12. © Sistema UNico DE Saupe — SUS José Carvalho de Noronha Luciana Dias de Lima Castian' Viewa Machado © Sistema Unico de Satide (SUS) conforma o modelo publico de agoes © servigos de sande no Brasil, Orientade por um conjunto de p cipios ¢ direunzes valides para todo o territéno n: pnal, parte de F P & mpla do dircito a saude e do papel do Estado na garanuia onceps desse direito, incorporando, em sua estrutura institucional ¢ deciséria, spaces © instrumentos para democt vacdo © compartilhamento da gestio do sistema de satide. A implantacao do SUS tem inicio no inicio da década de 1990, apos a promulgagao da Let Organica da Satide (lei n, 8,080, de 19 d. de 1990, complementada pela lern. 8.142, de 28 de dezembro de 1990). etembro Posteriormente, reformulam-se os papéis dos entes governamentais na prestagao de servigos € na gestéo do sistema de satide, adotam-se novos critérios de wansferéncia de recursos financeiros destinados a sade, criam-se © ampliam-se as instincias colegiadas de negociagao, imtegragao ¢ decisao, envolvendo a participagao dos gestores, prestadores, profissionais de satide € usuarios. Neste capitulo, s4o tratados os principais aspectos que orientam € nciam a implantagae do SUS até meados da década de 2000. Inicialmente, sao identificados os marcos legais ¢ normativos para a conformagao do sistema, ressaltando a abrangéncia ca profundidade das mudangas propostas na Constituigs0 de 1988 ena Lei Organica da Satide. Em seguida, apresentam-se 4 diversidade de ages € servigos que compoem o sistema, berm como suas formas de organizacao descreve-se 6 arcabougo: institucional do SUS, incluindo sua estrutura de gestho € instancias influe: 435496 | Peninicas e Sirumas me SAvOH MO BAN decisé: denomin conselhos de Satide destacando-se o papel d esferas de over; sd ‘i § NO, day ide e das con Feréncias @ doy adas comissées intergestore: na S, Na secdo seguinte, discute: se @ importancia do Mi Asio especifica do processo de sio de responsabilidades © fungdes para os municf, Nistério da descentralizg. P1Os © estaday Struturais © con. de satide desde © inicio dos 0. A luz desses fatores, na parte final € feito um breve balango dos avangos e das dificuldades enfrentadas em diferentes ambitos estratégicos para a implementagdo do SUS, destacando-se desafios existentes de na regulamen brasileiros. Enfatizam-se, ainda, alguns fatores e juntur que condicionam a politi anos PRINCIPIOS & DIRETRIZES DO SUS Desde a derrocada do regime militar, o Brasil vive uma extra- ordindria experiéncia de reformas e redefinigio do seu sistema pii- blico de satide. O marco desse novo tempo foi a 88 Conferéncia Na- cional ude, realizada em 1986, em torno dos temas da satide o de cidadania, da reformulagao do sistema nacional de satide ¢ do financiamento do setor, que alimentaram um intenso debate travado até a aprovacao da Constituicao de 1988. De certa forma, os temas e diretivas centrais dessa conferéncia persistirao, por um bom tempo, na agenda dos desafios a serem enfrentados na politica dé sade brasileira. como dire 8° Conferéncia Nacional de Saide A origem das conferéncias de Sz Sauide cm 1990. Institufdas© Sistemt Unico de Saide— SUS 437 a ne GRECO de Estudos de Satide (Cebes), da Associacao Brasileira eee Satide Coletiva (Abrasco). Os principais temas tratados des- in-se nats seguintes diretivas centrais, Cujos requisitos continuam validos ainda hoje: 1) a busca da eqilidade; 2) a garantia de acesso universal As ag6es.c acs seat de satide; $) 0 aumento do financiamento ptiblico do setor satide; 4) a unificacao ea imtegracio das ages, de ponto de vista de seu contetido — preventivas, curativas-e de reabilitacdio ~ edo ponto de vista de sua Resto, integragao entre os niveis federal, estadual e municipal de gavernoe unicidade das estruturas gestoras m cada nivel; € 5) a atribuigio de maiores poderes 4 populagao para participar ativamente na formulacdo, na implementacao e no controle das aces de saiide. Fonte: Escorel & Bloch, 2005 Durante © processo constituinte, a grande pressao da sociedade civil € dos movimentos democraticos de esquerda logrou uma coalizao parlamentar suficientemente forte para introduzir no “Titulo VIII — Da Ordem Social” um capitulo (II) especifico sobre a seguridade social (Brasil, 1988). O conteGdo ideolégico deste capitulo demonstra a preocupacio com o bem-estar, a igualdade ¢ a justica na sociedade, concretizados com 0 exercicio dos direitos sociais. Seguridade social Modalidade de intervencio especifica do Estado na area social adotada em variox paises desenvolvidos, principal mente no pés-guerra, caracterizada pela distribuigho de beneficios, agées e servicos a todos os cidadaos de wma nagdo, abrangendo previdéncia, sade, assisténcia social, cducagio ¢ outros direitos sociais (Viana & Levcovitz, 2005). No Brasil, a seguridade social foi instiuuida na Constituigio de 1988 abrangendo a previdéncia, a satide ea assisténcia social. (Para conhecer os modelos de protegio social em satide, leis o capitulo |.) Fonte: Viana & Levcovitz, 2005, No artigo 194, a Gonstituigao conceitua c estabelece os princi da seguridade social. Ela “compreende um conjunto integrado de agoes de iniciativa dos paderes puiblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos A satide, A previdéncia ¢ A assisténcia social”. Compete ao Poder Piblico organizi-la em uma 16gica universalista ce equitativa, financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos ¢ contribuigdes sociais, dos orgamentos da Unido, dos estados € dos PUR iStp ies i Nesse contexto, de articulagdo ¢ integragao das politicas sociais, st foram. eatabelecidos os fundamentos que, pela primeira vez em nossa -brasileiros ¢ obrigagao do Estado, Gabe destacar a con, satide adotada na Constituigao de 1988, garantida sociais © econdmicas abrangentes que tros agravos € ao acesso unive premogio, protegio ¢ recupe cepeaog. mediante reduzam 0 risco de doen, ale igualitario As ages € servigos cao” (Brasil/1 988), Para dar materialidade a politica de satide, a Constin © Sistema Unico de Satide (SUS), definido na lei n. 8.080, de 1999, “o conjunto de agées ¢ servigos piiblicos de satide, prestados por 6; instituigdes pablicas federais, estaduais © municipais, da adininis direta ¢ indireta e das fundagoes mantidas pelo Poder Piiblicon ncluidos nesta definigao NICO iy 1) atividades dirigidas as pessoas, individual ou coletivamente, vol para promogao da satide © prevengio, diagnéstico, tra teabilitagao de agravos e deeng 2) servigos prestados no ambito ambulatori de apoio diagné ico € terapéutico geridos pelos governos ( set pelo governo federal, quer seja pelos governos estaduaiy, municipais), bem como em outros espacos, especialmen domiciliar; 3) agoes de distintas complexidades e custos, que variam phcagao de vacinas e consultas meédicas nas clinicas basicas (4 médica, pediatria e ginecologia-obstetricia) até ci cardiovasculares e transplantes; ‘) intervenges ambientais no seu sentido mais amplo, inch condic6es sanitarias nos ambientes onde se vive ese t produgao circulagao de bens ¢ servicos, o controle de. hospedeiros ea ©peragao de sistemas de saneamento an 5) imstituigses puiblicas voltadas € producao de insumos, med equipamentos para a satide. para o controle de qualidade licamentos, sangue ¢ hemoc observadas as normas de direito Ptiblico, os p regulamentacao expedida pelos Srgaos de direcao condicées para seu funcionamento, controle e fiscaliz:0 Sintems Unico de Saide ~ 505 439 hospitais © unidades de diagnose ¢ recursos pablicos destitmadas a saiide. arrecadadas pelo Estado prestados no Ambito do S| usuarios tenham que financeira prévia, terapia, que so remuncrados com O financiamento oriundo de receitas permite que a totalidade de agdes © servigos US seja oferecida de forma gratuita, sem que os comprovar qualquer forma de contribuigao Os principais Principios e diretrizes do SUS estabelecidos na Let Organica da Satide sao. 1) Universalidade de acesso em todos os niveis de assisténcia © acesso universal é a expressio de que todos tém @ mesmo direito de obter as agdes € 08 servigos de que necessitam, independentemente de complexidade, custo © natureza dos servigos envolvidos. Ele implica a substituigao do modelo contributivo de seguro social que vigorou por um longo perfodo no Brasil ¢ condicionaya 0 acesso dos contribuintes da Previdéncia Social inicialmente compostos por determinadas categorias __ profissionais e, posteriormente, pelos trabalhadores inseridos Gestores do SUS formalmente no mercado de trabalho — aos servicos piiblicos ¢ privados No SUS, definiu-se que os gestores so os i : ee representantes no condig&es socioecondmicas da populacdo ¢ a insergio no mercado de jynbivo dos municipios, credenciados ao sistema previdencidrio. Com a universalidade, as trabalho nao devem implicar acess diferenciado a determinados upos eorets e ee : é ; leral ¢ de servigos, pois 0s riscos de adoecimento ¢ 0 financiamento passam aS Goi. bara 0 repartidos de forma solidaria, sendo de responsabilidade de toda a desenvolvimento das i fungdes de competéneia ionedacey do Poder Executive aa 9) Igqualdade na assisténcia a satide, sem preconceitos ou privieglOs ey da ode Cala som bei, das estruturas que de qualquer espécie compdem a diregio do Este principio reitera que nao pode existir disc ciilaeae noaceso Slee dire. mos de satide, ou seja, nao é aceitével que somente alguns grupos, — niveis de governo posul 0) : k y determinados servigos € outros nao. Somente razdes relacionadas as j,,4,, penudentemente da cscidadles aiferenciadas devsadde devem orientar oaceoap-SUS©s issiiieas deci nec : = escolha das téenicas a serem empregadas no cuidado das pessoas, mu alidade da asistencia ; ‘ " - pe lidade é entendida, nos termos da lei, como um Conjunto cestruturas t2in rgios dase de agbes © servicos preventivos © ee indi iduais ¢ coletivos, exigidos para cada caso em todos os nivels de individ ey do sistema. Aidéia E que as agdes voltadas parma Taney coma eee evencao de agravos doengas nao scjam iditsociadas ja a a eA uiernieg zespiciar sslinatel erase GIANT asa a/PO _profissionais de saiide ¢ os gestores eareabilitagao, Por isso, 05 pro’e ed geet eyes : ar-se em organizar as Praticas, dos servigos,440 Pouincas 4 Seren O4 Sad04 Ho Bras Vood pode saber sobre 4 partecipag social ne sist saiide no capitulo 2x ——$$____ politica de satide, a integralidace também remete ticulacae, entre as politicas de cunho econémicore os determinantes do processo saide ¢ sauistatorias de sade da populicio, social no sentido de doencga & Karantir as ¢ 4) Participagaio da comunidade ‘“ participagio da comunidade & a garantia de que a Por Intermédio de suas entidades Tepresentativas, possa Participay Processo de formulacia de diretrizes © prioridades Para ap scalizaciio do cumprimento dos dispositivos legais ¢ do SUS ¢ do controle ¢ avaliagio de AG6ES € servicos de satide exees.. hos diferentes niveis de governo. A materializagao desse principj Expressa no Ambito do SUS pela constituigéo dos conselhos de pela realizagto das conferéncias de Satide. que representam 4 Permanente de diilogo ¢ Interagao entre os Restores, os profissic satide ea populagio, 5) Descentrali: so politico-administrativa, com diregig ', com: a) énfase na descentralizagie dos: Para os municipios; b) regionalizagio e hierarquizagio da servigos de satide. A descenwaliza sao Com Comande tinico implica que gor estaduais e, Os municipais tenham maior res lecidir © implementar agdes que os problemas de saride nao se distribuem uniformem: Populacdo, no territério eno tempo, ¢ envolvem: tecnologias d niveis de especializagao, complexidade ¢ custo, fazse- Organizar a rede de servigos do SUS de modo que ela Procedimentos necessarios sem ociosidade. Para isso, 6 preciso definir og Servicos por niveis | (hicrarqui los acograticamente (regions um nivel mais basico, estariam os servigos dotados Profissionais para realizan os Procedimentos mais | necesssrios (ext vacinas, consultas em clinica médica e p normal). Esses servigos deveriam se distribuir om Possivel em todo o tervitério nacional, Em um: oh complexo, estariam situados os unidades de tu em Procedimentos meno freqiie in 2s tele© Sislema Unio de Salde ~ SUS 444 € aceitavel ociosidade dadas as implic ‘agbes nos custos crescentes 0- bre o sistema (ex cirurgia cardiaca, ressonancia nuclear magnética, transplantes de medula éssea) A regionalizaga a 8 sna leans a hierarquizagdo exigem que os usuarios se- jam encaminhados para unidades mais complexas do sistema quando necessario © que possam retornar A sua u idade de origem (correspondente a um nivel mais basico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referéncia contra-referéncia), Isso implica um fluxo adequado de informagées entre as unidades que compdem 0 sistema, sejam clas hospitais, postos de satide, unidades publicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas em diferentes municipios ou estados. A articulagio de diferentes gestores para promover a integracao da rede de servigos do SUS que transcenda 0 espago politico-administrativo de um municipio ou estado é uma questio bastante complexa e esbarra em uma série de dificuldades politicas e operacionais. Essa questao yoltara a ser abordada adiante. | Pararefletir Quais os desafios associados & regionallizacio e hierarquizagio do SUS consideran- do-se as desigualdades na distribuigio territorial dos servigos de sade no Brasil? Quais as implicagées das diferencas observadas na oferta de servicos paraa concre- tizagao dos principios do SUS? |A titulo de exereicio, acesse 0 site do Datasus do Ministério da Saiide () e tente organizar algumas informacoes sobre oniimero de leitos de UTI cadastrados a0 SUS conforme a regiio € 0 estado, Reflita sobre as implicagoes da desigualdade na distribuigio desses servigos para a garantia do dircito universal e paraa equidade ea integralidade da assisténcia a sade no Brasil Dada a abrangéneia das acoes ¢ dos servigos previstos no SUS, as determinacées legais relativas ao Ambito de atuagio do Estado na satide sao também bastante amplas, Além da organizagio da rede de assisténcia a sade, compete ao Poder Puiblico: a execucao de agoes de vigilancia sanitaria, epidemioldgica, satide do trabalhador; a ordenacao de recursos humanos para a satide © a participagio na produgao de insumos para a sauide e em outras politicas releyantes, como a de saneamento basico, fiscalizagao de produtos € protegdo ao meio ambiente. 4 Ressalte-se que varias responsabilidades do Estado na drea da sande implicam parceria com outros setores de governo, como o desenyolvimento rmagio de recursos humanos, a proviso € cientifico € tecnolégico, #10) curs n visio regulagao de insumos para * satide, a politica industrial, de urbanizacao, saneamento € educagao, por exemplo. As atribuigées do Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria sio discutidas no capitulo 28. Conheca em detalhes as agdes de vigilineia cpidemioldgica no capitulo 22442. | Pouincas « Sirowa O€ SAUDE MO Base Os dispositivos mencionados tém as seguintes implicagdes p, insergio do SUS como uma politica de Estado: !) a responsabilidade pela situagio de sadde nao ¢ apenas sq 2) as politicas econdmicas e sociais devem estar eliminagao ou redugio de riscos para a satide; 3) a integragao das politicas de satide com as demais € fundamental; orientadas Pp Politicas pu : 4) a atuacao integrada das trés esferas de governo no ambito do. faz-se necessaria. O Quadro 1 resume 0s principios ¢ diretrizes do SUS expressao dos direitos dos cidadaos brasileiros ¢ deveres do Estado, Quadro | = Sintese dos prinapais principios e diretrizes do SUS Universalidade no * Igualdade de todos as agdes e aos * Garantia de agdes © servicos acesso ¢ igualdade —_servicos necessarios para hecessérios a toda a populagio, na assisténcia Promogao, protegao ¢ recuperagéo _ preconceitos ou privilégios de da satide. qualquer espécie, independentemente da natureza| agdes envolvidas, da co do custo do atendimento, Integralidade na * Acessoa um conjunto articulado —* Garantia de condigées de assisténcia € continuo de agées € servicgos resolutivos, preventivos ¢ curatives, i individuais ¢ coletivos, de diferentes complexidades € custos, que reduzam ¢ risco de doengas ¢ agrayos € proporcionem o cuidado. a sadde.Quadro 1 = | Participagio da comunidade Descentralizagio, regionalizagio e hierarquizagao de aces € servigos de sade * Participagio na formulagio, na no acompanhamento 4a implantagio de politicas de side nos diferentes niveis de governo. * Acesso a-um conjunto de ages € servigos, localizadas em seu municipio e préximos A sua residéncia ou ao seu trabalho, condizentes com: as necessidades de sate. + Atendimento em unidades de satide mais distantes, situadas em outros municipios ou estados, caso isso seja necessirio para 0, cuidado Asatde, © Satems nee te Sate = Sut 408 Sint mei {ese dos. principais principios e direteizes do SUS (continuagéo) * Garantia de espagos que permitam | a participagio da sociedadé: no processe de formulagio € implantagio da politica de xatide. * Transparencia no planejamento e na prestagio de contasdas agdes piblicas desenvolvidas. * Garantia de um. conjunto de agdes | € servigos que supram as necessi- | dades de satide da populaglo € apresentem elevada capacidade de | resposta aos problemas apresen- | tados, organizados ¢ geridos pelos | diversos municipios ¢ estades brasileiros. * Articulagio e integragio de um Conjunto de ages € servigos, de | distintas naturezas, complexidades © custos, situados em diferentes territérios politico-administratives, CONFIGURACAO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTANCIAS DECISORIAS E ESTRUTURA DE GESTAO O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne 3 tentativa de concretizar oacordo entre os diferentes niveis Para saber mais sobre gestores do sistema ¢ fortalecer 0 controle social sobre ay politicas de 4 participagio os atores ae satide. Tal arranjo permite que varios atores sociais, mesmo Os NAO _ formulagho de paliticas diretamente responsaveis pelo desempenho de fungoes tipicasda gestdo comrulte o capitulo 2, sobre anilise de politic dos sistemas e servigos, participem do processo decisdrio sobre a qe sade. politica de satide. No Diagrama ‘1, encontra-se sistematizado o arcabougo institucional | no SUS. EBAAAA Poxinican 4 Srtman ot Savon Wor Baan Diagrama 1 ~ Areabougo institucional ¢ deciséria do SUS Conselho Minisiério da Comissio Nacional Satide Tripartite Conselho Seuciarias Comissio Estadual Estaduitis Bipartite Consetho Seeretarias Municipal Municipais Fonte SASIMS, 2002 Fsse modelo pressupée uma articulagio estreita entre a atuagio de ie ‘ sestores do sistema em cada nivel de governo; 2) instancias de negodagio deciséo envolvendo a participagdo das diferentes esferas de governo, Comissao Intergestores Tripartite ¢ as comissées Intergestores Bipartit (uma por estado); 3) conselhos de secretarios de Satide nos Ambitos naci c estadual; 4) conselhos de Satide nos Ambitos nacional, estadual ¢ munie além da realizagao periédica de conferéncias de Sade. No prese: capitulo, sao abordados de forma sintética alguns aspectos referente Papel dos gestores e das instancias de negociagao ¢ decisio do SUS. _ © papel das trés esferas de governo na gestao do SUS A lei n. 8.080, de 1990, define as atribuigées de cada’ governo no desenvolvimento das fungdes de competéncia Executivo na sadde. A direcao.do SUS é tinica nos niveis nach n © municipal, sendo exercida, respectivamente, pelo Min sté © pelas secretarias de Satide ou 6rgaos equivalentes, De forma geral, pode-se dizer que os gestores no St dois Ambitos bastante imbricados: 0 politico © 0 técnico, se expressa no relacionamento constante dos Restores: atores sociais, nos diferentes espacos de negociagao e Préprio desempenho das fungdes do Poder | republicano ¢ democratico como 0 Brasil, na drea da satide exigem a interagdo do Fepresentacao ¢ atuagao do roe d© Siteme Unico de Saode = sus 445 Como no SUS exi, { aNten instancias de negociagho © decisio, envol: Ces niveis gestores do sistema e de diver- dos interesses da sociedade, destacasse a ‘onselhos de Savide, nos conselhos de re- nce ae (Conselho Nacional de Secretirios “onselho Nacional dos Secretérios Municipais de seas onasemsj Conselho dos Sectetirios Municipais de Sadie dos * — Cosems), na Comissio Intergestores ‘Tripartite (CIT) e nas Comissdes Intergestores Bipartites (CIB). Os Sestores, portanto, exercem suas fungoes ¢ cumprem com suas responsabilidades na area da sadde de forma compartilhada. A gestao publica da satide € exercida por diversos entes governamentais © nao sovernamentais € exige a valorizacao e o funcionamento adequado dos espagos de representagao ¢ hegociagio dos interesses da sociedade. Cabe aos gestores assumirem a lideranga da negociagao politica voltada para o processo decis6rio, caracteristica das sociedades democraticas, em defesa da implementagao dos principios ¢ diretrizes do SUS. No ambito técnico, a atuagao do gestor do SUS, permanentemente permeada por varidveis politicas, se consubstancia por meio do exercicio clay fungdes gestoras na satide. Tais fungdes podem ser definidas como 1m conjunto articulado de saberes ¢ praticas de gestio necessirios para a implementagao de politicas na area da satide, exercidas de forma coerente com os prineipios do sistema ptiblico de satide e da gestao priblica. Simplificadamente, podem-se identificar quatro grandes grupos de fungées ou ‘macrofungées’ gestoras nos diferentes campos da tenga: Asatide, que englobam: 1) formulagio de politicas € planejamento; 2) financiamento; 3) regulagao; 4) prestagao direta de agdes e servigos de satide. vendo a participagao dos diferen sos seam lentos representativos As macrofungies: gestoras esto Felacionadas aos companentes ¢ dinimica dos sistemas de sade descritos no capitulo 3.446 Poumncas &:SeT#AMA OF Saltor no Baas de formulagao de politicas/planejamento estao diagnéstico de necessidades de saride Programagado de agées © servicos & outras. O financiamento envolve execugao de orcamentos ptiblicos voltades par fundos especificos para recebimento v satide ea prestagao de a satide, a constity utilizagao das receitas dest, contas quanto ao montante empenhado em © destino dos recursos. A regulasao inclui a proposicao de formas © padrées, a coordenagao, controle e avaliagao de Servicos © si satide, a gestao de informagoes em sa convénios com prestadores privados, com implicagdes para a A de, 0 estabelecimento de con fiscalizacao de servicos e de prady ‘ea da satide. Por fim, a prestacao direta de acs € servigos de sauide abrange todos os procedimentos téenieos administrativos vinculados a execugaéo de acées de promogio da prevengao de doengas, diagnéstico, tratamento ¢ reabilitagao, por Puiblicos da respectiva esfera de governo. Se analisarmos as fungées delineadas para a Uniao, os estados. municipios no terreno das politicas de satide, veremos que 0 nosso si se caracteriza pela existéncia de um grande mimero de atribuigdes € concorrentes centre as diferentes esferas de governo sem que padrées de autoridade ¢ responsabilidade claramente deli Constituigao de 1988, por exemplo, considera ‘cuidar da sade’ uma da Unido, dos estados, do Distrito Federal © dos municfpios, e, com dever do Estado, a satide deve ser garantida por todos os entes da Diante das imensas desigualdades regionais e socioecondmicas do | variedade de fungées © atividades a desempenhar e dos desafios ac a divisao de responsabilidades entre os diferentes niveis gestores: precisa admitir arranjos adequados As realidades dos mun estados brasileiros, nos diversos campos da atengao A satide. certa fle lidade institucional, tfpiea dos sistemas contempordneos, ¢ revela a necessidade de negociagdo ¢ do es de acordos entre as esferas de governo envolvidas. O detalhamento de competéncias especificas dos gest € feito pela Lei Organica da Satide, mas outros instr regulamentagao federal ¢ estadual — principalmente por resolugées (ver A base de regulamentagao do SUS) — reparticao de responsabilidades entre os gestores do SI podemos dizer que: * Os wés gestores participam do | servigos ¢ da formulacgao: das, ; at© Sistema Unico de Sade ~ 55 447 os trés gestores sao re: voltad de au sponsaveis pela realizagio de investimentos los para a reducdo das desigualdades, cada um em sua esfera : uagao (sendo estratégica a acio do governo federal para a reducao das desigualdades regionais); ¢ ainda pelo controle e avaliagao do conjunto do sistema, resultados, nas suas respectivas esferas. cluindo a avaliacao de As areas responsabilidades do Ministério da Satide sao a normalizagao © a coordenagao geral do sistema no Ambito nacional, 0 que deve ser desenvolvido com a participagao dos estados e dos municipios, para os quais 0 Ministério da Satide deve oferecer cooperagao técnica e financeira, As principais responsabilidades dos gestores estaduais sao 0 planejamento do sistema estadual regionalizado (envolvendo mais de um municipio) ¢ 0 desenvolvimento da cooperacao técnica € financeira com os municipios. O papel principal do gestor municipal é a gestao do sistema de satide no Ambito do seu territério, com o gerenciamento € a execucgao dos servicos ptblicos de sade e a regulacao dos prestadores privados do sistema. Os estados ¢ o Ministerio da Satide limitam-se a executar servicos pttblicos de satide em carater temporario ¢/ou em circunstancias especificas € justificadas. A base de regulamentagao do SUS A regulamentacao do SUS constitui-se numa responsabilidade do Poder Legislative e do Executive em Ambitos nacional, estadual e municipal, sendo realizada por meio de instrumentos legais ¢ executives (leis, decretos, resolugées, medidas provisérias, portarias, documentos oficiais). Em Ambito nacional, destaca-se a Constituigao Federal de 1988, a Let Organica da Satide (leis. n. 8.080 en. 8.142, de 1990), além de uma série de portarias awe publicadas pelo Ministério da Saude ao longo das décadas de 1990 e 2000. Entre outros sifes na Internet, a localizagao da legislacao do SUS pode ser realizada acessando 0 portal do Ministério da Saude, suas secretarias e instituigdes yinculadas (ver enderegos eletrénicos citados a0 final do capitulo). A seguir esto listadas as principais fontes legais © documentais consultadas para a confeesdo deste artigo: ee ae sic] v p ee sae cate 13 de setembro de 2001448 Pouncas 1 Serown 06 SAUOH wo Beat © Quadro 2 sistematiza as principais atribuigdes dos trés esferas de governo, organizadas pelas macrofungies, Quadro 2 ~ Resumo das principais atribuicées dos gestores do SUS = Regulagio [Gesor Formulagio de politicas Financament | planejamento - + identifiagio de problemas + garantia de recursos + regulagio de sistemas ce definkao de prondades extiveis ¢ suficentes para a estaduais F ‘se Ambito nacional setor satide + coordennsto de nates da papel estrateqicoe + peso importante dos referéncia de caréter © pormativo recursos federats interestadual/nacional + manutenss0 da unicidade, * papel redistributive, + apoio A articulagso * respestando a diversidade inter: be + definigho de priondades ee + busca da equidade acionais © critérios de + regulacio da incorporagio investimentos e alocagio —-—_e uso de tecnologias em saride + apoio e incentive 40 entre areas da politica Centre, pioemas de fortalecrmento insuinucional eprincs mevadorasde — TBWevexados sanitinia no plano nacional sestio estadual-e municipal + realizag$o de investimentos ~ ‘a + regulacio de mercados em ; Blanjamento © reperse satide (planos privados, clesenvolvimento de politicas, Sesgualdades insures) carategicas nos campos de + busea da eqdidade na regultyaclder paaedie ae tecnologias. insumos € alocagio de eee a recursos humanos em satde recursos humanos * coordenacio dos sistemas snacionais de informagées em. sadde | + avaliagio dos resultados das. politicas nacionais e do.© Sitema Unico de Sade Sus M49 madre 2 ~ Quadro 2 ~ Resumo das principais atribuigées dos gestores do SUS (continuagio) + idemificagio de pr a cdetaicto te pecan * garantia de aplicagio de + organteagio das portas de * ppeso importante na “no Ambito municipal Fecursos proprios ‘entrada do sistema execugio de agbea! . * crinérios claros de aplicagio: + estabelecimento de Mxos Prenavio dircts Planejumento de agdese derecummsfederaa deretertnca de Muxor Ye servis assstencias, « a Recessdrios nos extaduais ¢ municipais de vigilinaa } diveraad eurspos + invegragho da rede de epdemiologica . + realizagio de iavestimentos servigos os i W sanitiria | otpanaco daofera de no ambito municipal | SSPE € serviges pablicos ¢ + artieulagso com «+ goréncia de unidades | coutrararfo de primces municipios para referéneas de sade | (caso necessario) + regulagio e avaliagio dos + eontratagio, | prestadores pablicos © administragio e prisados capacitagio de profissionais de sadde | + regulagio saniténia (hos ‘casos pertinentes) + avallagio dos resultados das politicas munieipais Para refletir Voce ja omar falar (no seu local de trabalho, na midia) sobre conflitos entre os sestores do SUS (tos mbitos federal. extadual ou municipal relacionados’ definigio de responsabilidacles sobre fatos ocorridos na satide, ou chegou mesmo a presenciar algum conflito assim? Com base na leitura do texto ¢ em sua experiéncia pessoal, ‘oct consegueilentiicar os possiveis modivosparaaexiténca esse tipo de confito? | voce sabia? EEE Instituida por meio da portaria ministerial n, see 1.180, de 22 de julho de ‘Comissoes intergestores na sade (991) em cénformidade Em face da necessidade de conciliar as caracteristicas do sistema "1" recomeadarso dy Conselho Nacional de federativo brasileiro eas diretrizes do SUS, foram criadas na area da satide sagde,a CIT teve as comiss6es intergestores, A estratégia associada a criagio dessas eae ek. t aa assistematico ane instincias € a de propiciar o debate € a negociagio entre ‘oy trés niveis desks Sa gis cee governo no processo de formulacao e implementagio da politica de satide, reunindo devendo submeter-s¢ ao poder fiscalizador ¢ deliberative dos conselhos rotineiramente, pel de Satide. i A Comissao Intergestores: ‘Tripartite (CIT), em funcionamento mais sobs desde 1991 no ambito nacional, tem 15 membros, sendo formada— reunides' ; tes do Ministério da Satide, representantes i pose450 Pouincas & Sarma ot Sau wo Baan, Ao longo da década de 1990, a CIT se consolidou come. portante de debate sobre temas relevantes, promovendo a no de estados e municipios na formula incentiyando a interagdo per as de woverno e unidades 0 da politica nacional de nente entre gestores do SUS day da federagao. A CIT foi de fundamen Sulamenta 7 processo de descentralizagao ¢ na discussao sobre 0s diversos mene de distribuigio de recursos financeiros federais do SUS, Vale assinalar que € comum a lormacao de grupos técnicos com tantes das trés esferas, que atuam como instancias este! POStos 4, téenicas x cussio na CIT, § mica tem favorecido a expheitagao ¢ o reconhecimento de demand, conflitos ¢ problemas comuns aos trés niveis de gov das diretrizes nacionais. promovendo a represe negociagao © processamento de questdes pa ad di acord intergovernamentais que propiciam © amadurecimento i & politico q gestores ma gestio publica da savid As Comissoes Intergestores Bipartites (CIBs) for, formalmente pela Norma Operacional Basica de 1993 estabelece a CIB como “instincia privilegiada de negociagae e di s do SUS", ressaltando os asp relacionados ao processo de descentralizagao no ambito estadual (Br 19 rtir de 1993, em cada estado ha uma CIB, for quanto aos aspectes operacior ). Implantadas a pa secretario de estado de Sauide ¢ representantes dos secretérios muni de Satide indicados pelo Cosems de cada estado. Essas instancias, cujas reunides em geral apresentam period! mensal, discutem tanto quest6es relacionadas aos desdobrament Atualmente, percebe-se uma ampliacao gradativa da abrangéncia da dessas reunides, envolvendo temas relacionados A regionalizag hierarquizagao da assisténcia, assim como a organizagao de pol promogao ¢ prevencao ~ plano de combate a dengue, vigilancia por exemplo. As discusses cada vez mais freqiientes sobre os ele préprios, constitutivos dos sistemas estaduais ¢ locais de saud com que as CIBs se estabelecam também como espacos de formu politica estadual e do planejamento de agoes. Assim como na CIT, o processo decisério nas© Sitema Unico de Sabde - 505 459 reunides geralmente é aberta a todas os secretarios municipais € as equipes técnicas das secretarias, embora o poder de decisao se limite aos membros formais da comissao. Dessa forma, muilas vezes as reunides da CIB sao momentos de intenso debate interagao entre as equipes municipais ¢ destas com a estadual. As CIBs vém se tornando para os municipios a garantia de informagao ¢ atualizagao dos instrumentos técnico-operativos da politica de satide, de implementagao dos avangos na descentralizacao do sistema de satide € de fiscalizagao das agées do estado na defesa de seus interesses, principalmente com relagao a distribuigao dos recursos transferidos pelo nivel federal As CIBs também permitem uma adaptagao das diretrizes nacionais do processo de descentralizacao em nivel estadual, propiciando a formacao de acordos sobre a partilha da gestao dos sistemas e servis de saade entre os diferentes niveis de governo. Esses arranjos ~ relativamente descentralizadores, mais ou menos organizativos para os sistemas — refletem nao s6 a capacidade gestora, a qualificagao gerencial das secretarias estaduais de Saude (SES) € das secretarias mumicipais de Saude (SMS), como também o grau de amadurecimento das discussdes € as particularidades locais ¢ regionats do relacionamento entre as diferentes instincias de governo. A definigao dos representantes no Ambito das comissées intergestores segue critérios variados, definidos nos respectivos conselhos de secretaries municipais ¢ estaduais de Satide, ¢ nado guardam, necessariamente, proporcionalidade com o tamanho da populagio. Mais recentemente, tem-se discutide em que medida as decisdes da CIT ¢ das CIBs tendem a colidir com as decisoes dos consethos de Satide ou ultrapassé-las, pois se percebe quey gradativamente, devido ao seu caréter mais especializado ¢ restrito, as comissbes intergestores passarl a influenciar a agenda de discussio no Ambito dos conselhos © a tomada | de decisio nessas instancias, Conferéncias de Saude e conselhos de Saude “MED Pomment # Sore oF Se HO: Baden implementagio da politica de sath de com a sociedade; 8) a mecessi entre a sociedade organizada ¢ as Instituigdes PUblicas na sarie, com os padroes tradicionais de comportamento politico de ede (chentelismo, patrimonialismo, Ppersonalismo). As conferéncias de Satide tem como. de diretrizes gerais para a politica de nacionalmente ac objetivo princi pal a defini satide, dev. oe endo ser realizaday da quatro anos © contar com ampla Participacio da sociedade, com representacio dos usudrios paritiria a dos demais segmentos (representantes do Poder Piiblica, dos profissionais de satide, dos prestadores de servigos). A g@ Conferéncia Nacional de Satide recomendou que a periodicidade das conferéncias municipais fosse bianual © que as estadu: em realizadas a cada ‘oder Executive correspondente, Nos municipios maiores, muitas vezes 6 necessiria a realizacio de cias locais/distritais antes da conferéncia municipal, Em estados com grande numero de municipios, podem ser realizadas conferéncias regionals antes da estadual. € a representatividade das diversas regiges deve ser assegurada na conferéncia estadual, A semelhanga das nacionais, foss quatro anos, mediante convocagao do P. confer Os conselhos de Satide sao colegiados de carater permanente © deliberativo, formados em cada esfera por representantes do governo, profissionais de sade, prestadores de servigos ¢ usuarios, sendo que este ultimo grupo deve constituir no minimo metade dos conselheiros, Suas auibuicGes sao atuar na formulagao de estratégias € no controle da_ execugao das politicas de satide. Na formulacao de politicas, a atuagio dos conselhos deve ser propositiva, interagindo com © gestor do SU naquela esfera (que tem assento no Conselho de Satide) € com © Po Legislatvo. Ja em relagao ao controle da execugao das politicas, este di ser exercido por meio do acompanhamento permanente das mmplementadas ¢ sua coeréncia com 0s principios do SUS eas neces de satide da populagao. Quanto & composigao e formagao dos conselhos munici estaduais, a lei ou o decreto de sua criagao deve respeii Proporcionalidade de cada segmento, definindo a duragao dos: © as estratégias do processo de representagado. Ainda que a dos conselhos deva ser o mais plural possivel, € imps consetheiros trabalhem Para construir consensos efeti para a consolidacao dos prineipios do SUS, interesses de segmentos especificos, ou qu confrontos Politico-partidarios, «Ee © Sitema Unie No que diz respeito aos temas ¢ 3 forma de deliberagao utilizados, € importante que os conselhos construam ¢ sigam uma agenda de temas prioritinios para a implementagao do SUS, de forma a acompanhar ou até antecipar a agenda do gestor correspondente. No caso de deliberacées que impliquem a adocao de medidas administrativas, estas devem ser homologadas, ou seja, transformadas em ato oficial do gestor do SUS, E da responsabilidade dos gestores da satide mobilizar esforgos na organizasao das conferéncias de Satide ¢ valorizar € respeitar o papel dos conselhos de Satide. Para isso, é fundamental investir na divulgagio das conferéncias desde o inicio de sua preparagio, mobilizar diversos setores da sociedade, organizar 0 proceso de selecia de delegadlos ¢ de definigao dos temas ¢, posteriormente, assegurar a divulgagao das deliberagdes por intermédio de um relatério final. Também faz-se necessirio que os Conselheiros recebam todas as informagées, subsidios ¢ apoio necessitios ao cumprimento de suas atribuigdes e disponham de alguma estrutura fisica, financeira € de pessoal para a sua acio Atualmente existem consclhos de Satide constituidos e atuantes, que se retinem mensalmente, nos imbitos nacional, estadual e em milhares de municipios brasileiros. Entretanto, a atuagio desses conselhos é bastante diferenciada, 0 que indica imensos desafios a serem enfrentados na consolidagio desses espacos como instrumentos efetivos de controle social ¢ de gestio participativa. ‘TRANSFERENCIA DE RESPONSABILIDADES E CONSTRUGAO DE CAPACIDADES GESTORAS NO SUS Ao mesmo tempo que aspira a ser nacional na garantia do direito a satide, 0 SUS deve ser descentralizado na responsabilidade da prestagao da atengao a satide O processo de descentralizacao em satide predominante no Brasil de servicos ptiblicos, mas també J ori €.do tp politico adniaisteaivoEle'ehvolve nde apensa twansferéncia te Saude - sus 453 Os limites e desafios da participagao social e um panorama sobre os conselhos sio apresentados no capitulo 28Vale ressaltar que, na agenda da Reforma Sanitaria brasileira, 9 diretriz de descentralizagao esteve sempre atrelada a valores mais abrangentes, sendo concebida como uma estratégia para a i € a incorporagao de novos atores elemento fundamental Paraa uni do préprio sistema de satide, implicando o 2 entre niveis de governo, entre instituigdes ¢ entre servigos (Viana, Por outro lado, adescentralizagio como um mew para atingir d r os ideais de democratizagho ¢ que fundados em basesee Kecloragio que se dixtingue por 1) marcantes desigualdades seinecond- MMOS CHINE Fegies, extados © pringrpalmente entre municipios: 2) reco. nhecimento dos governos locals (oo nume ips) come entes fecterativas a partir da Constimigdo de 1988, acompantade de importante processe de dlescentratizagio de encangos vocits, de poderes politicos, legislatives © tributions: S) existéncta de mats de creo mil municipios (90° de pe- queno ow medio porte, com limitadas condigdes para devenvolver todas 4s Fespomsabihdades sobre as politicas piiblicas que thes vio atribuédas (ver A expecificidade da federacao brasileira) Acspecificidade da federagae brasileira Fedicragdio é sindaime de Estado fericral, isto é, o Extado cm que cocxistem entes federados que gozam de autonomia constituconalmente definida, Een um sistema federativo, @ poder politico c a autoridade administrative sto distribuidos tertituriahnente entre instincas de governo, de tal forma que o governe naconal 0s subnacionais guardem certa independénca cm sua esfera propria de atuago, Diferentemente de muitas federagdes_ a brasicina ¢ um sistema de wes niveis (ripley fedleralismo) porque incorporou, em TASS os municipios, junto com os estados.e © Distrito Federal, como partes integrantes da Fexdteragdo. Existiam no pats. em 2008, 5.564 municipios. Estimativas populacionais realizadas pelo Institute Brasileiro de Geogralia ¢ Estatistica (IBGE) para aquele ano revelam que cerca de 30% dos municipios possuiam até der mil habitantes (Tabela 1). Entretanto, 3056 da populagio brasileira residia cin apenas 239 municipies que possaiam mais de cem mil habitantes, “Tabela 1 — Distribuigie da populagio e dos municipios segundo hixa popalaconal, Brasil —2003¢ de financiamento, ¢ 0 préprio avang, estruturais do sistema de satide Arretche (2000) assinala que, em Paises heterogéneos como 6 Brasil, estratégias de indugao de politicas eff que obtenham a adesao das demais esferas podem compensar obstdcah i estruturais de estados € municipios ¢ melhorar a qualidade da agia dese governos, na medida em que tendam a minimizar custos ou amphar beneficios relacionados 4 assuncao de novas responsabilidades. Na mesma linha, Abrucio (2006) observa que a garantia da implantacio de politicas nacionais requer a adocao de mecanismos de coordenacao federativa que nao se resumem a imposigao de formas de participacao conjunta e mduem a instauragao de parcerias que sejam aprovadas pelos entes federativos. Para esse autor, a descentralizagao € bem complexa, pois envolve jogos de cooperacao e competicao, acordos, vetos e decisées conjuntas entre niveis de governo, freqiientemente antag6nicos na disputa politica. Depreende-se que a consolidagao de um sistema piblico e universal fortemente orientado pela diretriz de descentralizagao, em um pais federativo, imenso e heterogéneo como © Brasil, suscita desafios importantes em termos de coordenagao federativa. A politica de satide no Brasil contou com o desenvolvimento de instrumentos proprios para acomodacao dos distintos interesses € para administragao das tensoes federativas existentes, tendo em vista o fortalecimento da capacidade institucional dos municipios e dos estados na saiide. A conducao © a coordenacao estratégica do processo de descentralizacao foram realizadas pelo Ministério da Saude. A base da regulacao federal sobre a descentrali normatizacao, consubstanciada pela edicao anual de dezenas de} entidades federz© Sistema Unico de Saude - SUS humanoy para o SUS, controle ¢ avaliagdo de sistemas, servigos € prati- cas, financiamento de pesquisas, regulagao de mercadoy relacionados a satide, implementagio de novas estruturas de regulagio da rede de servi- 08 (Machado, 2002) Sem desconsiderar a importancia dos varios instrumentos utiliza- dos € seus impactos sobre a gestio descentralizada do sistema de sade, as tlormas operacionais (NO) do SUS e, mais recentemente, 0 Pacto pela Satide ocupam papel de destaque na regulagao nacional da descentraliza- fio, Nos anos 90, foram publicadas quatro normas operacionais basicas (NOB), de 1991, 1992 (similar 4 anterior), 1993 © 1996, Na década de 2000, foram publicadas a Norma Operacional da Assisténcia A Saide (Noas) nas versoes 2001 ¢ pela Satide (Quadro 8) © processo de claboragio ¢ implementagio dessas portarias foi mareado por intenso debate ¢ negociagdo envolvendo os trés niveis de governo ¢ o Gonselho Nacional de Satide (CNS). Elas refletiram o acordo estabelecido em um dado momento na formulagio da politica nacional de saide no que tange & descentralizagio. De cardter transitério, as portarias federais (incluindo as normas operacionais) foram sendo complementadas (detalhadas ¢ alteradas) ¢ sucessivamente substituidas, apresentando diferengas importantes entre si. Pode-se afirmar que, desde 1993, as portarias que regulamentam o processo de descentralizacio definem: ao Pacto 002 ¢, em 2006, as portarias rela 1) diferentes atribuigdes gestoras dos niveis federal, estadual e municipal sobre planejamento e programacao da atengao a sauide, pagamento, execugao, controle, avaliagao ¢ auditoria de agées € servigos prestados no Ambito do SUS; 2) mecanismos de relacionamento e espagos de negociagio entre os gestores do SUS; 3) responsabilidades ¢ respectivas prerrogativas financeiras (modalidades de transferéncia de recursos federais de custeio ¢ de remuneragao de servicos) associadas as diferentes condigoes de gestio de estados ¢ municipios. 457 Pacto pela Saude Contempla o acordo firmado entre os gestores do SUS, em suas trés dimensber! pela Vida, em Defesa do SUS ¢ de Gestdo, De forma geral, o Pacto pela Satide estabelece que esse acordo seja feito com base na formalizagao de compromissos que compreendem responsabilidades sanitarias (traduzidas em objetivos de methoria das condices de saude) ede gestio, ea pactuagio de metas prioritarias relacionadas aindicadores que possam servir para 0 controle miituo, © ‘monitoramento © a avaliagio dos compromissos assumidos. A base de regulamentagao do Pacto pela Saude pode ser obtida no endereco eletrdnico do Ministério da Satide: ASB | Pouincas « Surama of Sauor no Baas das pela NOB n. 1/1995 ¢ vigoraram até a Noas 1/2002. Em ig condig6es de gestio estéo relacionadas as formas de obtencao & aise execugio orgamentaria dos recursos financeiros federais tcio da assisténcia. Em maio de 2006, 682 municfpios (12% do estados € o Distrito Federal estavam habilitados na condicao de sada prevista na regulamentacao especifica do SUS (plena do sm ou estadual), mostrando-se aptos a receber mensalmente a tots réncias federais para custeio da assisténcia (incluindo a média e. de ambulatorial e hospitalar). Fonte: Levcovitz, Lima & Machado, 200 oronha, Lima & As contradig6es geradas pela tentativa de tornar compativel cesso de descentralizagio com a imtegragao de ages € servicos de niveis de complexidade, situados em distintos espagos geograficos ¢ nos politico-administrativos (que chamaremos aqui de racionalidade mica), as formas de organizagio ¢ prestacao da atengdo a satide (mo atencao 4 satide), o financiamento (entre niveis de governo e dos pres privados) € a divisao de funcoes ¢ formalizagao de compromissos esferas de governo na gestio dos sistemas ¢ servigos de sade federative) induzem a mudangas subseqiientes. Sao justamente a tradig6es existentes na interagao dessas trés varidveis que conformal tensionam e de satualizam os procedimentos em vigor ¢ orientam mulagao € a implementagao de novos instrumentos (Quadro $).© Stews Ones de saute ~ sus 459 Quadro 3 — Elementos constitutives da regulagio do processo de descentralizagio no SUS ~ raciona- lidade sistémica, formas de financiamento federal de agdes © servigos descentralizados do SUS, mo- dclos de atengio a snide ¢ acordo federativo 1980.4 1884 NOB OLS > Aumente + Unoea forma vtilizada repasse direto 20 [preseador segundo preducie aprovada 19942 1985 NOB SS + Praca: unculada as + Forma preponderante: inactive € repasse direto 20 fmemcpas poladas — prodapis aprovads * Forma rexatual: rransferéncas em bloco (hind gronn) segundo ‘eto financeiro460 | PouiTcas € Situ O4 SABA Wo: Beas 20022003 Noxs 2001 5 Come: Ninculada as + Formaesdualteptive Miinutengio dos definigoes do direto a0 prestador disposiivos conjumo de agdes.e segundo producio anteriores e: servos aserem ——aprovada + Definigao das conemplidos nos + Forma preponderante: —_responsabilades middulos assistenciais transleréncas ‘minimas ¢ pelo nivel federale as sexmentadas cm virias _conteddos para a Iniciativas ¢ Parcelas por nivelde ——_atengio bisiea negociagses atencio isnide, tipo de + Redefinigio de Intermunicaipais sob service e programas, procedimentos da coordenaglo da incluindo adefinigbo de atengio de média Iinstlncia estadual referencias complexidade (PPL Plas Diretor — tntermunicipais + Redefinigio de de rocedimentos da Plano Diretor de atengio de alta Lovestimentos) complendade * Criagio de protocolos para assisténcia médica 2s 8S Pastor pela Sade + Forte: vinculada ds + Tranferéndas em cinco + Detinicao das 2006 definigbes do Brandes blocos segundo a —responsabilidades conjunto de agdeye _nfvel de atenglo sade, em todos ot afvela servigas a serem © Upo de servigo, deatenglo contempladosno programas e fungBes —em rocesso de fase de implantago regionalizagio da sade condundos no, Ambito cstadual com actuagao entre os sestores Fonte: Adapiade de Viena, Lita & Olivéira, 200,© Sistema Unico de Suade ~ sus 464 A DIVERSIDADE TERRITORIAL DA ATENCAO A SAUDE NO Sus Embora o SUS seja regido pelos mesmos principios e diretrizes Rerals, a forma como o sistema de atengao A sade se materializa no territério (incluindo as diferentes regides, estados e municipios brasileiros) varia significauvamente, Varios fatores explicam a diversidade do SUS Em primeiro lugar, ressalta-se que a abrangéncia das agoes desenvolvidas influencia os modos de arganizagio dos servicos de sadide \ assisténcia A satide, por exemplo, pode ser re lizada no Ambito ambulatorial © hoypitalar, nos servigos de apoio diagndstico e t apéutico € no espago domiciliar, No caso da vigilincia epidemioldgica e sanitaria, as agdes envolvem outros ambientes de wabalho © convivio das pessoas, bem como da produgao € circulacgao de bens, met adorias ¢ servigos. Um conjunto diversificado de profissionais, com formagao e atribuigées expecificas em distintas areas da satide, bem como tecnologia de diferentes complexidades ¢ custos, esti envolvido na atengao a satide As agées também podem ser direcionadas para o controle ¢ atendimento de agravoy (tuberculose, hanseniase, docngas sexualmente transmissiveis, Aids, diabetes, hipertensio arterial, vieléncia), para determinados grupos populacionais (mulhe crianga, idoso, gestante, indigena) ou para areas da atengao A sande selecionadas (assisténcia oncoldgica, savide bucal, satide mental) Assim, diferentes Iigicas de organizagio dos servigos de saide 3, her mais sobre 0 observadas no SUS, sendo orientadas segundo varios critérios: programa Sade da tipos de servigos envolvidos (ambulatoriais, hospitalares de diversos upos, es tena ae domiciliares, urgéncia ¢ emergéncia), niveis de complexidade da atengio onl heelB eee A satide (atengao basica, média ¢ alta complexidade), direcionalidade das atengio primaria d agdes desenvolvidas (agravos, grupos populacionais ¢ Areas especificas da ae eee = atengao 4 saiide) e modelos de prestagéo do cuidado a sade (Programa —acuridos naeapitule LS Saude da Familia), Existem tensdes entre essay distintas légicas de organizagao dos servigos, que muitas yezes nao se coadunam ¢ expressam propostas de planejamento e financiamento da satide conduzidas de forma fragmentada pelos diferentes niveis de governo. Em segundo lugar, € preciso considerar que a forma como foi moldada a descentralizagio no SUS permitiu que as regras nacionalmente construidas para a condugao desse processo fossem adaptadas pelos gestores locais ¢ estaduais, respeitando-se © processo de negociagio ocorrido nas Comissdes Intergestores Bipartites. Assim, diferentes acordos foram estabelecidos entre estados ¢ municipios em relagio are: cao sobre a responsabilidade de gestio das unidades ptiblicas de satide. ‘A divisao de fungoes na prestagao direta de servigos de satide respeitou, ‘ podem s ae462: | Pouca ¥ Sear0an: we Sabx wo: Bas 1 muitos 4808, 0 nivel de complenid urezit (Los Servigos ofereciddos (g sua abrangéncia (local lade dos est. 'abelecimentos de sq tide, lates) « loniais ou hospital, regional ou estad 0 Grafico 1 demonstr 4 que ponderante na ofert menos no que se refere desempenhada pelas instinc mesmo tendo os munietpios um papel p: assumida. ide, ely 40, a fun ‘opo' a de servicgs as unid s est nivel federal € ainda significativa Publicos de si ades com internag aduais ¢, em menor pr TSA0, pelo Grifico 1 ~ Distribuigio proporcio dministratiy I | ES.GO MA MG MS MT PA PBOPE PL PR RJ RN RO RR RS SC SE SP GD) ME Privado CI Municipal WM Estadual © Federal IBGE, 20 al dos estabelecimentos de satide com internagio segundo por estado. Brasil - 2002 aesfera No que se refere A participagao dos prestadores privados ‘ credenciados ao SUS, o Grafico 1 indica sua preponderincia na assisténcia Herta, 0 organizacio, a ‘ ee Tegulagio € os desafi hospitalar na maioria dos estados do pais, sendo 0 Norte e o Nordeste as duatencio hospitalar no regions que apresentam maior proporgao de leitos puiblicos. SUS séo apresentados Ro capitulo 18 Por tiltimo, destaca-se que as modalidades de servigos que com- - pect o sistema de satide nao se distribuem uniformemente no pais. Como J4 indicado, a maioria dos municipios é muito pequena e nao tem deman: : da suficiente para albergar todos os niveis de atengao em seu territério.© Siitama Unico de Saude = SUS Na mutior parte das veres, 08 muiietpiog passue 1 apenas estabclecimens tos de atengio basica, € muitas regides de saiide sto phinejaday abrangen= do varies munie(pios. Por sua yer, a dispontbilidade de servigns espectali- rads ¢ de alta complexidade no SUS € bast ste concentrada Depreende-se que a oferta de servigos de sauide na SUS é bastante desigual no territério nacional. Embora a tltima Pesquisa de Asistencia Meédico-Sanitaria realizadi pelo Instituto Brasileiro de Geografia ¢ Est Listica (AMS/LAGE) tenha registrade um aumento no mimero de estabe- Tecimentos de saddle em todas as vegides brasilenay, reduzindoe de 116, em 2002, para seis, cm 2005, 0 mimero de municipios sem estabelect mentos de sinide ativos de qualquer tipo (sem internagao, com internagio ow de apoio diagndstico, de natureza publica ou privada), as designate des na distribuigdo espacial dos servigay de satide permanecem quanto no total do pais os evtabelecimentoy de menor comple: Cidade respondem por 49.3% do atendimento ambulatorial, na Fes Norte existe 0 sior peso desse tipo de estabelecimento (76,5%), seguindo- se a regito Nordeste (69,7). No outro extrem, na re) eatabelecimentos de menor complexidade respondem por somente dos atendimentos realizados em estabelecimentos sem inter o. De fato, 1 da expansio do Programa de Satide da Familia ¢ do aumento da apesa cobertura de servigos na atencio basica, segundo a tiltima Pesquiss IBGE ainda & comum nas regioes Norte ¢ Centro-Oeste a existéneia de estabelecimentos que oferecem atendimento ambulatonial sem médice, cor dos estabelecimentos oa apenas 9A% na regilo Sul cm respondendo a respectivamente 40, Internagio nessas Tegides, em contrapost No que diz respetto aos servigos de maior densidade tecnoldgica, a situagéo de iniqdidade € ainda mais grave. A Figura 1 ilustra a distribuigio vvaciomal de servigos de alta compleidade nas areas de card jologia, crurgia oncoldgica, neuroldgica € transplantes. Ainda que nao seja possivel, nem desejdvel, w existéncia desses servigos emt todos os municipios do pats ~ sinte a necessidade de economia dee escala ¢ dle garantia de qualidade da atengao —, Os dados revelam uma excessiva concentragio de unidacles de alta complexidade nas regides Sudeste e Sule ent poucos municipios das demais regides. Isso alerta para 0 risco de que a populacio Tesiclente em vastas areas do pais desproviclas desses servigos tenha maiores: dificuldades de acesso a procedimentos de alta complexidade nos casos necessarios, garantia de cuidlados especiatizndos conforane ‘as necessidades dos ceidaidéos sito discutides no eapitule 17, sobre arengto ambulaiorial especializada, by —_—_—464 Poumcas Sern O4 SadO¥ nO Brann Figura | ~ Municipios com registro de internagoes hoypitalares no SUS ies conpicciinde sclectonados,” Brasil ~ 2005 Por procedi Cardiologia D Municipio sem registro de internagio “, 7 Municipio com registro de internagao >=1© tetome Geen or Seto tes 65 AVANCOS, DIFICULDADES E DESAFIOS PARA © SUS Implementar 0 SUS em sua concepcio original significa romper com 0 modelo sobre 6 qual o sistema de satide brasileiro se estruturou 20 longo de varias décadas, em uma conjuntura politico-econémica mternacional ¢ nacional bastante desfavoravel a consolidacéo de politicas sociais abrangentes € solidarias. Se, por um lado, o contexte de crise econdmica € democratizacéo nos anos 80 favoreceu o debate politico na area da saGde que se refletiu nos avancos da Constituigao de 1988 ¢ em mudangas objetivas no sistema; por outro, nos anos 90 a concretizagao dos principios do SUS seria continuamente tensionada por diversos obstaculos estruturais € conjunturais (Levcovitz, Lima & Machado, 2001). Os obsticulos estruturais estio relacionados, para alguns autores, 4 dois grupos basicos de problemas que se apresentam para os paises latino- americanos: 1) um primeiro grupo relacionado ao alto grau de exclusao ¢ heterogeneidade, fatores que nao sio plenamente resolvidos por programas € 408 conflitos entre esforgos financeiros, sociais € institucionais para implantar poliucas abrangentes em confronto com as restrigoes Impostas pela estrutura socioecondmica dessas sociedades; 2) um segundo grupo de ordem institucional ¢ organizacional, representado pelas caracteristicas predominantes dos sistemas de prestacao de servicos nesses paises — centralizagdo excessiva, fragmentacao institucional, fragil capacidade regulat6ria e fraca tradigao participativa da sociedade (Draibe, 1997). No Brasil, os obstéculos estruturais se expressam nas profundas desigualdades socioeconémicas ¢ culturais — inter-regionats, interestaduais, intermunicipais —, nas caracteristicas do proprio federalismo. brasileiro, na protecdo social fragmentada ¢ no modelo médico-assistencial privatista sobre 0 qual o sistema foi construido, Um dos principais desafios para a consolidagio do SUS, portanto, € superar as profundas desigualdades em satide, compatibilizando a afirmagio da satide como direito de cidadania nacional com 0 Tespeito a diversidade regional ¢ local. Isso implica uma mudanga substantiva no sociaovina b Sarena 6e SAVIN WO MBaasy & integralidade deman 1 formag satide nao dirctamente relacionad. asa uma Iministrativa, tais como as redes interes ride (qu mesma unidade Politico. taduais de agdes © SELVICOs di, lo) cas redes intermunicipais ( i segundo lugar, porque, na unde e Am os problemas de sadde © géram © Vespeitam 0s limites dos territériog ‘oO, como ja enfatizado, a maior Parte dos municipios brasileiros © muitos est ja por questées d. e cursos disponiveis lo possi condicoes de prover todas atengio integral de seus municipes. Essas idade de se fortalecerem as instancias de go de interesses ¢ compartilhamento da gestio publica no SUS, em diferentes escalas territoria envolvem mais de um e envolvem mais de um mun dits veres, os fatores que determin: demandas para os servigos de satide n politico-administratives, Além di ados, quer sej escala insuficiente, quer pela diferenciag&o des + (financeiros, m AS agdES € SerVicos NEcessdrios iais © humanos), 4 cavacteristicas indicam a nece pactu ¢ abrangéncias, que permitam o. desenvolvimento de agoes coordenadas Outro desafio paraa superagio de obsticulos estruturais esté relacionado iculagao intersetorial para o desenvolvimento de politicas mais abrangentes. Pode-se dizer que além di mpos tipicos da atengao a satide (assisténcia, Vigilincia epidemiolégica, vigilincia sanitaria), que compreendem as atividades mais diretamente voltadas para o atendimento das necessidades de satide, outros campos de atuagdo do Estado sao estratégicos em uma. politica publica destinada A garantia da satide como direito social de cidadania. As politicas voltadas as direas de desenvolvimento cientifico © tecnolégico em satide, produgio industrial e provisao de insumos, formagio de recursos humanos e regulagio dos varios mercados em satide dio en da satid politicas importante para assegurar o atendimento das necessid sociais de satide, configurando, por sua vez, uma concepgio amplh sobre a politica de satide, em sua dimensio social, econdmica € de po Em relagio aos obsticulos conjunturais, ressalta-se a repercu: conseqiléncias © retrocessos histéricos no processo de con: cidadania social. Noronha e Soares (2001) chamam a atencao pa contetide de cardter politico-ideolégico e neoliberal das implementadas, conduzidas por polfticas de ajustes, que’ agenda claborada pelos organismos multilaterais de financiEssas tendéncias se expressam no p: da adogao de politicas de abertura da ec com énfase nas medidas de: 1) estabilizagao da moeda; 2) privatizacao de empresas estatais; 3) adogio de reformas institucionais orientadas paraa reducao do tamanho do Estado e do quadro de fancionalismo publico, incluindo a agenda de reforma da Previdéncia e a reforma do aparelho do Estado; 4) mudangas nas relagdes de trabalho, com o aumento do segmento informal ¢ do desemprego estrutural ¢ a fragilizacio do movimento sindical; 5) desregulamentacao dos mercados. ‘Tais mudangas tensionam as politicas sociais universais em paises desenvolvidos e, no Brasil, onde o SUS ainda nao for consolidado, tiveram Fepercussées mais graves, Dessa forma, pode-se dizer que os principios € diretrizes da politica de satide foram construidos na contracorrente das tendéncias hegeménicas de reforma dos Estados nas duas tiltimas décadas, € sua implementagao tem sofrido a influéncia dessas tendéncias. Observam- se, até meados desta década, tanto avangos como dificuldades nos diversos erxos estratégicos para a implantagao do SUS, sintetizados no Quadro 4 ais, desde os anos 90, por meio onomia € de ajuste estrutural, Quadro 4 ~ Avangos e dificuldades na implementagao do SUS | Financamsento + Fonicsesiven para wsetor orundat + Aumento da particpacis dn manips + Nib plato ss Organ i Segur | don ds nives de poverno no fnanciamenvo da wide Seal PSS icc -smmau tances caw.” “alma haste eae ee, ome eercteae tami arene | foreron (eera pata ext emusapne ‘seo + Suplementago reirbuido de 1 ius sequlancaaga en felon heat aes es ‘prs na cana mediante a adoxdo de mecanismnos astle BC 29) cron etait para transfert de + intense we de roc para ster recur ederis 1 Poca partcapaghe ca recursos estat 90 + Devenvobimen dept regional te financument {avestinenton para 0 SUS. 1 Nac parncyy hae nvetognton ne paQuadro: [esa onpomeacsn Tega tae 4 — Avangos e dificuldades na implementagao do SUS (continuagio) + Def os papel an i eneran he [pmerne 99 SUS npenandose at epeciiedades regional + Tarbert de reepoossbi blades, Annas «recede uel feral para iain € mui + Mecannimon de negociagso fedacuinamenes emer gesotes para efinaere mplenseness da pobtca * Forvalecaento da capacdade de grate pica so eens + Kxpanato « diaencicentragto da oferta de wegen + Adenia oferta aeceaden da populate + Onganuuayo e mtegrage ta re de serge ma bag Ravana © regen + Cneeranaaye feiea do arene de se om cain rer nda a8 ee aie cm + Muang de manele de steno 1 Melhes pueae a tem, sala con nce beeidace da Sen. cm pa poaitivs na wae da 1+ Formaghe € capactao adequndas de ‘evans haamanor pars © SUS. umuo para «+ prtio camo para a atindacen de a * Goonuxe de quadaes vemiean ‘prmotes nov euados ¢ mumipion = Dhecribeagio eytiativa de proisomis de saute cen toda 0 pate + Thaaferéneia progreniva he smunscpuen 4 Eaubelecmemie das comies ntergetares(utpartitee bipartite) como + Auumieno da capachlade pestora © cexpetiéncias noradotaa de pero € Cirpaniaydo da rede de serio ele sie em sivere estdon mune “ = * Expania cfeia a oferta le nervgut para oferta de algumas adorned reas até eno deuaieulae ‘pouea muegracde entre serene = Amphagao wo amo cm termor de ‘poprolagh atsstida age aferecidas pelo SUS “+ Mudanga nas pris de atengho em hea sieat (ex: Side menial + Expanato de enrateg de agentes omuniiriot de madde esau da aml es, todo o pals * Metnoria de indkadores de se ex iverson ponte J pale0 Siyteme Wnico de Saade ~ SUS 469 Quadro 4 ~ Avangos dificuldades na implementagao do SUS (continuagie) | eacanehiment ceniico + Desenrament Deeenchimen entice + Decuraemone deities wansigee Terai rapuciele tc de * Delage clogs om cs ent remtere sermon cement om at eves pod en gua a (oar, reenter sine cme neti de Sante) ince er pn (Feet. cenit em oven + Foraecimeate da capaci Tatoo een ' pclae le + fatagnagia lindane nace 90, | rig ¢ pro usin de suangno vitiot great ade ‘nono eleva pra sade + Aa depres de amportayes (fi Fortalcimento ia apacidade de Comercial relative » nau da sade) + Gusta leva de samo, em ano das Frovito eregulagto de + Dutnibuighae promud adequada de» Aumeato sa dopant de * Perudnaa do quaden de msufsaénc © nmumos para stot nwo mecemdec para ssn ex oo sm iveas Jo passable ma debug de iemuteos 00 oterrténte nacional 4 pat + Kergulage le mera olan 204 Insuimon eos side, de forma soerente amma teceuaden de side da pepuligae «os primspion do SUS udrunno + Grande pene do ser privado ma olera de precedimento de spow duagdaicn + Dieuldade de acenm a diners tpn de 1 Pius de meticnnention genie cxupameatin © Rpeeeeie + Lamiacies do atc frmactuticn publica + Lmatads regula meatal wbre ot mercado Ae invunca em ae ‘ad dence paras controle dr LV Fonte Adaptado de Leveovite, Lima © Machado, 2007, — A complexidade dese quacro faz com que sejam possiveis diversos enfoques de anilise sobre a politica de satide no Brasil. Assim, a producio de diferentes autores sobre o SUS no perfodo recente ¢ extremamente variada no que diz respeito ao marco tedrico-conceitual adotado ¢ aos clementos enfatizados, havendo pouco consenso sobre os desafios ainda existentes. — sobre isso? Em sua opinio, quais sto 0s principais desafios JS? Quais so as pessoas que apéiam e sustentam oSUS, social de apoio A politica publica de satide? E so fortalecimento « estratégias necessirias Mesmo em relagao & descentralizagio, as condigdes, caracteristicas ¢ formas de condugio do processo € também os seus resultados tém sido questionados em \ Arios estudos. O fato é que a descents Gao nao lecimento do cardter democratico do pro sliticas, nem, a a possil470. | Potiicas ¢ Sreruma) nF: Sado wo: Benin, influenciada por outros aspectos ainda nado quado aporte de recursos financeiros (ine! uindo os im i proviso ¢ a regulagio adequada de insumos, 6 deseavolviaaee meee tifico ¢ tecnolégico, a superagio dos padroes de iniqiidade 4. mt ma ¢ a permeabilidade das instituic6es do setor sadde ane democraticos. ‘alores olidagao do Sistema Unico de Sadde, envolve uma série de complexos desafios, ¢ s profundas e esti fide como direito de ‘equacionados come Oo ade. Acon No contexto atual, xigindo ‘égias de longo prazo, ae depo idadania é hoje a luta por um nove modelo de desenvolvimento para o pais ¢ por um noyo espaco Para a protecio social ¢ a politica de satide nesse modelo. Tal inflexao requer polfticas estatais abrangentes ¢ responsdveis e uma sdélida base de apoio ao sistema ptiblico, tendo por base o fortalecimento dos lagos de solidariedade social no Brasil. estrut da LeirurRAS RECOMENDADAS ARRETCHE, M. T. S. Financiamento federal e gest&o de politicas sociais: © dificil equilibrio entre regulagao, responsabilidade © autonomia, Ciéncia @ Satide Coletiva, 8(2): 331-345, 2003. BRASIL. Conselho Nacional de Seeretirios de Satide (Conass). SUS: avangose desafios, Brasilia; Conass, 2006. Dispontvel em: . Acesso em: fev. 2007. LEVCOVITZ, E.; LIMA, L, D. & MACHADO, C. V. Politica de satde nos anos — 90: relagdes intergovernamentais ¢ o papel das normas operacionals basicas Ciencia & Sarde Coletiva, 6(2): 269-291, 2001. ; LIMA, N.T. eval. (Orgs.) Satide e Democracia: histéria ¢ perspectinas do SUS. Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. NEGRI, B. & VIANA, A. L. dA. 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