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Evaluacin de Salud

Nombre
Direccin
Ciudad
Fecha de nac.
Recomendado por
Comidas al da

Fecha
Cel

Tlf.
Edad

Ocupacin
Vasos de Agua

Entre comidas?

Cuestionario de Salud
Asma
Artitris
Clicos Menstruales
Triglicridos
lcera
Dolores de espalda

Fatiga
Osteoporosis
Acids
Diabetes
Hipoglucemia
Problemas de tiroides

Colesterol
Colitis
Acn
Varices
Mala Circulacin
Celulitis

Depresin
Presin alta
Sinusitis
Estreimiento
Lactando Embarazo
Cambio de Humor

Conoces a alguien que padezca alguna de estas enfermedades?


Tienes amigos o familiares interesados en Controlar su peso?

Fecha

No
No

Telfono
Telfono
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Telfono
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Telfono
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Telfono
Telfono
Telfono

Nombre
Nombre
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Peso actual

S
S

Migraas
Menopausia
Alergias
Anemia
Estrs
Insomnio

Altura
Peso

IMC
Pecho

%Grasa

Peso Ideal

Cintura

Conoces a alguien interesado en ganar 4000 Bs. extras al mes?

Kgs por perder

Pierna

Observaciones

No