Minggu, 17 Februari 2013

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Strok

AsuhanKeperawatanPadaPasienStrok
KumpulanAsuhanKeperawatan.KumpulanAskep.AsuhanKeperawatan.Askep.Strok

Strok
Pengertian
Secaraumumgangguanpembuluhdarahotakataustrokemerupakangangguansirkulasi
serebral.Merupakansuatugangguanneurologikfokalyangdapattimbulsekunderdarisuatu
prosespatologispadapembuluhdarahserebral,misalnyatrombosis,embolus,ruptura
dindingpembuluhataupenyakitvasculardasar,misalnyaaterosklerosis,arteritis,trauma,
aneurismedankelainanperkembangan.
Strokedapatjugadiartikansebagaigangguanfungsionalotakyangbersifat:
fokaldanatauglobal
akut

berlangsungantara24jamataulebih

disebabkangangguanalirandarahotak

tidakdisebabkankarenatumor/infeksi

Klasifikasi
Strokedapatdigolongkansesuaidenganetiologiataudasarperjalananpenyakit.Sesuai
denganperjalananpenyakit,strokedapatdibagimenjaditigajenis,yaitu:
1. Seranganiskemiksepintas/TIA(TransIskemikAttack)gangguanneurologis
setempatyangterjadiselamabeberapamenitsampaibeberapajamsaja.Gejalayang
timbulakanhilangdenganspontandansempurnadalamwaktukurangdari24jam.
2. Progresif/inevolution(strokeyangsedangberkembang)strokeyangterjadimasih
terusberkembangdimanagangguanneurologisterlihatsemakinberatdanbertambah
buruk.Prosesdapatberjalan24jamataubeberapahari.
3. Strokelengkap/completed:gangguanneurologismaksimalsejakawalserangan
dengansedikitperbaikan.Strokedimanadeficitneurologisnyapadasaatonsetlebih
berat,bisakemudianmembaik/menetap.
Klasifikasiberdasarkanpatologi:
1. StrokeHaemorhagic
Strokeyangterjadikarenapembuluhdarahdiotakpecahsehinggatimbuliskhemik

danhipoksiadihilir.Penyebabstrokehemoragiantaralain:hipertensi,pecahnya
aneurisma,malformasiarterivenosa.Biasanyakejadiannyasaatmelakukanaktivitas
atausaataktif,namunbisajugaterjadisaatistirahat.Kesadaranpasienumumnya
menurun.
2. StrokenonHaemorhagic
Dapatberupaiskemiaatauembolidanthrombosisserebral,biasanyaterjadisaat
setelahlamaberistirahat,barubanguntidurataudipagihari.Tidakterjadiperdarahan
namunterjadiiskemiayangmenimbulkanhipoksiadanselanjutnyadapattimbul
edemasekunder.Kesadaranumummnyabaik.

Etiologi
Beberapakeadaandibawahinidapatmenyebabkanstrokeantaralain:
1. ThrombosisCerebral
Thrombosisiniterjadipadapembuluhdarahyangmengalamioklusisehingga
menyebabkaniskemijaringanotakyangdapamenimbulkanoedemadankongestidi
sekitarnya.Thrombosisbiasanyaterjadipadaorangtuayangsedangtidurataubangun
tidur.Halinidapatterjadikarenapenurunanaktivitassimpatisdanpenurunantekanan
darahyangdapatmenyebabkaniskemiserebral.Tandadangejalaneurologis
seringkalimemburukpada48jamsetelahthrombosis.
Beberapakeadaandibawahinidapatmenyebabkanthrombosisotak:
o Atherosklerosis
Atherosklerosisadalahmengerasnyapembuluhdarahsertaberkurangnya
kelenturanatauelastisitasdindingpembuluhdarah.Manifestasiklinis
atherosklerosisbermacammacam.Kerusakandapatterjadimelalui
mekanismeberikut:

Lumenarterimenyempitdanmengakibatkanberkurangnyaaliran
darah.

Oklusimendadakpembuluhdarahkarenaterjadithrombosis.

Merupakantempatterbentuknyathrombus,kemudianmelepaskan
kepinganthrombus(embolus)

Dindingarterimenjadilemahdanterjadianeurismakemudianrobek
danterjadiperdarahan.

Hypercoagulasipadapolysitemia
Darahbertambahkental,peningkatanviskositas/hematokritmeningkatdapat
melambatkanalirandarahserebral.

Arteritis(radangpadaarteri)

2. Emboli
Emboliserebralmerupakanpenyumbatanpembuluhdarahotakolehbekuandarah,
lemakdanudara.Padaumumnyaemboliberasaldarithrombusdijantungyang
terlepasdanmenyumbatsistemarteriserebral.Embolitersebutberlangsungcepatdan
gejalatimbulkurangdari1030detik.Beberapakeadaandibawahinidapat
menimbulkanemboli:
o KatupkatupjantungyangrusakakibatRheumatikHeartDesease.(RHD)
o

Myokardinfark

Fibrilasi.Keadaanaritmiamenyebabkanberbagaibentukpengosongan
ventrikelsehinggadarahterbentukgumpalankecildansewaktuwaktukosong
samasekalidenganmengeluarkanembolusemboluskecil.

Endokarditisolehbakteridannonbakteri,menyebabkanterbentuknya
gumpalangumpalanpadaendocardium.

3. Haemorhagic
Perdarahanintrakranialatauintraserebraltermasukperdarahandalamruang
subarachnoidataukedalamjaringanotaksendiri.Perdarahaninidapatterjadikarena
atherosklerosisdanhypertensi.Akibatpecahnyapembuluhdarahotakmenyebabkan
perembesandarahkedalamparenkimotakyangdapatmengakibatkanpenekanan,
pergeserandanpemisahanjaringanotakyangberdekatan,sehinggaotakakan
membengkak,jaringanotaktertekan,sehinggaterjadiinfarkotak,oedema,dan
mungkinherniasiotak.
Penyebabperdarahanotakyangpalinglazimterjadi:
o AneurismaBerry,biasanyadefekkongenital.
o

Aneurismafusiformisdariatherosklerosis.

Aneurismamyocotikdarivaskulitisnekrosedanemboliseptis.

Malformasiarteriovenous,terjadihubunganpersambunganpembuluhdarah
arteri,sehinggadaraharterilangsungmasukvena.

Rupturarteriolserebral,akibathipertensiyangmenimbulkanpenebalandan
degenerasipembuluhdarah.

4. HypoksiaUmum
o Hipertensiyangparah
o

CardiacPulmonaryArrest

Cardiacoutputturunakibataritmia

5. Hipoksiasetempat
o Spasmearteriserebral,yangdisertaiperdarahansubarachnoid.
o

Vasokontriksiarteriotakdisertaisakitkepalamigrain.

TandadanGejala
Strokemenyebabkandefisitnuurologik,bergantungpadalokasilesi(pembuluhdarahmana
yangtersumbat),ukuranareayangperfusinyatidakadekuatdanjumlahalirandarah
kolateral.Strokeakanmeninggalkangejalasisakarenafungsiotaktidakakanmembaik
sepenuhnya.
1. Kelumpuhanpadasalahsatusisitubuh(hemipareseatauhemiplegia)
2. LumpuhpadasalahsatusisiwajahBellsPalsy
3. Tonusototlemahataukaku
4. Menurunatauhilangnyarasa
5. GangguanlapangpandangHomonimusHemianopsia
6. Gangguanbahasa(Disatria:kesulitandalammembentukkata;afhasiaataudisfasia:
bicaradefeksif/kehilanganbicara)
7. Gangguanpersepsi
8. Gangguanstatusmental

Patofisiologi
1. Trombosis(penyakittrombooklusif)merupakanpenyebabstrokeyangpaling
sering.Arteriosclerosisselebraldanperlambatansirkulasiselebraladalahpenyebab
utamatrombosisselebral,yangadalahpenyebabumumdaristroke.Tandatanda
trombosisselebralbervariasi.Sakitkepalaadalahawitanyangtidakumum.Beberapa
pasienmengalamipusing,perubahankognitifataukejangdanbeberapaawitanumum
lainnya.Secaraumumtrombosisselebraltidakterjadisecaratibatiba,dankehilangan
bicarasementara,hemiplegiaatauparestesiapadasetengahtubuhdapatmendahului
awitanparalysisberatpadabeberapajamatauhari.
Trombosisterjadibiasanyaadakaitannyadengankerusakanlocaldindingpembuluh
darahakibatatrosklerosis.Prosesaterosklerosisditandaiolehplakberlemakpada
padalapisanintimaarteriabesar.Bagianintimaarteriasereberimenjaditipisdan
berserabut,sedangkanselselototnyamenghilang.Laminaelastikainternarobek
danberjumbai,sehinggalumenpembuluhsebagianterisiolehmaterisklerotik
tersebut.Plakcenderungterbentukpadapercabanganatautempattempatyang
melengkung.Trombijugadikaitkandengantempattempatkhusustersebut.
Pembuluhpembuluhdarahyangmempunyairesikodalamurutanyangmakinjarang
adalahsebagaiberikut:arteriakarotisinterna,vertebralisbagianatasdanbasilaris

bawah.Hilangnyaintimaakanmembuatjaringanikatterpapar.Trombositmenempel
padapermukaanyangterbukasehinggapermukaandindingpembuluhdarahmenjadi
kasar.Trombositakanmelepasakanenzim,adenosindifosfatyangmengawali
mekanismekoagulasi.Sumbatfibrinotrombositdapatterlepasdanmembentuk
emboli,ataudapattetaptinggalditempatdanakhirnyaseluruharteriaituakan
tersumbatdengansempurna.
2. Embolisme:embolismesereberitermasukurutankeduadariberbagaipenyebab
utamastroke.Penderitaembolismebiasanyalebihmudadibandingdenganpenderita
trombosis.Kebanyakanembolisereberiberasaldarisuatutrombusdalamjantung,
sehinggamasalahyangdihadapisebenarnyaadalahperwujudandaripenyakitjantung.
Meskipunlebihjarangterjadi,embolusjugamungkinberasaldariplakateromatosa
sinuskarotikusatauarteriakarotisinterna.Setiapbagianotakdapatmengalami
embolisme,tetapiembolusbiasanyaembolusakanmenyumbatbagianbagianyang
sempit..tempatyangpalingseringterserangembolussereberiadalaharteriasereberi
media,terutamabagianatas.
3. Perdarahanserebri:perdarahanserebritermasukurutanketigadarisemuapenyebab
utamakasusGPDO(GangguanPembuluhDarahOtak)danmerupakansepersepuluh
darisemuakasuspenyakitini.Perdarahanintrakranialbiasanyadisebabkanoleh
rupturaarteriserebri.Ekstravasasidarahterjadididaerahotakdan/atausubaraknoid,
sehinggajaringanyangterletakdidekatnyaakantergeserdantertekan.Darahini
sangatmengiritasijaringanotak,sehinggamengakibatkanvasospasmepadaarteriadi
sekitarperdarahan.Spasmeinidapatmenyebarkeseluruhhemisperotakdansirkulus
wilisi.Bekuandarahyangsemulalunakmenyerupaiselaimerahakhirnyaakanlarut
danmengecil.Dipandangdarisuduthistologisotakyangterletakdisekitartempat
bekuandapatmembengkakdanmengalaminekrosis.Karenakerjaenzimenzim
akanterjadiprosespencairan,sehinggaterbentuksuaturongga.Sesudahbeberapa
bulansemuajaringannekrotikakantergantiolehastrositdankapilerkapilerbaru
sehinggaterbentukjalinandisekitarronggatadi.Akhirnyaronggaterisiolehserabut
serabutastrogliayangmengalamiproliferasi.Perdarahansubaraknoidsering
dikaitkandenganpecahnyasuatuaneurisme.Kebanyakananeurismemengenai
sirkuluswilisi.Hipertensiataugangguanperdarahanmempermudahkemungkinan
ruptur.Seringterdapatlebihdarisatuaneurisme.

AsuhanKeperawatanpadaPasiendenganStrok
Pengkajian
1. Perubahanpadatingkatkesadaranatauresponivitasyangdibuktikandengangerakan,
menolakterhadapperubahanposisidanresponterhadapstimulasi,berorientasi
terhadapwaktu,tempatdanorang
2. Adaatautidaknyagerakanvolunteeratauinvolunterekstremitas,tonusotot,postur
tubuh,danposisikepala.

3. Kekakuanatauflaksiditasleher.
4. Pembukaanmata,ukuranpupilkomparatif,danreaksipupilterhadapcahayadan
posisiokular.
5. Warnawajahdanekstremitas,suhudankelembabankulit.
6. Kualitasdanfrekuensinadi,pernapasan,gasdaraharterisesuaiindikasi,suhutubuh
dantekananarteri.
7. Kemampuanuntukbicara
8. Volumecairanyangdiminumdanvolumeurinyangdikeluarkansetiap24jam.
9. Riwayathipertensi,kebiasaanmerokok,kebiasaanmakanandanumur.
Daripengkajiansecaraumumtersebutdiatasdapatdijabarkansebagaiberikut:
1. PengkajianPrimer
o Airway
Adanyasumbatan/obstruksijalannapasolehadanyapenumpukansekret
akibatkelemahanreflekbatuk.
o

Breathing
Kelemahanmenelan/batuk/melindungijalannapas,timbulnyapernapasan
yangsulitdan/atautakteratur,suaranafasterdengarronchi/aspirasi.

Circulation
TDdapatnormalataumeningkat,hipotensiterjadipadatahaplanjut,
takikardi,bunyijantungnormalpadatahapdini,disritmia,kulitdanmembran
mukosapucat,dingin,sianosispadatahaplanjut.

2. PengkajianSekunder
o Aktivitasdanistirahat

DataSubyektif:
kesulitandalamberaktivitas;kelemahan,kehilangansensasiatau
paralysis.
Mudahlelah,kesulitanistirahat(nyeriataukejangotot).

Dataobyektif:
Perubahantingkatkesadaran.
Perubahantonusotot(flaksidatauspastic),paraliysis(hemiplegia),
kelemahanumum.
Gangguanpenglihatan.

Sirkulasi

DataSubyektif:
Riwayatpenyakitjantung(penyakitkatupjantung,disritmia,gagal
jantung,endokarditisbacterial),polisitemia.

Dataobyektif:
Hipertensiarterial
Disritmia,perubahanEKG
Pulsasi:kemungkinanbervariasi
Denyutkarotis,femoraldanarteriiliakaatauaortaabdominal.

Integritasego
DataSubyektif:
Perasaantidakberdaya,hilangharapan.

Dataobyektif:
Emosiyanglabildanmarahyangtidaktepat,kesediahan,
kegembiraan.
Kesulitanberekspresidiri.

Eliminasi
DataSubyektif:
Inkontinensia,anuria
Distensiabdomen(kandungkemihsangatpenuh),tidakadanyasuara
usus(ileusparalitik)

Makan/minum
DataSubyektif:
Nafsumakanhilang.
Nausea/vomitusmenandakanadanyaPTIK.
Kehilangansensasilidah,pipi,tenggorokan,disfagia.
RiwayatDM,Peningkatanlemakdalamdarah.

Dataobyektif:
Problemdalammengunyah(menurunnyareflekpalatumdanfaring)
Obesitas(faktorresiko).

SensoriNeural
DataSubyektif:
Pusing/syncope(sebelumCVA/sementaraselamaTIA).
Nyerikepala:padaperdarahanintraserebralatauperdarahansub
arachnoid.

Kelemahan,kesemutan/kebas,sisiyangterkenaterlihatseperti
lumpuh/mati.
Penglihatanberkurang.
Sentuhan:kehilangansensorpadasisikolateralpadaekstremitasdan
padamukaipsilateral(sisiyangsama).
Gangguanrasapengecapandanpenciuman.

Dataobyektif:
Statusmental:komabiasanyamenandaistadiumperdarahan,
gangguantingkahlaku(seperti:letergi,apatis,menyerang)dan
gangguanfungsikognitif.
Ekstremitas:kelemahan/paraliysis(kontralateral)padasemuajenis
stroke,genggamantangantidakimbang,berkurangnyareflektendon
dalam(kontralateral).
Wajah:paralisis/parese(ipsilateral).
Afasia(kerusakanataukehilanganfungsibahasa),kemungkinan
ekspresif/kesulitanberkatakata,reseptif/kesulitanberkatakata
komprehensif,global/kombinasidarikeduanya.
Kehilangankemampuanmengenalataumelihat,pendengaran,stimuli
taktil.
Apraksia:kehilangankemampuanmenggunakanmotorik.
Reaksidanukuranpupil:tidaksamadilatasidantakbereaksipadasisi
ipsilateral.

Nyeri/kenyamanan
DataSubyektif:
Sakitkepalayangbervariasiintensitasnya.

Dataobyektif:
Tingkahlakuyangtidakstabil,gelisah,keteganganotot/fasial.

Respirasi
DataSubyektif:
Perokok(factorresiko).

Keamanan
Dataobyektif:
Motorik/sensorik:masalahdenganpenglihatan.
Perubahanpersepsiterhadaptubuh,kesulitanuntukmelihatobjek,
hilangkewasadaanterhadapbagiantubuhyangsakit.
Tidakmampumengenaliobjek,warna,kata,danwajahyangpernah
dikenali.
Gangguanberesponterhadappanas,dandingin/gangguanregulasi

suhutubuh.
Gangguandalammemutuskan,perhatiansedikitterhadapkeamanan,
berkurangkesadarandiri.

Interaksisocial
Dataobyektif:
Problemberbicara,ketidakmampuanberkomunikasi.
(DoengesE,Marilynn,2000).

DiagnosaKeperawatanyangmungkinmuncul
1. Kerusakanmobilitasfisikb.dpenurunankekuatanotot,kontrol
2. Perfusijaringantidakefektifberhubungandenganperdarahanotak,oedemotak
3. Kurangperawatandirib.dkelemahanfisik
4. Kerusakankomunikasiverbalb.dkerusakanotak
5. Resikokerusakanintegritaskulitb.dfaktormekanik
6. Resikoinfeksib.dpenurunanpertahananprimer.

DaftarPustaka
Barbara,CL.,1996,PerawatanMedikalBedah(SuatuPendekatanproseskeperawatan),
Bandung.
Brunner&Suddarth,2002,BukuAjarKeperawatanMedikalBedah,alihbahasa:Waluyo
Agung.,YasminAsih.,Juli.,Kuncara.,I.madekaryasa,EGC,Jakarta.
Carpenito,L.J.,2000,DiagnosaKeperawatanAplikasipadaPraktekKlinis,alihbahasa:Tim
PSIKUNPADEdisi6,EGC,Jakarta.
Corwin,2000,HandBookOfPathofisiologi,EGC,Jakarta.
Doenges,M.E.,Moorhouse,M.F.,Geissler,A.C.,1993,RencanaAsuhanKeperawatanuntuk
perencanaandanpendukomentasianperawatanPasien,Edisi3,Alihbahasa;Kariasa,I.M.,
Sumarwati,N.M.,EGC,Jakarta.
Timspesialisdr.penyakitdalamRSUPdr.Sardjito,2004,KuliahilmupenyakitdalamPSIK
UGM,Yogyakarta.

Mansjoer,Arif,2000,KapitaSelektaKedokteran,MediaAesculapiusFKUI,Jakarta.
McCloskey&Bulechek,1996,NursingInterventionsClassifications,Secondedisi,By
MosbyYearbook.Inc,Newyork.
NANDA,20012002,NursingDiagnosis:Definitionsandclassification,Philadelphia,USA
UniversityIOWA.,NICandNOCProject.,1991,NursingoutcomeClassifications,
Philadelphia,USA
Wilkinson,Judith,2007,BukuSakuDiagnosisKeperawatandenganIntervensiNICdan
KriteriaHasilNOC,EGC,Jakarta