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CENSO DE SALUD

DIRECCIN.: _______________________________________________________________________________________________________________________

N
1
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3
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5
6
7
8
9
10

NOMBRE Y APELLIDO.:

EDAD.:

FECHA DE
NACIMIENTO.:

N C.I.:

N DE TELEF.:

GRADO DE
INSTRUCCIN

MUJERES
EVALUACIN GINECOLOGICA.: SI

NO

FECHA DE ULTIMA CITOLOGIA.:


EDAD.:

SI

CESARIA

PORQUE.:

TELEF.:

ENFERMEDAD.:

TIPO DE PARTO.: NORMAL

TRABAJA .:
NO

SI

NO

DESCRIPCIN.:

ESTERELIZADA.: SI

NO

TE GUSTARIA.: SI

NO

DISCAPACIDAD.: SI

NO

PENSIONADA.: SI

NO

HOMBRES
DISCAPACIDAD.:

SI

NO

DESCRIPCIN.:

PENSIONADO.:

SI

EDAD.:

NO

ENFERMEDAD.:

SI

NO

TELEF.:

NIOS Y NIAS
VACUNADO (A).:

SI

DESCRIPCIN.:
EDAD.:

NO

FECHA DE ULTIMA VACUNA.:


DISCAPACIDAD.:

PESO.:

SI

ENFERMEDAD.: SI
NO

SEXO.:

NO
M