PRECASE

ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :
dr. Ira Savitri Tanjung. Sp.KJ(K)
Disusun oleh :
Hasri Larasati Utami
406127002

ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Umur

: 37 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir

: Jakarta / 20 Februari 1976

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Banjar / Indonesia

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Jln. Ibnu Sina 1 No.24 komplek UIN, Ciputat-Tangerang Selatan

Tanggal masuk RS

: 02 Agustus 2013

Riwayat Perawatan

1994
1996
April 2007-2008

: Pasien dirawat inap dan berobat jalan di RSKO

: Pasien dirawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Ciganjur
: Pasien dirawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
( 2 kali keluar masuk RS )
2008-2009
: Pasien rawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
( sempat keluar dan di rawat jalan )
2009-2012
: Pasien dirawat inap di RS khusus jiwa Dharma Graha
( beberapa kali keluar masuk RS karena kambuh )
Februari 2013: Pasien rawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
April 2013
( sempat keluar dan di rawat jalan )
Agustus 2013-sekarang : Pasien kembali dijemput ke RSKJ Dharma Graha karena
kambuh

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:
2

Tanggal 16 Desember 2013, pukul 11.00 di Depan Pendopo RSKJ Dharma Graha

Serpong
Tanggal 19 Desember 2013, pukul 09.30-11.30 di Samping Ruang Anggrek Wanita

RSKJ Dharma Graha Serpong

Tanggal 26 Desember 2013, pukul 09.00-11.00 di Samping Ruang Anggrek Wanita

RSKJ Dharma Graha Serpong

Tanggal 28 Desember 2013, pukul 09.30-12.00 di Samping Pendopo RSKJ Dharma

Graha Serpong
Tanggal 31 Desember 2013, pukul 09.00-12.00 di Samping Pendopo RSKJ Dharma
Graha Serpong

Alloanamnesa:

Melalui catatan medis dan keterangan perawat

A. KELUHAN UTAMA/INDIKASI RAWAT:

Autoanamnesa :
Pasien dirawat karena tidak teratur minum obat, banyak bicara, halusinasi pendengaran.
Aloanamnesa (dari Rekam Medis yang merupakan pengakuan Ibu Pasien) :
Pasien dibawa ke RSKJ Dharma Graha karena pasien tidak mau minum obat, marah-marah,
banyak bicara, tertawa sendiri, kebersihan diri kurang.
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Autoanamnesa:
Pasien terakhir dibawa ke RSKJ Dharma Graha menggunakan mobil penjemput RS.
Pasien mengatakan dirinya dibawa ke RS Dharma Graha karena tidak mau minum obat, tetapi
dipaksa ibunya minum obat, dan emosi pasien semakin meningkat ketika saudara laki-lakinya
datang ke rumah, karena menurut pasien sikap saudara laki-lakinya kurang menyenangkan dan
tidak sopan.
Pasien mengaku sering kambuh jika tidak teratur minum obat dan jika mulai kambuh
pasien suka cepat emosi dan mulai marah-marah serta bicara meracau. Pasien mengaku tidak
teratur minum obat karena banyak teman-temannya yang mengatakan bahwa obat itu racun.
Bila emosi pasien memuncak, pasien seringkali melampiaskan emosinya kepada benda-benda
seperti pintu, radio, dll, namun tidak pernah melampiakan kepada orang lain. Jika emosi pasien
3

mulai memuncak, orang tua pasien seringkali menghubungi RSKJ Dharma Graha untuk
menjemput pasien sebelum semakin parah. Sehingga pasien sering kembali untuk dirawat ke
RSKJ Dharma Graha. Pasien juga mengaku menangis jika sedang sedih atau merenung seorang
diri.
Pasien sangat senang memelihara binatang sejak pasien kecil hingga dewasa saat ini .
Binatang yang dipelihara seperti kucing, anjing, musang, monyet, burung, dll. Binatang-bintang
peliharaannya yang mati dikuburkan dihalaman sekitar rumah. Pasien juga senang pergi ke pasar
binatang untuk melihat-lihat ataupun membeli binatang. Pasien mengaku membuat blog di
internet dan dulu bercita-cita menjadi dokter hewan.
Pasien sulit menabung sejak dulu karena pasien suka membeli barang-barang seperti
membeli hewan dan batu-batuan. Pasien juga gemar mengoleksi batu-batu cincin.
Pasien sering pergi memancing didekat rumahnya. Seringkali pasien pergi memancing
sendirian ataupu bersama 1 orang temannya karena pasien tidak suka memancing berama-ramai.
Pasien mengatakan bahwa dirinya saat ini memiliki fotografik memori sehingga bisa
mengetahui jika ada orang lain yg masuk ke kamarnya dan mengubah posisi barang-barang di
kamarnya. Kadangkala hal tersebut mencetuskan kekesalan pada pasien karena pasien menjadi
sulit menemukan barang-barang yang dicarinya.
Pasien mengaku berasal dari keluarga pahlawan gerilya (dari kakeknya) dan mempunyai
ilmu-ilmu seperti tenaga dalam, ilmu harimau, dan biasa merasakan hal-hal supranatural. Hal
tersebut didapatkan dari kakeknya.
Pasien juga mengaku memiliki kode intelijen yang didapat dari temannya. Pasien
mengaku mengetahui kode-kode kemiliteran dan intelijen karena ayah dan kakeknya merupakan
keturunan polisi militer.
Pasien juga merasa berasal dari keluarga kaya yang merupakan harta warisan leluhurnya
namun orang tuanya menyembunyikan hal tersebut darinya dan orang-orang lain. Pasien
mengaku pernah mendengar ibunya berkata kepada teman-teman ibunya bahwa nama
Supermarket Gelael dan Hero merupakan nama ayahnya dan pasien, jadi dia menyimpulkan
bahwa keluarga pasien memiliki peranan atau saham dalam supermarket tersebut.
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat-obat psikotropika (Megadon , Rohipnol) dan
Ganja sejak kelas 2 SMP sampai kelas 3 SMP dan berhenti karena ingin serius supaya
mendapatkan NEM yang bagus untuk dapat masuk di SMA yang diinginkannya. Kemudian pada
4

saat perpisahan pasien kembali mengkonsumsi obat-obat psikotropika dan ganja sampai ke kelas
2. Pasien mengaku merasa ringan, senang, dan sering tertidur saat menggunakan obat-obatan
tersebut. Pasien kemudian mengaku sendiri kepada ibunya karena ingin sembuh dari
ketergantungan obat dan ibunya membawa pasien berobat ke RSKO. Disana pasien mendapat
perawatan selama 2 bulan kemudian dilanjutkan berobat jalan.
Pasien bercerita bahwa dulu saat SMP, pasien ingin melanjutkan sekolah ke SMA 70
bulungan tetapi orang tua pasien tidak mau mengurus pendaftaran ke sekolah tersebut padahal
pasien merasa sudah menepati janji ayahnya untuk mendapatkan NEM yang memuaskan
sehingga pasien merasa kecewa dengan ayahnya Pasien akhirnya masuk ke SMA lain tapi
memendam rasa kecewa dalam hatinya.
Pada saat kelas 1 SMA seringkali membolos sekolah dan bermalas-malasan padahal
pasien bercita-cita ingin mendapatkan kelas A1 (jurusan biologi) atau A2 (jurusan fisika) karena
mempunyai cita-cita menjadi dokter hewan. Pasien berpikir onanti akan serius ketika mengikuti
kelas A1 atau A2 percobaan (saat itu ada program tersebut). Namun ternyata ketika naik ke kelas
2, program tersebut dihapuskan dan pasien mendapatkan kelas A3. Pasien kecewa dan marah
pada diri sendiri. Kemudian pasien cuti sekolah dan pergi ke Riau (rumah neneknya). Disana
pasien mengaku sering melamun, gelisah karena tidak mengkonsumsi obat-obatan psikotropika
dan ganja. Kemudian pasien kabur pulang ke Jakarta sendirian dengan uang yang terbatas karena
ada masalah dengan keluarga di rumah neneknya.
Saat berobat jalan di RSKO, pasien pernah mengantar saudaranya yang datang kerumah
mengantar surat ke Tasikmalaya. Dalam perjalanan, obat pasien hilang. Saat itu pasien mulai
merasakan gangguan pada pikirannya. Pasien seringkali merasa sedang berada di alam lain yaitu
alam persilatan. Saat gejala tersebut timbul pasien merasakan orang yang dia hadapi merupakan
tokoh dari dunia persilatan seperti di film Wirosableng.
Pasien pernah beberapa kali memiliki hubungan dengan wanita namun yang pernah
menjadi pacar hanya 2x. Yang pertama seorang wanita yang bertempat tinggal di Depok. Pasien
mengatakan bahwa pasien ke rumah pacarnya setiap hari Sabtu dan Minggu. Uang gajinya pun
habis digunakan untuk pacaran. Pasien dan pacarnya putus akibat bertengkar karena kakak pacar
pasien terlalu ikut campur urusan mereka. Yang kedua pasien berpacaran dengan seorang janda
di Cirebon namun tidak pernah bertemu. Pacaran hanya menggunakan SMS. Mereka putus
karena pacar pasien di jodohkan orang tuanya. Hampir setiap kali memiliki masalah dengan
5

wanita, pasien selalu merasa sedih, murung, dan bila emosi mulai meningkat, pasien bisa marahmarah sendiri serta bisa mengahancurkan barang-barang disekitarnya dan seringkali mengurung
diri di dalam kamar. Dan menurut pasien dalam keadaan seperti itulah terkadang pasien timbul
keinginan untuk bunuh diri, namun pasien tidak pernah melakukannya karena mengetahui
hukum bunuh diri dalam agama.
Saat ini pasien mengaku stabil dan ingin pulang ke rumah. Namun pasien juga sudah
merasa terbiasa di RSKJ Dharma Graha karena sudah sering keluar masuk.
Alloanamnesa:
Menurut keterangan perawat dan catatan medis pasien mulai timbul gejala pada tahun
1996. Setiap dijemput di rumahnya, pasien selalu berbicara meracau dan berhalusinasi. Pasien
seringkali dijemput karena emosi naik turun. Dalam kurun waktu puluhan tahun masa perawatan,
kondisi psikiatri pasien sering mengalami naik turun karena minum obat tidak teratur, sehingga
pasien sering keluar masuk rumah sakit. Pada saat ini pasien terlihat tenang, kooperatif dan
emosi stabil. Pasien

sering telihat aktif mengikuti setiap kegiatan di pendopo untuk

menghilangkan kebosanan. Pasien berkomunikasi dan mengobrol dengan pasien-pasien lainnya

di RS.
Menurut perawat, tidak benar bahwa pasien merupakan keturunan pahlawan maupun
polisi militer, mempunyai ilmu dan tenaga dalam serta bukan dari keluarga kaya melainkan
keluarga berkecukupan saja. Ayah pasien merupakan pensiunan dosen di UIN dan ibu pasien
merupakan pensiunan kepala sekolah TK.
Saat ini pasien mendapat pengobatan Frimania 2x400mg, Neripros 2x2 mg. Pasien teratur
minum obat selama di RSKJ Dharma Graha.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1.

Riwayat Gangguan Psikiatri

1994
1996
April 2007-2008

: Pasien dirawat inap dan berobat jalan di RSKO

: Pasien dirawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Ciganjur
: Pasien dirawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
( 2 kali keluar masuk RS )
6

2008-2009

2009-2012

Februari 2013April 2013

Agustus 2013
-September 2013
Desember 2013-

: Pasien rawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong

( sempat keluar dan di rawat jalan )
: Pasien dirawat inap di RS khusus jiwa Dharma Graha
( beberapa kali keluar masuk RS karena kambuh )
: Pasien rawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
( sempat keluar dan di rawat jalan )
: Pasien rawat inap di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
( sempat keluar dan di rawat jalan )
: Pasien kembali dijemput ke RSKJ Darma Graha

sekarang

Serpong

2.

Riwayat Zat Psikoaktif

Menurut pasien, perawat dan catatan medis pasien pernah menggunakan zat-zat
psikoaktif (Megadon dan Rohipnol) dan ganja. Pasien merokok sejak SMP.

3.

Kondisi Medis Umum

Menurut pasien, perawat dan catatan medis pasien tidak pernah ditemukan riwayat
trauma kepala, kejang. Namun pasien mempunyai riwayat Asma sejak kecil yang
diketahui orang tuanya saat berumur 7 bulan.

II.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL

Pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara spontan menurut ibunya
B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal.
Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat. Namun pasien mengaku sering terjatuh dari
tempat tidur saat kecil.
C. MASA KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya namun tetap lebih aktif
disbanding teman seusianya. Disekolah , pasien termasuk anak berprestasi walaupun
diakuinya pasien jarang belajar. Pasien senang memancing dan memelihara binatang.
Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya dan
mempunyai banyak teman.
D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS REMAJA)
Pasien cukup banyak teman di sekolah. Senang berkumpul dan bercanda dengan temantemannya. Rumah pasien merupakan base-camp teman-temannya
E. RIWAYAT MASA DEWASA
1.

Riwayat Pendidikan
Pasien menamatkan pendidikan SD Madrasah Pembangunan dan melanjutkan sekolah ke
SMP 87 Pondok Pinang. Kemudian melanjutkan sekolah menengah di SMA 47 Bintaro
tapi cuti saat kelas 2 karena malas sekolah akibat kecewa tidak bisa masuk jurusan yang
diiningkannya. Pasien kemudian melanjutkan sekolah di SMA 4 Bogor, tetapi hanya
selama 3 bulan karena tidak betah pada lingkungan yang buruk (banyak pengguna obatobatan terlarang), pasien pindah ke SMU Muhammadyah sampai tamat. Setelah
menamatkan sekolah, pasien kuliah di UIN jurusan sosiologi, tapi tidak sampai selesai.

2.

Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah mengecat di sekolah tempat ibunya bekerja. Pasien juga pernah bekerja
sebagai guru ekstrakurikuler bahasa inggris di TK. Kemudian sempat bekerja sebagai
security di komplek tempat pasien tinggal, tapi hanya sebentar. Pasien pernah berdagang
seperti berjualan ikan di sekolah SD dekat rumahnya, kain dan baju koko saat puasa, serta
binatang-binatang peliharaannya. Pasien juga pernah bekerja di perusahaan IT milik
temannya.

3.

Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah

4.

Riwayat Agama
8

Pasien memeluk agama Islam sejak lahir dan orangtuanya mendidik pasien agama sejak
kecil. Pasien rajin sholat 5 waktu, namun pasien mengaku sekarang jarang shalat karena
malas.
5.

Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku belum pernah berhubungan seksual

6.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan
pihak berwajib.

7.

Aktivitas Sosial
Pasien sering berkumpul dengan orang-orang di lingkungan rumahnya dan terkadang
pergi memancing bersama temannya.

8.

Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien memiliki dua orang adik
perempuan yang sudah menikah dan seorang adik laki-laki. Tidak ada riwayat penyakit
yang sama dalam keluarga seperti yang dialami pasien
9.

Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelum masuk RS Khusus Jiwa Dharma Graha pasien tinggal bersama kedua orang tua
dan adik bungsunya di rumah pasien di ciputat. Kedua adik perempuan pasien sudah
9

menikah dan adik bungsunya sering bekerja diluar kota Saat ini pasien tinggal di RS
Khusus Jiwa Dharma Graha. Pasien senang mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan
karena menganggap kegiatan tersebut menghilangkan kebosanan pasien selama dirawat.
Pasien suka bercerita dan bercanda dengan pasien lainnya.
10.

Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien mengetahui bahwa dirinya saat ini sedang dirawat di rumah sakit jiwa dan pasien
sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya yaitu berupa emosi yang sering meningkat
akan tetapi pasien tidak menyadari bahwa ia memiliki waham dan hanya mau bercerita
tentang hal yang tidak masuk akal namun dipercayainya terjadi pada pemeriksa tetapi
meminta pemeriksa tidak menceritakannya kepada orang lain karena takut dianggap
waham dan masih sakit sehingga tidak dapat segera keluar dari RSKJ Dharma Graha.
Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan dan penghuni RS yang lain.

11.

Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Pasien ingin cepat-cepat pulang agar bisa bertemu dan berkumpul bersama keluarga dan
dapat melakukan aktivitas secara normal. Pasien juga mau minum obat secara teratur
supaya emosinya terkontrol dan tidak masuk ke RSKJ Dharma Graha lagi.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1.

Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun, dengan penampilan cukup rapi, perawakan
sedang dengan tinggi badan 167 cm, berkulit sawo matang, rambut pendek berwarna
hitam. Cara berpakaian seadanya, menggunakan baju lengan pendek dan celana yang
kadang pendek kadang panjang. Perawatan diri cukup baik.

2.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata. Perilaku dalam
batas normal. Aktivitas motorik , tangan pasien terlihat bergetar (tremor) dan kaki kiri
pasien terlihat sering digerak-gerakkan dengan gerakan berulang-ulang namun tidak
membentuk suatu pola tertentu, tidak terdapat perlambatan psikomotor. Pasien seringkali
sambil merokok saat dilakukan wawancara.

3.

Sikap Terhadap Pemeriksa

10

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif dan terbuka.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood

: eutimik

2. Afek

: sesuai

3. Keserasian

: serasi

C. BICARA
Pembicaraan spontan, volume suara sedang dengan artikulasi yang jelas, mampu
menjawab pertanyaan secara tepat, isi pembicaraan dapat dimengerti.
D. GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi
a. auditorik

: Tidak ada

b. visual

: Tidak ada

c. taktil

: Tidak ada

d. olfaktorik

: Tidak ada

e. Gustatorik

: Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada

E. PIKIRAN
1. Proses pikir

Produktivitas

: cukup

Kontinuitas pikiran

: cukup

Hendaya bahasa

: tidak ada

2. Isi pikir

waham kebesaran :
o Pasien merasa dirinya orang kaya dan mempunyai warisan dari kakeknya

11

o Pasien merasa keturunan pejuang dan dijaga secara diam-diam sampai 7

turunan oleh pemerintah

Waham kejar

: Tidak ada

Waham bizzare

: Tidak ada

Waham curiga

: Tidak ada

Gagasan bunuh diri

: dulu pernah ada

Gagasan membunuh

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Obsesi dan kompulsi

: Tidak ada

Preokupasi

: Tidak ada

Kemiskinan isi

: Tidak ada

Ideas of reference

: Tidak ada

3. Arus pikir

Asosiasi longgar

: tidak ada

Ambivalensi

: tidak ada

Ekolalia

: tidak ada

Flight of ideas

: tidak ada

Inkoherensi

: tidak ada

Verbigerasi

: tidak ada

Perseverasi

: tidak ada

F. SENSORI DAN KOGNITIF

Taraf kesadaran dan kesiagaan :

compos mentis, kesiagaan baik

Orientasi

o Waktu : baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam, mengetahui tanggal
bulan dan hari
o Tempat: baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat

12

o Orang : baik, pasien mengenali pasien-pasien yang ada di RS, terutama temanteman sekamarnya

Daya Ingat

o Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien dan dimana tempat bersekolah
dulu.
o Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat menu makanan yang diberikan untuk makan malam
kemarin dan sarapan tadi pagi
o Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru diucapkan pemeriksa.

Konsentrasi dan Perhatian

Baik, dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya (hingga 5
kali pengurangan), serta dapat mengeja huruf dari sebuah kata.

Kemampuan membaca
Kemampuan membaca dan menulis baik

Kemampuan visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua angka serta menempatkan
jarumnya yang sesuai.

Pikiran abstrak:
Baik, karena pasien dapat mengartikan peribahasa air susu dibalas dengan air tuba,
besar pasak daripada tiang dengan benar.

Intelegensi dan kemampuan informasi

Baik. Pasien bisa menyebutkan nama beberapa artis ibukota yang sedang naik daun saat ini dan
menyanyikan lagu artis tersebut.

G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Pasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara, berperilaku sopan, dan tidak
agresif.
H. DAYA NILAI DAN TILIKAN
13

1. Daya Nilai Realita

Discriminative insight
:
o insight derajat VI, pasien merasa bahwa dirinya sakit dan butuh
pengobatan
Discriminative judgement

: baik

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS

Secara umum pasien kurang dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Keadaan gizi

: baik

Nadi

: 80x/menit

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 167 cm (IMT: 20,8 = normal)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak

mudah dicabut

Mata

: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-,
visus ODS 6/6

Hidung

Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut

: bentuk normal, tidak ada sekret

: bibir tidak kering namun berwarna sedikit gelap, letak uvula ditengah,

tidak terdapat sariawan

14

Jantung

o Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat

angkat

o Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru

o Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi

: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+

Abdomen

o Inspeksi

: tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi

: timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi

: bising usus dalam batas normal

Extremitas

: edema (-), deformitas (-)

C. STATUS NEUROLOGIS

Tanda rangsang meningeal

: (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus cranialis

: dalam batas normal

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

15

Tanda efek ekstrapiramidal

: tremor + , riwayat bradikinesia - , rigiditas

gerak involunter - , akatisia -

Refleks patologis

: -/-

Refleks fisiologis

: +/+

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 37 tahun, agama Islam, suku bangsa
Banjar, tidak menikah, pendidikan terakhir SMA meskipun sering berpindah-pindah.
Pasien sempat melanjutkan pendidikan ke universitas namun tidak tamat. Pasien sering
membeli barang-barang sehingga sulit untuk menabung. Pasien dulu pernah mempunyai
pemikiran untuk bunuh diri jika mood pasien sedang turun, tapi tidak pernah pasien
lakukan. Pasien menjalani pengobatan rawat inap di RSKO karena mengkonsumsi obatobatan psikotropika. Pada tahun 1996 pasien dirawat di RS Dharma Graha Ciganjur
karena merasa dirinya sering berada di dunia lain akibat putus obat dari RSKO. Hasil
pengobatan menunjukkan perbaikan.Kemudian pasien sering keluar masuk RSKJ
Dharma Graha Serpong karena emosi yang naik turun dan sering tidak teratur minum
obat . Jika emosi sudah meningkat pasien seringkali marah-marah, bicara meracau,
bahkan sampai membanting barang-barang dirumah
Hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan pasien kooperatif.
Ditemukan pula gejala-gejala bermakna:
-

waham kebesaran :
o Pasien merasa dirinya orang kaya dan mempunyai warisan dari
kakeknya
o Pasien merasa keturunan pejuang dan dijaga secara diam-diam
sampai 7 turunan oleh pemerintah

Selama wawancara, pengamatan sehari-hari, dan pemeriksaan status mental didapatkan

laki-laki berpenampilan seadanya namun cukup rapi , mengenakan baju lengan pendek dan
celana yang kadang pendek kadang panjang, rambut pendek berwarna hitam. Pembicaraan
pasien spontan, volume suara sedang dengan artikulasi yang jelas, mampu menjawab pertanyaan
secara tepat, isi pembicaraan dapat dimengerti, afek sesuai dan serasi.
16

Pada pemeriksaan fisik dan tambahan didapatkan pasien menderita riwayat asma. Tidak
terdapat perlambatan dalam aktivitas motorik namun terdapat tremor pada tangan dan kaki kiri
sering digerak-gerakkan secara berulang namun tidak membentuk pola tertentu. Daya ingat
jangka panjang, sedang, pendek dan segera baik. Konsentrasi dan perhatian, berpikir abstrak dan
kemampuan informasi baik. Kemampuan membaca, menulis dan visuospasial baik.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara
klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan
menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :
AKSIS I (Gangguan Mental):
Berdasarkan dari hasil anamnesa, wawancara, pemeriksaan fisik, dan menurut
PPDGJ III, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
Aksis I:
F0. Berdasarkan anamnesa, didapatkan bahwa pasien tidak pernah mengalami
trauma yang menyebabkan kelainan di otak dan pasien juga tidak pernah
menderita sakit yang berhubungan dengan kemunduran fungsi otak. Maka
disimpulkan bahwa tidak terdapat Gangguan Mental Organik termasuk
Gangguan Mental Simptomatik.
F1. Berdasarkan:

Kesadaran

Orientasi : Baik

Daya Ingat

: Compos Mentis

: Baik

Kemunduran Intelektual

: Tidak ada

17

Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas
dasar pasien tidak terkena trauma yang berat, tidak kejang, dan tidak ada riwayat
gangguan kesadaran.

Didapatkan riwayat penggunaan Zat Psikoaktif

Tetapi tidak dapat disimpulkan jika pasien menderita Gangguan Mental
Organik serta Gangguan Mental dan Gangguan Perilaku Akibat Zat
Psikoaktif.

F2. Dari auto dan allo anamnesa didapatkan :

Berdasarkan penemuan bermakna yang didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan status
mental, didapatkan :

Waham kebesaran :
o Pasien merasa dirinya orang kaya dan mempunyai warisan dari kakeknya
o Pasien merasa keturunan pejuang dan dijaga secara diam-diam sampai 7
turunan oleh pemerintah

Berlangsung lama (sejak SMA)

Halusinasi auditorik : Tidak ada
Tidak ada riwayat ataupun gejala Skizofrenia
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN WAHAM (F22.0)
F3 : Gangguan afektif bipolar
Berdasarkan :
Kondisi pasien di satu waktu afek meningkat (hipomanik) dan pada waktu lain berupa

penurunan afek (depresi)

Terdapat penyembuhan sempurna antar episode.
Episode sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata tetapi pernah mengalami
episode manik (sekurang-kurangnya 1 episode) dan episode depresi ringan dimasa

lampau (sekurang-kurangnya 1 episode)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
KINI DALAM REMISI (F31.7)

AKSIS II (Gangguan Kepribadian):

18

Belum dapat ditentukan secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan adanya
suatu gangguan kepribadian, maka tidak ditemukan diagnosis untuk aksis II
AKSIS III (Kondisi Medik Umum):
Ada riwayat asma sejak umur 7 bulan.
AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):
Pengaruh teman-teman nya bahwa obat itu adalah racun sehingga pasien tidak mau rutin
minum obat.

AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale dalam 1 tahun terakhir ini adalah 70-61 (
Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, seccara umum masih baik)

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

: Asma

2. Psikologik

Gangguan persepsi

: tidak ada

Isi pikir

: waham kebesaran

Tilikan

: derajat VI

IX. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

: F22.0 Gangguan waham

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar kini dalam remisi

Aksis II

: Z30.2 tidak ada diagnosis

Aksis III

: Asma

Aksis IV

: Pengaruh teman bahwa obat adalah racun

Aksis V

: GAF 70-61

19

X. RENCANA TATALAKSANA
A. PSIKOFARMAKA

Antipsikotik atipikal : Risperidone (Neripros) 2 x 2 mg / hari (Dosis : 2-8mg/hari)

Mood stabilizer : Lithium carbonat (Frimania) 2 x 400mg / hari (Dosis : 400-1200 mg /

hari )

B. NON PSIKOFARMAKA
1.

Psikoterapi: Supportive Therapy

Memastikan pasien meminum obat secara teratur

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi kesembuhannya

Menjelaskan pasien mengenai obat-obatan yang diminum, manfaat serta efek yang
diterima serta meyakinkan pasien untuk menuruti perkataan dokter bukan temantemannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas
seoptimal mungkin

2.

Terapi Psikososial:
Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi
penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan dan motivasi kepada pasien.

Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang
diadakan

3. Terapi perilaku

mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya

20

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Anjuran monitor tekanan darah rutin dan berat badan

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal : ureum, kreatinin
o Fungsi hati : SGOT, SGPT
o
o

Pemeriksaan profil lipid dan kadar gula darah

Pemeriksaan darah perifer lengkap termasuk serum lithium

XI. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

21