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Guia de Atencion de La Hipertension Arterial
Guia de Atencion de La Hipertension Arterial
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN Y PREVENCIN
GUA DE ATENCION DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
GUA DE ATENCION DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
2
Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
TABLA DE CONTENIDO
1.
JUSTIFICACIN....................................................................................................... 5
2.
OBJETIVO................................................................................................................ 6
3.
3.2
3.3
COMPLICACIONES ............................................................................................. 7
3.4
4.
5.
CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN................................................................ 10
5.1
DIAGNSTICO .................................................................................................. 10
TRATAMIENTO.................................................................................................. 15
FLUJOGRAMA....................................................................................................... 25
7.
BIBLIOGRAFA ...................................................................................................... 27
3
Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
1. JUSTIFICACIN
La Hipertensin Arterial Sistmica (HAS) afecta aproximadamente al 20% de la
poblacin adulta de la mayora de los pases, es la primera causa de morbilidad y
motiva el mayor nmero de consultas dentro de las afecciones del aparato
circulatorio.
La Hipertensin Arterial es el factor de riesgo ms importante para la enfermedad
cardiocerebrovascular, y a menudo se asocia con otros factores de riesgo bien
conocidos tales como dieta, elevacin de lpidos sanguneos, obesidad,
tabaquismo, Diabetes Mellitus e inactividad fsica (sedentarismo).
Las personas con hipertensin tienen de dos a cuatro veces ms riesgo de
presentar enfermedad coronaria (EC), as mismo la reduccin de 5-6 mm. Hg en
la presin arterial disminuye de 20 -25% el riesgo de EC. Sin embargo cuando
aumenta en 7.5 mm Hg la presin diastlica, se incrementa de 10 a 20 veces el
riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), y el control de la presin arterial
disminuye en 30-50% la incidencia de ACV.
Segn los datos de mortalidad del DANE en 1995 la enfermedad hipertensiva
ocupo el 9 lugar aportando el 3.05% de total de las defunciones por todas las
causas, y segn el Sistema de Informacin del Ministerio de Salud, la enfermedad
hipertensiva fue la octava causa de morbilidad en consulta externa en 1997 en el
total de la poblacin, siendo la primera causa para a poblacin de 45 -59 aos con
el 10.97% de los casos, y para la poblacin de 60 y ms aos con el 14.8% de los
casos de consulta.
Controlar la Hipertensin Arterial significa controlar el riesgo de Enfermedad
Coronaria, Accidente Cerebrovascular, mejorar la expectativa de vida en la edad
adulta, con nfasis en la calidad de la misma, y sobre todo, una ganacia efectiva
de aos de vida saludables para el conjunto de los colombianos, lo que permitir
acercarnos en este campo a los pases desarrollados.
El control de la Hipertensin es sin embargo un proceso complejo y
multidimensional cuyo objetivo debe ser la prevencin primaria, la deteccin
temprana y un tratamiento adecuado y oportuno que prevenga la aparicin de
complicaciones. La deteccin temprana se fundamenta en la posibilidad de la
poblacin de acceder a la toma de presin arterial, a la intervencin no
farmacolgica de los factores de riesgo, y farmacologa de la Hipertensin Arterial,
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
2. OBJETIVO
Detectar tempranamente la hipertensin arterial, brindar el tratamiento adecuado y
minimizar las complicaciones, secuelas y muerte.
Mecanismos renales.
3.3 COMPLICACIONES
La presin arterial y el deterioro de rganos debe evaluarse por separado, puesto
que puede encontrarse presiones muy elevadas sin lesion de rganos, y por el
contrario la lesin de rganos puede darse con una moderada elevacin de la
presin arterial. (Ver Cuadro No. 1y 2)
CUADRO No. 1 COMPLICACIONES SEGUN LESION DE ORGANO BLANCO
SISTEMA
Cardaco
EVIDENCIA CLINICA
AYUDAS
DIAGNOSTICAS
Exmen fsico
Electrocardiograma (EKG) o
imagenologia (radiografa de
trax)
Ecocardiogrficos
Cerebrovascular Isqumica transitoria.
Examen mdico (evaluar
:
Evento cerebrovascular.
pulsos), Fondo de ojo
Examen neurolgico
Retinopata:
Aumento de la luminosidad de los Examen del fondo de ojo
vasos.
Entrecruzamiento de vasos.
Hemorragias o exudados (con o sin
papiledema).
Sistema Renal: Creatinina srica mayor 1.5 mg/dl (130 Examen mdico (evaluar
u mol/l).
masas
renales,
soplos,
Microalbuminuria.
pulsaciones anormales en la
Proteinuria >1.
aorta).
Laboratorios (Parcial de
orina
Nitrgeno urico, creatinina
Microalbuminuria).
Sistema
La ausencia de uno o ms pulsos Examen mdico
vascular
perifricos excepto el pedio con o sin
perifrico:
claudicacin intermitente es un
indicador de compromiso vascular
perifrico.
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Fuente: Informe de un Comit de Expertos de OMS sobre Hipertension Arterial y 1993 guidelines for
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management of mild hypertesion.
RELACION CAUSAL
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
EDAD
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
ORIGEN TNICO
HERENCIA
4. POBLACION OBJETO
Poblacin con diagnstico de hipertensin arterial sistmica, afiliados a los
regmenes contributivo y subsidiado.
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
5. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN
5.1 DIAGNSTICO
5.1.1 Toma de la presion arterial
La toma de la presin arterial es el mtodo utilizado para la deteccin temprana
de la hipertensin arterial en los diferentes grupos de poblacin.
El esquema para la toma de presin arterial planteado es el sugerido por el Sexto
Comit Conjunto Nacional (JNC VI), basado en las recomendaciones de la
Asociacin Americana del Corazn, la Sociedad Americana de Hipertensin y la
Organizacin Panamericana de la Salud.
5.1.1.1 Adecuada tcnica en la medicin de la tensin arterial:
La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus
antebrazos apoyados y sus brazos a nivel del corazn.
El tamao del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo.
Si las dos primeras mediciones difieren por mas de 5 mmHg, se deben obtener
y promediar mediciones adicionales.
Hipertensin episdica.
Sindrome de marcapaso.
PAS, SISTOLICA
(mmHg)
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
180-209
90-99
100-109
110-119
Fuente: I consenso nacional de hipertensin arterial, siguiendo las recomendaciones del Sexto Comit
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Nacional Conjunto Nacional (JNC VI) y la sociedad britnica de hipertensin.
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
ANAMNESIS: incluye:
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
INDICACION
CONTROL EN TIEMPO
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
Con F.R . o
LOB
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Electrocardiograma de 12 *
derivaciones
INICIAL
X
X
X
X
X
CONTROL EN AOS
Sin F.R.
Con FR
C / 5 aos
C / ao
C / 5 aos
C / ao
C / 5 aos
C / ao
C / 5 aos
C / ao
Sin F.R. c/5 aos en mayores de
30 aos
Con F.R. c/ ao
C / 5 C / ao
aos
Sospecha de X
LOB
Otros exmenes son opcionales y dependen del criterio mdico: Rayos X de trax,
ecocardiograma, microalbuminuria, Na y Ca sricos, cido rico,
hemoglobinaglicosilada.
La valoracin completa debe orientar la clasificacin del grado de hipertensin
arterial, identificar los factores de riesgo asociados, el riesgo cardiovascular total,
la lesin de rgano blanco, implementar la terapia individual, y determinar la
respuesta al tratamiento instaurado.
5.2 TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico definitivo de hipertensin arterial, el tratamiento
de eleccin puede ser no farmacolgico o farmacolgico de acuerdo al estado de
la hipertensin y los factores de riesgo asociados.
Cuando se va iniciar tratamiento la persona debe ser informada ampliamente
sobre la hipertensin arterial, cuales son las cifras de presin arterial que maneja,
cuales son los factores de riesgo identificados, cuales son las acciones
protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones.
Es importante en el tratamiento de la hipertensin arterial disponer de un equipo
de salud interdisciplinario (mdico, personal de enfermera, nutricionista,
psiclogos, etc.), capacitados y comprometidos en la educacin, deteccin
temprana y atencin oportuna de la hipertensin arterial
El tratamiento de la hipertensin arterial en estados 1, 2 y 3 esta determinado por
el grado de presin arterial, la presencia o ausencia de lesin de rgano blanco y
la presencia o ausencia de factores de riesgo, Cuadro No.7.
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
PA
Normal alta
85-89
85-89 mmHg)
Estado 1
(140-159
90-99 mmHg)
Estado 2 y 3
(>=160/
>=100 mmHg)
Grupo de riesgo C
Grupo de riesgo B
sin Por lo menos un factor de Falla cardiaca, insuficiencia
riesgo, sin incluir diabetes, sin renal o diabetes, con o sin
otros factores de riesgo
afeccin de rgano blanco
Farmacoterapia
Farmacoterapia
Farmacoterapia
Farmacoterapia
Farmacoterapia
RECOMENDACIONES
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
METAS EN
INTERVENCIONDEL
RIESGO
Ingesta de potasio
Reducir la ingesta
grasa
Manejo de lpidos
RECOMENDACIONES
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
EJERCICIO
Un programa de ejercicio requiere
de una valoracin inicial, y este
debe ser individualizado.
El mejor ejercicio es el aerbico,
en el se incluyen caminar, trotar,
nadar, bailar, montar bicicleta y
esquiar.
Se puede iniciar con caminata 20
a 30 minutos diarios, 3 o 4 veces
por semana.
Otra forma de realizar ejercicio es
ir caminando a comprar los
elementos que necesite, en vez
de utilizar el auto.
Subir y bajar escaleras
Caminar durante el descanso.
Bajarse del bus una o dos
cuadras antes del destino y
caminar.
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
Tratamiento individualizado de
primera lnea en las personas
hipertensas que no tengan
contraindicacin para su uso, por
el impacto benfico en la
morbimortalidad
cardiocerebrovascular segn se
ha demostrado en diferentes
experimentos clnicos.
BETABLOQUEADORES
Teraputica individualizada de
primera lnea en mayores de 60
aos, obesos y personas de raza
negra.
En personas que requieran
terapia combinada. Hipertensos
con falla cardaca (dosis alta),
diabetes mellitus (dosis baja) e
hipertensin sistlica aislada.
INDICACION
DIURETICOS
FARMACO
MECANISMO DE ACCION
EFECTOS
COLATERALES
Depresin de volumen
Ortostatismo
Hiponatremia
Hipocalemia
Hipomagnesemia
Hiperuricemia
Arritmias
Intolerancia a glucosa
Aumento Colesterol
Impotencia
Rash
Discrasias sanguineas
pancreatitis
Broncoespasmo
Extremidades frias
Bradicardia
Bloqueo cardiaco
Insomnio
Depresion
Fatiga
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Debe
tenerse
especial
precaucin en personas con
gota, dislipidemia y diabetes
mellitus; estn ontraindicadas
las dosis altas a dichos
subgrupos.
19
Debe
utilizarse
preferencialmente
diurticos de vida media
larga a bajas dosis, como
esta apoyado por la
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literatura actualmente.
Debe acompaarse con
dieta hiposodica
CONSIDERACIONES
La angiotensina II acta en el
aparato
cardiovascular
fundamentalmente a travs del
receptor AT1; aunque existe un
receptor AT2, los efectos
farmacolgicos mediados por
este receptor todava no estn
bien establecidos.
Recientemente
se
ha
propuesto
que
los
bloqueadores
antagnicos
especficos del receptor de la
angiotensina II cumplen un
papel ms efectivo al inhibir la
accin
de
la
misma,
independientemente de la va
de produccin.
ANTAGONISTAS
RECEPTORES ATI
MECANISMO DE ACCION
Los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina
(I-ECA) ejercen su principal
efecto antihipertensivo al inhibir
el sistema renina angiotensina
aldosterona,
inhibiendo
la
produccin de la angiotensina
II, potente vasoconstrictor y de
la aldosterona;
induciendo
natriuresis; tiene sin embargo
algunos otros mecanismos de
accin
como
regulacin
indirecta
del
sistema
adrenrgico,
aumento
de
bradicininas por disminucin en
su inactivacin, vasodilatacin
renal especfica y mejora de la
resistencia a la insulina
INDICACION
INHIBIDORES
DE
LA Toda persona hipertensa con
ENZIMA CONVERTIDORA falla
cardaca,
hipertrofia
DE LA ANGIOTENSINA
ventricular enfermedad coronaria
o diabetes debe recibir manejo
con inhibidor de la ECA, a menos
de
que
tenga
una
contraindicacin clara para su
uso: hipotensin (< 90 mmHg),
tos persistente, potasio mayor de
5.5 meq/lt, creatinina >3mg/dl,
estenosis bilateral de arteria
renal, estenosis artica o mitral
severas, edema angioneurtico
previo con la administracin de
inhibidores de la ECA.
FARMACO
Debido
a
que
no
interactuan
con
el
metabolismo
de
las
bradicininas no producen
tos que es el principal
efecto colateral de los
inhibidores de la ECA.
Evitando su ms comn
efecto adverso, la tos
seca.
EFECTOS
COLATERALES
Neutropenia
Rash
Alteraciones del gusto
Proteinuria
Tos
Angioedema
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Debe usarse de manera
cautelosa en personas con
deterioro de la funcin renal
con creatinina entre 1.5 y 3 o
depuracin de creatinina
menor 50 ml/min, debe
usarse una dosis 50% menor
y
estn
claramente
contraindicados en embarazo
e hipertensin de origen
renovascular.
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Monoterapia
Combinacin con diurticos
Los inhibidores de la ECA
tienen un efecto claramente
nefroprotector
con
reduccin de la presin
intraglomerular,
microalbuminuria
y
proteinuria.
El efecto benfico de los
inhibidores de la ECA en
trminos de disminucin de
morbilidad cardiovascular
se considera efecto de
clase farmacolgica.
Efectivos en regresin de la
hipertrofia
ventricular
izquierda.
Reducen la proteinuria en
diabetes.
Existen I-ECA asociados a
diurtico
y
a
calcioantagonistas.
Con
relacin
a
tolerabilidad, potencia y
eficacia, existe una mejora
de estos frmacos cuando
se adiciona un diurtico.
Ya existen combinaciones
de dosis fijas que salieron a
raz
de
los
estudios
anteriormente citados.
Los
antagonistas
del
receptor AT1 han sido
aprobados por la FDA
debido a que los estudios
indican
que
son tan
efectivos y seguros como
los inhibidores de la ECA
cuando se emplean en
monoterapia.
Existen antagonistas de
RATI
asociados
a
diureticos.
CONSIDERACIONES
INDICACION
En el caso de la clonidina el
Y Consenso recomienda que se
tenga en cuenta en personas con
hipertensin crnica refractaria al
BLOQUADORES
CENTRALES
GANGLIONARES
VASODILATADORES
DE Tienen
indicacin
en
la
hipertensin
arterial
especialmente
en
personas
ancianas
(excepto
dihidropiridnicos de corta accin)
o de raza negra, en caso de
intolerancia a los medicamentos
de primera lnea o como terapia
combinada
y
cuando
la
individualizacin de la persona
respecto a la comorbilidad as lo
indique, por ejemplo: angina y
fibrilacin auricular, (excepto para
dihidropiridnicos
de
corta
accin), migraa,
diabetes
mellitus
con
proteinuria,
hipertensin
inducida
por
ciclosporina, HVI.
ALFABLOQUEADORES
Los alfabloqueadores no tienen
una evidencia que soporte su uso
en hipertensin como droga de
primera lnea, pero debe tenerse
en cuenta en la individualizacin
del tratamiento como terapia
combinada, cuando coexiste
dislipidemia, feocromocitoma,.
En hipertrofia prosttica.
BLOQUEADORE
CANALES DE CALCIO
FARMACO
Clonidina: sedacin,
sequedad en la boca y
produce sndrome de
supresin,
que
en
Taquicardia
Enrojecimiento
Cefalea
Angina
Hipotensin postural,
Somnolencia,
Fatiga y debilidad.
Taquicardia ocacional
Boca seca
Impotencia
Episodios de cefalea
EFECTOS
COLATERALES
Los bloqueadores de canales Enrojecimiento facial
de
calcio
(BCC)
actan Edema MMII
mediante reduccin de la Estreimiento
resistencia vascular perifrica y
un modesto efecto diurtico
(especialmente
de
los
dihidropiridnicos).
MECANISMO DE ACCION
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Los BCC no dihidropiridnicos
estn
claramente
contraindicados en personas
con
trastornos
de
la
conduccin
auriculoventricular. Ante las
dudas sobre la seguridad del
uso de la nifedipina de accin
corta se recomienda no
utilizarla y usar en cambio, la
nifedipina
de
liberacin
osmtica.
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Los
vasodilatadores
directos
son
utilizados
como terapia de tercera
lnea,
excepto por va
parenteral en el tratamiento
de la eclampsia y como
una
alternativa
de
inhibidores de ECA en
personas con ICC siempre
y cuando est asociado a
nitratos.
CONSIDERACIONES
INDICACION
EFECTOS
COLATERALES
principal,
disminuyendo
la algunos casos puede
actividad nerviosa central pero generar
crisis
adems tiene efectos sobre la hipertensiva.
irrigacin renal.
Alfametildopa
adormecimiento, prdida
de la capacidad de
concentracin,
hepatotoxicidad,
hematotoxicidad
y
toxicidad en el sistema
inmunolgico.
MECANISMO DE ACCION
Sociedad Colombiana de Cardiologia, Clinicas Colombianas de Cardiologia, I Consenso Nacional para el Diagnostico y
Manejo de la Hipertension Arterial Sistemica, Villa de Leyva Abril 1998.
FARMACO
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES
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CONSIDERACIONES
6. FLUJOGRAMA
TOMA DE PRESION ARTERIAL
EDAD 30 A 60 AOS
OPTIMA
<120 y <80 mmHg
FACTORES NO
DE RIESGO
NORMAL
<130 y <85 mmHg
EDUCACION
ESTILOS DE
VIDA
SALUDABLE,
CONTROL EN
5 AOS
NO
NO
FACTORES
DE RIESGO
SI
SI
INTERVENCION
FACTORES DE
RIESGO Y
CONTROL EN
5 AOS
NORMAL ALTA
130-139 o 85-89mmHg
INTERVENCION
FACTORES DE
RIESGO Y
CONTROL EN
2 AOS
FACTORES
DE RIESGO
LABORATORIO
BASICO
ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO
INTERVENCION
FACTOR RIESGO
NO
SI
LABORATORIO
BASICO ANUAL,
CONTROL
MEDICO
GENERAL ANUAL
INDIVIDUALIZADO
CAPACIDAD
MANEJO POR
M EDICO GENERAL
LESION
ORGANO
BLANCO
NO
FARMACOTERAPIA
INDIVIDUALIZADA
CONTROL MEDICO
A LOS 2 MESES,
CONTINUAN
CONTROLES DE
ENFERMERIA
CADA 2 M ESES
SI
SI
EDUCACION
E STILOS DE
VIDA
SALUDABLE,
CONTROL EN
2 AOS
SI
CONTROL MEDICO
GENERAL
ALTA
CONTROL MEDICO
GENERAL
LABORATORIO
BASICO
INTERVENCION
FACTOR RIESGO
CONTROL MEDICO
O ENFERMERA EN
UN AO
NO
NO
SI
ADHERENCIA
REMISION INDIVIDUALIZADA
CARDIOLOGIA, NEFROLOGIA,
NEUROLOGIA
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
ALTA
ESTADIO 1
CONSULTA
MEDICA
EXAMENES DE
LABORATORIO
FACTORES
DE RIESGO
ESTADIO 2 Y 3
INTERVENCION FIR
SI
RESPONDE
NO
SI
NO
EDUCACION
ESTILOS DE
VIDA
SALUDABLE
CONTROL
MEDICO AL
AO
FARMACOTERAPIA
CONTROL MEDICO
SI
CONTROL
ENFERMERIA
CADA 2 MESES
EXAMENES DE
LABORATORIO
DE CONTROL
AL AO
SI
HTA
REFRACTARIA
AL
TRATAMIENTO
ADHERENCIA
TRATAMIENTO
NO
NO
REMISIONES
NECESARIAS
CONSULTA
MEDICA
INTERNA
ADHERENCIA
SI
NO
24
Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
7. BIBLIOGRAFA
1
Hipertensin arterial. Serie de Informes tcnicos, No. 628, Ginebra, OMS, 1978.
The prevalence or high blood cholesterol level among adults in the USA Sempos, et
al.JAMA.1989 262: 45-52
10 Implications of the INTERSALT study Hypertension Stamler, R,17 (Suppl. 1), 1991.
11 The primary prevention of hypertension Cardiovascular risk factors Pearce KA, Furberg
CD.,4, 147-153.1994.
12 Implications of the INTERSALT study. Hypertensin Stamler R., 17 (Suppl. 1). 1991
13 Diet and Health. Implications for reducing chronic disease risk Nacional Research council..
Washington, D.C.Nacional Academy Press; 1989
14 Clnicas Colombianas de Cardiologa. I Consenso Nacional para el diagnstico y manejo
de la HTA. Villa de Leyva, abril 1998.
15 Clnicas Colombianas de Cardiologa, I Consenso Nacional para el Diagnstico y Manejo
de la Hipertensin Arterial Sistmica. Villa de Leyva, 17 y 18 de Abril de 1998.
16 Gua para la Prevencin primaria de las enfermedades cardiovasculares. Una propuesta
para Amrica Latina Fundacin Interamericana del corazn,. Febrero 1998.
25
Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial
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Gua de Atencin de la Hipertensin Arterial