M. C.

Guillermo Escamilla Guerrero

extrao decir que el primer principio

en un Hospital es no hacer dao a los
enfermos.

En octubre de 2004, la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) cre la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente (ALMSP)
Estableciendo y consolidando sistemas de base
cientfica, necesarios para mejorar la seguridad
del paciente y la calidad de la atencin de la salud
en particular, la vigilancia de :
Medicamentos
Equipo mdico
Tecnologa.

 La seguridad del Paciente es un movimiento

que surge a nivel internacional como una
reflexin sobre el tipo de atencin mdica que
se otorga
Involucra a todos los actores en el sistema de
atencin mdica

 OMS: define normas y patrones mundiales con

el fin de alentar la investigacin y apoyar el
trabajo de los estados miembros y, as, concebir
y poner en prctica normas de actuacin
OBJETIVO: la seguridad del paciente: reducir
las consecuencias sanitarias y sociales
indeseables que puede tener la atencin de la
salud.

10 facts on patient safety

Hecho 1: Problema de salud pblica mundial

Hecho 2: En pases desarrollados 1 de cada 10

pacientes es daado a causa de errores y
eventos adversos

Hecho 3: El riesgo de adquirir una infeccin

intrahospitalaria en los pases en vas de
desarrollo es 20 veces mayor que en los pases
desarrollados

10 facts on patient safety

Hecho 4: 1.4 millones de personas en el mundo sufren de

infecciones adquiridas en los centros de salud

Hecho 5: Alrededor del 50 % del equipamiento biomdico

de los pases en vas de desarrollo no funciona o funciona
parcialmente.

Hecho 6: En algunos pases la proporcin de inyecciones

colocadas con jeringas o agujas reutilizadas sin esterilizar
alcanza el 70% causando 1.3 millones de muertes (HIV,
HVB, HVC)

10 facts on patient safety

Hecho 7: Al rededor de 100 millones de personas en el mundo

requieren cada ao de una intervencin quirrgica. Los problemas
asociados a la seguridad quirrgica representan la mitad de los
eventos adversos evitables que concluyen en muerte o discapacidad.

Hecho 8: Entre 6000 y 29000 millones de dolares se gastan de ms a

causa de los cuidados no seguros (prolongacin de internacin,
infecciones intrahospitalarias, juicios, etc)

10 facts on patient safety

Hecho 9: las industrias con alta percepcin del riesgo (como la

aearonutica y la nuclear) poseen record de procesos seguros:
probabilidad de 1/1000000 de que un pasajero resulte daado. En la
salud esa probabilidad aumenta a 1/300.

Hecho 10: Las experiencias de los pacientes acerca del cuidado de su

salud, son el corazn del movimiento de la Seguridad del Paciente

Riesgo
Error
Dao

Vs Seguridad

Gestin: Accin o trmite que hay que llevar

a cabo para conseguir o resolver una cosa.
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

PENSAR

Como ocurre el error????

5%

Saturno Pedro. Buenas prcticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores. Conferencia Internacional de
Seguridad del Paciente, Madrid, Noviembre de 2006

Texto texto texto texto

Texto texto texto texto
Texto texto texto texto -

Reason J. Human Error: Models and Management. Western Journal of Medicine. 2000 June, 172 (6): 393 396. [en lnea] Disponible en
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=10854390. Accedido el 20 de Agosto de 2008

Modelo de Queso Suizo

James Reason

error

accidente
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

2Q<12I 6: C!!5!B: E?=?: D=?2C!RH: !=<DBH=: D!2!HD!B2] <!: D!: 6!G2=?: D@

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!

Modelo de Queso Suizo

James Reason
ESTNDARES CENTRADOS EN
EL PACIENTE

error

ESTNDARES
CENTRADOS EN LA
GESTIN
METAS INTERNACIONALES
DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

accidente
17

Eventos adversos relacionados a transfusiones

Fuente: Annual SHOT Report 2011. Summary. www.shotuk.org

Adapatacin Fabin Vtolo, Noble Compaia de Seguros
Vtolo Fabin. Errores en el proceso de transfusin: Volver a lo bsico. Noble Compaa de Seguros. Recomendacin Junio 2013

Cdigo de Hammurabi (1728-1686 aC)

Si un mdico ha realizado una ciruga en un noble

y ha salvado su vida, se le deben pagar 10 shekels
de plata- ms o menos 10 salarios mnimos

Pero si ha producido su muerte se le debe cortar

la mano

Rovetto P. La seguridad del paciente en la historia. Universidad del Valle. Universidad Javeriana - Cali

Organizacin
no
gubernamental,
independiente, no
lucrativa dedicada
a la acreditacin de
las instituciones de
salud

1910- 1913
Preocupacin
por la calidad
del cuidado
en hospitales
(E.U.)

Periodo
transitorio en la
estandarizacin y
acreditacin del
cuidado de la
salud

2003

2009
Consejo de
Salubridad General
SiNaCEAM

Fija las metas

nacionales de la
seguridad al
paciente.

(comisin de
certificacin de
establecimiento de
atencin medica )

2012 Estandares
para certificacin
de HOSPITALES

Errar es Humano:
Construyendo un sistema
de Salud ms Seguro.
Publicado por el Instituto
de Medicina (IOM) de
Estados Unidos

 Nombre
# de registro

Identificar a los pacientes antes

de:
Al comienzo de la consulta
Administrar
medicamentos,
sangre o hemoderivados
Extraer sangre u otras muestras
para anlisis clnicos
Realizar procedimientos

Comunicacin clara
Usar terminologa estandarizada
Ser claro, conciso, especfico y oportuno
Cerciorarse de que se ha dado a entender,
repetir orden quien la reciba en voz alta

dio

La transfusin sangunea ... comprende

numerosas etapas ... que deben
controlarse estrictamente para garantizar
la seguridad de los pacientes y prevenir
los efectos adversos (evitables). Estas
etapas pueden ataer:

 Al paciente, incluyendo la evaluacin del estado

fsico, la necesidad de sangre en circunstancias
urgentes o no urgentes, la comprobacin de la
identidad, el consentimiento informado a la
transfusin y la extraccin de una muestra de
sangre para las pruebas pretransfusionales.
Al producto (sanguneo), incluyendo las existencias
del servicio de transfusin, la identificacin de la
unidad asignada, la entrega a la planta y la gestin
de componentes sanguneos usados y no usados

 Al producto y al paciente, incluyendo la

identificacin antes de la transfusin, la
administracin al paciente y la documentacin
de los resultados.

Se har todo lo posible para implantar un

sistema de gestin de la calidad ... en la parte
clnica del proceso de transfusin sangunea.

Seguimiento postransfusional

Evaluacin del
paciente y
decisin de
transfundir

Vigilancia
del
paciente

PACIENTE

Administracin
del componente
sanguneo

Pruebas
pretransfusionale

Evaluacin del
paciente y
decisin de
transfundir

Vigilancia
del
paciente

PACIENTE

Administracin
del componente
sanguneo

Pruebas
pretransfusionale

Evaluacin del
paciente y
decisin de
transfundir

Vigilancia
del
paciente

PACIENTE

Administracin
del componente
sanguneo

Pruebas
pretransfusionale

Evaluacin del
paciente y
decisin de
transfundir

Vigilancia
del
paciente

PACIENTE

Administracin
del componente
sanguneo

Pruebas
pretransfusionale

Evaluacin del
paciente y
decisin de
transfundir

Vigilancia
del
paciente

PACIENTE

Administracin
del componente
sanguneo

Pruebas
pretransfusionale

Evaluacin del
paciente y
decisin de
transfundir

Vigilancia
del
paciente

PACIENTE

Administracin
del componente
sanguneo

Pruebas
pretransfusionale

Evaluacin del
paciente y
decisin de
transfundir

Vigilancia
del
paciente

PACIENTE

Administracin
del componente
sanguneo

Pruebas
pretransfusionale

Para vos dice

aspirina
o arsnico?

Una forma de abordar el concepto de gestin de la calidad en la

transfusin clnica es pensar en algunas preguntas que cualquier
paciente podra hacerse antes de someterse a una transfusin.
He aqu algunos ejemplos:
Necesito realmente una transfusin de sangre?
Me ayudar? Puede causarme alguna enfermedad?
Me administrarn la sangre adecuada?
Me sentir mal durante la transfusin?
Si empiezo a encontrarme mal durante la transfusin, vendr

alguien para atenderme?

Si necesito una transfusin de forma urgente, me la administrarn a

tiempo?
Podr explicarme estas cuestiones alguien con los conocimientos
adecuados?
Cuenta el personal del hospital con la formacin necesaria para
administrarme la transfusin?
Cmo puedo saber que el hospital hace estas cosas de forma
correcta?
Con estas preguntas, el paciente busca la constatacin del buen
hacer del hospital en lo que respecta a la transfusin de sangre o
componentes sanguneos.

Recomendaciones clave

Correcta identificacin del paciente

Correcta identificacin de muestras y de bolsas
Capacitacin y competencia

Traspaso de informacin clnica

 Asegurar a los pacientes, los mdicos y el pblico en general

que el tratamiento es seguro, eficaz y eficiente, y que las

personas que realizan cada etapa del proceso saben lo que
hacen, cmo hacerlo y por qu.
Aportar la evidencia de que las tareas se llevan a cabo de forma
correcta y sistemtica, utilizando los procedimientos correctos.
Conducir a mejoras de la calidad al aportar la evidencia
pertinente relativa al rendimiento y estimular a todas las

personas implicadas a aprender tanto de los errores como de los

xitos.