HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO

HISTORIA CLNICA N-8

ANDRS TOSCANO
QUINTO MEDICINA B
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
N.N. de 66 aos de edad, sexo femenino, casada, mestiza, catlica, nacida en Ambato el 5 de Septiembre
de 1948, reside actualmente en Ambato sector Pinllo, no refiere residencias ocasionales, de instruccin
secundaria, sin ocupacin . De lateralidad diestra, tipo sanguneo ARh+.

ANTECEDENTES
PATOLGICOS

PATOLOGICOS

PERSONALES,

CLINICOS,

QUIRURGICOS,

NO

APP; AQX
IRC hace 7 aos, (dilisis trisemanal)
Colon irritable hace 10 aos sin tratamiento.
Accidente de trnsito con fractura de 3era vrtebra lumbar hace 24 aos.
Histerectoma hace 18 aos.
ALERGIAS
POLVO
INMUNIZACIONES
La paciente no recuerda.
HBITOS

Alimentario: Dieta para IRC (Hiposdica e hipocalrica).

Defecatorio: 2 veces al da, no refiere horario.
Diuresis: 4-5 al da, sin horario
Sueo: 4 horas diarias durante la noche.
Alcohol:No
Tabaco: No
Drogas: No.
Ejercicio: No
Medicamentos: Meticorten 5mg una vez al da; Carbonato de Ca 3 veces al da; Amlodipino
tab de 10 mg QD; Complejo B 1 ampolla a la semana; cido flico 1 vez al da
Medicinas Naturales: No refiere.

ANTECEDENTES GINECOBSTERICOS

Telarquia: No recuerda
Menarquia: 14 aos
Sus ciclos son normales, de aproximadamente 4 a 5 das.
Menopausia: 48
Inicio de vida sexual: a los 17 aos.
Parejas Sexuales: 3
P3 A0 C0 Hijos Vivos 3.
Fecha de ltimo parto: hace 29 aos.
Ultimo Papanicolaou y mamografa: hace 2 aos (sin patologa aparente).
Enfermedades de Transmisin sexual: No refiere.
Anticonceptivos: No refiere.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Madre IRC Y HTA (fallecida)
Hermano HTA
To Cardiopata no especificado.

ANTECEDENTES SOCIALES Y ECONMICOS

La paciente vive con su esposo, en casa propia, de bloque, dotada de todos los servicios bsicos,
tiene de mascota 1 perro y un criadero de conejos que vive dentro de la casa es sano; tiene buena
relacin familiar.
Sueldo: Pensin por jubilacin
MOTIVO DE CONSULTA:
TOS
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace 3 semanas como fecha real y hace 5 das como fecha aparente
presenta tos, como causa aparente los cambios de temperatura climtica, la tos tuvo un inicio
paulatino hasta llegar a ser brusco, la tos es hmeda productiva con expectoracin incolora, inolora
y en escasa cantidad la cual aumenta en las horas de madrugada y se acompaa de malestar general,
astenia, rinorrea de color blanquecina y en abundante cantidad, tambin de dolor retroesternal leve
(5/10), tipo opresivo, no referido , alza trmica no cuantificada, pcte permacene en posicin sentado
por lo que presenta una disnea de decbito y refiere haberse automedicado 2 tabletas de grunamox
hace aproxmidamente 4 horas sin mejora alguna del cuadro.
Hace un da, aumentan los sntomas interrumpiendo su terapia de dilisis, acudiendo de emergencia
a esta casa de salud.
REVISIN DE SISTEMAS Y APARATOS:

Sntomas Generales:

Dolor: Regin retroesternal

Fiebre: Alza trmica no cuantificada

Astenia: S
Anorexia: SPA (Sin patologa aparente)
Peso: SPA (Sin patologa aparente)

Aparato respiratorio:
Disnea: S de decbito
Cianosis: SPA (Sin patologa aparente)
Tos: Hmeda, productiva
Expectoracin: Incolora, inolora y de escasa cantidad
Hemoptisis: SPA (Sin patologa aparente)

Aparato circulatorio:

Palpitaciones: Aceleradas
Edema Ascitis: SPA (Sin patologa aparente)
Sncopes y lipotimias: SPA (Sin patologa aparente)
Palidez o rubicundez segmentarias: SPA (Sin patologa aparente)
Dolor de esfuerzo en las piernas: SPA (Sin patologa aparente)

Aparato digestivo.

BOCA:
Trastornos de la masticacin: SPA (Sin patologa aparente)
Secrecin salival: SPA (Sin patologa aparente)
Halitosis: SPA (Sin patologa aparente)
ESFAGO:
Disfagia SPA (Sin patologa aparente)
Odinofagia: SPA
Pirosis: SPA
Regurgitacin: SPA

ESTMAGO Y DUODENO:
Nusea: SPA
Vmito: SPA
Hematemesis: SPA
Acidismo: SPA
Aerofagia: SPA
Eructos: SPA
Hipo: SPA

YEYUNO, ILEON Y COLON:

Diarrea: SPA
Estreimiento: S
Melenas: SPA
Meteorismo: SPA
Caractersticas fsicas de las heces: SPA

SIGMA RECTO Y ANO:

Tenesmo: SPA

HGADO Y VAS BILIARES:

Ictericia: SPA
Acolia: SPA
Coluria: (++)

BAZO:
Pesantez en HI: SPA

Aparato Urogenital.

URINARIO:

Volumen urinario: menor a 1000cc

Ritmo y frecuencia urinarios: dilisis cada tres semanas
Disuria: oliguria
Tenesmo vesical: (++)
Incontinencia: SPA
Enuresis: SPA
Caractersticas del chorro: No especifica
Caractersticas fsicas de la orina: No especifica

Genital Femenino

Menarquia: SPA
Ritmo menstrual: SPA
Volumen: SPA
Caracteres fsicos de la menstruacin: SPA
Secreciones: SPA
Plurito vulvar: SPA
Dismenorrea: SPA
Trastornos en el acto sexual: SPA
Embarazos: 3
Abortos: (-)
Nmero de hijos: 3
Menopausia: 48

MAMAS
Nudosidades: SPA
Secreciones: SPA

Sistema Endocrino.

Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: SPA

Cambios en el color de la piel y mucosas: SPA

Pelo: cantidad y disposicin: SPA

Sudor: SPA
Percepcin de la temperatura ambiental: SPA
Temblores: SPA
Contracturas musculares: SPA
Fuerza muscular: Prdida de fuerza muscular en espalda
Sed: SPA
Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta: SPA

Sistema Nervioso:

Disestesias o parestesias: SPA

Convulsiones: SPA
Parlisis / paresias: SPA
Trastornos de la conciencia: SPA
Sueo: insomnio
Memoria: SPA
Cambios de carcter: SPA

Sistema Locomotor.

Tumefaccin articular: SPA

Motilidad articular: Disminuido en miembro superior izquierdo y regin lumba
Ruidos articulares: SPA

rganos de los sentidos

APARATO OCULAR:
Acuidad visual: SPA
Escotomas: SPA
Visin de colores: SPA
Nictalopa: SPA
Ardor ocular: SPA

Lagrimeo: SPA

FARINGE:
Ardor: SPA
Respiracin bucal: SPA

LARINGE:
Cambios en la voz: SPA
Carraspeo: SPA

FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES:

Obstruccin: SPA
Secreciones: SPA
Epistaxis: SPA
Olfaccin: SPA

APARATO AUDITIVO:
Secreciones: SPA
Audicin: SPA
Acfenos: SPA
Vrtigo: SPA

FUENTE DE INFORMACIN: Directa paciente colaborador.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
Pulso radial: 72 lat/min de ritmo, frecuencia, forma y amplitud conservados.
Temperatura Axilar: 37,6C
T.A braquial derecha, en posicin sentada: 110/70mmHg, ruidos de korotkoff conservados
FR: 20 resp/ min.

SO2: 93% a dos litros de oxgeno.

Peso: 39,50kg
Talla: 1,51m
IMC: 17,5 kg/m2

EXAMEN FSICO GENERAL

La paciente se encuentra lcida consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, de biotipo
astnico, en posicin sentada activa, de marcha normal activa coordinada y armnica, de fascie
plida, hidratada.

EXAMEN FSICO REGIONAL

CABEZA
Crneo: Normoceflico, en posicin central, no protuberancias ni depresiones, no cicatrices
ni doloroso a la palpacin.
Cara: Rasgos afilados, piel plida, no lesiones, presencia de arrugas.
Cabello y Cuero Cabelludo: Cabello de implantacin normal acorde al sexo y
edad, de cantidad adecuada, de negro, liso, presencia de canas, de humedad y
elasticidad adecuada.
Frente: Simtrica, lneas de expresin de acuerdo a la edad. Cejas deliadas
semicompletas y con una cantidad moderada.
Ojos
Globo ocular: Simtricos, se encuentran bien ubicados en las cavidades
orbitarias, movimientos oculares mantenidos
Prpados y Pestaas: Prpados de coloracin acorde a la piel, tiene un
promedio de 4 pestaeos/minuto, hendidura normal y sin ninguna
complicacin, con una buena humectacin y lisura.
Su movilidad es normal y no presenta alteracin alguna
Las pestaas presentan una implantacin normal y no comprometen al
aparato visual.
Conjuntiva: congestivas, rojas, hmedas y lisas.
Iris y pupilas: Iris de color Negro; pupilas isocricas, normorreactivas a la luz
y acomodacin, de tamao normal, de color negro, nica en cada lado, sin
presencia de alteracin.
Cristalino:Su lente es transparente, no presenta ninguna alteracin.
Esclertica: de color blanco.
Crnea: Presenta un aspecto redondeado, liso, transparente y brillante.
Fondo de Ojo: no se realiz por falta de equipo.

Agudeza visual: Se realiza brevemente la prueba cuenta dedos. Disminucin

de agudeza visual en ojo derecho y contralateral.
Nariz y Senos Paranasales: Nariz de forma piramidal, sin desviacin del tabique
nasal, aleteo nasal acorde con la respiracin. Fosas nasales permeables.
Mucosa hmeda de color rosado, sin patologa aparente.
No presenta dolor de senos paranasales a la digito presin. (Se realiza prueba de
puntos dolorosos de sinusitis)
No se realiza rinoscopia posterior por falta de equipo.

Boca
Labios: delgados, rosados, hidratados, sin patologa aparente.
Carrillos y Encas: Rosados, sin patologa aparente
Dientes: semiamarillos, prtesis en arcada superior e inferior.
Lengua: semihmeda, de tamao adecuado, buena movilidad, sin patologa
aparente.
Aliento: inoloro.
Paladar: seo y blando sin alteracin.
Orofaringe: hiperemica, congestiva sin presencia de pus.
Amgdalas: simtricas no hipertrficas ni hipermicas.
Aparato Auditivo: Orejas de implantacin, forma y simetra normal, no existe
deformaciones en la parte anterior ni posterior, tienen piel fina, de
vascularizacin conservada, el CAE permeable, presenta cerumen en poca
cantidad, no se aprecia ninguna secrecin, pabellones auriculares no dolorosos
a la traccin del hlix. Membrana timpnica de color blanco nacarado, de forma
ovalada; sin presencia de abombamientos. Hipoacusia bilateral.
Cuello: Movimientos pasivos y activos conservados, piel de color acorde a la
raza y en relacin a las dems regiones, msculos trapecios y
esternocleidomastoideos en condicin y movilidad ptima, cartlago tiroides
presenta un ascenso en la deglucin, pulso carotideo palpable, glndula tiroides
en grado 0, vrtebras cervicales de disposicin normal. A la palpacin no
presenta adenopatas ni masas palpables. Presencia de ganglios en regin
lateral izquierda.
TRAX
Inspeccin: Trax normal, simtrico, piel acorde a la raza, no presencia de cicatrices,
presencia de manchas hiperpigmentadas en trax anterior en regin pectoral izquierda y
derecha.
Palpacin: no presenta dolor a la digito presin, no presencia de edema ni adenomegalias,
expansibilidad y elasticidad conservada en ambos campos pulmonares, frmito (vibraciones
vocales) conservado.

Percusin:
Pulmones: sonoridad normal en ambos campos pulmonares.
Auscultacin:
Pulmones: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares de predominio en
bases, presencia de sibilancias.
TEJIDO MAMARIO
Se encuentran desde el tercer espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal, no se
encuentra presencia de nodulaciones ni secreciones.