Barquisimeto;

de

de 2012

Elaborado por:
Para Personal ,

C.I.

Personal de Mantenimiento Adscrito Al ________________________

Calificacin de Falta segn Normativas del Artculo 79 de la LOTTT, incursa en el (los) literal (es):
A

Hechos:

Fecha de La Falta:________________

Doy Fe de que esta Amonestacion

esta justificado por falta a las normas

Hora Aproximada:____________

Acepto esta Amonestacion por la

falta ocasionada por mi persona.

Firma y C.I. Del Elaborador

Firma y C.I. Del Empleado

Testigo de la falta de dicho trabajador

Nombre:
C.I.:

Si No Quiso Firmar la Amonestacion

Nombre:
C.I.:

Firma:

Firma:

Testigo de la falta de dicho trabajador

Nombre:
C.I.:

Si No Quiso Firmar la Amonestacion

Nombre:
C.I.:

Firma:

Firma: