Clases de Residentes 10/01/2008

Distocias dinmicas: Conducta

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
DISTOCIAS DINMICAS: CONDUCTA.
Tatiana B. Guerrero Sez
INTRODUCCIN
El parto es un proceso fisiolgico coordinado y complejo que supone la
finalizacin de la gestacin mediante la expulsin hacia el exterior de los
productos de la concepcin.
El trabajo de parto se caracteriza por una actividad uterina rtmica y
coordinada, acompaada de borramiento y dilatacin cervical y de descenso
del feto a travs del canal del parto.
El progreso de la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin fetal, son
los parmetros que utilizamos para valorar la normalidad o anormalidad del
desarrollo del parto.
Estos parmetros dependen fundamentalmente de la coordinacin entre los
siguientes elementos del parto:

Dinmica uterina regular, coordinada y eficaz.

Capacidad plvica adecuada y canal blando normal.

Tamao fetal adecuado.

Esttica fetal adecuada.

Los patrones anormales en la evolucin del parto pueden clasificarse en dos

grupos:

Trastornos por prolongacin o detencin del parto (parto lento, parto

distcico, parto prolongado).

Trastornos por aceleracin del parto (parto precipitado, parto en

avalancha).

Dado el auge actual de ciertas tendencias vanguardistas que defienden y

contemplan el parto no intervenido, es posible que la importancia de la
dinmica uterina como factor destacadsimo dentro del proceso del parto, se
vea razonablemente incrementada en un prximo futuro.

Tatiana B. Guerrero Sez / Alberto Puertas

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As mismo, cabe destacar que no se puede hablar de distocias dinmicas sin

valorar antes el resto de parmetros que pueden alterar el progreso del parto,
como son la capacidad plvica, el canal blando, y el tamao y esttica fetal, ya
que muchas de las distocias dinmicas no son primarias sino que surgen como
consecuencia de alteraciones en dichas variables.
Las distocias dinmicas son aqullas producidas por la existencia de una
actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatacin
cervical y/o el descenso de la presentacin.
La dinmica uterina se mide por diferentes parmetros que son:
-

Frecuencia: es el nmero de contracciones que aparecen en un

periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos.

Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presin

desde el tono basal hasta el punto ms alto de la contraccin. Lo
aceptado es de 30 a 50 mmHg.

Duracin: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la

contraccin hasta que recupera el tono basal existente antes de
su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos.

Tono basal: es la presin intrauterina existente en un tero en

reposo, entre dos contracciones. Esta oscila entre 8 y 12 mmHg.

La dinmica uterina tambin puede medirse en unidades Montevideo (UM) que

es el nmero que resulta de la multiplicacin del nmero de contracciones en
10 minutos por la intensidad de las mismas. Al inicio del parto se cuantifica una
actividad uterina de 80 a 120 uM, siendo suficientes 200 uM para una correcta
progresin del parto, y no suelen superarse las 250 uM en un parto no
estimulado.
Las contracciones uterinas pueden evaluarse por diferentes medios:
-

Palpacin manual: es palpable cuando se alcanzan los 20 mmHg,

y a partir de 30 mmHg el endurecimiento del tero es importante,
as como la percepcin de dolor por parte de la paciente. Cuando
se alcanzan los 40 mmHg el tero adquiere una consistencia
leosa.

Tocografa externa: es un mtodo no invasivo pero no es capaz

de medir el tono basal uterino ni la intensidad real de las
contracciones. Producindose artefactos durante el registro por
movimientos fetales y maternos.

Tocografa interna: obtiene registros de alta calidad, permitiendo

la medicin de todos los parmetros de la contraccin. Sin
embargo se trata de un mtodo invasivo slo til intraparto con
dilatacin suficiente como para poder introducir el catter y con la

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bolsa rota, teniendo en cuenta que la tcnica puede producir

complicaciones.
Las distocias dinmicas se clasifican en:
HIPODINAMIAS (anomalas por defecto):

Hiposistolias: contracciones de menos de 25 a 30 mm Hg de

intensidad.

Bradisistolias: menos de dos contracciones en 10 minutos.

Hipotonas: menos de 8 mm Hg de tono de basal.

HIPERDINAMIAS (anomalas por exceso):

Hipersistolias: contracciones de ms de 60 mm Hg de intensidad.

Taquisistolias: ms de 5 contracciones en 10 minutos.

Hipertona: tono basal superior a 12 mm Hg.

Polisistolias: Onda uterina anmala, en la que se producen 2 o ms

picos, o dos contracciones yuxtapuestas.

INCOORDINACIONES UTERINAS O DISDINAMIAS:

Son alteraciones de la coordinacin y regularidad de la contraccin uterina.
Para que la contraccin sea efectiva es necesario el mantenimiento del triple
gradiente de la contraccin uterina. Es decir, la contraccin se origina en el
ngulo tubrico del tero y desde all desciende hasta el cuello, de tal manera
que las contracciones en el fondo uterino son ms fuertes, ms duraderas y
comienzan antes que en las partes ms inferiores.

Incoordinacin de 1 grado: aquella actividad contrctil que al emerger

de dos marcapasos uterinos se expresa como dos contracciones
simultneas de distinto ritmo e intensidad.

Incoordinacin de primer
grado. Las ondas a se
originan en un marcapaso
distinto a las ondas b.

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Incoordinacin de 2 grado: existen ms de dos marcapasos ectpicos

que configuran una dinmica extraordinariamente anmala con un
patrn caracterizado por tres o ms contracciones de diferente
intensidad cuya secuencia se repite peridicamente.

Incoordinacin de
segundo grado; se
observan al menos
cuatro ritmos uterinos
diferentes.

Inversin de gradientes: tambin es denominada incoordinacin de

tercer grado. Existe una ausencia completa de la predominancia
fndica que caracteriza normalmente a la contraccin uterina. Se
inicia en la zona inferior del tero, se propaga hacia arriba, y es ms
intensa y duradera en el segmento uterino inferior que en el superior
(fondo).
Puede ser parcial o total. En la inversin total el parto no puede
progresar ni en dilatacin ni en descenso de la presentacin,
existiendo el riesgo de dinmica de lucha, hipertona, riesgo de
prdida del bienestar fetal e incluso rotura uterina.
Grficamente la contraccin no puede distinguirse de una fisiolgica,
tanto en su duracin como en su intensidad y propagacin. El
diagnstico, es pues, clnico, mediante la observacin de la ausencia
de progresin del parto y a veces por la percepcin manual de que la
contraccin se propaga en direccin inversa.

Anillo de constriccin: es una alteracin rara de la dinmica que se

origina cuando una zona del tero se contrae en forma de anillo sobre
el feto. Se cree puede deberse a manipulaciones uterinas entre ellas
el intento de versin.

TRASTORNOS POR PROLONGACIN O DETENCIN DEL PARTO

(PARTO LENTO, PARTO DISTCICO, PARTO PROLONGADO)
Concepto de parto lento (distocia, progresin anmala)
En un parto lento puede existir:

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Una distocia fetal (anomalas del tamao y esttica fetal)

Una distocia plvica (anormalidades de la pelvis sea)

Una distocia de partes blandas.

Una DISTOCIA DINMICA.

Histricamente la evolucin normal o anormal de un parto se consideraba por

el simple paso del tiempo. Tras un determinado tiempo transcurrido, se
diagnosticaba bien un parto normal, ya finalizado o, por el contrario, la
anomala del progreso, al no haberse producido el parto despus de un numero
determinado de horas.
Sin embargo, en la actualidad la valoracin de un parto lento se fundamenta en
un concepto funcional, dinmico, evolutivo, adaptado a cada momento y
periodo del parto. Este criterio permite un diagnstico rpido, aplicando las
medidas diagnsticas que conduzcan a esclarecer la etiologa del progreso
anmalo y las medidas teraputicas ms adecuadas que contribuyan la
mantener la salud materno-fetal.
Por lo tanto el concepto actual de parto lento es:

Funcional, ya que se realiza y aplica en cada momento del parto.

Precoz y profilctico, ya que no se precisa una valoracin retrospectiva,

despus de horas de evolucin, para diagnosticar una anomala del
progreso.

Adems, la rapidez del diagnstico nos permite tomar medidas encaminadas a

esclarecer la etiologa y a adoptar la conducta obsttrica ms adecuada. Por lo
tanto, el diagnstico de un parto lento se fundamenta en la correcta
interpretacin del partograma, analizando la velocidad de dilatacin cervical o
del descenso fetal. No obstante, el partograma es descriptivo, pero no
especifica la causa que determina la anormalidad del progreso del parto,
aunque nos proporciona datos para valorar el pronstico y tomar la decisin
obsttrica ms adecuada.
Etiopatogenia de las hipodinamias

Hipodinamias primarias

Disminuye la contractilidad y excitabilidad miometrial. Se trata de un tero

extraordinariamente perezoso que origina una dinmica hipoactiva de
permanente bajo tono basal. Se suele retrasar el inicio o puesta en marcha del
parto, es decir, la fase prodrmica.
Por disminucin de la contractilidad y excitabilidad miometrial:
o Malformaciones uterinas: tero bicorne, doble

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o Miomas y adenomiosis.
o Primparas aosas, grandes multparas.
o Induccin inadecuada.
o Espasmolisis y analgesia precoz.
o Excesiva distensin de la fibra muscular uterina (gestacin mltiple,
polihidramnios.)
Por disminucin del estmulo contrctil:
o Disminucin de la sntesis de prostaglandinas a nivel del miometrio y
decidua.
o Insuficiente compresin del cuello uterino (fracaso del reflejo de
Ferguson-Harris): presentaciones fetales muy altas, situaciones fetales
anmalas.
o De forma controvertida y poco concluyente se habla de partos
prolongados en mujeres con diabetes inspida o con destrucciones
hipotalmicas en las que la secrecin oxittocica estara disminuida.

Hipodinamias secundarias

Suelen producirse en la fase activa del parto, despus de que el cuello uterino
se ha dilatado ms de 4 cm. Se origina como resultado final de un largo
perodo de lucha contrctil (agotamiento uterino) contra un obstculo que se
intent superar sin xito. Estn precedidas pues de una dinmica normal o
hiperdinamia. Es el caso, por ejemplo, de los tumores previos, situaciones
fetales anmalas abandonadas (situaciones transversas) y de la desproporcin
pelvicoceflica. Se produce un aumento de la duracin del parto.
Formas clnicas de parto prolongado
Una dinmica anmala tanto en el inicio del parto como en su desarrollo
posterior puede ser responsable de las siguientes situaciones clnicas:
o Prolongacin de la fase latente del parto.
o Prolongacin de la fase activa del parto.
o Fase activa detenida.
o Alargamiento del perodo expulsivo.

Fase de latencia prolongada

La fase de latencia se extiende desde el inicio clnico del parto hasta alcanzar
una dilatacin de 3 cm. Durante esta fase no existe un ostensible avance de la
dilatacin, ya que en su curso finaliza la maduracin cervical (cambios del
tejido colgeno y otros componentes del tejido conectivo).

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El problema en la fase de latencia reside en conocer si la gestante est

realmente iniciando el parto o por el contrario se trata de un falso trabajo de
parto.
El diagnstico diferencial se fundamenta en la vigilancia cuidadosa de la
gestante durante un periodo de 2-3 horas. Si existe una actividad contrctil
rtmica y persistente, asociada con modificaciones cervicales (maduracin
cervical) puede considerarse que la gestante est en fase latente. Sin embargo,
si la dinmica es irregular, no se observan cambios cervicales, y la actividad
uterina cesa con analgsicos y sedantes, existe un falso trabajo de parto, el
parto no ha comenzado.
La irritabilidad uterina que provoca malestar o dolor, no siempre significa
verdadero trabajo de parto, ya que puede iniciarse en cualquier momento del
embarazo.
Se considera FASE DE LATENCIA PROLONGADA cuando dura ms de 20
horas en primparas y ms de 14 horas en multparas.
Etiopatogenia
En las gestantes nulparas, la causa por lo general es la inmadurez cervical.
Sin embargo en multparas, la causa ms frecuente es el falso trabajo de parto.
Otras causas reconocidas son la sedacin o analgesia excesivas.
Diagnstico
Hay que considerar las causas de las hipodinamias primarias.
Conducta a seguir
Siempre debe individualizarse. Se consideran:
o Deseos de analgesia de la paciente: sedacin
o Estimulacin oxitcica.
o Debe evitarse la amniotoma.
o No existe indicacin alguna de cesrea, salvo por la aparicin de
complicaciones materno-fetales urgentes que requieran la finalizacin de
la gestacin.

Fase activa prolongada

El parto comienza cuando aparecen contracciones uterinas que provocan el

borramiento y la dilatacin del cuello uterino. Para concretar an ms, se
considera que se produce el inicio clnico del parto cuando existe una actividad
uterina rtmica (2-3 contracciones de intensidad moderada-fuerte, que generan
dolor o molestias, cada 10 minutos), con una dilatacin de 3 cm y signos
evidentes de maduracin cervical. Por lo tanto, la fase activa del parto
comienza cuando la dilatacin cervical es de 3 cm y finaliza con la dilatacin
completa.

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La fase activa prolongada y la fase activa detenida son las alteraciones MS

FRECUENTES en la evolucin del trabajo de parto.
La frecuencia con la que se observa la fase activa prolongada es de 2-4% de
todos los partos. Sin embargo la frecuencia de presentacin de la fase activa
detenida es 11,7% en nulparas y del 4,8% en multparas, aunque para otros
autores esta frecuencia es mayor tanto en nulparas como multparas.

Se considera que existe una PROLONGACIN DE LA FASE ACTIVA

cuando la velocidad de dilatacin cervical es inferior a 1,2 cm/hora en
nulparas y a 1,5 cm/horas en multparas. Siendo su duracin en
promedio de 6 horas en primparas y 5 horas en multparas,
considerndose como lmites superiores de la normalidad las 12 horas en
nulparas y 5-6 en multparas.

Se habla de FASE ACTIVA DETENIDA cuando la dilatacin cervical no

evoluciona durante 4 horas o ms.

El partograma debe ser utilizado una vez que haya comenzado la fase activa
del parto. En el manejo de la fase activa del parto la conducta a seguir es:
-

Toma de temperatura y tensin arterial cada 4 horas.

Frecuencia cardiaca cada hora.

Vaciado vesical con frecuencia.

Exploraciones vaginales cada 4 horas. La valoracin de la lnea del

partograma debe hacerse en intervalos de 4 horas; por debajo de este
intervalo se produce un aumento del nmero de intervenciones que no
demuestran tener un beneficio para la madre o el recin nacido.

Apoyo emocional y psicolgico de la mujer.

Deseos de analgesia de la mujer.

No hay evidencia cientfica que apoye la indicacin de realizar rutinariamente la

amniorrexis, el uso de oxitocina y las exploraciones vaginales cada 2 horas.
Etiopatogenia
o Malposicin fetal.
o Desproporcin cefalo-plvica.
o Distocia de hombros: cuando la dilatacin se prolonga una vez
alcanzados los 8 cm.
o Anestesia de conduccin.
o Hipodinamia uterina.
Diagnstico

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La prolongacin excesiva de la dilatacin es un cuadro que se controla

adecuadamente mediante un partograma meticuloso y que slo requiere un
mnimo y oportuno seguimiento clnico. La dilatacin detenida es de fcil
diagnstico, siempre debe hacerse una vez alcanzados los 4 cm de dilatacin y
no antes.
Cuando el problema reside en alteracin de la dinmica la tocografa se
convierte en la herramienta ms til, teniendo en cuenta que en muchos casos
las alteraciones de la dinmica no sern detectadas mediante registros
externos siendo til la tocografa interna y la palpacin manual.
Hay que resaltar tambin que, a la hora de establecer el diagnstico, se hace
preciso determinar si el proceso patolgico es primario o secundario. En este
periodo del parto la hipodinamia suele ser la consecuencia de un proceso
obsttrico anmalo que el tero est tratando de solventar.
Conducta a seguir
Ha pasado a la historia la asistencia clsica, expectante y esttica,
interviniendo en el parto slo en el ltimo momento, tratando de remediar ms
que de evitar un problema obsttrico. El diagnstico precoz de la anormalidad
en el progreso del parto debe seguirse de una conducta adecuada, lgica y lo
menos lesiva posible. La asistencia obsttrica actual es profilctica, ya que
anticipar la indicacin es mejor que reaccionar ante hechos consumados.
Podemos concluir que un parto lento o prolongado puede provocar:
o Repercusin psicolgica nociva materna.
o Deshidratacin materna e infeccin.
o Hipoxia fetal.
o Rotura uterina.
o Mayor riesgo operatorio materno-fetal.
Estas secuelas pueden reducirse hoy da si mediante el concepto moderno de
parto lento, se realiza una asistencia activa del parto valorando con rigor el
partograma, realizando el diagnstico precoz de la distocia, llevando a cabo el
adelantamiento de la indicacin, defendiendo la humanizacin del parto, y
evitando el parto vaginal difcil. En los ltimos aos los avances ms
significativos en el tratamiento del parto distcico han sido: conocer que la
prolongacin del parto puede condicionar riesgos maternos-perinatales; el
empleo y utilidad de la oxitocina y evitar el frceps medio en beneficio de la
cesrea.
La incidencia de cesrea se ha incrementado en los ltimos aos, pero debe
tenerse en cuenta que antes de realizar una cesrea por parto lento, es
obligado aplicar otros procedimientos teraputicos encaminados a conseguir un
parto vaginal, sin que ello signifique mayor riesgo materno-fetal.

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El diagnstico de la anormalidad de la fase activa conduce obligadamente a

determinar la etiologa, y a continuacin definir un plan adecuado y lgico de
conducta obsttrica. Nos debemos plantear las siguientes cuestiones:
o Est la gestante de parto?, y si es as la dinmica es adecuada?
o Respecto al feto es de tamao grande?, cual es la esttica?,
presenta deformidades?
o Existe estenosis plvica? Existe distocia de partes blandas?
o La asistencia que se est realizando es correcta? Se est
introduciendo algn factor iatrognico?
o Tener en cuenta que la paridad es un factor importante en la
valoracin del pronstico.
Respecto al tratamiento de la anormalidad de la fase activa deben seguirse las
siguientes normas:
o Ni que decir tiene que esta valoracin requiere una exploracin
correcta, incluyendo la monitorizacin cardiotocogrfica.
o Parece obvio que las exploraciones deben ser realizadas por el
mismo explorador, para que el diagnstico sea lo ms exacto posible.
o En primer lugar, dado que la frecuencia de desproporcin plvicoceflica es elevada, la evaluacin de las relaciones plvico-ceflicas
es obligada antes de cualquier actuacin teraputica. Si existe
desproporcin plvico-ceflica, el parto debe finalizar por cesrea.
o Si existe distocia fetal el tratamiento deber individualizarse.
o Apoyo psicolgico: la valoracin fsica y psquica de la parturienta es,
as mismo, un requisito fundamental para la adecuada conducta
obsttrica.
o Adecuada analgesia materna.
o Hidratacin materna y aporte energtico (va intravenosa).
o Cambio de posicin materna: Decbito lateral o posicin erecta si las
condiciones materno-fetales lo permiten.
o Vaciamiento vesical y rectal (en casos individualizados)
o Amniotoma: es una medida muy eficaz tanto para aumentar la
frecuencia como la intensidad de las contracciones uterinas.
o Administracin de oxitocina: Antes de iniciar la estimulacin oxitcica
en una hipodinamia debe excluirse la desproporcin cefaloplvica y
ms raramente las anomalas fetales o del canal que deban ser
resueltas por cesrea. Se administrar en perfusin intravenosa
continua a un ritmo determinado. Debe recordarse que la respuesta a
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la oxitocina es variable e impredecible de una mujer a otra. La

oxitocina por va intravenosa tiene una vida media en sangre de 5
minutos, mientras que su duracin a nivel uterino es de 15 a 20
minutos. En general no deben superarse las 20-24 mU/min. La
administracin intempestiva de oxitocina (incluso a veces aunque se
administre adecuadamente) puede tener una respuesta exagerada y
producir hipertona, parto precipitado, sufrimiento fetal o incluso
rotura uterina (sobre todo en multparas o mujeres con cesreas
anteriores). Es importante ser muy cautos y seguir protocolos
estrictos.

Evaluacin clnica
Posible desproporcin
plvico-ceflica

Ausencia de desproporcin
plvico-ceflica

Dinmica adecuada

Valorar distocia fetal

HIPODINAMIA UTERINA

Buena hidratacin
Cambio de posicin
Sondaje vesical
Analgesia adecuada
Amniotoma
Estimulacin oxitcica

Evolucin en cuatro horas

Cesrea

Ausente

Favorable
Parto vaginal

Periodo expulsivo prolongado

Este periodo se inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y finaliza con
la expulsin fetal. Se han definido lmites de duracin para que el obstetra, una
vez superados estos, asumiendo posibles riesgos materno-fetales, inicie un
tratamiento adecuado.
Puede existir una total AUSENCIA DEL DESCENSO cuando en exploraciones
separadas por 1 hora no se ha producido descenso de la presentacin o un
descenso lento. Se considera periodo EXPULSIVO PROLONGADO cuando es
mayor de 2 horas en primparas y de 1 hora en multparas incrementndose
estos tiempos en una hora cuando la mujer tiene anestesia epidural.

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Por el inters que tiene en la asistencia de este periodo, es preciso definir el

encajamiento de la cabeza. Cuando el dimetro biparietal ha franqueado el
estrecho superior de la pelvis, se dice que la cabeza est encajada. Ello
coincide con el momento en que el punto gua de la presentacin ha llegado a
tercer plano de Hodge, o plano de las espinas citicas.

Encajamiento de la presentacin.
Manejo del periodo expulsivo:
-

Tensin arterial y frecuencia cardiaca cada hora.

Vaciado vesical con frecuencia.

Exploracin vaginal por lo menos cada hora, siempre que el estado fetal
lo permita, disminuyendo la frecuencia segn necesidad de valorar el
pujo materno y el plano de la pelvis en el que se encuentra la
presentacin.

Etiopatogenia
o Desproporcin plvico-ceflica: suele relacionarse con ausencia
de descenso.
o Malposicin fetal.
o Macrosoma fetal.
o Anestesia epidural.
o Hipodinamia.
Conducta a seguir
En el periodo expulsivo pueden existir tres errores frecuentes:
o Aplicar precozmente el frceps antes de mejorar la dinmica uterina.

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o Sobreestimar el plano de descenso de la cabeza fetal por caput

succedaneaum, realizando una aplicacin alta de frceps, creyendo
que se est realizando un frceps medio.
O Estimular muy tempranamente el pujo materno.
En su manejo se contemplan:
o Adecuada vigilancia del estado materno: hidratacin, analgesia, apoyo
psicolgico.
o Vigilancia del estado fetal: monitorizacin cardiotocogrfica y bioqumica.
o La ausencia de descenso es indicacin de cesrea.
o Si se sospecha desproporcin plvico-ceflica debe realizarse una
cesrea.
o Revisin por un obstetra cada 15-30 minutos.
o Amniorrexis si las membranas estn an ntegras.
o Uso de la oxitocina en caso de hipodinama.
Si estas medidas fallan:
o Si la cabeza fetal est encajada se realizar un parto instrumental.
o Si la cabeza no est encajada se indicar cesrea.
La duracin de este periodo est muchas veces determinado por la seguridad
del feto. Sin embargo permitir una prolongacin del expulsivo, si se espera un
parto vaginal o este es factible puede tener determinadas ventajas, como por
ejemplo realizar un frceps ms fcil, o incluso evitar esta operacin.
No obstante, existe una mayor probabilidad de finalizacin del parto por
cesrea, o por frceps medio, o rotador. As mismo es elevada la incidencia de
riesgo de prdida del bienestar fetal, de ndice de Apgar patolgico y de
distocia de hombros. En la madre la hemorragia del postparto es frecuente.
Expulsivo prolongado-detenido

Ausencia de descenso

Cabeza encajada
III-IV plano de
Hodge

No hay encajamiento

Cesrea
Parto instrumental
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