Infarto

Agudo del
Miocardio
Dr. Franco Utili
Profesor Auxiliar
Dpto. Medicina Interna
Programa de Medicina de Urgencia
P. Universidad Catlica

CASO
Joaqun Varas G., paciente 55 a.
Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo
II y Dislipidemia
En su domicilio refiere dolor
precordial intenso al subir una
escalera.
Dura mas de 30 min.
Se llama a una unidad de rescate
que llega rpidamente al domicilio.

PA 130/80
Pulso 85x min. Regular.
Saturacin 97% (FiO2 21%)
HGT 140 mg. %.

Diagnstico Diferencial

Crisis de Pnico
Espasmo Esofgico
Sndrome de Tietze
Enfisema de Mediastino
Neumotrax
TEP
Pericarditis
Diseccin Artica
Angor Inestable
IAM

ECG

Diagnstico Topogrfico
V1, V2, V3
V2, V3, V4, DI, AVL
DI, AVL
V1 a V6
DII, DIII y AVF
DII, DIII, AVF, V5, V6
DI, AVL, V3, V4, V4, V5

Anteroseptal
Antero Lateral
Lateral Alto
Anterior Extenso
Inferior
Infero Lateral
Latero Dorsal

Infarto Agudo
del Miocardio
Definicin:
Necrosis del
msculo cardaco
causada por
interrupcin de su
aporte sanguneo

INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO
El IAM forma parte del Sndrome Coronario
Agudo (SCA), trmino que agrupa un amplio
espectro de cuadros de dolor torcico de
origen isqumico:

Angina Inestable
IAM sin elevacin del segmento ST
IAM con supradesnivel de este segmento (SDST)
Muerte Sbita.

INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO
La aparicin de un SCA es secundario a la
erosin o rotura de una placa
ateroesclertica, que determina la
formacin de un trombo intracoronario.
Desempean un papel fundamental en la
presentacin clnica de los diferentes SCA.
La cantidad y duracin del trombo
Existencia de circulacin colateral
Presencia de vasospasmo en el momento de la
rotura.

IAM en Chile
N = 12.000 IAM al ao

50% Fallecen
Arritmias
Insuf. Cardaca

pre-hospital
30 das
30%

Sobreviven
50%
20%

IAM
Magnitud del Problema
La enfermedad isqumica es la primera causa
de muerte en Chile.
En el ao 2001 fue responsable de casi 1 de
cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de
ellas, 5.651 fueron por Infarto Agudo del
Miocardio (IAM)

Departamento de Informacin Estadstica Minsal 2001

IAM
Cuadro Clnico
85% Sintomticos (10-15 % sin sntomas)
Angor (85%)

Opresivo
Intenso
Sensacin de muerte
Irradiacin caracterstica
Habitualmente dura ms
de 30 minutos

IAM
Cuadro Clnico
Reaccin Adrenrgica
Por liberacin de catecolaminas se caracteriza por:
Taquicardia sinusal
Aumento del gasto cardaco
Aumento de las resistencia perifrica por
vasoconstriccin.
Palidez
Pilo ereccin
Diaforesis fra.

IAM
Cuadro Clnico
Reaccin Vagal
Por liberacin de acetilcolina y ocurre principalmente en
el infarto de la cara diafragmtica por fenmeno
reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch).
Se manifiesta por:
Bradicardia
Bajo gasto cardaco
Vasodilatacin perifrica con hipotensin arterial
Salivacin excesiva
Nusea
Broncoespasmo.

IAM
Complicaciones Precoces
Arritmias (V, SV, bloqueos)
Insuficiencia cardiaca
Miocrdica
Complicacin mecnica
CIV
Taponamiento

Isquemia recurrente, reinfarto

Pericarditis.

IAM
Mortalidad Hospitalaria

Era
Reperfusion

Desfibrilacin

Era UCO

Mortalidad a 30 dias

Reposo en Cama

Pre UCO

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

IAM
Tratamiento
Mejorar balance O2 miocrdico
Reposo
Control dolor, sedacin, PA, FC
Beta bloqueadores, nitritos
Reperfusin precoz
Prevenir complicaciones
Aspirina, heparina
Inhibidores ECA
Diagnstico y Tratamiento complicaciones.

Tiempo es Miocardio:
Avance de la Onda de Necrosis
El infarto evoluciona
con una onda de
necrosis, de
endocardio a epicardio

CM Gibson 2002

Tiempo es Miocardio:
Avance de la Onda de Necrosis

60 minutos

6 horas

24 horas

Reperfusin precoz
Obstruccin

Terapia
Tromboltica

Reestablece
flujo
Salva
miocardio

Angioplasta

Stent

Mejora
Sobrevida

Reperfusin
precoz
Mejor opcin de reperfusin
ANGIOPLASTA PRIMARIA
Si puede realizarse, por equipo experimentado, dentro
de 90 minutos de la consulta

AHA/ACC/ESC

GES
Tratamiento del
Infarto del Miocardio en Chile

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Mejor opcin de
reperfusin en Chile

TROMBOLISIS PRECOZ

GES
Acceso
Beneficiario, que desde la entrada en vigencia
de este Decreto presente:
Dolor torcico no traumtico y/o sntomas de
Infarto Agudo del Miocardio, tendr acceso a
diagnstico.
Diagnstico confirmado de Infarto Agudo del
Miocardio, tendr acceso a tratamiento
mdico y seguimiento.
By-pass coronario o angioplasta coronaria
percutnea, tendr acceso a seguimiento.
Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

GES
Diagnstico
Con sospecha:
Electrocardiograma: Dentro de 30
minutos desde atencin mdica de
urgencia, en Servicio de Atencin de
Urgencia.

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

GES
Tratamiento
Con Confirmacin diagnstica:
Medidas generales: Inmediatas.
Con supradesnivel ST: trombolisis
dentro 30 minutos desde confirmacin
diagnstica con electrocardiograma.
Hospitalizacin y tratamiento mdico
dentro de 6 hrs.
Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

GES
Contraindicaciones absolutas

Hemorragia activa
Sospecha de rotura cardaca
Diseccin artica
Antecedentes de AVE hemorrgico
Ciruga o traumatismo craneal de < 2 meses
Neoplasia craneal, fstula o aneurisma
AVE no hemorrgico < 6 meses
Traumatismo importante < 14 das
Ciruga mayor, litotripsia < 14 das
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das.

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

GES
Contraindicaciones relativas

HTA no controlada (>180/100)

Enfermedades sistmicas graves
Ciruga menor < 7 das
Ciruga mayor > 14 das o < 3 meses
Alteracin de la coagulacin conocida que implique
riesgo hemorrgico
Pericarditis
Tratamiento retiniano con lser reciente.
Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

GES
Indicacin de Terapia Tromboltica
Clase I:

I = consenso que la medida es til y efectiva

Dolor tpico de ms de 30, ECG

con elevacin de ST, primeras
12 h, sin contraindicaciones
absolutas ni relativas.
Dolor tpico con BCRI, primeras
12 h, sin contraindicaciones
absolutas ni relativas.
Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

GES
Indicacin de Terapia Tromboltica
Clase IIa:

IIa: el peso de la evidencia/opinin est a

favor de la utilidad/eficacia.

Pacientes que presentaron sntomas por ms de 30 y

desaparecieron, ascenso ST y < 12h, sin
contraindicaciones absolutas ni relativas
Pacientes con sntomas de IAM, ms de 30, ascenso
ST o BCRI, < 6h, con alguna contraindicacin relativa.

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

GES
Indicacin de Terapia Tromboltica
IIb: utilidad/eficacia menos fundamentada
por la evidencia/opinin

Clase IIb:
Pacientes Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI, ms
de 12 h de evolucin y menos de 24, ausencia de
contraindicaciones absolutas o relativas.
Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI ms de 6h
evolucin y menos de 12h, alguna contraindicacin
relativa.
Pacientes que presentaron sntomas por ms de 30, que
ya desaparecieron, ms de 6h de evolucin.
Pacientes con varias contraindicaciones relativas y ms de
6h de evolucin.

Medidas Generales ante un

paciente con IAM con SDST
1.

Ubicar al paciente en lugar que cuente con

10. Simultneamente: anamnesis. Indicaciones y

para RCP
personalque cuentecontraindicaciones
del tratamiento fibrinoltico.
1. desfibrilador,
Ubicar almedios
paciente
enylugar
con
entrenado. Estas condiciones deben mantenerse
11. Exploracin fsica: frecuencia cardiaca, signos de
desfibrilador,
mnimo las primerasmedios
24hrs.(a) para RCP y personal
hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca.
2. entrenado.
Monitorizacin ECG
continua
(a)
Estas
condiciones
deben12.mantenerse
Informacin al paciente(a)
3. Monitorizacin incruenta de la presin arterial (a)
13. En caso de ansiedad persistente, iniciar
mnimo
las
primeras
24hrs.(a)
4. Va venosa (a)
benzodiacepinas. Valorar el uso de antiemticos en
caso necesario(b)
2.
Monitorizacin
ECG
continua
(a)
5. Reposo absoluto las primeras 12-24 horas en
pacientes hemodinmicamente estables sin
14. Beta bloqueadores: (c) Propranolol oral con
3. Monitorizacin
incruenta de la presin
arterial
(a)
episodios de isquemia recurrente (a)
incrementos progresivos cada 6-8h: comenzar con
5mg, luego 10mg hasta lograr una dosis de
4.
venosa
(a) 12 horas y lquido las 12
6. Va
Rgimen
0 las primeras
7.

8.

9.

horas siguientes (b)

En ausencia de contraindicaciones, administrar
500 mg. de AAS. Inicialmente no usar compuestos a)
recubiertos (a).
b)
Simultneamente: oxigenoterapia 2 a 4 lts. por
naricera 2 a 3h o mientras persista el dolor (b).
c)
Prolongar slo si hay hipoxemia.
Nitroglicerina sublingual 0,6mg en ausencia de
hipotensin (</= 90/60 mmHg.), y opiceos
(cloruro de morfina 2 a 4 mg. en dosis repetidas
sin sobrepasar un total de 10-15mg) (a)

mantencin de 20 mg. cada 6-8h.

Recomendacin Clase I (Consenso: es til y efectivo)

Recomendacin Clase IIa (el peso de la
evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia)
Los beta bloqueadores se encuentran
contraindicados en pacientes con bradicardia < de
60x, PA sistlica < 100 mmHg. y evidencia clnica de
compromiso moderado a severo de funcin
ventricular.

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Necesidades
para realizar fibrinolisis
ECG transmisible, diagnosticado por
experto o por mdico capacitado
Monitor-Desfibrilador
Drogas bsicas de reanimacin
cardiopulmonar
atropina, lidocana, adrenalina, dopamina,
amiodarona

Mdico y/o Enfermera Universitaria que le

den vigilancia y monitorizacin las 24 hrs.
Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Necesidades
para realizar fibrinolisis
ECG transmisible, diagnosticado por
experto o por mdico capacitado

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Reperfusin Coronaria
Estreptoquinasa

Forma de administracin
Diluir 1.500.000 UI en suero fisiolgico (250 ml.)
Infundir esta solucin en alrededor de 45
En pacientes > 75 aos se recomienda usar
750.000 UI
Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Reperfusin Coronaria
Estreptoquinasa
Dudas Frecuente

No existe lmite de edad para su uso

Los pacientes con PA al ingreso > 180/110mm Hg, tienen
mayor riesgo de hemorragia cerebral, aun cuando se logre
normalizar la presin. Se recomienda asumir el riesgo si el
paciente es menor de 70 aos, el IAM extenso y no existe
posibilidad de angioplasta primaria.
No existen argumentos que sustenten su uso despus de 12h
de evolucin.
La aparicin de ondas Q en el ECG de ingreso, asociado a
supradesnivel ST, no contraindica su uso.

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Reperfusin Coronaria
Estreptoquinasa
Precauciones y Complicaciones

Hemorragias mayores: evitar puncin de arterias o venas

centrales.
AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y
en hipertensos.
Hipotensin: 15%. Primeros 15 de infusin controlar PA cada 5
Hipotensin responde rpidamente a:
Suspensin transitoria de infusin
Elevacin de extremidades inferiores
Administracin rpida de suero fisiolgico y atropina.

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Reperfusin Coronaria
Estreptoquinasa

Reperfusin Coronaria
Estreptoquinasa
Signos de Reperfusin Coronaria
Desaparicin del dolor anginoso o disminucin
significativa (50%) de l (evaluar escala 110 cada 5)
ECG :
Regresin del supradesnivel ST en una proporcin mayor al
50% dentro de 90 min.
Inversin onda T en las primeras 24 horas

Enzimtico: Peak de CPK antes de 12 horas.

Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Reperfusin coronaria a travs de

Angioplasta primaria o
Ciruga de Revascularizacin
Coronariografa
IAM con elevacin ST, </= 12h, que ingresa a Centro
de referencia SNSS u hospital privado con
experiencia en la tcnica, IAM extenso, inestable o
con contraindicacin para trombolisis
Shock cardiognico, < 75 aos, 6 primeras hrs.
instalacin del shock.

Angioplasta Primaria
Ministerio de Salud
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Infarto
Agudo del
Miocardio
Dr. Franco Utili
Profesor Auxiliar
Dpto. Medicina Interna
Programa de Medicina de Urgencia
P. Universidad Catlica