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Tratamiento de la epilepsia

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Clinical review
Examen clínico. Revisión quincenal.

Tratamiento De La Epilepsia
Morgan Feely, profesor.
Clinical Pharmacology Unit, Division of Medicine, University of Leeds, General Infirmary, Leeds LS1 3EX mfeely@ulth.northy.nhs.uk

Es aceptado para hablar de una persona con epilepsia, pero tal vez sea mejor ---especialmente promover mejor tratamiento contra las drogas--- si tuviéramos que pensar en términos de uno de la epilepsia. Una manejo adecuada no sólo requiere que los médicos diferenc
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Examen clínico. Revisión quincenal.

Tratamiento De La Epilepsia
Morgan Feely, profesor.
Clinical Pharmacology Unit, Division of Medicine, University of Leeds, General Infirmary, Leeds LS1 3EX mfeely@ulth.northy.nhs.uk

Es aceptado para hablar de una persona con epilepsia, pero tal vez sea mejor ---especialmente promover mejor tratamiento contra las drogas--- si tuviéramos que pensar en términos de uno de la epilepsia. Una manejo adecuada no sólo requiere que los médicos diferenc

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Clinical review

Examen clínico. Revisión quincenal.

Tratamiento De La Epilepsia
Morgan Feely, profesor.
Clinical Pharmacology Unit, Division of Medicine, University of Leeds, General Infirmary, Leeds LS1 3EX mfeely@ulth.northy.nhs.uk

Es aceptado para hablar de una persona con epilepsia, pero tal vez sea mejor ---especialmente promover mejor tratamiento contra las drogas--- si tuviéramos que pensar en términos de uno de la epilepsia. Una manejo adecuada no sólo requiere que los médicos diferencien entre epilepsia y otros ataques similares sino también identifican correctamente los tipos de convulsiones de los pacientes y en algunos casos, el síndrome (por ejemplo, las epilepsias menores). Una discusión detallada sobre el diagnóstico diferencial está fuera del alcance de esta revisión. Sin embargo, merece la pena destacar que el diagnóstico generalmente se hace a partir de la descripción de los episodios obtenida de la paciente o testigos presenciales o ambos. Esta información es a menudo, aunque no siempre, resultados apoyada de la y o complementada por los

Resumen de los puntos. En el tratamiento de la epilepsia, la droga elegida debe asociarse con el paciente y el tipo de epilepsia A menudo, el régimen de tratamiento más adecuado puede establecerse sólo por ensayo y error La amplia gama de tratamientos disponibles ahora ofrece a la mayoría de los pacientes un buen control de las convulsiones sin efectos secundarios inaceptables y ofrece a los pacientes con epilepsia refractaria una oportunidad de mejor control Muchos pacientes con epilepsia todavía no parecen estar obteniendo los tratamientos más adecuados para ellos

Esta revisión se basa en una síntesis de mi experiencia personal, información de estudios publicados y opiniones impartidas por otros especialistas de epilepsia en publicaciones y en recientes conferencias. He seleccionado referencias para apoyar puntos acceso a importantes información y para proporcionar adicional,

electroencefalografía. principios

Puede de

encontrar información sobre el diagnóstico, las investigaciones generales tratamiento en los libros de texto,1-2 y vídeos que ilustran diferentes tipos de convulsiones son ahora bastante y fácilmente disponibles. Idealmente, el diagnóstico debe ser hecho o confirmado por un especialista, que también asesorará sobre tratamiento. Sin embargo, los médicos que no tienen un interés de especialista en epilepsia a menudo será necesario recibir una mano en el tratamiento. Esta breve reseña está destinada principalmente a ellos.

incluyendo la opinión que difiere (en sombra al menos) de la mi propia. La elección de un medicamento. Incluso en esta era de la medicina basada en evidencia, hay un arte, así como una ciencia para elegir el mejor tratamiento farmacológico para los pacientes con epilepsia. La elección de tratamiento debe asociarse con el paciente ---por ejemplo, si están embarazadas o potencialmente fértil, ancianos o sobrepeso--- y los tipos de convulsiones que tienen (cuadro 1). A menudo, se puede establecer el tratamiento más adecuado para un individuo sólo

Métodos. Como un farmacólogo clínico con alguna formación en neurología, he estado haciendo clínica de la epilepsia durante muchos años.

Traducciones 084314400

por un proceso de ensayo y error. La tabla 2 ofrece una visión general de los actuales medicamentos usados en el tratamiento de la epilepsia. Drogas establecidas. Carbamazepina La carbamazepina se utiliza para los pacientes con convulsiones introduce parciales,
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pacientes para

pueden frente

quejarse a esto,

de

visión

doble que el

transitoria o visión borrosa; pueden ser preparados hacer siempre medicamento sea eficaz. A menudo se pueden mitigar estos efectos adversos por el cambio a la modificada versión de formulación de la droga --aunque entonces existe un mayor riesgo de convulsiones. Muchos pacientes son alérgicos a carbamazepina y desarrollan una erupción, pero no son generalmente síntomas sistémicos graves. Carbamazepina causa inducción enzimática, que puede resultar en las interacciones de las drogas (por ejemplo, con la píldora anticonceptiva). Carbamazepina también puede ser la "víctima" en las interacciones de drogas que surgen mediante la inhibición de la enzima (por ejemplo, con eritromicina). La droga tiene efectos teratogénicos está implicado en la espina bífida.

tónico la

-

clónicas es

generalizadas o ambos. siempre carbamazepina se gradualmente, tolerabilidad relativamente buena en niños y adultos jóvenes. Si además se presentan convulsiones, la dosis se nomina hacia arriba hasta que las convulsiones son controladas o el paciente comienza a tener efectos secundarios de inestabilidad o somnolencia que puede ser necesario limitar la dosis. Debe determinarse la dosis máxima tolerada por síntomas del paciente, en lugar de hacerlo mediante la supervisión de la concentración de drogas. Un poco antes de llegar a la dosis máxima tolerada, los

Tabla 1. Opciones para el tratamiento precoz de los tipos más comunes de epilepsia
Tipo de convulsión. Convulsiones parciales. Drogas (s) de elección. Carbamazepina * o valproato. Lamotrigina? . Drogas alternativo (s). Valproato Razones para utilizar (ejemplos) Pacientes ancianos mujer temando píldora anticonceptivos carbamazepina "fallas". Valproate fallas de pacientes obesos. Carbamazepina o valproato no adecuadas mujeres de partos.

Carbamazepina. Lamotrigina.

Generalizadas las convulsiones tónico-clónicas (gran mal): secundario a las convulsiones parciales Con ausencias y / o las convulsiones. Sin evidencia de otros tipos de convulsiones o aparición focal.

En cuanto a las convulsiones parciales. Valproato. Valproato § o carbamazepina. Lamotrigina?

Como anteriormente. Lamotrigina. El otro o lamotrigina.

Como anteriormente. Valproato no adecuadas mujeres de partos. Como para los pacientes con convulsiones parciales (arriba). Como para los pacientes con convulsiones parciales (arriba).

Convulsiones de ausencia Valproato. Ethosuxemide o (ausencias). lamotrigina. * Algunos estudios18 (pero no todos 19) sugieren que la carbamazepina es algo más efectiva que el valproato para las convulsiones parciales. Especialistas, familiarizados con la droga, ahora (a veces) usan lamotrigina como primera opción. El EEG puede ser normal o mostrar una anomalía que sugiere la epilepsia "generalizado de primaria". § La mayoría de los especialistas elegiría valproato para las convulsiones de gran-mal debido a la epilepsia "generalizado de primaria"

Valproato. Valproato es eficaz en convulsiones tónico-clónicas generalizadas y convulsiones parciales y puede usarse para tratar una más amplia gama de tipos de convulsiones que la carbamazepina . El valproato es
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temblor antes de llegar a esta dosis. Una ventaja del valproato es que no causa inducción enzimatica. Es un inhibidor de la enzima, un hecho importante cuando lamotrigina se utiliza de forma simultánea. Lamentablemente, el valproato también es teratogénico y está implicado en la espina bífida. El valproato es un fármaco de elección para las convulsiones en los ancianos.4 Una fórmula de liberación modificada (Epilim Chrono) ofrece la comodidad de una sola dosis diaria, pero pueden ser exageradas exigencias que esto mejora el cumplimiento de las normas en comparación con un régimen de dos veces al día.

un fármaco de elección para las ausencias y las convulsiones. Aunque no hay que construir gradualmente a una dosis terapéutica, la dosis deba ser aumentada de acuerdo con la respuesta del paciente. El extremo superior de la gama de dosis recomendada es de 3 g/día, pero los pacientes es probable que se quejen de efectos indeseados secundarios como la sedación, aumento de peso o

Tabla 2 introducción de tratamientos actuales de drogas para la epilepsia

Fenitoína. Fenitoína ha caído en infortunio debido a sus efectos secundarios son más de un problema que con la carbamazepina o valproato. Que no se ha
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problemas

básicos

con

fenitoína.

Efectos

secundarios como hirsutismo, hipertrofia de goma y agravación de acné se producen durante el uso crónico incluso en pacientes cuya concentración de fenitoína está en el rango terapéutico. El segundo problema es la intoxicación de fenitoína: debido a ajustes de dosis producen desproporcionadamente grandes cambios en las concentraciones de sangre y

demostrado ser menos eficaz que esas drogas o las nuevas drogas de epilepsia más especialistas británicos ahora se inclinan a probar primero. A riesgo de simplificación excesiva, hay dos

su metabolismo varía considerablemente entre los individuos, muchos pacientes muestran síntomas y signos de intoxicación en algún momento. Esto es más probable que ocurra después del ajuste de dosis imprudente. Para el tratamiento óptimo de la fenitoína, las concentraciones de fenitoína en sangre del paciente deben controlarse en algún momento. De hecho, una dosis inicial estándar (por ejemplo de 300 mg/día en un adulto) tiene el potencial para producir una concentración que es demasiado alta o demasiado baja en más de la mitad de la población. Por lo tanto, es conveniente verificar la concentración de fenitoína en sangre unas dos semanas después de iniciar el tratamiento. Si bien pocos especialistas británicos recomiendan fenitoína hoy en día, es todavía ampliamente utilizado, y muchos médicos probablemente
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tipos menos común de epilepsia, 6 y 7 que todos están compitiendo por un mercado compartir en el tratamiento de pacientes con convulsiones parciales, con o sin convulsiones tónico que clónicas no han secundariamente y el valproato. Ninguno de estos nuevos fármacos es mejor en todos o la mayoría de los casos; cualquiera de ellas puede funcionar en casos donde otros no tienen y en muchos casos de epilepsia severa que ninguno será satisfactoria. No ha habido ningún ensayo de cabeza a cabeza comparando estos fármacos, y no existe ninguna base científica para que explique que uno es más eficaz que el otro.13 Que no quiere decir que experimentados especialistas de epilepsia consideran como prácticamente lo mismo. Brodie ha producido un “sistema de clasificación por estrellas” que cubre las nuevas drogas y también los tratamientos más antiguos.14 Obtener información adicional, incluyendo muchos puntos prácticos sobre el uso de estas nuevas drogas, puede encontrarse en un artículo reciente. 7 Lamotrigina. La Lamotrigina ha estado en el mercado por cerca de siete años.6,7,9 El tiempo anterio esra prescrita por los especialista, a veces como el primer tratamiento. Una de las principales ventajas de lamotrigina es que causa poco deterioro cognitivo o sedación abierta en comparación con otros tratamientos.6,9 A veces tiene un despertar o efecto de alerta. En algunos pacientes, principalmente a los ancianos, esto puede manifestarse como agitación no deseada. Lamotrigina tiene un amplio espectro de actividad. El principal inconveniente es el riesgo de reacciones alérgicas. Se producen menos a menudo de lo que sucede con carbamazepina, pero más a menudo son graves y puede ser potencialmente mortal, aunque esto es poco común. La Introducción gradual de lamotrigina es una de las claves para reducir la frecuencia y la severidad de las reacciones alérgicas. Los pacientes que toman ya valproato, que inhibe el metabolismo de la generalizadas,

respondido a las drogas tales como carbamazepina

encontrará a los pacientes que lo toman . Los médicos todavía necesitan saber suficiente acerca de fenitoína para poder ajustar la dosis correctamente. No abandonemos fenitoína. Todavía puede tener un lugar en epilepsia severa "más amable" cuando otros tratamientos han fallado, y sus efectos sobre la apariencia física son menos evidentes en los ancianos, entre los cuales parece ser tan bien tolerado como valproato . Fenitoína también es
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teratogénica; sus efectos incluyen defectos cardíacos y labio o paladar leporino. Nuevas drogas. Cuatro nuevos medicamentos para la epilepsia (vigabatrina (Sabril),6-8 lamotrigina (Lamictal),6 gabapentina (Topamax)
6 7 12 7 9

(Nexium),

6-7,10,11

y

topiramato

) se han autorizado en el Reino Unido

en los últimos 10 años. (Otro nuevo medicamento, tiagabina (Gabitril), acaba de entrar en el mercado6.) Todas las cuatro drogas fueron autorizadas como tratamientos "añade en" y resultan aún utilizadas como tal, pero lamotrigina ahora tiene autorización como una monoterapia. Aunque hay algunas diferencias entre estos fármacos con respecto a los

lamotrigina, se prescriben una dosis más baja que los pacientes que toman carbamazepina o fenitoína y los que se dan lamotrigina como monoterapia. A menudo parece existir la sinergia entre lamotrigina y el valproato, más allá de que espera de la interacción farmacocinética. Encuentro que lamotrigina es muy útil en algunos pacientes de edad avanzada, en bastante bajas dosis pueden ser óptimas en este grupo de edad. En el momento de escribir este artículo, lamotrigina parece llevar un bajo riesgo de efectos teratogénicos. Vigabatrina. La Vigabatrina fue autorizada antes de lamotrigina.6-8 porque fue la primera en agregarse como nueva droga, ha sido ensayada con muchos pacientes con epilepsia desde hace mucho tiempo. Así como resultando eficaces en algunos de estos pacientes, es particularmente útil en algunas epilepsias de infancia y se ha convertido en una droga de elección para espasmos infantiles. Informes recientes de vigabatrina causa defectos de campo visual son un gran revés.15 Sobre la base de la información actualmente disponible, no sería adecuado para los médicos a toda prisa a retirar esta droga de pacientes que se han beneficiado en gran medida. Sin embargo, los pacientes necesitan ser revisadas por su especialista para una evaluación de los riesgos y beneficios, y se requerirá para aquellos que sigan tomando vigabatrina algún tipo de pruebas de campo visual. Esto presenta un problema de los niños y las personas con dificultades de aprendizaje. Por el momento, especialmente en donde tratamientos alternativos están disponibles, parece prudente ser prudentes a la hora de dar vigabatrina a otros pacientes. Gabapentina. La Gabapentina fue promovida inicialmente con un régimen de dosis estándar de 300 mg o 400 mg tres veces al día.
6Y7

saldo de eficacia y toxicidad, en comparación con los otros tres medicamentos más recientes, sigue siendo en gran parte sin cambios: gabapentina parece menos eficaz, pero también menos tóxicos. Consuelo para sus fabricantes puede estar en el hecho de que los pacientes con epilepsia de reciente aparición requieren un medicamento sin muchos efectos secundarios desagradables y no necesitan una muy potente. Gabapentina puede llegar a utilizase antes y como monoterapia. Topiramato. El topiramato ahora en el mercado durante unos pocos años y sus efectos parecen estar en el otro extremo del espectro de la Gabapentina ---es decir, es potente y más donde tóxicos.6,7,12 la Esto es otro medicamento introducción gradual

durante algunos meses ayuda a reducir los efectos secundarios. Sin embargo, muchos pacientes son incapaces de tolerar una dosis efectiva del topiramato. Los principales problemas son cambios psicológicos o cognitivas, acompañadas a veces dificultades para encontrar palabras, que pueden ser devastadoras para los pacientes confianza en sí mismo. Además, el topiramato tiene que ser detenido en algunos pacientes que son en lo contrario bien tolerarlo, debido a la pérdida de peso. Para el futuro previsible, topiramato sigue siendo un tratamiento para ser prescrito por el especialista experimentado. Otras drogas. Barbitúricos. Hoy en día, fenobarbital (o primidona) es poco probable que sea usado en el tratamiento y se puede considerar una droga de último recurso.3 El fenobarbital es barato, fácil de usar y eficaz, pero es notorio porque causar deterioro cognitivo, a menudo con sedación en adultos, y hace a los niños hiperactivos. Muchos pacientes con epilepsia todavía están tomando un barbitúrico.4 Algunos de ellos ya no necesitan tratamiento y otros podrían

ha quedado claro, sin embargo, que

muchos pacientes se benefician sólo cuando las dosis dos o más veces los mencionados se alcancen, generalmente después de hasta una generación gradual.10,11 No obstante, la impresión general del

estar mejorar tomando un medicamento diferente. Los pacientes que toman un barbitúrico deben ser revisados por un especialista. Para muchos, especialmente aquellos cuya epilepsia no está controlada o que tienen efectos secundarios, esto debe conducir a un cambio en el tratamiento. Para otros, pacientes especialmente mayores sin problemas manifiestos, puede ser el mejor Consejo, "Si funciona, no lo arregle." Clonazepam. El clonazepam fue ampliamente utilizado en la década de 1970 para tratar la epilepsia que era difícil de controlar, y todavía puede tener un lugar como un tratamiento alternativo en algunas de las epilepsias de la infancia.3 Es bastante sedante y, por tanto, ha de introducirse gradualmente. Como con otras benzodiacepinas, también hay problemas de tolerancia y dependencia. Clonazepam debe retirarse gradualmente para evitar precipitar las convulsiones. Clobazam. Clobazam es mucho menos sedante
3

eficaz a largo plazo como tratamiento adyuvante. Utilidad de Clobazam generalmente está limitada por el desarrollo de tolerancia al menos parcial. Porque la tolerancia toma un poco de tiempo para desarrollar, sin embargo, clobazam puede ser muy útil en cursos cortos; como tratamiento adyuvante en pacientes cuyas incautaciones se producen en racimos; alrededor
16

para de

evitar

que

las

exacerbaciones en epilepsia

menstruación

catamenial ; y asegurar el control para ocasiones importantes tales como vacaciones en pacientes con epilepsia refractaria. Todavía se producen errores. La amplia gama de tratamientos disponibles ahora ofrece a muchos pacientes control de las crisis sin efectos secundarios inaceptables y proporciona la minoría que tiene epilepsia refractaria con más posibilidades de lograr mejor control. Sin embargo, experiencia personal, un
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estudio reciente de

patrones de prescripción, y el testimonio de los 17 pacientes parecen indicar que muchas personas con que epilepsia no están obteniendo los tratamientos más adecuados el cuadro. para ellos. Errores comunes y potencialmente evitables en tratamiento figuran en

clonazepam y se utiliza por especialistas de epilepsia como un "truco de comercio". A menudo es efectiva a corto plazo y ocasionalmente puede ser

Errores comunes de tratamiento. • La identificación incorrecta o incompleta de los tipos de convulsiones, resultando en una elección inadecuado del tratamiento ---por ejemplo, confusión entre breves convulsiones parciales complejas y ausencias o no reconocer la epilepsia de los menores. • Un medicamento adecuado para los tipos de convulsión del paciente es elegido, pero no es apropiado para ese paciente ---por ejemplo, fenitoína para un adolescente o valproato para una mujer con probabilidad de quedar embarazada. • El diagnóstico y la elección de drogas son correctos, pero el paciente recibe una dosis demasiado baja (por ejemplo, se trató de sólo la dosis "inicial") o el paciente recibe una dosis demasiado alta demasiado rápido (por ejemplo al iniciar carbamazepina). • La epilepsia es controlada, pero el paciente tiene problemas con los efectos secundarios y no se realiza ningún cambio en el tratamiento (drogas o dosis). • El paciente es visto por un especialista y la devolución para el médico general con una recomendación adecuada con respecto al tratamiento, pero cuando esto resulta ineficaz no buscó más el asesoramiento.

Reconocimientos.

Intereses contrapuestos: durante los últimos cinco años MF ha asistido a reuniones de epilepsia en el extranjero como invitado de los fabricantes de los cuatro "nuevos" medicamentos actualmente comercializados en el Reino Unido. Referencias.
1 Dichter MA. The epilepsies and convulsive disorders. In: Isselbracher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Facui AS, Kasper DL, eds. Harrison's principles of internal medicine. 13th ed. Vol 2. New York: McGraw-Hill, 1994:2223-33. 2 Richens A, Perucca E. General principles in the drug treatment of epilepsy. In: A textbook of epilepsy. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993. 3 Brodie MJ, Dichter MA. Established antiepileptic drugs. Seizure 1997;6:159-74. 4 Craig I, Tallis R. Impact of valproate and phenytoin on cognitive function in elderly patients: results of a single-blind comparative study. Epilepsia 1994;35:381-90. 5 Roberts SJ, Feely M, Bateman DN. Prescribing of anti-epileptic drugs in the northern and Yorkshire region 1992-1995. Seizure 1998;7:127-32. 6 Dichter MA, Brodie MA. New antiepileptic drugs. N Engl J Med 1996;334:1583-90. 7 Stephen LJ, Brodie MJ. New drug treatments for epilepsy. Prescribers J 1998;38:98-106. 8 Brown TR, Mattson TH, Penry JK, Smith DB, Treiman DM, Wilder BJ, et al. A multicentre study of vigabatrin for drug-resistant epilepsy. Br J Clin Pharmacol 1989;27(suppl):95-100S. 9 Brodie MJ, Richens A, Yuen AWC. Double-blind comparison of lamotrigime and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy. Lancet 1995;345:476-9. 10 UK Gabapentin Study Group. Gabapentin in partial epilepsy. Lancet 1990;335:114-7. 11 The US Gabapentin Study Group No 5. Gabapentin as add-on therapy in refractory partial epilepsy. Neurology 1993;43:2292-8. 12 Faught E, Wilder BJ, Ramsay RE, Reife RA, Kramer LD, PledgerGW, et al. Topiramate placebo-controlled dose-ranging trial in refractory partial epilepsy using 200, 400 and 600 mg daily dosages. Neurology 1996;46:1684-90. 13 Marson AG, Kadir ZA, Chadwick DW. New antiepileptic drugs: a systematic review of their efficacy and tolerability. BMJ 1996;313:1169-74. 14 Brodie MJ. Lamotrigine versus other antiepileptic drugs: a star rating system is born. Epilepsia 1994;35:S41-6. 15 Committee on Safety of Medicines, Medicines Control Agency. Vigabatrin (Sabril) and visual field defects. Curr Probl Pharmacovigilence 1998;24:1. 16 Feely M, Gibson J. Intermittent clobazam for catamenial epilepsy: tolerance avoided. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:1279-82. 17 British Epilepsy Association. The treatment of epilepsy—a patient's viewpoint (survey results). Leeds: British Epilepsy Association, 1996. 18 Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondarily generalised tonic-clonic seizures. N Engl J Med 1992;327:765-71. 19 De Silva M, McArdle B, McGowan M, Hughes E, Stewart J, Neville BG, et al. Randomised comparative monotherapy trial of phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine or sodium valproate for newly diagnosed childhood epilepsy. Lancet 1996;347:709-13

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