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Ruidos respiratorios: qu utilidad tienen desde el punto de vista clnico?

Como los padres de los lactantes y nios pequeos dicen, la respiracin ruidosa es
sumamente frecuente en este grupo de edad.
sibilancias, estertores, estridor, ronquidos y sorbidos o inhalaciones nasales.
La sabidura tradicional, dice que estos ruidos emanan de localizaciones anatmicas
especficas dentro del sistema respiratorio (tabla 1).

La identificacin correcta de estos ruidos tiene una gran importancia clnica para localizar
la zona de obstruccin y la causa ms probable.
Hay una gran variedad de trastornos subyacentes, congnitos y adquiridos, que pueden
producir estos ruidos.

Aunque suele asumirse la utilidad clnica de estos ruidos respiratorios, distinguirlos entre
s puede ser muy difcil.
Muchos nios tendrn mltiples ruidos, ya que la obstruccin de la va respiratoria es a
menudo extensa (p. ej., inflamacin que afecta a las vas respiratorias superiores e
inferiores)
El ruido puede variar de un minuto a otro y algunos ruidos no se ajustan a ninguno de
estos trminos descriptivos.
Esta dificultad para clasificar el ruido empeora cuando el ruido es intermitente, lo describe
uno de los progenitores del nio y no lo confirma el mdico.

Incluso cuando lo escucha el mdico, el acuerdo entre los mdicos sobre la terminologa
de estos ruidos est lejos de ser perfecto.
Como estos ruidos pueden considerarse un sntoma (cuando los refiere un progenitor) o
un signo (cuando lo confirma un mdico), es crucial contar con buenas pruebas cientficas
sobre la validez y la fiabilidad (reproducibilidad) de estos sntomas y signos.
En particular, cualquier sntoma o signo asociado, como la disnea, la tos, los cambios de
voz y los signos de una infeccin respiratoria vrica.

Definiciones
Sibilancias

Son un ruido musical continuo de tono alto asociado a menudo a una espiracin
prolongada.
Suelen escucharse en la fase espiratoria, pero pueden aparecer a lo largo de todo el ciclo
respiratorio.
La fisiologa respiratoria nos dice que las sibilancias emanan de las vas respiratorias
intratorcicas y pueden producirlas trastornos en las vas respiratorias grandes y centrales
o en las vas respiratorias perifricas y pequeas.
La intensidad de las sibilancias es un mal indicador de la gravedad de la obstruccin. De
hecho, si la obstruccin es sumamente intensa, las sibilancias pueden hacerse inaudibles.

Sibilancias como resultado de la obstruccin de vas respiratorias grandes

lesin estructural obstruye el flujo de aire en las vas respiratorias grandes (trquea
intratorcica y bronquios principales), el ruido resultante es el resultado de un flujo de aire
turbulento en el punto de estrechamiento.
las sibilancias pueden localizarse con auscultacin y se denominan clsicamente
monofnicas
Algunas causas de sibilancias: el asma es la causa ms frecuente, cuerpo extrao inhalado,
Tuberculosis endobronquial y el adenoma bronquial

Sibilancias como resultado de la obstruccin de vas respiratorias pequeas

En presencia de un estrechamiento extenso de la va respiratoria pequea, las oscilaciones


resultantes en la presin pleural alta pueden colapsar las vas respiratorias grandes
durante la espiracin, produciendo unas sibilancias espiratorias generalizadas
El nio muy pequeo tiende particularmente a esto, sus vas respiratorias grandes son
blandas (de trapo) y ms proclives al colapso
Debido a que la zona especfica de la obstruccin de la va respiratoria grande es variable,
el ruido se denomina polifnico
Esto es frecuente en lactantes con bronquiolitis vrica aguda, donde las sibilancias audibles
suelen acompaarse de crepitantes inspiratorios extensos en la auscultacin

Evaluacin de las sibilancias

Al evaluar a un nio con sibilancias referidas por los progenitores


el primer paso determinar exactamente lo que los progenitores quieren decir con ese
trmino (En particular, si se est usando sibilancias en un sentido genrico para describir
cualquier ruido, en particular un trax estertoroso.)

Durante la exploracin:

En nios pequeos que con una combinacin de sibilancias generalizadas y polifnicas: es


probable el asma o las sibilancias inducidas por virus (Bronquiolitis aguda
Laringotraqueobronquitis aguda).
Hay que buscar ms informacin clnica para confirmarla o excluirla, como la
hiperinsuflacin del trax, la espiracin prolongada o un ensayo de tratamiento
broncodilatador
En un nio pequeo con sibilancias localizadas o sibilancias monofnicas, con sonidos
respiratorios asimtricos (es decir, entrada desigual del aire): podra ser una obstruccin
endobronquial (p. ej., cuerpo extrao) o una masa que comprimiera un bronquio principal.
Estudios que se indicaran: radiografa de trax y probablemente una broncoscopia.

Evaluacin de lactantes con sibilancias


En lactantes (menores de 12 meses), unas sibilancias polifnicas en la auscultacin, si se
acompaan de crepitantes inspiratorios generalizados indica una probable bronquiolitis vrica
aguda, asma, sibilancias tempranas transitorias, malformacin congnita de las vas respiratorias
Las intervenciones deben considerarse slo si hay una disnea significativa que dificulta la
alimentacin. Tx b-agonistas inhalados, adrenalina y corticoesteroides sistmicos
Estertores:

Son el resultado de secreciones excesivas en las vas respiratorias grandes, se considera


que se mueven con la respiracin normal
Pueden escucharse en la inspiracin, la espiracin o ambas
Una mejora rpida de los estertores tras la inhalacin de anticolinrgicos indica que estos
ruidos estertorosos son atribuibles a la tos o la expulsin de esputo, en lugar de a
alteraciones del tono broncomotor.
Los progenitores dirn que, cuando escuchan los estertores, pueden tambin sentirlos
(como una vibracin) cuando colocan las manos sobre la pared torcica del nio.
Por lo general los progenitores confunden los estertores con sibilancias, lo que lleva a un
diagnstico excesivo de asma
En un lactante o nio pequeo con estertores la causa ms probable es una bronquitis
vrica aguda
El tx con anticolinrgicos inhalados redujo los estertores.

Estridor

Es predominantemente inspiratorio e indica una obstruccin al flujo de aire en las vas


respiratorias superiores
Obstruccin grave aparecen sibilancias y estridor en las dos fases de la respiracin
La va respiratoria superior: se divide en las zonas supragltica, gltica y subgltica
La zona supragltica: comprende la epiglotis, los pliegues aritenoepiglticos y las cuerdas
vocales falsas esta zona est compuesta de partes blandas y msculo, tiende a
colapsarse, lo que provoca una obstruccin. Esto ocurre en ocurrir en lactantes con
laringomalacia (la causa ms frecuente de estridor en los lactantes), sus sntomas clsicos:
estridor inspiratorio, acompaados con estertor (o ruido de chasquido), pero de un
llanto (voz) y una tos normales.
La zona gltica: comprende las cuerdas vocales verdaderas. Los trastornos en esta zona
un llanto ronco ligero (voz) y un estridor inspiratorio. Ej: paresia de cuerda vocal, la
membrana larngea y los papilomas larngeos
La zona subgltica: comprende la trquea extratorcica hasta la altura de la entrada
torcica. Aunque apoyado por cartlago, puede colapsarse en presencia de cambios
acentuados de la presin pleural. El estridor agudo en esta zona anatmica en lactantes y

nios pequeos suele deberse a una laringotraqueobronquitis aguda vrica. El estridor


suele ser fuerte y ronco, junto a una tos perruna metlica fuerte, y signos de una infeccin
vrica de la va respiratoria.
Evaluacin del estridor

Lactantes con estridor persistente, pero sin un aumento significativo del trabajo
respiratorio, sin tos, un llanto normal, sin apnea ni episodios de cianosis y con un
crecimiento normal la laringomalacia es la causa ms probable.
Si el estridor es persistente, disnea, tos, llanto anormal, apnea, cianosis, crecimiento
anormal hay que considerar un trastorno significativo de la va respiratoria superior y
probablemente una laringoscopia y una broncoscopia
Si el estridor es agudo y se acompaa de sntomas y signos de una infeccin vrica de la va
respiratoria ms una tos perruna lo ms probable es que sea una
laringotraqueobronquitis vrica aguda, si el estridor permanece en reposo tx con
corticoesteroides sistmicos inhalados
Si el estridor agudo se produce sin una infeccin vrica de la va respiratoria, entonces hay
que considerar la posibilidad de un cuerpo extrao grande ingerido, en particular si hay
dificultad para tragar

Ronquido

Suelen ser ms obvios en la inspiracin (pro puede estar presente el todo el ciclo
respiratorio)
Se debe a un aumento de la resistencia al flujo de aire a travs de las vas respiratorias
superiores (nasofaringe y la orofaringe)
Durante el sueo de movimiento ocular rpido (REM) relajacin de los msculos
orofarngeos estrecha ms el paso de aire provoca el ruido vibratorio conocido como
ronquidos
En los nios pequeos la causa previsible es un aumento de tamao de las amgdalas o las
adenoides.
Nio con datos de apnea o hipoapnea del sueo obstructiva sntomas: somnolencia
diurna excesiva y los problemas de conducta o aprendizaje est indicado un estudio del
sueo formal.

Sorbidos e inspiraciones nasales

Los trminos sorbidos e inspiraciones nasales son ruidos respiratorios que emanan
de las vas nasales
Sorbido tambin se usa para describir cualquier secrecin de las vas nasales y se utiliza a
veces para describir una infeccin leve de la va respiratoria superior (catarro)
Son con frecuencia audibles en la inspiracin y la espiracin
A menudo se acompaan de secreciones visibles por los orificios nasales

Evaluacin de los sorbidos e inspiraciones nasales

Lactantes pequeos con obstruccin nasal persistente evaluar la permeabilidad


nasal para excluir la atresia de coanas.
La obstruccin nasal bilateral en nios mayores rinitis alrgica perenne o,
raramente, plipos nasales (asociados a fibrosis qustica).
Si hay secreciones nasales purulentas persistentes considerar la rinosinusitis
bacteriana crnica.
Despus debe hacer pensar en una enfermedad supurativa de las vas respiratorias (p.
ej., fibrosisqustica, sndromes por inmunodeficiencia y disfuncin ciliar).

Gruido

El gruido espiratorio suele verse en presencia de un trastorno alveolar extenso signo


de enfermedad grave.
El gruido se ve en particular en la enfermedad con membranas hialinas (recin nacidos) y
la neumona lobular (lactantes y nios).
en ambas situaciones, otras manifestaciones clnicas del problema subyacente
(especialmente la insuficiencia respiratoria) son ms impresionantes y tienen una mayor
relevancia diagnstica que el propio ruido.