprimimos el dolor.

Fase de un pulso

Es el área comprendida entre la línea isoeléctrica y la intensidad máxima, y entre


el punto donde se inicia la señal hasta que cesa. Aquellas corrientes que son
unipolares tienen una fase, y las bipolares tienen dos.
CORRIENTES

Corriente de Träbert

Es unipolar, con impulsos de 2 ms. y periodos de reposo de 5 ms. Es rectangular,


por lo que los periodos de inicio y de cese son bruscos. Es una corriente de baja
frecuencia. Debido a su efecto excitomotor se conoce como corriente ultraexcitante de
Träbert. Y debido a que los impulsos son cercanos a 1 ms. (impulso farádico) se conoce
como corriente farádica ultraexcitante. Tiene efecto analgésico, excitomotor y
estimulante de la circulación por mecanismo de bomba. Se emplean electrodos grandes,
de 6 x 8 y 8 x 12. Träbert empleó esta corriente para tratamiento de patologías de
columna, y habló de cuatro localizaciones. El electrodo activo es el negativo,
produciéndose bajo él una hiperemia mayor que bajo el positivo.

Una vez fijados los electrodos se comienza a subir la intensidad progresivamente


hasta el límite de tolerancia, y a continuación se baja unos mA. Por lo menos la
intensidad tiene que ser de 10 mA. Hay que tener cuidado porque con más de 30 mA. se
producen fuertes contracciones. Al cabo de unos minutos ocurre un fenómeno de
acomodación o habituación, es decir, desaparecen los efectos y hay que aumentar la
intensidad. El tiempo de tratamiento suele ser de 15 a 20 minutos.

Cuando queremos tratar un dolor localizado, situamos el electrodo activo sobre la


zona dolorosa, y a una cierta distancia el otro. Cuando el dolor es extenso da igual como
se coloque el electrodo, pero a mitad del tratamiento se cambian para cambiar la
polaridad.
Modulación

Sería muy sencilla la electroterapia sino tuviéramos el fenómeno de acomodación.


Surge a raíz de ella la modulación, que es la variación generalmente automática de los
parámetros que definen una corriente (intensidad, impulso y frecuencia).

• Modulación en intensidad o amplitud: Tiene su propia frecuencia de


modulación, distinta de la frecuencia de la corriente.

• Modulación en frecuencia:

- Deslizante: De alta a baja frecuencia.


- Periódica: · Cortos periodos: Tiempo menor de 5 s.
· Largos periodos: Tiempo entre 5 – 20 s.
- Aperiódica: Aleatoria.

• Modulación en ráfagas: Empleada para estimulación muscular, de tal manera


que durante el periodo en el que no hay ráfagas el músculo descansa, evitando
la fatiga.

Ráfaga: Es el conjunto de impulsos que se repiten con una frecuencia


determinada. Se conoce también como tren de impulsos.
Tiempo de paso de ráfaga: Es aquel en el que pasa la ráfaga. También
llamado periodo on.
Tiempo de cese de ráfaga: La ráfaga no pasa. También llamado periodo
off.

Existe por tanto una frecuencia de ráfaga.

Corrientes Rusas

Son un ejemplo se modulación en ráfagas. Consisten en una corriente alterna sinusoidal


simétrica, con una frecuencia de 2500 Hz., modulada en ráfagas con una frecuencia de
50 ráfagas/s, con un tiempo en off de 10 ms. De este modo se estimulan las fibras
fásicas y tónicas. Con menos de 50 ráfagas/s estimulamos las fibras tónicas, y con más
las fásicas.

Ciclo de trabajo: Es la relación entre el tiempo en on y el tiempo en on + off,


expresado en tantos por ciento. C.T. = on/(on+off) · 100. [10/(10+30) · 100 = 25%].
También se puede expresar la relación on/off escribiéndola entre paréntesis y separados
por dos – puntos. [(1:3)].

Corrientes Diadinámicas o de Bernard

Partiendo de una corriente alterna sinusoidal, modulando, obtendremos cinco


tipos de corrientes:

• Monofásica fija (MF):


- Frecuencia: 50 Hz.
- Tiempo de impulso = Tiempo de reposo = 10 ms.
- Se percibe una fuerte vibración muscular.
- Efectos: · Excitomotor, de contracción muscular.
· Sobre la circulación, actuando como bomba.
- Indicaciones: · Miogelosis: Inflamación y endurecimiento de una masa
muscular.
· Procesos inflamatorios y degenerativos crónicos.
· Tonificante de musculatura estriada y tejido conjuntivo.
· Estimulante de puntos gatillo.

• Diafásica fija (DF):

- Frecuencia: 100 Hz.


- No existe tiempo de reposo.
- Se percibe cosquilleo o fibrilación cosquillosa, como si estuviéramos
moviendo el electrodo sobre la piel.
- Efectos: · Analgésico medio y espasmódico.
- Indicaciones: · Principio de disfunciones neurovegetativas, continuando con
CP o LP.
· Sobre el sistema simpático produciendo vasodilatación.
· Patologías agudas y con espasmo circulatorio grave.
· Dolores de origen simpático.

• Moduladas en cortos periodos (CP):

- Se alterna, en 1 s., MF y DF.


- Se percibe de forma rápida el cambio entre MF y DF.
- Efectos: · Excitomotor, por lo que se emplea en trastornos de trofismo
muscular, así como en tratamiento de otras alteraciones musculares,
como son las atonías musculares.
· Analgésico al cabo de unos minutos.
- Indicaciones: · Mejora de posibles edemas, debido a la estimulación de la
circulación por mecanismo de bombeo, junto con el
analgésico.
· Tratamiento de los dolores postraumáticos en los que hay
edema y dolor.
· Celulitis.
· Síndromes postrombosis.
· Ciáticas.
· Radiculopatías.
· Neuralgias.

• Modulada en largos periodos (LP):

- Combinación de MF seguida de DF, que a su vez modulamos en amplitud.


Ambas se van alternando con una periodicidad de 6 s.
- Se percibe lentamente el cambio entre MF y DF.
- Efectos: · Presenta un estímulo suave sobre la circulación, predominando el
efecto analgésico, y siendo más potente que en DF.
- Indicaciones: · Traumatismos leves o menos agudos.
· Mialgias.
· Ciáticas.
· Neuralgias.
· Radiculopatías.

• Ritmo sincopado (RS):

- Alterna, con periodos de 1 s., una corriente MF y periodos de reposo.


- Se percibe una fuerte vibración mientras actúa la MF.
- Efectos: · Excitomotor, seguido de periodos de pausa en los que el músculo se
recupera.
- Indicaciones: · Atrofias por inmovilización.
· Potenciación muscular normal.
· Romper adherencias perimusculares.
• Cortos periodos inducida o cortos periodos isodinámicos (CPid):

- Alternancia durante 1 s. de MF y DF, esta última aumenta su intensidad un


10%.
- Se percibe lo mismo que con las CP, pero con más cosquilleo.
- Efectos: · Más analgésico que las CP.

Normas de empleo

• El tamaño de los electrodos dependerá del área a tratar.


• Generalmente el electrodo activo será el cátodo (-).
• La duración de las sesiones es corta. Las DF no más de 2 min., porque se
acomoda. En el resto es de aproximadamente 6 min., no más de 10 min.
• La más agresiva es la MF, y la menos agresiva la DF.
• La frecuencia de sesiones es de una al día, máximo 15 seguidas, con un
descanso de aproximadamente 6 días. A veces, si el dolor es muy intenso, se
pueden emplear sesiones de mañana y tarde.
• Cuando se utiliza base galvánica lo primero es instaurar dicha base, es decir,
poner una intensidad de 2 – 3 mA y añadir la intensidad de la corriente que
vamos a aplicar.

Consideraciones prácticas

Se da el siguiente proceso:

• Dolor inicial, de origen:


- Traumático: Dolor y edema:

· Efecto analgésico, con una cierta estimulación. Se utiliza


CP o LP.
· Efectos polares, que van a disminuir el metabolismo de la
zona y la cantidad de líquido que se está empezando a
acumular. Se utiliza DF con base galvánica.

- Neurálgico: Se utiliza corriente con gran efecto analgésico (LP) a lo


largo del trayecto nervioso, colocando el cátodo distal y el ánodo
proximal (conocida como colocación descendente). Podemos utilizar
también DF con base galvánica o también CP.
-
• Contractura: Empleamos RS o CP, buscando la estimulación del músculo
contracturado para que se fatigue, para que durante las fases de relajación
disminuya la contractura. Además, por las contracciones, facilitamos el
bombeo de nutrientes y salida de productos de desecho.

• Isquemia y acúmulo de sustancias de desecho o formación de catabolitos:


Buscamos vasodilatación. Utilizamos DF seguida de una corriente que estimula
la circulación por mecanismo de bombeo (RS).

• Edema producido por la atracción de líquido debida al aumento de la presión


oncótica: Se busca bombear el acúmulo de líquido. Se utiliza CP ayudando con
drenaje postural. En edema muy localizado con una zona de induración alta
emplearemos DF con base galvánica, en la que el cátodo lo situamos sobre esa
zona de induración.

• Fibrosis: Estimularemos de forma vigorosa el tejido en cuestión. Usamos RS,


empleando la forma monopolar: Situando el ánodo en la raíz del plexo que
inerva ese miembro y utilizando de forma monopolar el cátodo, siendo este un
guante que desplazaremos lentamente y sin presión por la zona fibrótica, con
intensidades bajas, sin interrumpir el contacto con la piel mientras pasa la
corriente y ayudándonos con drenaje postural.

TENS
(Estimulación Nerviosa Transcutánea)

Es una sensación percibida como propia a nivel de la corteza sensorial. Un determinado


estímulo (calor o presión excesiva) estimula unas terminaciones nerviosas denominadas
nociceptores. Este estímulo lo transmiten a través de unas vías nerviosas sensitivas que
van a parar a la formación reticular medular, que es una zona gelatinosa en ña parte
posterior de la médula. Desde allí transmiten el impulso nervioso a través del haz
espinotalámico hacia el tronco cerebral. Allí a través de otras fibras independientes llega
a la corteza sensorial donde se hace real y consciente.

Vías de inhibición del dolor


• Las fibras Aδ y C estimulan el haz espinotalámico.
• Las fibras Aβ inhiben el haz espinotalámico, estimulando una interneurona.
• Las fibras Aδ y C inhiben la interneurona.

Esa interneurona actúa como puerta de control de entrada del dolor, es la llamada
Gate control. Si se activa no pasa el dolor y si está inactiva deja pasar el dolor.

Vías:

• Estimulación de las fibras Aβ : Produciéndose el mecanismo de Gate


control.
• Estimulación de fibras Aβ , Aδ y C: Las Aβ se estimulan con gran
intensidad. Las Aδ y C se estimulan lo suficiente para estar despolarizadas, no
permitiendo el paso del dolor, conocido como bloqueo antidrómico, pero con
tan poca intensidad que no provoca dolor.
• Estimulación de la síntesis de endorfinas.

TENS
Son las siglas de estimulación eléctrica transcutánea del nervio.
Se aplica transcutáneamente utilizando corrientes bifásicas.

Tipos
Según la forma de la corriente:
• Bifásicos simétricos.
• Bifásicos asimétricos.
Según la intensidad utilizada:
• Los que utilizan el umbral sensible.
• Los que utilizan el umbral de contracción.

La corriente pasa por una serie de umbrales:


• Umbral de intensidad: No produce nada.
• Umbral de sensibilidad: Produce cosquilleo.
• Umbral de contracción: Se observa contracción muscular.
• Umbral de dolor: No aconsejado.
Tens convencional

• Está dentro del umbral sensible. Es bifásico asimétrico.

• El mecanismo de analgesia es por estimulación de los nervios tipo Aβ .

• Se obtiene respuesta rápida, en 2 – 5 min., pero desaparecen pronto sus efectos,


en 10 – 15 min.

• Se emplea para tratamiento de dolores agudos. En dolores crónicos se obtienen


peores resultados. El problema es la acomodación, que se evita aumentando la
intensidad (forma poco utilizada) o modulando la frecuencia variando en 120
Hz. sobre la frecuencia base.

Indicaciones
• Dolores por lesiones nerviosas periféricas. Hiperestesias.
• Lumbalgias.
• Distrofia simpática refleja.
• Dolores por miembro fantasma.
• Cicatrices dolorosas.
• Previo a MTP.
• Previo a retirada de puntos.
• Previo a movilizaciones articulares.
• Previo a desvidriamiento de heridas.

Parámetros

• Amplitud o intensidad: Dentro del umbral sensible.


• Frecuencia: 50 – 100 Hz. Para patologías agudas 80 – 100 Hz., para patologías
crónicas 50 – 80 Hz., y en general 80 Hz.
• Duración de fase o impulso: Menor o igual a 150 µ s.
• Duración de la sesión: Hasta que desaparece el dolor. Un mínimo de 10 min.,
y un máximo de 60 min. Si después de 30 min. no se han logrado efectos se
procede con:
- Tens en ráfagas.
- Modulación de frecuencia.
- Modulación de la polaridad.

• Colocación de electrodos: - Sobre punto doloroso.


- Sobre nervio.
- Vasotrópica.
- Paraespinal.
- Segmental.
- Miogénica.

TENS en ráfagas

• Es bifásico asimétrico. Se produce dentro del umbral de contracción.

• El mecanismo de inhibición del dolor, además de la estimulación de Aβ , se


bloque Aδ y estimula la secreción de endorfinas.

• Se emplea cuando el TENS convencional no ha dado resultado. Los efectos


aparecen más tarde pero son más duraderos.

Indicaciones

• Alternativa a TENS convencional.


• Radiculopatías.
• Dolores crónicos.
• Dolores profundos.
Parámetros

• Amplitud: Hasta el umbral de contracción.


• Frecuencia: Más alta que en TENS convencional, de 40 – 100 Hz.
• Duración de impulso: 150 – 200 µ s.
• Frecuencia de ráfaga: 2 – 5 ráfagas/s. Se comienza por 2 y, si no se tolera,
progresivamente hasta 5.

TENS en ráfagas con electroacupuntura no invasiva

• Está dentro del umbral de contracción o nivel motor. Es bifásico


asimétrico.
• Se reclutan fibras Aδ y C. Tiene mayor resistencia a la acomodación.

Indicaciones

• Alternativa a TENS convencional.


• Dolores profundos crónicos asociados a:
- Procesos degenerativos articulares.
- Enfermedades inflamatorias.
- Dolores neurogénicos.

Parámetros

• Amplitud: Hasta nivel motor.


• Frecuencia: Baja, menor de 10 Hz.
• Duración del impulso: 150 – 300 µ s.
• Frecuencia de ráfaga: 1 – 5 ráfagas/s.

TENS de cicatrización (especial)

Es bifásico simétrico rectangular.

Parámetros
• Frecuencia: 2 – 80 Hz.
• Duración del impulso: 0.2 – 1 ms.
• Frecuencia de ráfaga: 0.16 Hz.
• Duración de ráfaga: 1200 ms.
• Descanso entre ráfagas: 5000 ms.
• Duración de la sesión: 30 – 60 s. 2 sesiones/día con reposo de 6 h. Hasta que
cicatrice.

Carga de fase

Es el área o superficie de la fase de un pulso.


Cuando está cercana a cero los efectos polares son mínimos.
La corriente que produce más efectos polares es la galvánica.
La piel actúa como barrera de la corriente eléctrica, pero por su estructura
molecular hace que se comporte de dos formas:
• Como una resistencia: Se calienta.
• Como un condensador: La resistencia de la corriente a
través de un condensador es la impedancia, es una resistencia
variable.

Si el impulso es unipolar se comporta como resistencia, y se produce corriente de


conducción, calor. Si el impulso es bifásico y cuando la carga de fase sea más
próxima a cero se comporta como un condensador, y se produce una corriente de
desplazamiento dependiente de la impedancia.

Corrientes farádicas

Es puntiaguda, con intensidad en forma triangular. De escaso tiempo de duración,


seguido de una onda inversa de baja amplitud y mayor duración.
Se crea a través de los carretes de Runkorfr.

A través de condensadores se obtuvo la parte útil de la corriente farádica.,


neofarádica.

Ahora se utiliza la neofarádica rectangular: Es de baja frecuencia. Su efecto es la


contracción muscular. Se da en trenes de impulso durante un tiempo determinado,
con periodos de descanso para evitar la fatiga muscular.
Las células tienen una diferencia de potencial de –70 mV.

En la despolarización se puede distinguir:


- Periodo de latencia: Desde el impulso hasta el umbral de potencial de
acción.
- Periodo activo: Desde que acaba el periodo de latencia hasta que acaba
el potencial de acción. Si la intensidad es suficiente se produce la
contracción.
- Periodo de repolarización: La fibra vuelve a su estado inicial.

Fibras rápidas: - Periodo de latencia: 0.5 ms.


- Periodo activo: 0.5 ms.
- Periodo de repolarización: 4 ms.
- Periodo refractario: 5 ms. Es la suma de los tres anteriores.
Durante este periodo no se produce despolarización.

Fibras lentas: - Periodo de latencia: 5 ms.


- Periodo activo: 1 ms.
- Periodo de repolarización: 14 ms.
- Periodo refractario: 20 ms.

Conclusiones

• Si aplicamos un impulso farádico sobre una fibra rápida deben ser impulsos
menores o iguales a 0.5 ms., con un tiempo de reposo de 5 ms.

• Si aplicamos un impulso farádico sobre una fibra lenta deben ser impulsos de
0.5 ms., con un tiempo de reposo de 20 ms.

• En fibras medias o mixtas el tiempo de impulso será de 1 ms. y el de reposo de


10 ms.

• En aquellos músculos que presenten alteraciones patológicas serán sus curvas


de intensidad – tiempo, acomodación – tiempo o intensidad – frecuencia las
que determinen los valores a utilizar.

Las corrientes farádicas son formadas por trenes de impulso de intensidad


creciente y luego decreciente, con un tiempo de impulso y reposo que varían si
son fibras lentas o rápidas, aplicados durante un tiempo de 1 – 20 s., con periodos
de pausa entre 1 – 40 s.

La impedancia o resistencia de la piel depende de:

• Factores personales:
- Superficie del electrodo: A mayor superficie menor impedancia.
- Temperatura: A mayor temperatura menor impedancia (no afecta
mucho).
- Humedad: A mayor humedad menor impedancia.
- Pilosidad: A menor pilosidad menor impedancia.
- Capa grasa: A menor grasa menor impedancia.
• Factores que dependen de la corriente.

CORRIENTES INTERFERENCIALES

Nemec ideó un tipo de corriente que pasase muy bien la piel, que tuviese poca
resistencia:

- Utilizó una corriente bipolar, alterna, sinusoidal simétrica.


- Varió la frecuencia: A mayor frecuencia menor impedancia. Ideal la media
frecuencia.
- Los efectos biológicos necesitan baja frecuencia.

Son corrientes de baja frecuencia, moduladas en amplitud, que se originan a partir


de dos corrientes de media frecuencia cercanas entre sí.

Se dan dos frecuencias distintas, la AMF y la de onda portadora:


F +F
F AMF = F 2 − F 1 F ondaportadora= 2 1
2
donde, F2 es la mayor de las frecuencias medias y F1 la menor.

Cuando hacemos interaccionar dos corrientes alternas de media frecuencia se


produce, en la zona de cruce, un aumento o disminución rítmica de la intensidad; es la
AMF. Con esto se evitan los efectos galvanoiónicos sobre la piel de corrientes de baja
frecuencia continua y conseguimos llegar en profundidad.
Parámetros

Frecuencia de la corriente portadora:

• 4000 Hz. Para analgesia aguda o crónica, o para mejorar la


circulación.
• 2000 – 2500 Hz. Para fortalecimiento muscular.

Frecuencia de la AMF:
• 0 – 10. Atrofia muscular por desuso o denervaciones parciales.
• 10 – 25. Lo mismo que la anterior y para procesos varicosos.
• 25 – 50. Potenciación muscular.
• 50 – 100. Analgesia duradera. [Lumbociática, reumatismos,…].
• 100 – 200. Analgesia de corta duración.

Para evitar acomodación

• Aumento de intensidad: Molesto para fisioterapeuta y paciente. No se suele


utilizar.
• Variar la frecuencia AMF: Se realiza por la elección del espectro:
- Estrecho: Para procesos agudos.
- Amplio: Para procesos subagudos o crónicos, inflamatorios o circulatorios.
El espectro puede oscilar de varias formas:
- Brusca: Para procesos crónicos y subagudos.
- Progresiva: Para procesos agudos.

Formas de poner interferenciales

• Bipolar.
• Tetrapolar.
• Rastreo de vector automático.

Indicaciones
• Efecto analgésico.
• Efecto estimulante.
• Acción de amasamiento.

Contraindicaciones

En aquellas situaciones en las que esté contraindicada la baja frecuencia, excepto


sobre la piel.

• Marcapasos.
• Implantes metálicos.
• Zona abdominal con útero gestante.
• Infecciones y procesos tumorales.
• Fiebre de origen desconocido.

CORRIENTE GALVÁNICA

Es unidireccional, continua y su estado es constante. Posee, al igual que el resto


de corrientes, un periodo de apertura y otro de cierre. Pero a diferencia de las demás en
su periodo de estado permanece la intensidad de forma constante, llamándose periodo
útil.

Efectos
• Electrotermal: Q = 0.24⋅ R ⋅ I 2 ⋅ t
• Electrólisis: Ruptura de moléculas y migración hacia los polos.
• Electrofísico: Los iones se dirigen por electroforesis hacia los polos. Los
aniones al positivo y los cationes al negativo.

Indicaciones

• Activación de la cicatrización de heridas.


• Terapia.
• Por su efecto analgésico, en neuralgias y radiculopatías.

Efectos polares

Se producen debajo de los electrodos.

Debajo del ánodo

• Reacciones ácidas, de oxidación, es decir , quemaduras ácidas.


• Fenómenos de coagulación.
• Se libera oxígeno.
• Se rechazan los iones cargados positivamente.
• Enrojecimiento cutáneo de menor intensidad y menor duración que en el
cátodo.
• Efecto sedante, analgésico, antinflamatorio, y vasoconstrictor.
Se utiliza en:
• Tendinitis agudas.
• Esguinces agudos.
• Bursitis.
• Desgarros de partes blandas de forma aguda.

Debajo del cátodo

• Reacciones alcalinas, de reducción, produciendo quemaduras de tipo alcalino.


• Fenómenos de licuefacción.
• Se libera hidrógeno.
• Rechaza iones cargados negativamente.
• Hiperemia mayor que en el ánodo y de mayor duración.
• Efecto excitomotor, aumento de la circulación, aumento del trofismo, se
produce calor y vasodilatación.

Aplicaciones :

• Artrosis.
• Edemas coagulados.
• Derrames densos y coagulados.
• Fibromiositis.

Efectos interpolares

Se producen como consecuencia del paso de la corriente a través de los tejidos


vivos.
• Acción vasomotora y trófica:

- Vasomotora: En tres fases:

· Enrojecimiento de la piel, que puede durar hasta 1 h.


· Disminuye el enrojecimiento o desaparece.
· La piel, ante cualquier estímulo produce hiperemia.

- Trófica: · Aumento de la circulación.


· Movimiento iónico intercelular.

• Sobre el sistema nervioso:

- Central: Se basa en los estudios de Leduc, el cual comprobó que:

· Si el polo positivo se coloca de forma craneal y el negativo distal


se produce corriente descendente, con un efecto sedante.
· Si se coloca el polo negativo de forma craneal y el positivo de
forma distal se produce corriente ascendente, con un efecto
excitomotor.
- Periférico: Efecto analgésico acusado cerca del ánodo.

• Térmico: Muy poco aplicado porque se produce el efecto bajo la piel.

Dosis

Se tiene en cuenta la superficie del electrodo más pequeño, medida en mA/cm2.


Lo normal es que no supere 0.15 mA/cm2.

Formas de aplicación

• Directa: Colocando los electrodos directamente sobre la piel.


Se introduce el electrodo en una esponja que sobresalga
aproximadamente 0.5 – 1 cm., con un mayor grosor en la zona a
aplicar el electrodo. Debe estar húmeda. Se fijará con tiras de
sujeción.
Hay varios métodos químicos para detectar cual es el electrodo
positivo y cual es el negativo:
- Si metemos los electrodos en cloruro sódico (ClNa) se producen más
burbujas en el negativo.
- Con la fenolftaleina el negativo cambia a color rojo.
- Con el yoduro potásico (IK) el electrodo positivo cambia a color
azul.

Los métodos de aplicación son los siguientes:

- Transversal: El tratamiento se produce entre los dos electrodos.


- Longitudinal: Un electrodo se coloca en la parte proximal del
miembro y el otro en la parte distal, siguiendo el recorrido de un
nervio.

• Indirecta: También llamada baño galvánico. Se utiliza un medio para


transmitir la corriente. Puede ser:
- General: Bañeras galvánicas.
- Parcial: Para manos (maniluvios) o pies (pediluvios).

Tanto las directas como las indirectas tiene efectos polares (más intensos de forma
directa) e interpolares.

Aplicación

Iontoforesis: Aplicación de una corriente galvánica para introducir unas


sustancias que ya están cargadas positiva o negativamente. La sustancia va a ser el
agente terapéutico, y no la corriente.

Experimentos:

• Charzky: Desplazamiento de sustancias como consecuencia de la corriente.


• Leduc: Los iones atraviesan la piel por el rechazo que se produce en su mismo
polo.
Los efectos de los iones dependen del lugar por donde penetran: Glandulas sudoríparas,
glándulas sebáceas y zonas pilosas.
La efectividad del tratamiento depende de:

• Número de iones transferidos: - Densidad de corriente: La piel no suele


soportar densidades mayores de 1 mA/cm2.
- Duración del paso de la corriente.
- Concentración de los iones en la solución.

• Profundidad: Penetración que consigue el ion. Depende del tipo de iones:


- No difusibles: Se quedan en la zona, localmente, quedándose mucho tiempo
hasta que se metabolizan.
- Difusibles: Atraviesan hasta el tejido celular subcutáneo, y a través de la
microcirculación que este posee se transmite al resto del organismo.

• Hay iones que aumentan o disminuyen su potencia cuando se combinan con


proteínas del organismo.

Ventajas

• No hay agresiones digestivas debido a sus efectos locales. Si bien hay


compuestos que tienen efectos generales.
• Aplicación indolora.
• Permite tratamientos de larga duración.
• Se aprovechan los efectos intergalvánicos.

Desventajas

• No se puede usar cualquier sustancia, tiene que estar ionizada.


• Es difícil saber la dosis exacta que se recibe.
• Aquellas sustancias con un gran efecto general pueden producir efectos
secundarios, que hay que evitar.

ESTIMULACIÓN SOBRE EL MÚSCULO

La estimulación es diferente si se trata de músculo inervado o denervado.


La magnitud de la contracción depende de:
• Tipo de unidad motora.
• Número de unidades motoras reclutadas.
• Frecuencia de descarga..
• Velocidad de contracción de la fibra muscular.

Tipos de fibras musculares


• Roja, tipo I, lentas o tónicas.
• Blanca, tipo II, rápidas o fásicas. Pueden ser de tipo IIa, IIb o IIc.

Tónicas Fásicas
Tipo I Tipo IIa Tipo IIb
Velocidad de
Lenta Rápida Rápida
contracción
Irrigación Abundante Abundante Pobre
Metabolismo Aerobio Anaerobio Anaerobio
Mitocondrias Muy alta Alta Pobre
Mioglobina Muy alta Alta Baja
Resistencia Alta Baja Baja

Inervadas por:
Motoneuronas Pequeñas Grandes
Velocidad de
Baja Alta
conducción
Frecuencia de descarga Baja Alta

Ejemplos:
Vasto externo 50 – 60 % 40 – 50 %
Soleo 80 % 20 %
Gemelo 20 % 80 %

Contracciones
Mayor fuerza y velocidad
lentas y poca fuerza

Con el estímulo eléctrico se busca la contracción, siendo en un músculo sano más


por estimulación sobre el nervio motor que sobre el músculo de forma directa. Ambos
deben desencadenar un potencial de acción.

Gráficas intensidad – tiempo

Se empezaron a utilizar para determinar el nivel de inervación de la fibra muscular.


Consiste en infinitas combinaciones de impulsos de intensidad y duración variables
suficientes para excitar un tejido.

Cualquier estímulo con una combinación intensidad – tiempo que se encuentre por
encima y a la derecha de la curva desencadena un potencial de acción. A este estímulo
se le denomina estímulo supraumbral.

Partes
• Rama reobásica: Recta paralela al eje horizontal.
• Punto de inflexión: Cambio de la rama reobásica a la cronáxica.
• Rama cronáxica: A la izquierda del punto de inflexión. Es de carácter
exponencial.

Parámetros que se definen

• Reobase: Intensidad mínima para que con un estímulo cuadrangular y de


duración 1000 ms. (para algunos autores 350 ms.) provoque un potencial de
acción.
• Tiempo útil: Tiempo mínimo por debajo del cual una intensidad igual a la
reobase no desencadena potencial de acción. Los valores normales son entre 2
– 12 ms. Cuando es mayor de 12 ms. la rama reobásica es menor, y hablamos
de hipoexcitabilidad. Cuando es menor la rama reobásica es mayor, y
hablamos de hiperexcitabilidad.
• Cronaxia: Tiempo mínimo en el que utilizando un impulso rectangular de
intensidad el doble de la reobase provoque potencial de acción. Los valores
normales son menores de 0,7–0,8 ms. Si es mayor, sobretodo mayor de 1 ms.,
existe denervación.

Acomodación

Aumento automático en el umbral de excitación. Se presenta más rápidamente en


el nervio que en el músculo. Hay que tener en cuenta cuando se estimula un músculo
inervado, ya que el estímulo deberá aplicarse rápidamente.

La intensidad mínima que utilizando un impulso progresivo de duración 1 s.


provoca una contracción se denomina umbral galvanotétano (UGT). Su valor es 4
veces el de la reobase.

La relación entre el UGT y la reobase es el coeficiente de acomodación, con un


valor normal de 4:6. Cuando es de 2 existe una denervación grave. Cuando se acerca a 1
tenemos una denervación completa.
Este hecho tiene importancia a la hora de tratar parálisis. Si queremos hacer una
estimulación selectiva de las fibras denervadas tendremos que emplear estímulos de
corriente progresiva puesto que serán los únicos que provoquen contracciones umbrales
sobre la musculatura denervada y no sobre la sana.

El tiempo de ascenso para evitar la acomodación tiene que ser menor de 60 ms.
Otro parámetro que va a influir en la contracción es la frecuencia de estimulación. Las
primeras fibras que responden son las fibras de gran diámetro, que están mielinizadas.
Si damos un segundo estímulo puede suceder:

- Cuando el músculo está relajado: Contracción igual a la primera.


- Cuando el músculo no está relajado: Contracción con una tensión muscular
mayor.
Si acercamos cada vez más los estímulos, es decir aumentamos la frecuencia, se van
fusionando las respuestas. Cuando se fusionan tanto que forman una meseta, debido al
acercamiento de los estímulos, hablamos de contracción tetánica. Si una vez producida
la contracción tetánica aumenta la frecuencia aumentará la tensión de ese músculo.

Frecuencia crítica de fusión (FCF): Frecuencia de estimulación necesaria para


producir tetanización. Depende de la fibra muscular.

Con estímulos eléctricos de alta frecuencia e intensidad constante los estímulos se


producen dentro del periodo refractario, viéndose impedida la repolarización y
produciendo fatiga de la placa motora, llegando a un punto en el que no se transmite el
impulso, conocida como inhibición de Wedensky.

Diferencias entre contracción voluntaria y eléctrica

Voluntaria: - Las unidades motoras se van reclutando de más pequeñas a más


grandes, conforme aumentan las necesidades.

- Producen cansancio tras un tiempo largo.

Eléctrica: - Las fibras que se reclutan son las más superficiales, de grueso calibre
que estimulan fibras rápidas.

- Las fibras de menor diámetro, las más profundas, que inervan las
fibras lentas son estimuladas cuando la intensidad aumenta lo
suficiente llegando a un determinado umbral.

- Se produce un reclutamiento sincrónico, todas a la vez, resultando


útil para entrenamiento de un músculo.

El reclutamiento depende de la intensidad y duración del impulso.

Cuando se estimula eléctricamente se fatiga más.

La tetanización por estímulo eléctrico depende de la frecuencia, y no de la


intensidad.
La intensidad de contracción depende de tres factores: Frecuencia, duración del
estímulo e intensidad de la corriente.

Leyes de Bourginon

1ª. Todos los músculos sinergistas forman un grupo homogéneo con la misma
cronaxia.
2ª. Todos los músculos que realizan la misma función tienen menos cronaxia los
proximales que los distales, en una relación 1:2,5.
3ª. Los músculos extensores tiene una cronaxia el doble que los flexores.

Leyes de Debroise

1ª. Se considera una zona débilmente patológica cuando la cronaxia es 3 veces


mayor de su valor normal.
2ª. Se considera una zona fuertemente patológica cuando la cronaxia es 6 veces
mayor de su valor normal.
3ª. Se considera una zona muy patológica cuando la cronaxia es 30 veces mayor
de su valor normal.

Tipos de fibras musculares

Las fibras Tipo I están inervadas por motoneuronas Aα II, que tienen un potencial
trasmembrana de 70 mV. y una frecuencia de fusión tetánica de 20 – 30 Hz.

Las fibras Tipo II están inervadas por motoneuronas Aα I, que tienen un potencial
trasmembrana de 90 mV. y una frecuencia de fusión tetánica de 150 Hz.
Objetivos del fortalecimiento

• Conseguir recuperar la fuerza perdida. Si la musculatura envuelve una


articulación mejoramos la estabilidad de la misma.

Si el fortalecimiento se aplica sobre un músculo normal hablaremos de musculación.


Con electroestimulación conseguiremos los siguientes objetivos:

• Fortalecer sin modificar la composición de las fibras musculares.


• Fortalecer modificando la composición de las fibras musculares.
• Estimulación subliminal para modificar la composición de las fibras sin
fortalecer.

De esta forma cuando empleamos frecuencias de hasta 20 Hz. vamos a enrojecer


las fibras, modificándolas hacia tónicas. Con frecuencias de 100 – 150 Hz. las
emblanquecemos, modificándolas hacia fásicas. Esa reversibilidad, si no se acompaña la
electroestimulación con ejercicio activo, desaparece.
Si la función no corresponde a la modificación se adaptará rápidamente a su
situación inicial.

Tipos de corrientes empleadas para el fortalecimiento

Se utiliza una corriente alterna por los siguientes factores:


• Es agradable.
• Se producen mínimas lesiones sobre la piel.
• Se produce la contracción máxima del músculo.
• Permite la aplicación de intensidades altas, incluso de 100 mA.
Se prefieren las corrientes no moduladas a las moduladas.
Beneficios con electroestimulación

• Con actividad normal se reclutan el 30 – 60% de las fibras, mientras que con
electroestimulación se recluta cerca de un 90%.
• Según la frecuencia podremos modificar las fibras en tónicas o fásicas.
• Conseguir el trabajo muscular en situaciones en las que es muy difícil el
ejercicio activo.
Se pierden si no se realiza ejercicio activo.

Riesgos

• Se inhiben los receptores de Golgi, que se encargan de detectar elongaciones


excesivas.
• Se inhiben los nociceptores, aumentando así el umbral del dolor.
Se puede producir rotura muscular.

Patologías donde se usa fortalecimiento eléctrico

• Condromalacia.
• Postoperatorio: Fracturas, lesiones ligamentosas, …
• Rectificación de la columna lumbar por estimulación de la musculatura
abdominal.
• Estabilización de la articulación de la rodilla.
• Incontinencia.
• Mejora postural en tratamiento de escoliosis.
Corrientes que se aplican

• Rusas o de Kotz.
• TENS simétricos.
• Interferenciales.
• EMS

Ultrasonidos
Sonido
Movimiento vibratorio que se transmite longitudinalmente a la vibración. Necesita un
medio material para transmitirse. Como consecuencia de la vibración de dichas
partículas se producen zonas de alta y baja presión.

Longitud De Onda (λ ).

• Es periódico y con una determinada frecuencia. A mayor longitud de onda


mayor frecuencia.
• Reflexión: Cambio de dirección que sufre un sonido al pasar de un medio a
otro que le es imposible atravesar, produciéndose en un ángulo igual al que
incide sobre la superficie reflectante.
• Refracción: Cambio de dirección que sufre un sonido al pasar de un medio a
otro de distinta densidad, como consecuencia de la variación de su velocidad.

• Absorción: Cuando un sonido pasa de un medio a otro de distinta densidad o


va atravesando un determinado medio este absorbe la energía cinética del
movimiento de sus partículas transformándola en calor.

• Formación de ondas estacionarias de alta densidad: Cuando el foco emisor se


sitúa perpendicularmente sobre una superficie reflectante.
Clasificación de los sonidos

• Audibles: Frecuencia entre 20 – 20000 Hz.

• No audibles: - Infrasonidos: Frecuencia menor de 20 Hz.


- Ultrasonidos: Frecuencia mayor de 20000 Hz.

Desde el punto de vista terapéutico:

• Vibraciones de baja frecuencia: Menor de 400 Hz.


• Vibraciones de alta frecuencia: Mayor de 500000 Hz.
Fisiología de la Audición

El sonido depende del movimiento oscilatorio molecular, que se transmite en


forma de onda, de una molécula a otra, siempre que exista un medio homogéneo
elástico, que rodee la fuente de energía. Se trata de ondas longitudinales donde las
moléculas de un medio vibran en la misma dirección de propagación.

Cuando el sonido alcanza una superficie que limita a otro medio (interfase), puede
reflejarse, absorverse o transmitirse. Ello depende de los caracteres físicos del nuevo
medio respecto del anterior (masa, ángulo de incidencia, elasticidad, etc.). El fenómeno
de resistencia que encuentra el sonido para su transmisión se denomina impedancia
acústica.
Cuando el sonido pasa de un medio gaseoso a uno líquido, se refleja el 99,9% y
sólo pasa un 0,1 % de energía al medio líquido.

La relación entre la magnitud del estímulo acústico y la magnitud de la sensación


auditiva provocada, sigue la ley de Weber-Fechner: para que un estímulo pueda ser
diferenciado de otro que lo haya precedido, debe aumentar su intensidad en una
proporción constante con respecto al estímulo original.

Para ser audible por el oído humano, el estímulo acústico debe poseer ciertas
características físicas.
- Su frecuencia debe estar comprendida entre 16 Hz y 16 000 Hz.
- La intensidad debe ser superior a 10-16 watt.cm2 para la frecuencia de 1000 Hz.
pero como las medidas absolutas de intensidad sonora son difíciles de medir, se
prefiere comparar la potencia de la fuente sonora estudiada a la de una fuente de
referencia.

Así la unidad de potencia (watt/cm2) es reemplazada en la práctica audiológica por el


decibel (dB).

El decibel constituye la unidad de intensidad sonora y se define por el logaritmo


de la potencia de la fuente estudiada (W) relacionada a la de la fuente de referencia
(Wo)
n decibeles= 10 log W
Wo
En otros términos, el decibel representa la intensidad sonora más pequeña
susceptible de ser percibida por el oído humano.
Etapas de la audición

1. Captación y procesamiento mecánico de las ondas sonoras.


2. Conversión de la señal acústica (mecánica) en impulsos nerviosos, y transmisión de
dichos impulsos hasta los centros sensoriales del cerebro.
3. Procesamiento neural de la información codificada en forma de impulsos nerviosos.

La captación, procesamiento y transducción de los estímulos sonoros se llevan


a cabo en el oído propiamente dicho, mientras que la etapa de procesamiento neural,
en la cual se producen las diversas sensaciones auditivas, se encuentra ubicada en el
cerebro. Así pues, se pueden distinguir dos regiones o partes del sistema auditivo:
La región periférica, en la cual los estímulos sonoros conservan su carácter
original de ondas mecánicas hasta el momento de su conversión en señales
electroquímicas, y
La región central, en la cual se transforman dichas señales en sensaciones. En la
región central también intervienen procesos cognitivos, mediante los cuales se asigna un
contexto y un significado a los sonidos; es decir, permiten reconocer una palabra o
determinar que un sonido dado corresponde a un violín o a un piano.

Transmisión mecánica de la estimulación acústica

Oído externo

El conducto auditivo es un "tubo" de unos 2 cm de longitud, el cual influye en la


respuesta en frecuencia del sistema auditivo. Dada la velocidad de propagación del
sonido en el aire (aprox. 334 m/s), dicha longitud corresponde a 1/4 de la longitud de
onda de una señal sonora de unos 4 kHz. Este es uno de los motivos por los cuales el
aparato auditivo presenta una mayor sensibilidad a las frecuencias cercanas a los 4 kHz
Adicionalmente, el pabellón auricular, junto con la cabeza y los hombros,
contribuyen a modificar el espectro de la señal sonora. Las señales sonoras que entran al
conducto auditivo externo sufren efectos de difracción debidos a la forma del pabellón
auricular y la cabeza, y estos efectos varían según la dirección de incidencia y el
contenido espectral de la señal. Así, se altera el espectro sonoro debido a la difracción.
Estas alteraciones, en forma de "picos" y "valles" en el espectro, son usadas por el
sistema auditivo para determinar la procedencia del sonido en el llamado "plano medio"
(plano imaginario perpendicular a la recta que une ambos tímpanos)
Oído medio
Los sonidos, formados por oscilaciones de las moléculas del aire, son conducidos
a través del conducto auditivo hasta el tímpano. Los cambios de presión en la pared
externa de la membrana timpánica, asociados a la señal sonora, hacen que dicha
membrana vibre siguiendo las oscilaciones de dicha señal.
Las vibraciones del tímpano se transmiten a lo largo de la cadena de huesecillos,
la cual opera como un sistema de palancas, de forma tal que la base del estribo vibra en
la ventana oval. Este huesecillo se encuentra en contacto con uno de los fluidos
contenidos en el oído interno; por lo tanto, el tímpano y la cadena de huesecillos actúan
como un mecanismo para transformar las vibraciones del aire en vibraciones del fluido.

A fin de conseguir una compatibilidad acústica entre el medio aéreo y el líquido y


disminuir la reflexión, las estructuras del oído medio actuán como una palanca por su
cadena de huecesillos (equivale a un acoplador de impedancias acústicas, como un
transformador es un acoplador de impedancias eléctricas): una fuerza de magnitud 1 en
el mango del martillo, adquiere una magnitud 1,31 en la articulación incudo-estapedial.
La superficie de la platina del estribo es 20 veces más pequeña que la del tímpano.

De acuerdo al teorema de Pascal, la presión (P’) transmitida a la superficie de la


platina (S’) es igual a la presión (P) ejercida sobre la superficie del tímpano (S)
multiplicada por la relación de superficies platina del estribo/membrana timpánica: S’/S.

P = P’
S S

Así la presión transmitida al líquido coclear por la platina del estribo es 20 veces
superior a la presión ejercida sobre el tímpano. El máximo acoplamiento se obtiene en
el rango de frecuencias medias, en torno a 1 KHz.

Reflejo timpánico o acústico

Cuando se aplican sonidos de gran intensidad (> 90 dB SPL) al tímpano, los


músculos tensores del tímpano y el estribo se contraen de forma automática,
modificando la característica de transferencia del oído medio y disminuyendo la
cantidad de energía entregada al oído interno.
Este "control de ganancia" se denomina reflejo timpánico o auditivo, y tiene como
propósito proteger a las células receptoras del oído interno frente a sobrecargas que
puedan llegar a destruirlas. Este reflejo no es instantáneo, sino que tarda de 40 a 160 ms
en producirse.
Respuesta en frecuencia combinada del oído externo y el oído medio
El conjunto formado por el oído externo y el oído medio forman un sistema cuya
respuesta en frecuencia es de tipo pasabajos. En el intervalo cercano a los 4 kHz se
observa un pequeño efecto de ganancia, debido a las características del conducto
auditivo.
Esta respuesta sólo es válida cuando el sistema se comporta de modo lineal; es decir,
cuando la intensidad del sonido no es muy elevada, para evitar que actúe el reflejo
timpánico

Oído interno

La capacidad de convertir un tipo de energía en otra recibe el nombre de transducción.


Al alcanzar las vibraciones el oído interno, movilizan la membrana tectoria y el órgano
de Corti por un desplazamiento de la membrana basilar, produciendo así un
desplazamiento relativo entre ambas estructuras. Esto hace que los cilios de las células
sensoriales se flexionen, desencadenando un potencial bioeléctrico que se transmite
hacia la base de las células, donde se encuentran las sinapsis con las terminaciones
nerviosas. Así el oído convierte la energía mecánica del sonido en energía bioelétrica.
Puesto que tanto los fluidos como las paredes de la cóclea son incompresibles, es
preciso compensar el desplazamiento de los fluidos; esto se lleva a cabo en la membrana
de la ventana redonda, la cual permite "cerrar el circuito hidráulico".

Esta energía bioeléctrica es transmitida a la corteza donde será analizada e interpretada.


ULTRASONIDOS

El ultrasonido es una onda acústica cuya frecuencia está por encima del límite
perceptible por el oído humano (aproximadamente 20.000 Hz). Algunos animales como
los delfines y los murciélagos lo utilizan de forma parecida al radar en su orientación. A
este fenómeno se lo conoce como ecolocalización. Se trata de que las ondas emitidas
por estos animales son tan altas que “rebotan” fácilmente en todos los objetos alrededor
de ellos, esto hace que creen una “imagen” y se orienten en donde se encuentran.

Es el movimiento vibratorio que debido a su utilización terapéutica va a tener una


frecuencia mayor de 500000 Hz. Se utilizan frecuencias de 1 o 3 MHz. La forma de
generarlo es mediante el paso de una corriente eléctrica a través de un cuerpo con
características piezoelétricas, que se basa en la capacidad de un cuerpo para deformarse
y volver a su posición inicial como consecuencia de una corriente eléctrica.

El primer material que se utilizó fue el cuarzo. Ahora se usa el titanato de plomo
circonio (PZT). La zona donde actúa el ultrasonido a través del elemento con las
características piezoeléctricas es el área de radiación efectiva (ERA).

En el haz de ultrasonidos se distinguen dos partes:

• Campo cercano o zona de Fresnel: Es no homogénea, es decir, existen


interferencias creándose zonas de alta intensidad. No existe divergencia del haz
.
• Campo distante o zona de Fraunhoffer: Es homogénea. Existe una gran
divergencia del haz sónico.
Características y propiedades del haz de ultrasonidos

• Resistencia sónica o impedancia acústica: Resistencia que ofrecen los


tejidos al paso del haz.
• Atenuación: Pérdida de energía de un determinado haz como consecuencia de
su paso por los tejidos.

• Capa de hemireducción o de penetración media: La intensidad se reduce a


la mitad de su valor inicial.

• Penetración del haz: Distancia que recorre el haz hasta que su intensidad es
el 10% de su valor inicial.

La atenuación y la penetración van a depender de la capacidad de un tejido para


absorber la energía que lleve el haz. En la absorción de energía por el tejido dicha
energía es modificada en forma de calor. El tejido que atenúa más es el óseo y el que
atenúa menos es la sangre. Atenúa más un músculo si el haz incide perpendicularmente
que si lo hace de forma paralela.
La intensidad influye en la atenuación de manera que a mayor intensidad mayor
penetración. La frecuencia del haz influye en la atenuación de modo que utilizando una
frecuencia de 1 MHz. se consigue mayor profundidad que con una de 3 MHz.

Capacidad de reflexión/refracción del haz de ultrasonidos

Tanto una como otra se producen en la interfase entre dos tejidos de distinta
densidad. La interfase aire piel tiene un 99,9% de reflexión, y por ello se utiliza el gel
de contacto. La interfase gel/piel tiene un 0,01% de reflexión. El hueso tiene un 35% de
reflexión.
La capacidad no depende de la frecuencia, depende exclusivamente de la
interfase.

• Cavitación o capacidad de formación de cavidades huecas en el interior de los


líquidos que están sometidos a vibraciones ultrasónicas: Alrededor de esas
cavidades se crean altas presiones que dan lugar a zonas de alta temperatura
que puede dar lugar a la ebullición del líquido.

• Efecto cizalla: Calentamiento en la interfase hueso/periostio como


consecuencia del mantenimiento del haz por fenómenos de reflexión. Ese
calentamiento produce una quemadura cuyos efectos no son inmediatos sino
que se producen después de unos días, siendo la fiebre de origen desconocido
uno de los primeros síntomas.
• Velocidad de transmisión: Velocidad de propagación del haz dentro de un
determinado tejido, siendo máxima en el hueso y mínima en tejidos con
características de aire.

Unidades de medida

El haz de ultrasonidos lleva una determinada energía como consecuencia del


movimiento de vibración que produce. Esta energía por unidad de tiempo es la
potencia, que se mide en vatios (w). La intensidad o densidad de potencia se mide en
w/cm2, cuyos valores normales están entre 0,5 – 2 w/cm2. La OMS no aconseja llegar a
los 3 w/cm2.

Efectos del haz de ultrasonidos

Los efectos son como consecuencia de su mecanismo de acción:

• Térmico: Es el más utilizado para obtener efectos fisiológicos.


• Químico: Se favorece la liberación de sustancias vasodilatadoras y se
producen cambios en las cargas de determinadas moléculas facilitando o
dificultando su paso a través de membranas.
• Mecánico: Actúa a diferentes niveles:
- Celular: Facilita la difusión de sustancias.
- Líquido: Acción desgasificante y facilita la emulsión de sustancias.
- De la piel: Estimula las terminaciones nerviosas produciendo analgesia.
Por interacción de estos tres mecanismos se producen los siguientes efectos:

• Favorece la circulación sanguínea.


• Produce relajación muscular.
• Aumenta el metabolismo basal, aumenta la permeabilidad y la capacidad de
regeneración.
• Analgesia sobre nervios periféricos.
• Aumento de la flexibilidad de tejidos ricos en colágeno.

Indicaciones

• Traumatismos de partes blandas: Usamos ultrasonido pulsante a dosis bajas y


al cabo de 4 – 5 días aumentamos la dosis para pasar a ultrasonido continuo.
Según a la profundidad a la que queramos llegar usaremos 1 MHz. (profundo)
o 3 MHz. (superficial).
• Lesiones ligamentosas y tendinosas: Si son tendinopatías, al ser muy
localizadas y superficiales, se emplean cabezales pequeños a 3 MHz. En
esguinces se emplean cabezales grandes a 1 MHz.
• Retracciones musculares y fibrosis: Se sustituye el gel acoplador por un gel
que tenga hialurenidasa, que es una sustancia fibrinolítica. Se utilizan
ultrasonidos continuos y altas dosis.
• Heridas: Siempre que no haya trombosis ni flebitis. Se utiliza ultrasonido
pulsátil y a dosis bajas.
• Cicatrices: Se emplean ultrasonidos continuos a dosis medias.
• Sobre puntos gatillo: Se emplea ultrasonido pulsátil a dosis bajas y tiempos
cortos, no más de 3 min.
• Dolores articulares tras traumatismos: Según la profundidad se utilizarán
frecuencias de 1 o 3 MHz.

Contraindicaciones

• Sobre el globo ocular: Se produce desprendimiento de retina.


• Sobre ovarios o zona testicular: Se produce ruptura de cromosomas.
• Sobre cartílagos de crecimiento: Afecta al desarrollo normal del mismo.
• Sobre tumores: Se diseminan.
• Sobre tromboflebitis: Se desprende el trombo y se convierte en émbolo,
produciendo embolias.
• Hemorragias recientes.
• Marcapasos.
• Fracturas y zonas de consolidación patológica.
• Se puede utilizar con cuidado en osteosíntesis. No se utiliza si estas son de
cemento.

Formas de aplicación

• Directa: - Cabezal sobre la piel interponiendo gel acoplador.


- El gel acoplador se sustituye por una sustancia farmacológica. Este
método se denomina sonoforesis, paso de sustancias mediante el haz.
La sustancia no tiene que estar cargada a diferencia de la iontoforesis.

• Indirecta: El cabezal actúa a distancia..


- Aplicación paravertebral: Aplicado sobre raíces nerviosas
paravertebrales tiene efectos sobre la musculatura que inervan dichas
raíces.
- Sobre regiones en las que el cabezal no se puede aplicar bien sobre la
superficie corporal: Se sumerge en una cubeta no metálica llena de
agua destilada o hervida aplicándose el cabezal a una distancia
máxima de 3 cm.

Onda corta

Radiación producto de una corriente de alta frecuencia. El efecto fundamental es el


calor. Tiene efectos concretos sobre distintos tejidos:

• Sobre la piel: No hay efectos.

• Sobre el metabolismo basal: Actúa como catalizador de reacciones químicas.

• Sobre la circulación: La aumenta produciendo hiperemia. Produce


vasodilatación que facilita la eliminación de productos de desecho y disminuye
la tensión arterial.

• Sobre el aparato locomotor: No tiene efectos sobre el hueso. Sobre el músculo


facilita la relajación y lo prepara para esfuerzo físico.

• Sobre el tejido conjuntivo rico en colágeno: Disminuye la rigidez.

• Sobre el tejido nervioso: Aumenta el umbral del dolor.

Formas de producción
La corriente eléctrica no actúa cobre el sujeto, sino que soporta la radiación fruto
de dicha corriente.

• Capacitativa: Mediante placas que actúan de condensador.

- Transversa o contraplanar: Las placas se sitúan de tal forma que la


radiación atraviesa los tejidos de forma perpendicular. Aquellos tejidos con
mayor resistencia se calientan más.

- Longitudinal: Las placas se sitúan de tal forma que la radiación atraviesa


longitudinalmente las fibras. Aquellos tejidos ricos en agua son los que más
se calientan.

- Coplanar: Las placas se sitúan en el mismo plano. Serán aquellos tejidos


más superficiales los que más se calienten. Para llegar más en profundidad
se separan los electrodos de la piel y se separan entre sí 15 veces el diámetro
de la placa.

Características:

- Se utilizan electrodos del mismo tamaño, siendo de menor tamaño para zonas
localizadas. A menos tamaño más calor.
- Distancia piel – placa: · Para un efecto uniforme separamos las placas entre sí,
y para uno más superficial las separamos de la piel.
· La superficie corporal no es homogénea. Si
aplicamos las placas y se sitúan paralelas entre sí se produce el efecto
punta, un calentamiento mayor en aquella zona más cercana a la placa.
En esos casos las placas se ponen en una posición intermedia entre
paralelas entre sí y paralelas a la superficie corporal.

• Inductiva: Cable que actúa mediante inducción.

- Solenoide: Miembro rodeado por un cable con una distancia de 15 cm.


entre vuelta y vuelta.

- Tambor, bobina o espiral.


Consideraciones

• La zona a tratar debe estar desnuda.


• La zona debe estar seca.
• En caso de que haya herida se debe limpiar y tapar con un apósito.
• Quitar objetos metálicos.
• Estudiar la sensibilidad de la piel de la persona, ya que la dosis a aplicar es
subjetiva.

Dosis

• Tipo 1 o baja o muy débil: No produce sensación de calor aunque sí efectos


terapéuticos.
• Tipo 2 o media o débil: La sensación de calor es mínima.
• Tipo 3 o alta: Se percibe calor tolerable.
• Tipo 4 o muy alta: Se percibe gran cantidad de calor al límite de tolerancia.
Se utilizan dosis de menos de 20 min. de duración. Para procesos agudos de 10 –
15 min., y para procesos crónicos de 15 – 20 min.

Formas de aplicación

• Continua: Indicaciones: Casos en los que se busquen efectos del calor.


Contraindicaciones: Embarazo, tumores, marcapasos, implantes
metálicos, hemorragias recientes, trombosis, osteoporosis y cardiopatías no
compensadas.

• Pulsátil: Emisión de onda corta durante 40 – 60 µ s., con tiempos de pausa en


una relación 1:20. Se utiliza para evitar el efecto del calor en zonas avasculares
donde difícilmente se disipa el calor.
Indicaciones: Heridas, injertos cutáneos, osteoporosis y traumatismos cerrados.

Contraindicaciones: Prácticamente no existen, aunque sí que hay que tener cuidado en


embarazo, tumores y marcapasos.

Microonda
Radiación cuya frecuencia está comprendida entre 300 MHz. y 3000 GHz. En la
práctica se utilizan tres frecuencias: 2450 MHz. (España), 900 MHz. y 434 MHz. Se
produce en un aparato llamado magnetrón: Tubo hueco del que salen varias cavidades,
estando todo rodeado por un electroimán. Al interior de ese tubo llega un electrodo
cargado negativamente que hace que las cargas positivas se agrupen en las cavidades y
giren por efecto del electroimán produciendo la radiación. Según el diámetro de la
cavidad se produce una u otra frecuencia.
Partes del magnetrón

• Cuerpo central: Es la parte que contiene el magnetrón. Debido a que se


producen en él altas temperaturas está debidamente refrigerado.
• Cable coaxial: Sale del cuerpo coaxial y se dirige al director.
• Director o radiador: Sale por él la radiación.
• Soporte articulado: Sujeta el radiador y permite su desplazamiento.
Tipos de directores

• Circular: En la parte central del radiador se produce una radiación tal que el
calentamiento es menor que en la zona de alrededor. Se emplea en zonas en las
que existen prominencias óseas, que se sitúan en la parte central del radiador.
• Rectangular: En su parte central la energía producida produce mayor
calentamiento que en la zona periférica. Se utiliza para tratar zonas extensas
corporales.
• Artesa: Se acopla a la superficie corporal, siendo muy útil en el tratamiento de
la región escapular o de la rodilla.

Propiedades

Gran capacidad para reflejarse: Se refleja un 56% de la radiación. Deberemos


evitar que se sitúe cualquier persona en un radio de 2 m.

• Se puede refractar.
• Se puede absorber, con lo que penetrará menos.
• Se puede transmitir.

La penetración depende de la longitud de onda y de la conductividad de los


tejidos. A menor longitud de onda se produce una menor penetración. Los tejidos ricos
en agua absorben más y penetran menos que otros tejidos.
Técnica general de aplicación

El director se situará a 5 – 15 cm. Debemos conseguir que el haz incida


perpendicularmente sobre la superficie corporal, ya que si no es así se producirá un
mayor porcentaje de reflexión.
Debemos examinar la sensibilidad, ya que las dosis se obtienen de la misma forma
que en la onda corta. La duración de los tratamientos dependerá de si la patología es
aguda, en la cual se utilizarán dosis bajas con tiempos cortos durante 5 – 15 min., o
crónica, en la que las dosis serán altas con tiempos largos y de 15 – 20 min. de duración.
Con menos de 5 min. no se consigue nada, y con más de 20 min. no se produce ningún
beneficio con respecto a la utilización de 20 min.

Formas de aplicación

• Continua: Se utiliza en situaciones en que se pretendan conseguir efectos del


calor.
• Pulsátil: Se utiliza en zonas mal vascularizadas, procesos agudos y
articulaciones con implante metálico.
Peligros

• Evitar quemaduras: Cuidado con objetos metálicos, zonas de humedad, mal


riego sanguíneo y alteraciones de la sensibilidad.
• Vértigos: Como consecuencia de una vasodilatación y consiguiente
disminución de la presión arterial.
• Aparatos eléctricos.

Contraindicaciones

• Son las mismas que para la onda corta.


• Hay que proteger siempre los ojos.

Láser
(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

La laserterapia es la aplicación terapéutica del láser. El láser es la aplicación de


luz mediante la emisión estimulada de radiación.

Partes

• Medio activo: Sobre el que distintos sistemas de bombeo lo estimulan


emitiendo una radiación de una única longitud de onda.

• Sistema de bombeo: Estimula el medio activo favoreciendo la emisión de


radiación.

• Cavidad de resonancia: Formada generalmente por dos pantallas


reflectantes, una total y otra parcialmente, permitiendo la amplificación de la
radiación inicial.
• Cabezal: Por el que sale la radiación.

Características

• Radiación monocromática, con una única longitud de onda.


• Gran direccionalidad.
• Coherente: Puede concentrar un alto número de fotones en áreas muy
pequeñas.

Sistemas de bombeo

• Óptico: Se usa en el láser de rubí.

• Eléctrico: Estimula un gas emitiendo la radiación roja con una longitud de


onda de 630 µ m. (láser de helio – neón) o estimula un semiconductor (láser de
arseniuro de galio [ArGa]).

• Químico: Energía liberada tras la ruptura de enlaces químicos (láser de flúor –


hidrógeno).

Tipos

• De alta energía o quirúrgicos: Láser de rubí o láser de argón.


• De baja energía (utilizados en fisioterapia): Láser de helio – neón y de ArGa.

Dosis

Se selecciona el tiempo de emisión del láser en segundos. El tiempo viene dado


por:

densidad (J
deenergía ea tratar(cm2 )
) ·superfici
tiempo (s)=
deexposición cm2
potencia
deemisión (W)
• Densidad de energía: Se selecciona de acuerdo al efecto buscado:
- Antinflamatorio en periodo agudo: 2 – 4 J/cm2.
- Antinflamatorio en procesos crónicos: 7 – 8 J/cm2.
- Trófico: 6 – 9 J/cm2.
-Analgésico: 3 –6 J/cm2.

• Potencia de emisión: Si se emite de forma continua pondremos el valor de la


potencia del láser. Si es de forma pulsada hay que calcular la potencia media, la
cual es:: potencia media (W) = potencia pico (W) · duración del impulso (s) ·
frecuencia (Hz).

Indicaciones

• Alteraciones del aparato locomotor.


• Procesos inflamatorios
• Reparación tisular - heridas

Precausiones

• En la habitación solo debe estar el láser: Un paciente por habitación.


• Zona bien iluminada para provocar miosis y que la radiación no entre en el
ojo.
• Emplear gafas polarizadas, tanto el paciente como el terapeuta.
• Limpiar la piel para evitar reflexiones.
• Se puede aplicar de forma puntual, como ducha de láser, zonal, multizonal y
en forma de barrido. Si lo movemos o no puede aplicarse de forma activa o
pasiva.
• Cabezales puntuales o cañón.
Contraindicaciones

• Irradiación sobre el ojo.


• Zona cercana a un marcapasos.
• Zona fotosensible.
• Embarazo durante el primer trimestre.
• Tiroides.
• Zona de hemorragia reciente.
• Heridas abiertas con infección: Favorece la diseminación de la bacteria E –
Coli.

Magnetoterapia
Es el tratamiento mediante campos magnéticos. Los cuerpos bajo la acción de un
campo magnético se comportan de tres formas:

• Son atraídos: Ferromagnéticos.


• Son rechazados: Diamagnéticos.
• Comportamiento neutro: Paramagnéticos.

Los campos magnéticos se pueden producir de forma natural (campo gravitatorio)


o artificial. Artificialmente se generan a partir de corrientes eléctricas con una
frecuencia baja de 1- 100 Hz.
La intensidad de campo magnético (H) se mide en oersteds. Esta no se utiliza y
se utiliza la inducción del cuerpo magnético, comportamiento de los cuerpos al campo
magnético (B) que se mide en gauss. B = µ · H.

En los cuerpos paramagnéticos µ es igual a 1. El cuerpo humano se comporta


generalmente como un cuerpo paramagnético, a excepción de la hemoglobina que tiene
un comportamiento ferromagnético y las membranas celulares que tienen un
comportamiento diamagnético.

Efectos
• Sobre los músculos: Relajación.
• Sobre los vasos: Dilatación.
• Sobre el hueso: Estimula la consolidación del callo óseo y facilita la fijación
del calcio.
• Sobre los nervios: Analgesia. Se usa en cefaleas tensionales.

Indicaciones

Generales
• Estímulo del metabolismo del calcio en el hueso y sobre el colágeno.
• Efecto trófico.
• Efecto antinflamatorio.
• Efecto analgésico.
• Efecto decontracturante.
• Efecto antiespasmódico.
• Efecto de hiperemia e hipotensión.
• Efecto de relajación generalizada.

Específicas
• Pequeños traumatismos.
• Grandes traumatismos.
• Pseudoartrosis y retardo de consolidación.
• Procesos inflamatorios, principalmente agudos.
• Flebopatías, en dosis altas.
• Arteriopatías crónicas obstructivas de miembros inferiores, en dosis bajas
y con ejercicio aeróbico con bicicleta.
• Dermatitis atrófica.
• Úlcera por decúbito en combinación con laserterapia.
• Insuficiencia vascular cerebral.

Contraindicaciones

• Marcapasos.
• Embarazo.
• Hipotensión.
• Se ha de tener cuidado en periodo menstrual porque puede aumentar la
hemorragia.

Dosis

• Intensidad baja: De 0 – 40 gauss. Tiene efecto analgésico, relajante e inductor


del flujo sanguíneo.
• Intensidad alta: De 40 – 100 gauss. Tiene efecto antiespasmódico y de
reparación tisular.
ONDAS DE CHOQUE

Las ondas de choque son ondas acústicas que transportan gran energía hasta el punto
fibroso o músculo-esquelético del dolor, de los tejidos que se encuentren en condiciones
sub agudas, sub crónicas y crónicas. Estimulan procesos de cicatrización, regeneración
y reparación.

Principio Físico:

Las ondas de choque se caracterizan por cambios repentinos de presión, alta intensidad
y por ser no periódicas. La energía cinética del proyectil, creada mediante aire
comprimido, se transfiere a través del impacto elástico sobre el transmisor al final del
aplicador. Las ondas de choque generadas mediante este mecanismo se propagan
radialmente o de forma focalizada (dependiendo del transmisor empleado).

La profundidad efectiva de penetración depende del transmisor usado y de la energía


preestablecida (presión). Los valores de la profundidad de la penetración varían de 4 a 7
cm. Una parte considerable de la energía de la onda de choque penetra en el organismo
con pulso positivo de presión. La propagación de la onda de presión se limita
únicamente por una pequeña absorción por parte de los tejidos; absorciones mayores se
producen en tejidos no homogéneos acústicos.

Efectos Terapéuticos :

• Mejora del metabolismo y micro circulación.


• Disuelve fibroblastos calcificados.
• Aumenta la producción de colágeno.
• Disminuye la tensión muscular.
• Mejora la eliminación de la sustancia P.