Diagnéstico y tratamiento de diarrea Carlos Seas Diarrea representa una causa comin de consulta médica, afectando especialmente a nifios. Diarrea aguda es definida como mas de tres deposiciones con una duracion de tres dias. Diarrea persistente implica una duraci6n de al menos 14 dias. Este fluxograma de diagnéstico y manejo se concentra en tas causas infecciosas de diarrea. EI primer paso en el manejo de pacientes con diarrea es evaluar la severidad de la diarrea y el grado de deshidratacion. Para lo que se recomienda realizar un examen fisico completo, focalizando en el turgor de la piel, intensidad y rapidez del pulso radial, humedad de las mucosas y llenado capilar. Para pacientes con deshidratacién leve-moderada (pérdida entre el 5% y 9% del peso Corporal) se recomienda tratar inmediatamente con sales de rehidratacién oral (SRO) promovidas por la Organizacién Mundial de la Salud. Para Pacientes con deshidratacién severa (pérdida de mas del 9% del peso corporal) se recomienda iniciar la rehidratacion con solucién Poli electrolitica por via endovenosa hasta por 4 horas (fase de rehidrataci6n), luego debe iniciarse SRO hasta que la diarrea cese (fase de mantenimiento). La diarrea aguda adquirida en la comunidad, y la diarrea del viajero, son causadas principalmente por agentes bacterianos. Predominan los agentes causantes de diarrea secretora (Escherichia coli enterotoxigénica especialmente). No es necesario una investigacién diagnéstica. El tratamiento con antimicrobianos solo esta indicado ante Célera severo, doxiciclina a dosis nica es el tratamiento de eleccién. Los antieméticos y antisecretores no tienen indicacion en cOlera. ciprofloxacina y loperamida son los agentes recomendados para diarrea del viajero. En presencia de diarrea disentérica se recomienda realizar coprocultivo y buscar trofozoitos de Entamoeba histolytica, un agente menos comin es Balatidium coli. Los antisecretores y antimotilicos estan contra-indicados. El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse con una quinolona, de no obtenerse respuesta puede cambiarse a un macrélido, ante la sospecha de Campylobacter resistente a quinolonas. Metronidazol 0 tetraciclinas para amebas y balantidium respectivamente deben iniciarse de confirmarse estos patégenos. La diarrea adquirida en el hospital, luego de al menos tres dias de hospitalizado, es causada en su mayoria por la toxinas A y B de Clostridiun difficile. E\ espectro clinico varia desde una diarrea sindeshidratacién hasta colitis pseudomenbranosa. El tratamiento consiste en descontinuar los antimicrobianos de ser posible, o cambiarlos por otros menos asociados e iniciar metronidazol por via oral. Lincosamidas y betalactdmicos son los agentes mas frecuentemente asociados a diarrea por antibidticos. La diarrea persistente es causada en su Mmayoria por protozoarios intestinales y Strongyloides stercoralis. Examen completo de heces con busqueda de trofozoitos de Giardia (puede requerirse muestras seriadas), tinci6n de Ziehl-Neelsen modificada para coccidias intestinales y método de concentracién de Baerman modificado por Tello son recomendados. Existen métodos comerciales que usan ELISA para detectar Giardia y Criptosporidium con alta sensibilidad. El tratamiento especifico depende del patégeno identificado. Recomendaciones especificas para tratamiento antimicrobiano son presentadas en la tabla. Terapia antimicrobiana por patégeno Patégeno Tratamiento antimicrobiano recomendado Campylobacter spp Eritromicina 500 mg, po, bid, por 5 dias ¢. difficite Metronidazol 250-500 mg, po, qid, por 10 dias E. coli (ETEC, EPEC, Ciprofioxacina 500mg, po, bid, Por 3 dias EIEC) E. coli enterohemorragica la terapia antimicrobiana no estd recomendada Salmonella spp la terapia antimicrobiana no esté recomendada rutinariamente, excepciones son: inmunosuprimidos, edad; < 6 meses y>50 afios, malignidad, insuficiencia renal. Ciprofloxacina 500 mg, p, bid, 5-7 dias Shigella spp TMP/SMX 160/800 mg, po, bid, por 3 dias 6 ciprofloxacina 500 mg, po, bid, por 3 dias 6 azitromicina 500 mg, po, el dia 1, luego 250 mg, 1 vez por dia por 4 dias Vibrio cholerae Doxiciclina 300 mg, po, dosis Gnica, 6 ciprofloxacina 1gr, po, dosis Gnica Entamoeba histolytica Metronidazol 500 mg, po, tid, 7-10 dias, no existen agente luminares en Perd con actividad Contra la forma quistica Giardia intestinalis Metronidazol 250 mg, po, tid, 5-7 dias 6 tinidazol, 2gr, po, dosis Unica Cryptosporidium parvum Paromomicina 500 mg, po, tid, por 7-14 dias 6 hitazoxanida gr, po, bid, 7-14 dias Cyclospora cayetanensis ‘TMP/SMX 160/800 mg, po, bid 7-10 dias dsospora belli TMP/SMX 160/800 mg, po, bid 7-10 dias Strongyloides stercoralis ivermectina 200ugt/kg, po, una sola toma aFluxograma de diarrea aguda adultoReferencias bibliograficas . Guerrant RL, Steiner T. Principles and Syndromes of Enteric Infection. 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