Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1. Pengkajian
Data dasar yang dikaji pada klien dengan gangguan system persy arafan Stroke Haemorrhagic adalah :
o Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegia ).
Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot ).
Tanda : Gangguan tonus otot ( flaksid, spastis ), paralitik ( hemiplegia ) dan terjadi kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.
o Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi posturnal.
Tanda : Hipertensi Arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskular.
Nadi : frekuensi dapat bervariasi.
Disritmia, perubahan EKG
Desiran pada waktu karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.
o Integritas ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesulitan untuk mengekspresikan diri.
o Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti : inkontinensia urine, anuria.
Distensi abdomen, bising usus negatif.
o Makanan/ Cairan
Gejala : Nafsu makan hilang.
Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK ).
Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tengkorak.
Disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Kesulitan menelan.
o Neurosensori
Gejala : Sinkope/ pusing.
Sakit kepala
Kelemahan/kesemutan/kebas.
Penglihatan menurun.
Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral.
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental/tingkat kesadaran : koma ( haemorrhagic ), tetap sadar ( non haemorrhagic ) gangguan tingkah laku, gangguan fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan
masalah).
Ekstremitas : kelemahan/ paralisis.
Pada wajah terjadi paralisis atau parese.
Afasia.
Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,
kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya.
Ukuran/ reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral.
Kekakuan nukal.
Kejang.
o Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda.
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
o Pernafasan
Gejala : Merokok ( faktor resiko ).
Tanda : ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan tidak teratur.
o Interaksi Sosial
Gejala : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
o Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke ( faktor risiko ); pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol ( faktor risiko ).
o Pertimbangan Rencana Pemulangan
DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari.
Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah, mempertahankan
kewajiban.
2.
Diagnosa Keperawatan
: Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori,
perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.
Tujuan : Perfusi jaringan serebral kembali normal
K. H. : - Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/
sensorik membaik.
- Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.
- Tidak ada kekambuhan defisit ( sensori, bahasa, intelektual dan emosi ).
Dx I
Intervensi
Rasional
Mengetahui
kecenderungan
tingkat
kesadaran dan potensial peningkatan TIK
dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/
resolusi kerusakan SPP.
Variasi mungkin terjadi oleh karena
tekanan/ trauma serebral pada daerah
vasomotor otak.
Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial
okulomotor (III) dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut
masih baik.
Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
merupakan indikator dari gangguan
serebral.
Menurunkan
tekanan
arteri
dan
peningkatan drainase dan perfusi serebral.
Menurunkan
hipoksia
yang
dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral.
: Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/ kontrol otot.
Tujuan : Mobilitas fisik kembali normal
K. H. : - Dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang terkena.
Intervensi
Rasional
- Kaji
kemampuan
secara fungsional melalui skala aktivitas
( 0-4 )
- Ubah posisi minimal setiap 2 jam
- Lakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
- Tinggikan tangan dan kepala.
-
Dx III : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi
d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.
Tujuan : Klien memiliki pengetahuan kondisi dan pengobatan.
K. H. : - Klien tidak tampak meminta informasi lagi mengenai kondisi penyakit dan
pengobatan.
- Tampak dari pernyataan klien bahwa ia memiliki informasi yang benar.
Intervensi
Rasional
diri.
- Berikan instruksi dan jadwal
mengenai aktivitas, pengobatan dan faktor-faktor penting lainnya.
BAB II
LAPORAN KASUS
A.
I.
Nama
Umur
PENGKAJIAN
Identitas Pasien
: Tn. R S
: 59 thn
Alamat
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
: Kawin
: Islam
: Jawa
: SMA
: Wiraswasta
: 30 tahun
: SMP
: IRT
: Perumnas Helvetia
Medan
2.
Pola nutrisi :
Frekwensi makan : 3 x / hari
BB
: 60 kg
Tinggi badan
: 163 cm
Jenis makanan
: Nasi putih, ikan, sayur.
Makanan yang disukai
: Nasi goreng
Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan
Nafsu makan
: ( ) Baik
( ) Sedang alasan :mual/muntah/sariawan
( ) Kurang alasan : tidak nafsu makan
3.
Pola Eliminasi
:
a. Buang air besar
Frekwensi
: 1x/hari
penggunaan pencahar : Waktu
: pagi hari
Warna
: coklat
Konsistensi
: Padat
b. Buang air kecil
Frekwensi
: 3 4 x/hari
Warna
: Kuning pekat
Bau
: spesifik urine
4.
Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur ( jam ) : klien tidur pada malam hari mulai jam 22.00 wib 05.00 wib
Lama tidur/hari
: 6 - 7 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur : Kesulitan dalam hal tidur : ( ) menjelang tidur
( ) Sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur
5.
Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : memelihara bebek
b. Olahraga
:
Jenis
: Frekwensi
:c. Kegiatan diwaktu luang : istirahat
d. Kesulitan/keluhan dalam hal :
( ) pergerakan tubuh
( ) mandi
( ) mengenakan pakaian
( ) bersolek
( ) berjabat
( ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas
( ) Mudah merasa lelah
6.
Pola bekerja :
a.
Jenis pekerjaan
b.
Jumlah jam kerja
c.
Jadwal kerja
d.
Lain lain
: memelihara bebek
Lamanya : 30 tahun
: tidak teratur
Lamanya : 30 tahun
: pagi sampai sore hari
:-
Keterangan :
= Perempuan
IV. Riwayat lingkungan :
Kebersihan
: Lingkungan rumah selalu dibersihkan.
Bahaya
: Tidak ada situasi yang dapat membayakan klien di
Lingkungan rumah.
Polusi
: Tidak ada polusi udara disekitar rumah klien
V. Aspek Psikososial
: tak dikaji
Fisik
= Laki - laki
= pasien
Neurologi
: Tingkat kesadaran : Coma
Pola latihan gerak : ROM pasif
Kulit
: Warna : sawo matang
Turgor : baik
Data laboratorium :
Darah lengkap
Pemeriksaan
Hasil
Normal
Hb
Elektrolit darah :
Natrium
Kalium
Chorida
12,5 gr/dl
12-16 gr/dl
127
4,0
92
135 - 155
3,6 - 5,5
96 - 106
Head CT Scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga
tampak mild cerebral atrofi
.
Pengobatan :
Bedrest total
Diet sonde 2000 kalori
IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9 % 10 tts/m
Cateter terpasang urin 50 cc/ jam
Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam ( 16,00,06 )
Inj. Ranitidine 1 amp/12jam (16, 04 )
Inj. Citicolin 1 amp/12jam (16, 04 )
Captopril 3x 25mg ( 05, 13, 21 )
Asam asetil salicilat 1x80mg ( 16 )
Kesimpulan : Stroke iskemik
ANALISA DATA
No. Data
Etiologi
Masalah
1.
DS : DO :
kesadaran koma,
GCS 3
Vital sign : TD :
148/
84 mmhg,
HR : 108 x/m, RR :
27x/m, Temp :
37,4 C
Saturasi 02 : 78 %
Sungkup
O2
terpasang 8 ltr/m
2. Hasil Ct scan :
infark
didaerah
basal
ganglia
kanan
dan
perifentrikuler kiri,
3.
juga tampak mild
cerebral atrofi
Gangguan
oklusi
Kelemahan,
penurunan
kesadaran
Kurang
informasi
Perubahan
perfusi
jaringan
cerebral
Resiko tinggi
terhadap
kerusakan
integritas kulit
Kurang
pengetahuan
DS : DO :
tingkat kesadaran
koma,GCS:3
bedrest total
DS : DO :
keluarga sering
bertanya tentang
penyakit
dan
prosedur
pengobatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp
:37,4 C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild
cerebral atrofi
2.
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma, bedrest total
3.
Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan
edis
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama
Umur
: Stroke iskemik
Ruangan
No
1.
: Tn. R S
: 59 thn
: A4
Diagnosa keperawatan
Perubahan
perfusi
jaringan
cerebral
b/dermis
gangguan
oklusi d/d kesadaran
koma GCS 3, TD :
148/ 84 mmhg, HR :
108X/m,RR :27X/m,
Temp :37,4 C,
saturasi 02 ; 78 %,
sungkup o2 terpasang
8 ltr/m, hasil Ct scan :
infark didaerah basal
gangli kanan dan
perifentrikuler kiri, juga
tampak mild cerebral
atrofi
Tujuan/ kriteria
hasil
Tujuan :
Perfusi
jaringan
cerebral
kembali normal
KH : tandatamda
vital
dalam batas
normal, GCS
normal
Rencana keperawatan
Intervensi
Rasional
Mandiri
Kaji/ pantau tingkat Mengetahui kecenderungan
status neurologi.
tingkat kesadaran
Pantau
tanda- Variasi mungkin terjadi oleh
tanda vital
karena
tekanan
pada
daerah vasomotor otak
Evaluasi pupil dan Reaksi pupil berguna untuk
catat
ukuran, menentukan apakah batang
bentuk dan reaksi otak masih berfungsi atau
terhadap cahaya
tidak
Letakkan kepala Menurunkan tekanan arteri
pada posisi agak dengan
meningkatkan
ditinggikan
dan drainase dan meningkatkan
dalam
posisi sirkulasi/ perfusi serebral
anatomis
Kolaborasi
Berikan
02
indikasi
2.
3.
Menurunkan hipoksia
sesuai
Membantu
vasodilatasi
Berikan obat
pembuluh darah
anti
hipertensi Mencegah pembekuan saat
(Captopril),
embolus
anti
trombosit.(asam Mempertahankan volume
acetil salicilat)
sirkulasi
Berikan infuse (RL
dan Nacl 0,9 %)
Tujuan :
Kerusakan
integritas kulit
tidak terjadi
KH : kulit tetap
Mandiri
Menurunkan
resiko
terjadinya trauma/ iskemia
jaringan
yang
dapat
menimbulkan
kerusakan
pada kulit ( dekubitus )
Meningkatkan sirkulasi dan
membantu
mencegah
kontraktur
Kurang pengetahuan
b/d kurang informasi
d/d keluarga
sering
bertanya
tentang
penyakit dan prosedur
pengobatan
Keluarga
memiliki
pengetahuan
tentang
penyakit dan
pengobatan
Kh : keluarga
mengerti
tentang
penyakit dan
pengobatan
dan kepala
Bantu
dalam
pemenuhan ADL
(makan
minum,
BAB/BAK, mandi)
Mandiri
Diskusikan
keadaan patologis
yang dialami klien
Diskusikan rencana
untuk
memenuhi
kebutuhan klien
Berikan penjalasan
mengenai prosedur
perawatan
dan
pengobatan
Meningkatkan pemahaman
terhadap keadaan dan
kebutuhan saat ini
Berbagai tingkat bantuan
mungkin
diperlukan
berdasarakan
pada
kebutuhan secara individual
Merupakan suatu hal yang
penting pada kemajuan
pemulihan komplikasi
CATATAN PERKEMBANGAN
NO.Dx
KEP
II
III
TGL/
JAM
24
Mei
2010
IMPLEMENTASI
EVALUASI
S:/ Mengkaji
memantau tingkatO:kesadaran
koma
08.00
status neurologi.
Memantau tanda- ( GCS 3 ), vital
sign
08.15
tanda vital
90/
60 mmhg,
08.30 Mengevaluasi pupil
dan
mencatat HR:92X/m,
ukuran, bentuk dan RR:21X/m,
08.40
reaksi
terhadap Temp:37,4C,
Saturasi 02 ;
cahaya
Meletakkan kepala 71 %
A:masalah perfusi
pada posisi agak
ditinggikan
danJaringan belum
08.50
dalam
posisiteratasi
P: intervensi
anatomis
dilanjutkan
09.00
09.00
Kolaborasi
Memberikan 02 sesuai
09.15
indikasi
Memberikan obat
- anti
hipertensi
(Captopril),
09.30 - anti
09.40
trombosit.(asam S:
O:tidak tampak
acetil salicilat)
10.00 Memberikan infuseadanya
kerusakan
12.00
(RL dan Nacl 0,9 %)
integritas kulit
A:masalah belum
terjadi
Mengubah posisi
P:intervensi
Melakukan latihandilanjutkan
12.30
rentang gerak pasif
Meninggikan
S:
keluarga
12.50
tangan dan kepala
memiliki
Membantu dalampengetahuan
13.00
pemenuhan
ADL yang
(makan
minum,cukup mengenai
BAB/BAK, mandi)
II
penyakit dan
pengobatan
O:mau mengikuti
instruksi
Mendiskusikan
A:masalah
teratasi
25
keadaan patologis
Mei
yang dialami klien P:observasi
selanjutnya
2010 Mendiskusikan
08.00
rencana
untuk
memenuhi
08.15
kebutuhan klien S: O:kesadaran
08.30 Memberikan
koma
penjelasan
mengenai prosedur ( GCS 3 ), vital
08.40
perawatan
dan sign
90/ 60 mmhg,
pengobatan
HR:92X/m,
RR:21X/m,
Temp:37,4C,
Saturasi 02 ;
08.50
71 %
A:masalah
perfusi
09.00 Mengkaji
/
09.00
memantau tingkatJaringan belum
teratasi
status neurologi.
09.15 Memantau tanda-P: intervensi
dilanjutkan
tanda vital
Mengevaluasi pupil
09.30
dan
mencatat
09.40
ukuran, bentuk dan
reaksi
terhadap
10.00
cahaya
12.00 Meletakkan kepala
S:
pada posisi agak
O:tidak tampak
ditinggikan
dan
adanya
dalam
posisi
kerusakan
anatomis
integritas
kulit
26
A:masalah
belum
Mei
Kolaborasi
terjadi
2010
Memberikan 02 sesuai
P:intervensi
indikasi
08.00 Memberikan obat dilanjutkan
- anti
hipertensi
08.15
(Captopril),
08.30 - anti
S: trombosit.(asam O:kesadaran
acetil salicilat)
koma
08.40
Memberikan infuse
08.50
II
09.00
09.00
09.15
09.30
09.40
10.00
12.00
Mengkaji
/
memantau tingkat
status neurologi.
Memantau tandaS:
tanda vital
O:tidak tampak
Mengevaluasi pupil
adanya
dan
mencatat
kerusakan
ukuran, bentuk dan
integritas kulit
reaksi
terhadap
A:masalah belum
cahaya
terjadi
Meletakkan kepala
P:intervensi
pada posisi agak
dilanjutkan
ditinggikan
dan
dalam
posisi
anatomis
Kolaborasi
Memberikan 02 sesuai
indikasi
Memberikan obat
- anti
hipertensi
(Captopril),
- anti
trombosit.(asam
acetil salicilat)
Memberikan infuse
(RL dan Nacl 0,9 %)
Mengubah posisi
Melakukan latihan
rentang gerak pasif
Meninggikan
tangan dan kepala
Membantu dalam
pemenuhan
ADL
(makan
minum,
BAB/BAK, mandi)
BAB III
PEMBAHASAN
Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn.RS dengan gangguan system persyarafan stroke iskemik di ruang
RA4 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai
dengan tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Asuhan keperawatan pada Tn. P dilaksanakan selama 3 hari, yaitu dari tanggal 24 Mei 2010 sampai 26 Mei 2010. Dalam hal ini
penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien adalah:
A. Tahap Pengkajian
Dalam tahap pengkajian pasien dengan apendiktomi dimana pada tinjauan teoritis terdapat kelelahan, nyeri post operasi, cemas, lemah,
lelah, dan pada laporan kasus ditemukan hal hal tersebut.
B.
1.
2.
3.
Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah:
Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat
kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi,
perubahan tanda-tanda vital.
Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak
mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.
Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan stroke iskemik terdapat tiga diagnosa keperawatan dan yang ditemukan pada
kasus terdapat tigat diagnosa keperawatan.
C. Tahap Perencanaan
Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data
yang antara lain:
1. Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan / kehidupan px antara lain:
Kurang pengetahuan
2.
Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut hirarki Maslow.
D. Tahap Pelaksanaan
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan
mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan yang diberikan pada pasien antara lain:
E.
Tahap Evaluasi
Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga diagnosa keperawatan dapat diantara:
Nyeri semakin berkurang
Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas
Dapat mengetahui tentang stroke iskemik
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan
spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.
2. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan enam diagosa pada Tn.RS yaitu: Perubahan perfusi jaringan cerebral, Resiko tinggi
terhadap kerusakan integritas kulit , Kurang pengetahuan
3. Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan masalah dan kondisi klien.
4. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan.
5. Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah dilakukan.
B.
1.
2.
3.
Saran
Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala stroke supaya secepatnya memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan
pengobatan dan perawatan.
Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah komplikasi.
Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan derajat kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,vol 3. Jakarta : EGC
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis,edisi VI,Volume 2. Jakarta : EGC
Lumbantobing. 1994. Stroke. Jakarta : EGC