Ateno: A declarao dever ser feita preferencialmente pelos herdeiros do Segurado e estes podero tambm

figurar como testemunhas.

DECLARAO DE NICOS HERDEIROS

Declaro para os devidos fins e efeitos de direitos, sob as penas da lei, de livre e espontnea vontade e
sem ser coagidos, que (nome)
brasileiro(a), portador do R.G. n
C.P.F. n
, faleceu no
dia
, no estado civil
(verificar em qual desses estados civis a vtima
faleceu: separado(a) judicialmente, solteiro(a)ou vivo(a)), deixando como nico(s) herdeiro(s):
1)
, na qualidade de (
),
2)
, na qualidade de (
),
(Caso haja mais que dois herdeiros a serem mencionados, favor especificar no campo "observaes"
ao final).
Os abaixo firmam sua responsabilidade, tanto na esfera administrativa como na judiciria, por eventuais
herdeiros que possam surgir como beneficirios(as) do Seguro de Vida/Acidentes Pessoais deixado pelo
falecido acima mencionado.
DADOS DO DECLARANTE
NOME COMPLETO DO DECLARANTE

CPF

LOCAL E DATA

RG

ASSINATURA DO DECLARANTE

Por ser a expresso da verdade firmam a presente juntamente

com duas testemunhas abaixo qualificadas.
DADOS DA(S) TESTEMUNHA(S)
NOME COMPLETO DA TESTEMUNHA (1)

CPF

NOME COMPLETO DA TESTEMUNHA (2)

RG

CPF

RG

LOCAL E DATA

LOCAL E DATA

ASSINATURA DA TESTEMUNHA (1)

ASSINATURA DA TESTEMUNHA (2)

OBSERVAES:

RECONHECER FIRMA DAS TESTEMUNHAS

1213.16.01.I - NOV/05

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