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Terapias

miofasciales:
induccin
miofascial
ANDRZEJ PILAT

ZZZPHGLOLEURVFRP

Revisin tcnica:
Alicia Batuecas Surez
Profesora Titular de Fisiologa.
Universidad Autnoma de Madrid

Jos Luis Gonzlez Nieto


Fisioterapeuta.
Fundador de la Asociacin Espaola de Fisioterapia.
Fundador y Ex-director de la Escuela Universitaria
de Fisioterapia de la ONCE

TERAPIAS MIOFASCIALES: INDUCCIN MIOFASCIAL


No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
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Depsito legal: M. 41.290-2003
Diseo de portada: Artista plstico Anders Teodorowicz
Concepto de las ilustraciones: Andrzej Pilat
Elaboracin de las ilustraciones, incluyendo la de la portada: Marcelino Echezura
Diseo de las portadas de los captulos: Leonardo Pereira
Preimpresin: MonoComp, S. A. C/ Cartagena, 43. 28028 Madrid.
Impreso en Edigrafos, S. A.
Impreso en Espaa - Printed in Spain

CONTENIDO

CONTENIDO
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Recomendaciones para el lector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

ASPECTOS TERICOS
Concepto de la fascia y su estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bases anatmicas y fisiolgicas del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Estructura anatmica del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Funciones de la fascia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funciones bsicas del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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66

Histologa del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Histologa del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Proceso de formacin de los entrecruzamientos patolgcos entre las fbras de
colgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Consideraciones biomecnicas relacionadas con el sistema fascial . . . . . . . . 103


Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relacin entre la clula y la matriz extracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Respuesta del sistema fascial a la aplicacin de las fuerzas . . . . . . . . . . . . . . . .
Biomecnica de la fascia toracolumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tensegridad (la arquitectura de la vida) (Ingber, 1998) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fenmeno de piezoelectricidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Postura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Evaluacin y correccin postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Mantenimiento de una postura correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Traumatismos del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Modelo fascial del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modelo fascial del cuerpo dentro de la accin de la gravedad . . . . . . . . . . . . .
Fenmeno de compensacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Restriccin (limitacin funcional) miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El proceso de formacin de entrecruzamientos patolgicos entre las fibras de
colgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cambios en el tejido conjuntivo a raz de la inmovilizacin . . . . . . . . . . . . . . .

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Evaluacin del sndrome de disfuncin miofascial y anlisis de los hallazgos


clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin de la mitad superior del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin de la mitad inferior del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CONTENIDO

APLICACIONES PRCTICAS
Principios del tratamiento y tcnicas bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Aspectos tericos del tratamiento del sndrome miofascial . . . . . . . . . . . . . . . .
Condiciones ambientales. Vestimenta del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Posicin del paciente y del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proteccin de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frecuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El tacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplcacin de las tcnicas superficiales (tambin denomnadas tcncasdirectas o
tcnicas de deslizamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicacin de las tcnicas profundas (tambin denominadas tcnicas indirectas
o tcnicas sostenidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relacin de la induccin miofascial con otras terapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Restricciones miofasciales de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349


Induccin miofascial en la regin ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin miofascial en la regin cigomtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin profunda de la fascia en la regin temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin miofascial en la inserccin del msculo temporal . . . . . . . . . . . . . . .
Descompresin de los temporales (tirn de las orejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccn profunda de la fascia del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin postisomtrica del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin intrabucal del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin profunda del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin intrabucal del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin bilateral del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin intrabucal del pterigoideo interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin miofascial de los msculos de la lengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la fascia del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Restricciones miofasciales de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375


Principios del tratamiento de los trastornos del sistema craneosacro . . . . . . . .
Induccin suboccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la hoz del cerebro a travs del levantamiento frontal . . . . . . . . .
Induccin en las restricciones de la tienda del cerebelo a travs del levantamiento de los parietales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin en las restricciones de la tienda del cerebelo a travs de la descompresin del esfenoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin en las restricciones de la tienda del cerebelo a travs de la sincronizacin de los temporales (dedo en el odo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin en las restricciones de la tienda del cerebelo a travs de la descompresin de los temporales (tirn de las orejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Compresin - descompresin de la ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin horizontal de la ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Restricciones miofasciales del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411


Elongacin posterior de la fascia cervical en decbito supino . . . . . . . . . . . . . . 418

CONTENIDO

Elongacin oblicua de la fascia cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Induccin miofascial del angular del omplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin miofascial del msculo esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la fascia de los msculos largo del cuello y largo de la cabeza . . .
Induccin global de la fascia cervicodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin asistida en las fascias cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin profunda de las fascias cervicales 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin suboccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin transversa (tcnica de la mecedora) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la fascia suprahioidea e infrahioidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deslizamiento transverso suprahioideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Restricciones miofasciales del trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451


Deslizamiento longitudinal sobre la masa comn paravertebral . . . . . . . . . . . .
Deslizamiento transverso sobre la masa comn paravertebral . . . . . . . . . . . . .
Induccin miofascial de los extensores de la regin lumbar . . . . . . . . . . . . . . .
Elongacin de la fascia paravertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elongacin longitudinal en la posicin cuadrpeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (tcnica longitudinal) . . . . . . . . . . .
Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (tcnca transversa) . . . . . . . . . . . .
Tcnica del ritmo craneosacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plano transverso nivel clavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la pared torcica anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin oblicua de la fascia torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la regin pectoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin del diafragma (deslizamiento transverso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plano transverso diafragmtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Restricciones miofasciales de la regin lumboplvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475


Plano transverso: nivel plvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Descompresin lumbosacra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la fascia del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la fascia gltea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin del tejido periarticular de las articulaciones sacroilacas . . . . . . . . . .
Induccin del sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin del piramidal de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin del glteo medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la fascia del cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin de la fascia del cuadrado lumbar II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin asistida de la fascia paravertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin indirecta en las restricciones de la regin pbica . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin transversa de la regin pbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin del suelo plvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Restricciones miofasciales de las extremidades superiores . . . . . . . . . . . . . . . 509


Induccin miofascial relacionada con las limitaciones funcionales del pulgar . .
Tecnicas telescpicas para los dedos de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Induccin miofascial de las restricciones de los msculos interseos . . . . . . . . .
Induccin de la fascial palmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CONTENIDO

Deslizamiento transverso de los flexores de la mueca y de los dedos . . . . . . . 521


Deslizamiento longitudinal de los flexores de la mueca y de los dedos . . . . . . 522
Manos cruzadas para los flexores de la mueca y de los dedos . . . . . . . . . . . . 522
Manos cruzadas para los extensores de la mueca y de los dedos . . . . . . . . . . . .524
Induccin profunda de la fascia bicipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Deslizamiento transverso para el bceps braquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Deslizamiento transverso en la corredera bicipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Deslizamiento transverso sobre el tendn del trceps braquial . . . . . . . . . . . . . 528
Induccin de la fascia del msculo subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
Induccin de la fascia del pliegue axilar posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Induccin miofascial del dorsal ancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
Induccin miofascial del complejo articular del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Induccin miofascial del msculo pectoral mayor (tcnica global) . . . . . . . . . . . 542
Induccin de la fascia del pectoral mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Induccin miofascial del pectoral mayor y menor I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Induccin miofascial del pectoral mayor y menor II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Induccin de los espacios intercostales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Induccin miofascial del tringulo escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Induccin miofascial del romboides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Induccin miofascial del trapecio superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Induccin miofascial del angular del omplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Tcnica telescpica de la extremidad superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Restricciones miofasciales de las extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Induccin miofascial en las restricciones transversas de la fascia plantar I . . . . . 560
Induccin miofascial en las restricciones transversas de la fascia plantar II . . . . 561
Induccin miofascial en las restricciones longitudinales de la fascia plantar . . . 562
Induccin de la fascia del trceps sural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
Induccin miofascial del comportamiento anterior I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
Manos cruzadas sobre el comportamiento anterior II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Induccin de la fascia del cuadrceps I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Induccin de la fascia del cuadrceps II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Induccin miofascial de la fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Induccin de la fascia lumbar y del tensor de la fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . 580
Movilizacin de la banda iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Movilizacin de la regin trocantrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
Induccin miofascial de los isquiotibiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Induccin de la fascia de los flexores del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Induccin miofascial del ilaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Movilizacin de la fascia de los aductores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592
Induccin telescpica bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
Induccin telescpica del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Recomendaciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
Referencias bibliogrficas: teora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Referencias bibliogrficas: aplicaciones prcticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

A mi esposa Yulita
con todo mi amor

A mi esposa Yulita
con todo mi amor

Dibujo original de la pintora Zula Machnnowski

AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS
La creacin de un libro es un proceso fascinante, pero tambin muy laborioso y
difcil. Generalmente, hay un innumerable nmero de personas que colaboran en
l. Es difcil enumerarlas en orden de importancia.
Quisiera particularmente, dar las gracias a todos mis alumnos y amigos de pregrado y posgrado en diferentes lugares del mundo, quienes con su alto nivel de
exigencia me estimularon en la bsqueda de una informacin veraz y actualizada
para navegar por el mar de la telaraa fascial.
A mis colaboradores inmediatos en la aventura diaria de resolver los retos relacionados con los tratamientos miofasciales y que, con sus observaciones crticas,
permitieron mejorar la explicacin de las descripciones tcnicas.
A los especialistas cientficos que me orientaron en los, casi siempre descabellados, conceptos expuestos en la parte terica y permitieron que bajara de nuevo a la
tierra, recordndome que la gravedad existe. Es su gran labor (el control de los
conceptos y las oportunas correcciones de mis fantasas miofasciales), la que permiti elaborar el marco terico. Los crditos son para Alicia Batuecas, profesora
titular de Fisiologa de la Facultad de Biologa de la Universidad Autnoma de Madrid; el extraordinario fisioterapeuta Jos Luis Gonzlez Nieto, fundador de la Escuela de Fisioterapia de la ONCE, quien me convenci para escribir el libro y tambin revis los captulos relacionados con las aplicaciones prcticas, y mi gran
amigo, el arquitecto Michelle Testa, quien tuvo la paciencia de escuchar mis planteamientos en los momentos ms difciles y resolver los problemas que a veces me
parecan irresolubles.
A Anders Teodorowicz, no slo por el diseo de la preciosa portada del libro,
sino tambin por entender el espritu de las fascias y orientarme en la composicin
y el diseo de la presentacin del libro.
Al Prof. Jos Miguel Trics Moreno, por encauzar en el momento oportuno el
proyecto del libro hacia su edicin.
Finalmente, a mi adorada esposa y nuestros hijos; a ellos debo el no haberme
rendido en este viaje a Itaca. Los quiero mucho.
A todos, GRACIAS,
Andrzej Pilat

PREFACIO

PREFACIO
A lo largo de los siglos, los tratamientos relacionados con diferentes tipos de maniobras manuales se dirigieron principalmente a las lesiones del aparato locomotor.
El anlisis de estas lesiones, as como tambin el de las formas de accin de las
maniobras manuales aplicadas en el proceso de tratamiento, se perfeccion a lo
largo de los aos, segn las aportaciones cientficas vigentes en cada poca.
El enfoque que domin y sigue dominando el mbito de las terapias manuales
es un enfoque estructural. Los adelantos cientficos permiten analizar, utilizando
diferentes modelos simulados en los ordenadores o a travs de los precisos instrumentos de evaluacin, las acciones y las reacciones del cuerpo frente a diferentes
acontecimientos mecnicos generados en l al aplicar las maniobras manuales.
Cada da es ms completo el anlisis biomecnico con bases cientficas, realizado
por especialistas (ostepatas, quiroprcticos, fisioterapeutas) encargados de tratar
a pacientes con trastornos del aparato locomotor, quienes a diario aportan nuevas
y valiosas pruebas cientficas.
En los ltimos aos, se ha observado un gran giro en las Ciencias de la Salud,
enfocado hacia una visin global, la integracin del cuerpo, despertando el inters
hacia el anlisis funcional del aparato locomotor. En cierto modo, el fenmeno que
observamos lo podemos denominar desde la estructura hacia la funcin. El inters principal es la bsqueda de explicaciones sobre la capacidad de transmisin de
informacin del movimiento entre diferentes niveles y segmentos dentro del organismo. La falta de pruebas cientficas rigurosas retrasa este proceso.
Sin embargo, numerosos y atrevidos especialistas se han dedicado a un exhaustivo y creativo proceso de investigacin clnica, aprendiendo lo mejor del mayor y ms perfecto laboratorio cientfico: el paciente. Estos aventureros rompieron
los paradigmas fijados por los rgidos marcos de milenaria tradicin en la ciencia
mdica, tratando de esta forma de armar un complejo rompecabezas. Esta fascinante situacin, es decir, la creacin de nuevos retos y el impulso de estudiar
de nuevo las ciencias que parecan ser exploradas a fondo, como, por ejemplo,
la anatoma (la anatoma contemplada desde el prisma de los requerimientos especiales relacionados con el movimiento en todos los niveles corporales), les oblig
a adoptar una forma distinta de pensar y a establecer nuevos criterios de investigacin. As fue posible ver las cosas que siempre estaban presentes pero no
se vean: encontrar las conexiones que explican y avalan las experiencias clnicas,
dando cada vez ms valor a las pruebas clnicas como un factor cientfico. En
cierto modo, estos cientficos clnicos se adelantaron a los cientficos de laboratorio
con una nueva manera de enfocar sus investigaciones. As se formaron nuevos
9

PREFACIO

y atrevidos marcos conceptuales basados en la experiencia clnica. La falta de una


confirmacin precisa con los comprobados mtodos de investigacin cientfica de
laboratorio, pero, por otro lado, con una excelente respuesta clnica observada
como resultado de las aplicaciones, no detuvieron, sino que estimularon, el desarrollo de programas clnicos. De esta forma se ampliaron los horizontes de la visin
hacia la salud integral sin barreras ni limitaciones. Estos horizontes fueron, en el
pasado, limitados en cierto modo por el sofisticado estudio biotecnolgico, que
ampli el foco de investigacin hasta el punto de hacer desaparecer el cuerpo. Y el
cuerpo es un ejemplo del flujo de informacin viviente. Todo conjunto es una continuidad: estructural, funcional e informtica.
En los ltimos aos, en busca de las respuestas sobre la integracin corporal, la
atencin se volc hacia el sistema fascial: la fascia, la ms fascinante estructura
corporal, un enigma un tanto olvidado en el anlisis multidisciplinar del cuerpo. La
informacin cientfica disponible sobre este tema es muy difusa y un tanto confusa.
Pudiera ser sta la razn por la cual, aunque muchos especialistas aplican con xito
las terapias miofasciales a sus pacientes, son slo unos pocos los que se atreven a
escribir sobre el tema.
Es difcil sealar al padre de las terapias miofasciales. En cierto modo, todos
los fisioterapeutas y otros terapeutas encargados de los tratamientos relacionados
con las maniobras manuales siempre han movilizado, de una u otra manera, el
sistema fascial. El cambio que se ha producido en los ltimos aos se refiere ms a
completos marcos conceptuales y pruebas cientficas comprobadas que respalden
los procedimientos teraputicos. Hoy da, las enseanzas de Ida Rolf, la creadora
de Rolfing y de Andrew Still, el padre de la osteopata, siguen vigentes.
Queda en el aire la respuesta sobre el ttulo del libro o, en otras palabras, por
qu la induccin miofascial? El proceso de los cambios que ocurren durante la
aplicacin de las tcnicas se puede definir de diferentes modos. Con frecuencia se
utilizan las expresiones liberacin miofascial, relajacin miofascial, estiramiento
miofascial. Sin embargo, se considera que el proceso de los cambios en el sistema
fascial est controlado por diferentes mecanismos en diferentes niveles del movimiento. El terapeuta es simplemente un facilitador del proceso y no el ejecutor del
mismo. Por esta razn, hemos definido las aplicaciones clnicas como una induccin.
El libro surgi de la necesidad de contar con un material de apoyo para los
cursos de Terapias Miofasciales. En el proceso de su creacin, experiment diferentes cambios a raz de los nuevos descubrimientos y pruebas cientficas, como, por
ejemplo, la fascinante teora de la tensegridad, recientemente bajo la lupa de
la NASA y publicada en sus pginas cientficas, permitiendo un mayor y mejor
10

PREFACIO

respaldo cientfico. Siendo el autor fisioterapeuta, el enfoque terico se ha realizado desde el punto de vista prctico-clnico, sin profundizar en ninguno de los conceptos en particular, y en funcin de las aplicaciones prcticas. Son stos los resultados que oscilan entre el atrevimiento y la ignorancia.
Al escribir el libro, la intencin no fue que el lector dijera: qu sabio es el autor
o qu gran cantidad de informaciones importantes he ledo, o qu complicado es
todo esto, sino que dijera: qu interesante es el tema, cuntas ideas interesantes
se me han ocurrido durante la lectura; lo entend todo. Por esta razn, el formato
del libro trata de ser ameno y de fcil digestin.
Invito al lector a compartir conmigo esta aventura miofascial.
Andrzej Pilat

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RECOMENDACIONES PARA EL LECTOR

RECOMENDACIONES PARA EL LECTOR


El curioso diseo del libro se realiz con el propsito de facilitar su lectura.
Las pginas con el margen blanco son de lectura obligatoria. En ellas el lector
encontrar toda la informacin bsica. Su lectura es recomendable para la persona
que se acerca por primera vez al tema de las fascias. Incluso se recomienda su
lectura al curioso lector no profesional, y que simplemente est interesado en el
fabuloso mundo de las fascias. La seal de una mosca

con la letra corres-

pondiente indica la presencia del texto con una informacin ampliada.


Las pginas con el margen verde contienen una informacin adicional y ampliada sobre los temas sealados. Su lectura es recomendable para el lector profesional
interesado en profundizar en los temas de su inters y no es indispensable para la
persona que tan slo busca una informacin general.
Los tips encerrados en las moscas
sa sobre los temas tratados.

enmarcan una informacin curio-

Finalmente, el Fasciolin ayuda a entender y a recordar los pasajes ms difciles


del libro.

12

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WHyULFRV

Concepto
de la fascia
y su
estructura

CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA

El sistema fascial del


organismo forma una
ininterrumpida red que, de
diferentes modos, controla
todos los componentes de
nuestro cuerpo. No es posible
mantener un cuerpo
saludable sin que exista un
sistema fascial saludable.
Este sistema debiera
encontrarse en un equilibrio
funcional para asegurarle al
cuerpo el desenvolvimiento
ptimo en sus tareas. La
presencia de restricciones del
sistema fascial y de su
estructura interna crea
incomodidades que
interfieren con el
desenvolvimiento funcional
apropiado de todos los sistemas corporales. El sistema
fascial puede encontrarse en una excesiva tensin o puede
estar demasiado distendido; en ambas situaciones, la
funcin corporal queda afectada. Este comportamiento se
puede comparar con tres formas de acostarse en una
hamaca: demasiado tensa, muy floja o perfectamente
equilibrada entre dos troncos; tan slo en la ltima el
cuerpo se encuentra cmodo.

16

CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA

El Diccionario Mdico Salvat define la fascia como aponeurosis o expansin aponeurtica, y a la aponeurosis como membrana fibrosa blanca, luciente y resistente, que sirve de envoltura a los msculos o para unir stos con las partes que se
mueven. Por otra parte, define el tejido conectivo como el tejido de sostn derivado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas y elsticas, y clulas. Comprende el tejido laxo, adenoideo, seo, elstico y cartilaginoso. Segn estas definiciones, la fascia se puede considerar como una de las formas del tejido conectivo,
el ms extenso tejido del organismo.
Por lo general, se acostumbra a considerar a la fascia como envolturas musculares con funcin mecnica, lminas de separacin entre determinados msculos o
como amplios espacios de inserciones para los msculos como, por ejemplo, el
msculo tensor de la fascia lata o los msculos abdominales. Sin embargo, la nueva
visin de anatoma, impulsada por las inquietudes de profesionales dedicados a la
investigacin en diferentes corrientes de las terapias manuales, motiv a los anatomistas a buscar nuevas funciones en esa antigua ciencia. El estudio de los cadveres recientes, apenas congelados, sin pasar por el tradicional proceso de conservacin o conservados con los modernos mtodos de preservacin, ha permitido
enfocar la investigacin hacia la bsqueda de detalles anatmicos hasta ahora no
alcanzables (Thiel, 2000; Von Hagens, 1982). Este giro ha permitido observar e
investigar, con ms precisin, no slo los elementos anatmicos concretos, sino
tambin espacios intermedios del cuerpo, descubriendo, de esta manera, las conexiones hasta ahora desconocidas o consideradas de poca importancia. Los nuevos
procesos de conservacin permiten obtener imgenes de las estructuras anatmicas que conservan su aspecto natural, ajustndolas a las realidades clnicas. Estas
nuevas posibilidades de ver lo que pareca ya descubierto y estudiado hasta el fondo nos retan a realizar una exhaustiva revisin de las bases fisioanatmicas del
sistema fascial y a la bsqueda de lo que siempre estaba presente pero, por lo
general, oculto a nuestros ojos. Por lo tanto, trataremos de enfocar la fascia de una
manera distinta a la acostumbrada, apartndonos un poco de la visin de una
lmina fibrosa que oculta al msculo que estamos estudiando (Fig. 1).
La fascia corporal tiene un recorrido continuo, envolviendo todas las estructuras somticas y viscerales, y funcionalmente incluye las meninges. En cierto modo, se
puede decir que la fascia es el material que no solamente envuelve todas las estructuras de nuestro cuerpo, sino que tambin las conecta entre s, brindndoles soporte
y determinando su forma. Adems de las funciones de sostener y participar en el
movimiento corporal, se le asignan otras actividades biomecnicas y bioqumicas.
La fascia organiza y separa, asegura la proteccin y la autonoma de cada
msculo y vscera, pero tambin rene los componentes corporales separados en
17

CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA

Fig. 1. La estructura fascial como cubierta muscular. Obsrvese el recorrido de las


fibras, as como la presencia de las bandas de tensin. (Fotografas, R. Thompson .)

unidades funcionales, estableciendo las relaciones espaciales entre ellos y formando, de este modo, una especie de ininterrumpida red de comunicacin corporal.
Entre sus propiedades destacan el garantizar la disposicin de los nervios y
vasos linfticos, y la funcin nutritiva en relacin con la sangre y la linfa, convirtindose as en el sofisticado medio de transporte entre y a travs de todos los sistemas
del organismo. El abanico de posibilidades es espectacular. Se le puede comparar
con las conexiones de la inexplorable e interactiva red global de Internet.
Cada parte del msculo, cada una de sus fibras y fascculos, est rodeada por la
fascia. Estas fascias no estn separadas una de otra, sino que se conectan entre
s o, mejor dicho, forman una sola fascia, una envoltura de recorrido continuo con
sus dobleces que permiten cobijar y encerrar los elementos anatmicos de nuestro
cuerpo. Se puede sugerir que, en cierto modo, es el sistema fascial el que determina la estructura corporal. Para visualizar mejor este enfoque, se puede comparar la
estructura del sistema fascial con la de una naranja, donde la pulpa rellena los
compartimientos formados por la estructura de la concha de la fruta. Al sacar la
pulpa, la estructura de la fruta se mantiene prcticamente intacta, conservando la
forma original de la naranja (Figs. 2 y 3).
18

CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA

Fig. 2. Naranja con pulpa. La forma de la naranja se confunde entre las dos estructuras: pulpa y concha. La comparacin que se realiza es entre el msculo y la fascia.

La visin presentada no es una idea nueva y fue propuesta por varios investigadores, entre los cuales se debe mencionar a Ida Rolf, la creadora de un proceso
de evaluacin y tratamiento integral de los trastornos funcionales del organismo
basado en las correcciones realizadas en el sistema fascial y conocido como rolfing.
Se podra considerar esta comparacin como algo muy simplista y remoto a la

Fig. 3. Naranja sin pulpa. Al eliminar la pulpa, se observa que, sorprendentemente,


la forma de la fruta se mantiene intacta. Se podra presentar la misma reaccin en la
comparacin que se hace entre el msculo y la fascia?

19

CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA

estructura real del sistema fascial del cuerpo. Sin embargo, las investigaciones recientes confirman esta visin, enfocando, cada vez ms, el sistema fascial como
una estructura unificadora, protectora y correctora del cuerpo. El sistema fascial
sano y equilibrado, con capacidad de realizar un estiramiento libre y completo,
asegura al organismo la posibilidad de realizar un movimiento de amplitud completa y sincronizado, siempre en la bsqueda de la mxima eficacia funcional con un
mnimo gasto de energa; as como ya dijo hace seis siglos Leonardo Da Vinci:
conseguir lo mximo con lo mnimo (Cuadrado, 1998).
Sin embargo, el mismo sistema puede interferir en un desarrollo normal de los
movimientos al encontrarse restringido y bloqueado, imposibilitando la eficiente
ejecucin de los movimientos, si se considera que el material que forma las adherencias y el tejido de cicatrizacin es similar al de la fascia.
Se podran formular las siguientes interrogantes:
Se podran cambiar la forma y la funcin de un rgano (msculo o vscera) al
encontrarse su sistema fascial restringido?
Qu influencias podra tener esta restriccin en el comportamiento funcional del cuerpo?:
Limitacin del movimiento?
Dolor?
De qu manera se manifestaran estos cambios?
Qu repercusiones tendran en la estructura y en la funcin corporal?
Para poder responder a las preguntas formuladas, se deben explorar ms a
fondo las propiedades del sistema fascial en lo que respecta a su anatoma, histologa y biomecnica.

20

Bases
anatmicas
y fisiolgicas
del sistema
fascial

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

El sistema musculoesqueltico del cuerpo


humano no flota en el vaco. Su sostn y
funcionamiento se integran con otros
sistemas corporales, que interactan y se
modifican mutuamente. Su relacin se
inicia en la etapa embrionaria y
contina a lo largo de la vida. La
divisin en sistemas individuales
que aplicamos a un organismo
vivo al estudiar su desarrollo, se
debe fundamentalmente a la
percepcin secuencial de la naturaleza
del hombre (Bochenek, 1997; Williams,
1989; Robertson, 2001).
El sistema fascial presenta una rica vascularizacin; las
venas desaguan en las venas del tejido subcutneo. En este
sistema se observan asimismo vasos linfticos y nervios,
que son ramificaciones de los nervios que inervan los
msculos adyacentes.
El sistema fascial es el sistema de unificacin estructural y
funcional del cuerpo. Su continuidad no slo debe
enfocarse hablando de msculos, articulaciones y huesos,
sino tambin en cuanto a una continuidad de funcin en
las cavidades torcica, abdominal y plvica, brindando
soporte a las vsceras y formando una estructura de
proteccin y conexin para los sistemas vascular, nervioso
y linftico a lo largo de todo el cuerpo. El estudio
anatmico del sistema fascial es muy complejo. La
movilidad, elasticidad y capacidad de deslizamiento de la
fascia no puede ser apreciada disecando cadveres
embalsamados (Leahy y Mock, 1992).

22

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

ESTRUCTURA ANATMICA DEL SISTEMA FASCIAL


En los libros clsicos y en los atlas de anatoma se muestra, por lo general por
separado, el sistema seo, el musculotendinoso y el sistema inerte de sostn articular, es decir, las cpsulas articulares y los ligamentos. En ese tipo de publicaciones,
es difcil visualizar, de una manera completa, el sistema de integracin corporal, el
sistema fascial. Muchas veces, el aprendizaje de la anatoma se realiza de un modo
abstracto, debido a una falta de relacin funcional entre los elementos bsicos del
cuerpo. El anlisis del sistema fascial desde un enfoque topogrfico, en el que se
define la fascia como un revestimiento y como una red localizada entre la piel y las
estructuras subyacentes (como lo son, por ejemplo, los msculos y los huesos) y se
la divide en dos niveles, superficial y profundo (la cual, por una parte, cubre los
msculos individuales y, por otra, los separa en grupos) limita nuestra visin del
cuerpo a un anlisis descriptivo (Thiel, 2000). Nuestro inters se centra en un anlisis ms completo y enfocado hacia un sistema dinmico del cuerpo, incluyendo en
l todas las disciplinas que pudieran sumarse a nuestros conocimientos en el rol
de este complejo tejido en la salud y en la enfermedad (Bienfait, 1999).
La anatoma descriptiva reconoce los planos fasciales que envuelven, como especie de sutiles sobres, los msculos y las vsceras, fijando y protegiendo su espacio
concreto dentro del cuerpo. La continuidad de estas lminas, que al mismo tiempo
unifican y separan los msculos y las vsceras vecinas, se puede trazar entre un rea
y otra. Por ejemplo, se puede dibujar la fascia que envuelve los msculos escalenos
y se contina con la fascia de los msculos adyacentes, como tambin con las
vsceras de la regin cervical, que asimismo est ntimamente relacionada con los
plexos nerviosos de la regin cervical y torcica, continuando hacia las membranas
pleurales (Gallaudet, 1931; Bienfait, 1999; Bochenek, 1997; Thiel, 2000). Sin embargo, como ya se ha mencionado, se propone la descripcin del sistema fascial de
forma parecida a la de un rgano o sistema corporal, considerando sus diversas
funciones, entre las que destacan el sostn y la conexin muscular-intermuscular
como tambin visceral-intervisceral. Estas funciones deben relacionarse con la sincronizacin de los movimientos entre los msculos, las vsceras, los vasos sanguneos y los nervios, para los cuales el sistema fascial forma un lecho que se muestra
como el centro de produccin de la sustancia intercelular gracias a sus clulas,
lo que convierte al sistema fascial en el principal mecanismo protector y reparador del cuerpo (Bienfait, 1995). Estas relaciones muestran la importancia del peligro que supone un desequilibrio y sus consecuencias negativas, como resultado
del fracaso de estas precisas relaciones. Cualquier tipo de tensin, ya sea pasiva o activa, repercute automticamente sobre todo el conjunto del sistema (Bienfait, 1995).
23

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Al enfocar el sistema fascial como un sistema morfolgico y dinmico del cuerpo,


deben incluirse en su anlisis, no slo las lminas que rodean los msculos y las
vsceras, sino tambin ese gran volumen de tejido que envuelve cada clula viviente
(formando una especie de sistema microfascial, prolongacin del sistema fascial
descrito anteriormente), as como tambin al lquido que rellena las cavidades y los
espacios serosos. El anlisis del sistema fascial conduce, segn el aporte cientfico
actualmente disponible, a formular ms preguntas que respuestas. Trataremos de
enfocarlo de la manera ms completa posible, segn las pruebas cientficas y clnicas
de que se dispone hoy en da.
Tradicionalmente, el tejido fascial no ha llamado tanto la atencin a los investigadores y clnicos como lo hizo, por ejemplo, el msculo. Una de las razones de
esto es que no resulta fcil concretar una definicin de fascia. Los libros clsicos de
anatoma presentan la fascia como un tejido pasivo, como una membrana de tejido conjuntivo fibroso que cubre los msculos; y en las clases de diseccin, por lo
general, se considera que la fascia es un material sobrante que hay que eliminar
(echar a la basura) (Legal, 2001) para poder ver claramente el msculo y sus componentes anatmicos. Para poder adentrarnos en el tema de la definicin de fascia,
desde nuestro punto de vista, debemos considerar la posibilidad de analizar algo
diferente a lo acostumbrado, atrevernos a presentar un enfoque nuevo del sistema
fascial del cuerpo humano. Podemos aventurarnos, por tanto, con la afirmacin de
que el sistema fascial no solamente une varias partes de nuestro cuerpo, sino que
tambin junta numerosas ramas de la medicina (Bienfait, 1999).
Existe una disparidad de criterios en cuanto a la clasificacin topogrfica y funcional del sistema fascial. En nuestro anlisis, tendremos en cuenta, como base, la clasificacin que se halla habitualmente en los tratados de anatoma, en los que la fascia
se divide en superficial y profunda. Con frecuencia, se utilizan tambin los nombres
de sistema fascial subcutneo y sistema fascial subseroso. Los dos sistemas, aparentemente separados uno del otro, en realidad se conectan entre s formando un sistema continuo. Las conexiones se realizan a travs de la apertura superior del trax, en
la pared abdominal y en la pelvis (Gallaudet, 1931). Estos sistemas se dividen tambin en subsistemas, y el criterio de estas subdivisiones vara mucho segn los diferentes autores. Desde nuestro punto de vista, al enfocar el sistema fascial como el
sistema funcional nico y continuo del cuerpo, el tipo de subdivisiones pasa a un
segundo plano en nuestro anlisis, enfocndolo a la situacin interfascial.
La fascia superficial A . Aunque forma una lmina uniforme prcticamente
en todo el cuerpo, su densidad vara segn la regin corporal que se estudia. Por lo
general, es ms densa en las extremidades y laxa en la cabeza, la nuca, el trax y el
abdomen, y ms fina en la regin del perin. En la fascia superficial se observa el
24

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

fenmeno de la reunin, que es la capacidad de juntarse en un plano que convierte


las lminas y los niveles que rodean a determinadas estructuras en regiones funcionalmente unidas.
El anlisis de las estructuras profundas es mucho ms complejo. La fascia profunda B , segn nuestro punto de vista, es el tejido de integracin estructural y
funcional del organismo en ambos niveles, el macroscpico y el microscpico, y
nos referimos a las conexiones entre los distintos sistemas corporales, como, por
ejemplo, el nivel muscular, visceral, intracraneal, y tambin a las conexiones dentro
de cada msculo, cada nervio o cada vscera.
Segn estos principios las estructuras fasciales profundas se analizarn como:
miofascia C
viscerofascia D
meninges E
as como tambin las estructuras del:
tendn G
tejido conectivo intramuscular

microestructura fascial J
compartimientos fasciales K
tejido conjuntivo del sistema nervioso L
puente miodural M
La descripcin del sistema fascial y el estudio de sus propiedades no tienen
como objetivo ofrecer un anlisis exhaustivo de la anatoma descriptiva ni topogrfica. Se analizarn las propiedades que sean relevantes para el anlisis de la patologa del sistema fascial aplicable en terapias miofasciales. Sin embargo, hay que
mencionar que existen muchas subclasificaciones que varan entre un investigador
y otro. Como se expondr numerosas veces a lo largo de las pginas de este libro,
la visin global del sistema fascial que estamos introduciendo no se contradice con
ningn tipo de clasificacin propuesta por los anatomistas, sino que ms bien permite su unificacin.
25

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

FASCIA SUPERFICIAL

Todos los caminos del interior del organismo conducen a la subdermis. Esta
capa subcutnea no es solamente, como se cree errneamente, un depsito
de tejido graso, sino que asegura, con su compleja estructura interna, las
necesidades mecnicas de sus vasos y nervios (Thiel, 2000). Los vasos y los
nervios estn encerrados en el sistema fascial que, formando fuertes franjas
protectoras, los lleva hasta las capas profundas, bien protegidos contra todo
tipo de desgarro.
La fascia superficial est adherida a la piel y atrapa la grasa superficial, de
un espesor variable dependiendo de la regin corporal. Son las capas del
sistema fascial las que delimitan la profundidad del tejido adiposo en cada
regin. Por ejemplo, en la zona del perin, la grasa es prcticamente inexistente; lo contrario que en la regin axilar. Tambin vara su laxitud, que determina la capacidad de deslizamiento de la piel. Por lo general, la piel es muy
mvil a lo largo del cuerpo. Sin embargo, existen zonas de movilidad muy
reducida, que se encuentran en los sitios en los que el deslizamiento excesivo
no debera existir. Son las zonas que requieren mucha estabilidad, como las
palmas de las manos, las plantas de los pies y los glteos. En estos lugares la
fascia superficial se pega directamente a las lminas aponeurticas.
Durante largo tiempo, los anatomistas y los cirujanos negaban la existencia de la fascia superficial en el sentido de una entidad definida, a pesar de
que fue descrita por primera vez hace ya 180 aos. El grupo profesional que
se dedic en los ltimos aos a un minucioso anlisis de este tejido fue el de
los cirujanos plsticos, quienes no slo confirman la existencia de la fascia
superficial, sino que tambin subrayan su importancia funcional. Se considera que el anlisis de los cambios del sistema fascial superficial relacionados
con el envejecimiento puede ayudar a explicar la presencia y el desarrollo de
las deformidades del contorno corporal y establecer las bases para su correccin (Lockwood, 1996).
El sistema fascial superficial est formado por una red que se extiende
desde el plano subdrmico hasta la fascia muscular. Se compone de numerosas membranas horizontales, muy finas, separadas por cantidades variables
de grasa y conectadas entre s a travs de los septos fibrosos del recorrido
vertical u oblicuo (Fig. 1).
De este modo, las expansiones de la fascia superficial se conectan con la
dermis, encasillando la grasa superficial en los compartimientos verticales. En
26

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fig. 1. Seccin transversal de la regin gltea. Se pueden visualizar mltiples


niveles de la fascia superficial con los septos interconectados entre la dermis y
la fascia muscular, encasillando, de esta manera, los lbulos de grasa. (De Lockwood, 1996, reproducido con autorizacin de Wiley Publishers.)

su recorrido profundo, la fascia superficial, de modo similar, se conecta con el


sistema miofascial, formando junto con ste una unidad funcional.
La anatoma del sistema fascial superficial difiere atendiendo a los siguientes factores:
Sexo. La diferente distribucin del sistema fascial superficial entre el
varn y la mujer se observa en la regin pectoral, e involucra a la fascia
que lleva el mismo nombre. En la mujer, al incrementarse el volumen de
los senos, las conexiones entre la fascia de stos y la fascia pectoral se
distienden por la accin de la fuerza gravitatoria, formndose, de este
modo, un espacio denominado espacio retromamario, en el que el tejido adiposo se acumula. En los varones, en la regin plvica se encuentra la adherencia directa de la fascia al periostio de la cresta ilaca. En las
mujeres, la adherencia se produce ms abajo, hacia la fascia muscular,
a nivel de la depresin gltea, varios centmetros por debajo de la cresta
ilaca, formando el espacio para la acumulacin de grasa.
Cantidad de grasa acumulada. La grasa acumulada en los septos
formados por el sistema fascial, incluso en las personas delgadas, puede
confundir al terapeuta en el proceso de evaluacin y tratamiento, por el
cambio del contorno corporal, a veces muy drstico entre una persona
y otra.
27

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Variantes entre una regin corporal y la otra. Por lo general, la


parte anterior del cuerpo acumula menos grasa a nivel superficial en
comparacin con la parte posterior. En algunas zonas, por ejemplo en
el perin, la fascia superficial forma una lmina bien definida y lisa (Colles, 1811).
Los puntos y las zonas de referencia topogrfica del cuerpo dependen
principalmente de la anatoma de la fascia superficial o, mejor dicho, de las
zonas de su atrapamiento (adherencias) y su relacin con la cantidad de grasa, como tambin de la relacin con la fascia muscular. Las reas donde la
fascia superficial no est firmemente adherida al periostio o a la miofascia
tienden a crear formaciones, parecidas a abultamientos, que revelan los depsitos de grasa.
Entre las principales funciones de la fascia superficial, a parte de su funcin nutritiva, destacan el soporte y la definicin de los depsitos de la grasa
del tronco y de las extremidades, as como tambin el sostn de la piel con
referencia a los tejidos subyacentes. Es una observacin importante, considerando que la suspensin del sistema fascial superficial controla el contorno
corporal esttico y dinmico. De esta forma, se puede considerar al conjunto de:
la piel (una flexible envoltura del sistema),
el tejido adiposo superficial (el relleno de la regin subcutnea), y
la fascia superficial (el sistema de subdivisiones e interconexiones)
como la unidad protectora y de soporte funcional para el tronco y las extremidades. Este sistema es capaz de proporcionar el soporte funcional a las
zonas con mayor acumulacin de grasa, y por consiguiente un mayor peso,
evitando as el traslado no deseado de las fuerzas a otras regiones anatmicas. Se puede concluir que los cambios (favorables y desfavorables) en el
comportamiento funcional (esttico y dinmico) del sistema fascial superficial
influyen directamente en la mecnica del sistema miofascial musculoesqueltico, donde cada una de sus partes se encuentra influida por la otra. La coordinacin motora del cuerpo estara pues influida por la amplitud, la profundidad y el nmero de los atrapamientos (adherencias) del sistema fascial
superficial. El anlisis de la mecnica y la patomecnica del aparato locomotor definido por el sistema fascial permite limitarnos a la evaluacin de la
funcin analtica (local), siendo la fascia el ente mecnico de la coordinacin
motora del cuerpo, formando el componente primordial del sistema musculoesqueltico como factor integrador y transmisor de las fuerzas.
28

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Como una informacin adicional, hay que mencionar que el sistema fascial superficial participa tambin en el proceso de sudacin, y que en l nacen
la mayora de los capilares linfticos.

En el sistema fascial superficial sano, la piel puede moverse fcilmente


sobre la superficie de los msculos. En la fibromialgia (FM) o el dolor
miofascial crnico (DMC), casi siempre est adherida, sin posibilidad de
desplazamiento libre.

En resumen, debe contemplarse la fascia superficial como un ente generador y controlador a travs de sus infinitas dobleces que, o se mantienen en
la superficie o alcanzan las ms hondas profundidades, a travs de sus conexiones con la fascia profunda, agrupan los msculos y coordinan los movimientos.
B

FASCIA PROFUNDA

La fascia profunda est constituida por un material ms fuerte y denso que el


que constituye la fascia superficial. Su grosor y densidad dependen de la
ubicacin y la funcin especfica que desempea. A medida que aumenta la
exigencia de las necesidades mecnica se densifica la estructura del colgeno, su principal componente. Esta densidad queda determinada por la proporcin de fibras que lo componen. Basndose en la densidad del tejido colgeno, la fascia se puede dividir segn su funcin en el tejido:
de unin,
de revestimiento,
de sostn,
de transmisin.
La fascia profunda se ubica por debajo del nivel de la fascia superficial y se
encuentra ntimamente unida a ella a travs de conexiones fibrosas. El sistema fascial profundo soporta, rodea y asegura la estructura y la integridad de
los sistemas muscular, visceral, articular, seo, nervioso y vascular. El cuerpo
utiliza la fascia profunda para separar los espacios corporales grandes como,
por ejemplo, la cavidad abdominal, y cubre las reas corporales como si fueran enormes envolturas, protegindolas y dndoles forma.
29

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Con objeto de realizar un anlisis ms profundo, debiramos dividirla en:


miofascia C , viscerofascia D , y meninges E . Sin embargo, hay
que recordar que las estructuras mencionadas constituyen una continua red
estructural y funcional.
C

MIOFASCIA

La anatoma considera al sistema fascial como uno de los componentes auxiliares de control del movimiento para conseguir un funcionamiento apropiado del sistema muscular del cuerpo. Se considera que el recorrido de las fibras de la fascia es generalmente transverso al recorrido de las fibras
musculares; sin embargo, tambin se encuentra el recorrido paralelo al recorrido de las fibras, el oblicuo o en forma de arco. Durante la contraccin
muscular, la fascia define la posicin de las fibras musculares o de todo el
msculo para su funcin adecuada, tambin asegura la posicin de los tendones y los fija en relacin con el hueso. En el caso de los msculos del recorrido oblicuo, como, por ejemplo, el sartorio, es la fascia quien fija su posicin, determinando la direccin de su accin, que es, en este caso, en forma
de espiral. Sin la participacin de la fascia, este msculo, al contraerse, trabajara de forma longitudinal. Hay que aclarar que algunos de los msculos,
como, por ejemplo, los de la cara, carecen del soporte fascial, insertndose,
al menos en uno de sus extremos, directamente en la piel (Bochenek, 1987).
Al analizar la fascia y su relacin con el msculo se debe considerar que
no solamente cada msculo del cuerpo est rodeado por la fascia, sino que
tambin lo estn todos sus componentes: las fibras y los haces. La musculatura esqueltica se compone de los haces de fibras separadas entre s por las
lminas del tejido conectivo que finalizan en cada extremo formando el tendn o la aponeurosis, para fundirse en el periostio, diferencindose de l
principalmente por la proporcin y densidad de las fibras de colgeno. Su
principal funcin es entonces la de entrelazar las acciones mecnicas entre
el msculo y el hueso, vnculo funcional que es posible a travs del tendn
o una conexin aponeurtica. Esta conexin funcional, aunque a veces de
dimensin muy pequea, representa una estructura muy compleja e implica a diferentes subestructuras: la unin musculotendinosa F , el tendn
G

y la insercin del tendn en el hueso H

Tambin es importante el anlisis de la microestructura del tejido miofascial,


donde destaca la compleja red de inter e intramicroconexiones, siempre con el
fin de facilitar la transmisin de impulsos mecnicos con una mxima eficacia.
30

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

UNIN MUSCULOTENDINOSA

La principal caracterstica de esta estructura es la transmisin de la fuerza


contrctil desde las clulas musculares hasta la matriz extracelular (el lector
encontrar detalles sobre la histologa del tejido conectivo en el captulo dedicado a ese tema).
La unin musculotendinosa es un componente muy especializado, formado por microestructuras conformadas de acuerdo a las necesidades mecnicas de los elementos del aparato locomotor de una determinada regin corporal. A este nivel, las membranas celulares forman una interfase entre los
componentes intercelulares de las fibras musculares y los componentes extracelulares del tejido conectivo. Las membranas forman amplios pliegues,
que permiten una interdigitacin entre las clulas y el tejido conectivo extracelular. Estos pliegues permiten incrementar la superficie de la membrana
reduciendo el estrs mecnico al que est expuesta. Tambin colocan a la
membrana en un ngulo muy pequeo en relacin con los vectores de fuerzas que actan sobre ella, incrementando las fuerzas de adhesin de las clulas al tendn. Sus propiedades mecnicas de elasticidad y viscosidad permiten cierto grado de transmisin de energa mecnica en la unin
musculotendinosa (Auber, 1963; Mair, 1972; Ajiri et al., 1987; Tidball, 1984;
Trotter et al., 1985; Woo, 1991) (Fig. 2).
G

EL TENDN

La principal funcin del tendn consiste en transmitir la fuerza generada por


los msculos para mover la articulacin, manteniendo en esta accin una
limitada elongacin. Por lo general, se considera al tendn como una estructura bsicamente inerte; sin embargo, las nuevas investigaciones revelan
mltiples funciones del tendn que amplan nuestra visin sobre esta estructura y confirman las observaciones sobre la continuidad de los impulsos mecnicos dentro del cuerpo, controlados por el sistema fascial (Benjamin et al.,
1986; Blevins, 1996; Cooper, 1990; Hurov, 1996).
La principal diferencia entre la estructura fascial del vientre muscular y la
porcin tendinosa es la densidad y la organizacin de las fibras de colgeno.
Las fibras de colgeno del tendn son muy densas y estn orientadas de
forma paralela (para ms detalles, vase el captulo sobre la histologa del
tejido conectivo). Sin embargo, pueden cambiar su orientacin a lo largo de
su recorrido, colocndose en diferentes ngulos, siempre respondiendo a los
requerimientos mecnicos. Esta propiedad hace que el tendn posea la ma31

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fig. 2. Corte longitudinal a travs de la unin musculotendinosa del msculo


semitendinoso del sapo. Llama la atencin la forma interdigitada del tejido
conectivo que se conecta con las terminaciones celulares. (Reproducido con
permiso de Tidball JG: Myotendinous junction: Morphological changes and
mechanical failure associated with muscle cell atrophy. Exp Mol Pathol; 40:
1-12, 1984. Elsevier Publishers.)

yor fuerza de tensin de todos los tejidos del cuerpo. Los tendones con unas
necesidades de baja carga de tensin muestran una gran extensibilidad; lo
contrario ocurre con los tendones con alta carga de tensin. El tendn se
compone de epitendn, endotendn, mesotendn (los tendones con vaina
tendinosa) y de los vasos sanguneos. Algunos tendones, como, por ejemplo
los tendones de los msculos flexores de la mano, estn cubiertos tambin
por el paratendn. Junto a una arquitectura adecuada de las fibras de colgeno, otro punto importante es la interaccin entre las fibras de colgeno y las
de elastina, que proporcionan al tendn las particulares propiedades de viscoelasticidad (Woo,1991).
El tendn tiene la capacidad de realizar actividades imposibles de ejecutar
por el msculo (Azzi, 2000). Puede realizar un trabajo cclico sin acudir al
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BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

gasto metablico, acortarse prcticamente a cada velocidad, as como tambin producir, durante un perodo muy corto, la fuerza que supera la capacidad del msculo esqueltico activo. El tendn puede actuar dentro del mecanismo de conservacin energtica durante algunas actividades e incrementar
la potencia en otras (Shadwick, 1990). Al funcionar bajo los principios del
mecanismo de conservacin de energa, es capaz de acumular la energa
elstica controlando el desempeo mecnico correcto del msculo; en particular, se han investigado estas propiedades durante la locomocin bpeda
(Trotter, 1990; Roberts,1998; Smith et al., 2000; Birch et al., 1999; Smith et
al., 1997; Brainerd, 1999; Azzi, 2000). La matriz del tendn puede ser diferente dentro del mismo tendn, as como tambin variar entre un tendn y
otro, dependiendo de los requerimientos biomecnicos. Los tendones con
lmite de tolerancia en el cambio de la calidad de la matriz, son ms propensos a las lesiones, particularmente en las actividades relacionadas con la carga
prolongada o la carga relacionada con el estrs mecnico intermitente, lo
que ocurre, por ejemplo, durante las carreras largas (Fig. 3).

Las incidencias de las tendinopatas han aumentado al doble en los ltimos 10 aos, a raz del incremento de la popularidad de los ejercicios de
trote (footing), segn los estudios realizados en Inglaterra (Birch, et al,
1999).

INSERCIN DEL TENDN EN EL HUESO

La principal caracterstica de esta regin es la capacidad para disipar las fuerzas tensiles y reducir al mnimo la concentracin del estrs mecnico.
La unin entre el tendn y el periostio representa un cambio muy particular, y constituye la estructura ms compleja del cuerpo desde el punto de
vista biomecnico, segn Azzi (Azzi, 2000), en el que a lo largo del recorrido
de 1 mm se produce la transformacin del tejido blando en un tejido duro.
Todo ocurre en un proceso de cambios progresivos de transformacin gradual entre varios tipos de tejidos desde las fibras de colgeno, que se transforman en fibrocartlago, fibrocartlago mineralizado y, finalmente, en hueso; de esta forma se desarrolla un rea ms especializada. La arquitectura de
la fijacin del tejido blando en el hueso (tendn, ligamento o aponeurosis)
difiere entre una estructura y otra, y tambin a veces entre un extremo y el
otro dentro de la misma estructura. Las inserciones de los tendones en el
33

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Tendn

Periostio

Fig. 3. Al analizar las formas de unin entre los msculos y los huesos, se llega
a la conclusin de que es prcticamente imposible, al realizar una diseccin,
separar claramente el tendn del hueso, especialmente en algunos grupos musculares, como, por ejemplo, en la insercin de los msculos peroneos. La estructura
del tendn se confunde con la del periostio, formando una unidad funcional.

hueso se dividen en directas e indirectas; en ambos grupos se observan componentes profundos y superficiales. Los tendones con inserciones directas
constan principalmente de componentes profundos, que se insertan en el
hueso formando un ngulo recto. Estos componentes se dividen en cuatro
zonas (Cooper, 1970; Heinegaard, 1984; Woo, 1991):
Zona 1: consiste en el tendn propiamente dicho y se compone principalmente de las fibras de colgeno de tipo I.
Zona 2: est formada por el fibrocartlago.
Zona 3: se caracteriza por el cartlago mineralizado, es decir, se observa
la presencia de los depsitos de los minerales que rodean las fibras de
colgeno.
Zona 4: est representada por el hueso. En ella, las fibras de colgeno
del tendn se insertan con el colgeno de las fibrillas de la matriz sea,
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BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

sin que exista nivel de separacin entre ellas. Incluso el colgeno de esta
parte sigue siendo colgeno de tipo I.
En los tendones con inserciones indirectas predominan componentes superficiales. En este tipo de conexin, la insercin se produce a travs de las
fibras que se mezclan con el periostio. El periostio se compone de dos niveles:
superficial (fibroso) y profundo (osteognico), integrado al hueso (Mackay et
al., 1969, Woo, 1991). Es importante, desde nuestro punto de vista, la presencia de fibras de Sharpey, que constituyen las estructuras anatmicas y
funcionales, extendindose en forma de haces de colgeno desde el periostio
y otros tejidos blandos, como, por ejemplo, los tendones y los ligamentos,
perforando el hueso y extendindose, a travs de las mltiples laminillas superficiales del hueso, anclando en el periostio (Gelber et al., 1960; Woo, 1991).
Esta continuacin precisa de las estructuras de colgeno pone de manifiesto y
confirma nuestra visin sobre la continuidad del sistema miofascial (Figs. 4 y 5).

La regin de la insercin del tendn en el periostio es el lugar en el que se


producen numerosas lesiones. Se observan principalmente durante el
perodo de inmadurez sea, cuando se produce una rpida remodelacin
de esa unin. Los jvenes son propensos a este tipo de lesiones.

Fig. 4. Insercin directa del tendn del msculo supraespinoso. Se indican las
cuatro zonas de transicin: (T) tendn, (FC) fibrocartlago no calcificado, (CFC) cartlago calcificado, (B) hueso. (Reproducido con permiso de Benjamin M,
Evans EJ, Copp L: The histology of tendon attachments to bone in man. J. Anat
1986; 149:89-100, Cambridge University Press.)

35

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fig. 5. Insercin indirecta del ligamento colateral interno de la rodilla del conejo. Se muestra el recorrido paralelo de la fibras superficiales (P) al hueso (B)
insertndose en el periostio. (Reproducido con permiso de Woo SL-Y, Gmez
MA, Sites TJ, et al: The biomechanical and morphological changes in the medial collateral ligament of the rabbit after immobilization and remobolization.
J Bone Joint Surg 1987; 69A:1200-1211.)

TEJIDO CONECTIVO INTRAMUSCULAR

La divisin del msculo en fascculos es indispensable para su correcto desenvolvimiento mecnico. Esta divisin est determinada por el tejido conectivo
intramuscular, que se compone de las membranas que cubren los elementos
bsicos de la estructura muscular, membranas que al integrarse entre s, forman una estructura unida funcionalmente a cualquier tipo de actividad de las
fibras musculares. Est compuesto por tres envolturas: el endomisio, el perimisio y el epimisio. Estas estructuras no solamente forman divisiones pasivas
para los elementos bsicos del msculo, sino que tambin cumplen con actividades especficas (Tidball, 1991; Lieber, 1991) (Fig. 6).
El endomisio rodea cada una de las clulas musculares, conectndose
con el de las clulas adyacentes, y formando as una unidad. De esta forma, el
endomisio se organiza en forma de tubos que envuelven cada fibra muscular.
El perimisio cubre los haces de fibras musculares y, unindolos, forma el
tejido conectivo ms abundante en el msculo. Su principal componente es
el colgeno de tipo I, que se organiza a lo largo de su recorrido. La compleja e
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BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fibra muscular
Fascculo Perimisio
Perimisio primario

Endomisio

Perimisio

Epimisio
Tendn

Fig. 6. Representacin grfica de la estructura compleja de las envolturas del


tejido conectivo rodeando a cada uno de los elementos formadores del msculo, dndole forma, protegindole y controlando su funcin.

interconectada red del perimisio se encarga de conducir los vasos sanguneos


y los nervios a los fascculos musculares. De este modo, destaca el control de
la funcin nutricional del perimisio. Su funcin mecnica no tiene menos
importancia. El perimisio representa una lmina mvil que, durante la contraccin, permite al msculo deslizarse dentro de su envoltura. Sin participar
directamente en el proceso de contraccin, est ntimamente unido a l. Su
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BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

tensin contribuye a la tensin del msculo durante las contracciones excntricas, protegindolo de los estiramientos excesivos (Trotter,1999).
El epimisio, la tercera envoltura del tejido conectivo, envuelve todo el
msculo.
Las variaciones en cuanto al contenido, la composicin y la distribucin
espacial del tejido conectivo intramuscular en los diferentes msculos dependen de la adaptacin necesaria segn las funciones y estn definidas por sus
propiedades. En particular, las diferencias se observan en el perimisio, considerado el elemento del tejido intramuscular conectivo ms importante para
el funcionamiento de diferentes msculos (Mayne y Sanderson, 1985; Purslow y Duance, 1990; Purslow,1999). La morfologa de la red de perimisio es
cambiante y vara entre un msculo y el otro, siendo de gran importancia la
orientacin de las fibras de colgeno. Purslow (Purslow, 1989) determin
que la longitud del perimisio en el msculo relajado es fcilmente deformable
siguiendo la curva de la deformacin no lineal. Esta propiedad pudiera, tericamente, explicar su capacidad de reorientacin, que estimulara la interfase
entre el perimisio y el endomisio, actuando mecnicamente sobre las clulas
musculares. Las clulas musculares transmiten las fuerzas, a travs de las
membranas celulares, a la matriz extracelular y, finalmente, a los tendones.
Los sitios de transmisin de las fuerzas estn morfolgicamente y estructuralmente especializadas para esta funcin (Trotter, 1999).
Las propiedades de tensin de la reorientada red del endomisio no son
apropiadas para la transmisin de las fuerzas dentro del msculo. Sin embargo, la transmisin de la fuerza del desplazamiento en el compartimiento a
travs de las conexiones del endomisio, que junta dos fibras adyacentes, puede ser la explicacin de la transmisin de las fuerzas dentro de los msculos
(Purslow y Trotter,1994). Por el contrario, las interconexiones entre las fibras
musculares adyacentes no permiten obtener el mismo efecto (Trotter, 1995).
La interconexin entre los fascculos adyacentes viene determinada por la red
del perimisio, destacando este espacio como el lugar de ubicacin de la mayora de las deformaciones, impidiendo que los fascculos se deslicen entre s
(Trotter, 1995). El perimisio define los planos de deslizamiento, indispensables para los msculos que cambian de forma durante el trabajo (Trotter,
1999). La estructura tensil del perimisio es fcilmente deformable, y de igual
forma reacciona la estructura del endomisio. Estas propiedades permiten los
cambios sustanciales de dimetro y longitud de las fibras musculares durante
el proceso de contraccinrelajacin. El endomisio despliega las interconexiones laterales entre las fibras musculares adyacentes, razn por la cual las
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BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

fuerzas contrctiles pueden compartirse lateralmente, permitiendo grandes


deformaciones a travs de la red de conexiones laterales (Figs. 7 y 8).
Este modelo de arquitectura muscular determina que la fuerza desarrollada por el msculo no dependa tanto de su tipo (fusiforme, unipenado o bipe-

Endomisio
Perimisio

Epimisio

Fig. 7. Revisando las Figuras 2 y 3 de la introduccin (pg. 19), obsrvese la


similitud entre la estructura de la naranja y la estructura del msculo.

Fig. 8. Microestructura fascial del msculo esternomandibular en un preparado bovino observado en el microscopio electrnico. (Reproducido con autorizacin de Trotter JA, 1993: Functional morphology of force transmission in
skeletal muscle. A brief review. Acta Anat 146: 205-222.)

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BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

nado), como de su forma y del ngulo de ubicacin de las fibras (Brainerd et


al., 1999). Estos factores podran verse alterados por la restriccin del sistema
fascial en cualquiera de los niveles de su estructura.

Al considerar que el msculo es un tejido contrctil que permite al cuerpo realizar distintos tipos de movimiento, desde un punto de vista biomecnico, se debe considerar entonces a la fascia como el tejido conectivo intramuscular y a las fibras musculares como la unidad funcional,
considerando que, por una parte
CADA CONTRACCIN MUSCULAR MOVILIZA EL SISTEMA FASCIAL
y por otra parte:
CADA RESTRICCIN DEL SISTEMA FASCIAL AFECTA
AL FUNCIONAMIENTO CORRECTO DEL SISTEMA MUSCULAR
Es lgico pensar entonces en una unidad funcional denominada
MIOFASCIA

Continuando con el anlisis fascial, hay que sealar que la fascia no slo
rodea al msculo y a cada uno de sus componentes, sino que tambin conecta funcionalmente entre s a un msculo con el otro. Al aceptar la definicin
anatmica de nombrar la fascia del, por ejemplo, msculo bceps crural o el
msculo semitendinoso, tambin hay que entender que estas fascias se
conectan una con la otra y que, comunicndose entre s, constituyen una
unidad funcional. No se debiera hablar pues de las fascias, sino de una sola
fascia, un tejido solidario en todos los campos de la fisiologa (Bienafait, 1987).
D

VISCEROFASCIA

Al aceptar esta forma de contemplar la miofascia, se debe profundizar an


ms en nuestra visin sobre el sistema fascial, considerando que no slo son
los msculos los que estn rodeados e interconectados internamente y externamente entre s, a travs de esta gran red del sistema fascial, sino que tambin lo estn otros componentes de nuestro organismo como, por ejemplo,
los vasos sanguneos, las vsceras, los nervios o los huesos. El sistema fascial
les brinda soporte e integridad estructural, define su tamao y asegura el
correcto funcionamiento, expandindose hasta el segmento ms lejano y
ms pequeo del cuerpo. Los planos fasciales actan como rutas de penetracin de las terminaciones nerviosas y de los vasos sanguneos hacia todos los
puntos del msculo. La fascia puede unirse con las paredes de las venas o del
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BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

sistema linftico, actuando como una especie de succionador que colabora en el complejo proceso de la circulacin.
Este tipo de disposicin permite obtener una coherencia del msculo,
relacionando sus actividades intrnsecas con las extrnsecas en cada nivel de la
unidad muscular y en la totalidad del complejo miofascial, y as tambin conectarlo con otros sistemas. Es lgico pensar que estas propiedades de interaccin e integracin implican a todos los sistemas corporales. El sistema viscerofascial, por ejemplo, est ntimamente unido, considerando su ubicacin
anatmica, al sistema miofascial. La integracin entre los sistemas miofascial
y viscerofascial se puede analizar de diferentes modos, centrndose nuestro
inters en el anlisis mecnico y neuroanatmico.
Estn realmente unidos en una entidad funcional el sistema miofascial y
el viscerofascial (Fig. 9)?
Trataremos de responder a la pregunta analizando algunas de las conexiones anatmicas del contenido de la cavidad abdominal (Bochenek 1997;
Netter 2001; Robertson, 2001):
El msculo psoas se relaciona, en su recorrido superior, con el diafragma,
y puede entrar en contacto con el saco pleural. En su recorrido inferior,
el psoas derecho se cruza con el leon y el psoas izquierdo con el colon.
Aorta

Fascia endotorcica

Diafragma

Fascia transversa

Fig. 9. Relacin esquemtica en una seccin frontal a nivel abdominal. Obsrvense las relaciones entre la aorta, el diafragma, y la fascia transversa y endotorcica. (De Gallaudet, 1931.)

41

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

El msculo cuadrado lumbar se localiza por detrs del colon, los riones, el psoas y el diafragma, estructuras que estn colocadas por detrs
de la fascia toracolumbar, esa gran red integradora de la parte posterior
del cuerpo.
Los riones estn rodeados por la fascia renal, que a su vez est integrada, en su recorrido posterior, con la envoltura fascial del psoas y, a travs
de ella, con las vrtebras y con los discos lumbares. En su recorrido superior, la fascia renal contina a la fascia del diafragma (Barral, 1989).
El colon ascendente est cubierto por el peritoneo excepto en su superficie posterior, donde se conecta, a travs del tejido areolar, a la fascia
ilaca y al ligamento iliolumbar. En el recorrido superior, se observa la
conexin del colon ascendente al diafragma y, a travs de sus expansiones, a la fascia renal.
Entre sus mltiples funciones, el peritoneo cumple con la de soportar y
flexibilizar los movimientos. El tejido extraperitoneal separa al peritoneo
de la pared abdominal, integrndose a las estructuras fasciales. Los estudios anatmicos revelan que el tejido extraperitoneal se contina con
el epimisio de los msculos abdominales y, por consiguiente, con el tejido
conectivo interno (Williams, 1989; Bochenek, 1987; Robertson, 2001).
Considerando las observaciones anteriores, se puede afirmar que no es
posible la realizacin de un movimiento (movilizando la miofascia) sin la participacin activa o pasiva de la viscerofascia, y en el anlisis de los movimientos
corporales, debemos integrarla a la accin de la ininterrumpida red del sistema fascial del cuerpo.
El concepto de los movimientos presentes en la viscerofascia se describieron en los clsicos libros de osteopata y fueron desarrollados detalladamente
por autores como Barral y Mecier (Barral, 1983, 1989). Este concepto trata
sobre las articulaciones viscerales, considerando que estn formadas por las
lminas fasciales que se mueven y deslizan entre s; el sistema integral de
estas lminas se fija e integra al sistema articular esqueltico. No hay msculos encargados de realizar los movimientos en la viscerofascia, sino que stos
estn suplidos por los movimientos fisiolgicos del aparato locomotor. Las
superficies de contacto y deslizamiento estn formadas por las membranas
serosas. A travs de estas lminas, un rgano determinado puede ser continuo a la pared muscular (estmago y diafragma), al esqueleto ( pulmones y
trax) o a otro rgano (el hgado con el rin). La restriccin del deslizamiento entre las lminas adyacentes puede influir en el funcionamiento de este
42

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

rgano o en las estructuras del aparato locomotor adyacentes (Bochenek,


1987; Robertson, 2001). La expresin ampliamente utilizada en osteopata
ligamentos viscerales, para definir las estructuras de su sostn (Barral y
Mercier, 1989), define la particular forma de orientacin y engrosamiento
local de la estructura fascial.
J

MICROESTRUCTURA FASCIAL

El sistema fascial no es un sistema inerte que dependa, en su comportamiento mecnico, plenamente de los estmulos generados en otros sistemas,
como, por ejemplo, el sistema muscular. El anlisis de la microestructura fascial revela que la fascia tiene vida propia, con capacidad para desarrollar sus
propias reacciones y sus propios movimientos por la presencia de una abundante red nerviosa, as como tambin de numerosas clulas musculares lisas.
El sistema fascial est ricamente inervado y posee una densa poblacin de
mecanorreceptores. Las investigaciones sobre la microestructura de la fascia
revelan la presencia de los receptores de Golgi en el sistema fascial. ste no es
un descubrimiento nuevo, sino que es ampliamente conocida su presencia en
los ligamentos, las cpsulas articulares y alrededor de las uniones musculotendinosas. Sin embargo, solamente menos de un 10 % de los receptores de
Golgi se encuentra en los tendones (Schleip, 1989 y 2002). EL 90 % restante se
encuentra en la porcin muscular de la unin musculotendinosa, en las cpsulas
articulares y en los ligamentos de las articulaciones perifricas (Schleip, 2002).

Segn Essfeld, el sistema fascial contiene ms receptores que la piel u


otro rgano sensitivo. Segn el autor, los receptores de Golgi distribuidos
en la fascia tienen la capacidad de actuar como receptores dependientes
de la gravedad (Schleip, 1991).

Los receptores intrafasciales, que se pueden denominar mecanorreceptores fasciales (Yahia et al., 1992, Schleip, 2002), se dividen en tres grupos
(Schleip, 2002):
El primer grupo est formado por los grandes corpsculos de Pacini y,
por lo tanto, son sensibles a las variaciones rpidas y a la vibracin. Al
tener la capacidad de una respuesta dinmica, probablemente son los
receptores que reaccionan al aplicar las tcnicas de manipulacin con
impacto (thrust techniques) y a las tcnicas vibratorias.
43

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

El segundo grupo est representado por los rganos de Ruffini, que tambin responden a los impulsos lentos y a las presiones sostenidas. Se activaran pues con la aplicacin de las profundas tcnicas sostenidas (vase
captulo Principios del tratamiento y tcnicas bsicas) aplicadas sobre los
tejidos blandos. Es de gran inters la observacin de que los receptores
de Ruffini se activan especialmente al aplicar las fuerzas tangentes y las
realizadas en direccin transversal (Kruger, 1987, citado en Schleip,
2002). Este tipo de estimulacin de los corpsculos de Ruffini disminuye
la actividad del sistema nervioso simptico (Berg y Capri, 1999, citado
en Schleip, 2002), lo que podra explicar el profundo efecto relajante en
la aplicacin de las suaves y profundas tcnicas sostenidas.
El tercer grupo est formado por las terminaciones libres de fibras sensitivas tipo III (mielnicos) y IV (desmielinizados). Son los receptores sensitivos ms abundantes que transmiten la informacin sensitiva desde el
sistema miofascial hacia el sistema nervioso central. Estos receptores se
denominan receptores musculares intersticiales (Schleip, 2002). Un
10% de ellos, los de tipo III, est cubierto por una mielina muy delgada.
Sin embargo, el restante 90%, los de tipo IV, son receptores desmielinizados y, como mecanorreceptores, responden a la presin y a la tensin
mecnica (Mitchell y Schmidt, 1977, citados en Schleip, 2002). Algunos
de ellos, siendo receptores de bajo umbral, responden a un impulso
mecnico extremadamente suave, como el de la fuerza de una pincelada. El estmulo mecnico de estos receptores puede generar una respuesta autnoma que se puede manifestar con cambios en los ritmos
cardaco y respiratorio, as como en el nivel de la presin arterial (Coote
y Prez-Gonzles, 1970, citados en Schleip, 2002).
Sin embargo, parece que la fascia tambin tiene musculatura propia (clulas musculares lisas), lo que podra sugerir una capacidad de movimiento
independiente.
En sus investigaciones sobre la microestructura de la fascia de la pierna
(fascia cruris), el conocido anatomista alemn Prof. J. Staubesand, junto con
su colaborador chino Li (Schleip, 1989), encontr la presencia de:
Clulas musculares lisas aisladas (Fig. 10). Son denominadas, por algunos investigadores, miofibroblastos. La razn de la presencia de estas
clulas es aparentemente funcional. Probablemente, el cuerpo sera capaz de regular, a travs de ellas, el estado de pretensin funcional,
con el objetivo de ajustar la fascia a diferentes demandas de tono muscular. Esta funcin especfica fue confirmada al observar la presencia de
44

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fig. 10. Imagen de la fascia de la pierna realizada a travs de fotomicroscopia.


Imagen de la clula muscular lisa intrafascial. En la parte superior se observa la
presencia de la terminacin nerviosa sensitiva tipo IV (desmielinizada).
(De Staubesand J, Li Y., 1996 Zum Feinbau der Fascia cruris unter besonderer
Berucksichtigung der epi-und intrafaszialen Nerven, Manuelle Medizin 34:
196-200. Publicado con el permiso de Springer-Verlag, Berln, Alemania. Primero publicado en Schleip, 1998.)

abundante cantidad de terminaciones nerviosas autnomas, as como


tambin de capilares en la fascia estudiada. sta es una observacin
muy importante, que permite pensar que la fascia no solamente se ajusta
pasivamente a la demanda de apropiadas tensiones, sino que tambin
se adapta activamente, a travs de varios receptores intrafasciales, a
las solicitudes de pretensin requeridas por el cuerpo en el desempeo de sus funciones utilizando con este fin clulas musculares propias.
Fibras nerviosas mielnicas y amielnicas, y terminaciones nerviosas sensitivas intrafasciales (Fig. 11). Basndose en los estudios de
Heppelman (Heppelman, 1995) y en otros muchos anteriores, el Prof.
Staubesand concluye que en la fascia se encuentran receptores del dolor. Estas fibras nerviosas fueron halladas en numerosos orificios (perforaciones) en las capas superficiales de la fascia: se observan los orificios
atravesados por un paquete vasculonervioso (Fig. 12) (Schleip, 1989).
En la pierna se encontraron alrededor de 150 perforaciones. Estos receptores podran ser los responsables de varios tipos de sensaciones
dolorosas de origen miofascial. Otra observacin de extrema importancia es la inervacin y la conexin directa de la fascia con el sistema
nervioso autnomo. De esta manera, el tono fascial puede estar influi45

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fig. 11. Nervio intrafascial encontrado en la fascia de la pierna. Se observan


varios axones mielnicos y amielnicos. (De Staubesand. Publicado con el permiso del Prof. Staubesand. Primero publicado en Schleip, 1998.)

do y regulado por el estado del sistema nervioso autnomo, as como


tambin el cambio a raz de un estmulo mecnico del sistema fascial
podra producir un efecto sobre el sistema nervioso autnomo, en general, y sobre todos los rganos regulados por l. Es una observacin
curiosa que en el 82% de los casos las perforaciones mencionadas coinciden con los puntos de la clsica acupuntura china (Heinze, 1995).

Fig. 12. Perforacin fascial con presencia de un paquete neurovascular (la


vena, el nervio y la arteria). (De Staubesand. Publicado con el permiso del Prof.
Staubesand. Primero publicado en Schleip, 1998.)

46

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

La presencia de numerosos receptores en el sistema fascial, incluyendo


los receptores del dolor, podra enfocar la investigacin del dolor relacionado con la fibromialgia no slo hacia el dolor registrado por los receptores ubicados en el msculo, sino tambin hacia el directamente proveniente de la fascia. De esta forma, los procedimientos teraputicos
directamente enfocados a tratamientos del sistema fascial podran tener
un mayor valor teraputico del reconocido hasta ahora.

LOS COMPARTIMIENTOS FASCIALES

Se ha mencionado anteriormente que el sistema fascial divide, y a la vez


conecta entre s, diferentes partes del cuerpo. En cortes transversales realizados en distintas partes de cadveres se puede observar otra de sus funciones
bsicas, la de ordenar los espacios corporales. En los lugares de contacto
entre las lminas fasciales se forman espacios destinados a las vsceras, los
vasos sanguneos y los nervios.
En las grficas que se presentan a continuacin se puede observar la importancia del sistema fascial en la distribucin de las estructuras anatmicas
en diferentes partes del cuerpo (Figs. 13-22).
Fp

Tm
To

Pe
Mi
Fp

Ta

Fs

Fig. 13. El sistema fascial define espacios en los que se extienden los msculos,
los vasos sanguneos y los nervios. (Fs: fascia superficial; Fp: fascia profunda;
Mi: membrana intersea; P: piel; Ta: tejido adiposo; Pe: periostio; To: tejido
seo; Tm: tejido muscular.)

47

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Cl

As

Fclp
Pvn

Md
Fmpm
Mi
Ms
Mrme
Mrma
Fmda

Fig. 14. Corte transversal de la regin axilar. (Redibujado con modificaciones


de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.)
(Cl: clavcula; As: aponeurosis superficial; Fclp: fascia clavipectoral; Pvn: paquete vasculonervioso definido por el sistema fascial; Fmpm: fascia del msculo pectoral menor; Fmda: fascia del msculo dorsal ancho; Mrma: msculo redondo mayor; Mrme: msculo redondo menor; Ms: msculo subescapular; Mi:
msculo infraespinoso; Md: msculo deltoides.)

Mbb

Fs

Mb
Nmc

Nc

Mtb

Fig. 15. Corte transversal a nivel del brazo. (Redibujado con modificaciones de
Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Mbb:
msculo bceps braquial; Fs: fascia superficial; Nmc: nervio musculocutneo;
Nc: nervio cubital; Mtb: msculo trceps braquial; Mb: msculo braquial.)

48

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Ac

Nm

Nr

Fs

Ar

Tii
Tie
Fi

Mi

Fig. 16. Corte transversal a nivel del antebrazo. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions,
1998.) (Fs: fascia superficial; Ac: arteria cubital; Nm: nervio mediano; Nr: nervio radial; Ar: arteria radial; Tie: tabique intermuscular externo; Fi: fascia intermuscular; Mi: membrana intersea; Tii: tabique intermuscular interno.)

Fle

Fp

Fpp
Ali

Fds
Fdp

Fig. 17. Corte transversal en la mueca. (Redibujado con modificaciones de


Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Ali:
fascia lateral interna; Fpp: fascia palmar profunda; Fp: fascia palmar; Fle: fascia lateral externa; Fds: fascia dorsal superficial; Fdp: fascia dorsal profunda.)

49

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fs

Mii
Fpnv

Tfl

Nc

Fig. 18. Corte transversal en el muslo. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fpnv:
fascia del paquete neuromuscular; Nc: nervio citico; Fs: fascia superficial; Tfl:
tensor de la fascia lata; Mii: membrana intermuscular interna.)

Tia

Ti
Fs

Tie

Fig. 19. Corte transversal en la pierna. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fs: fascia superficial; Tie: tabique intermuscular externo; Tia: tabique intermuscular
anterior; Ti: tabique interseo.)

50

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fds

Fpp

Fdp

Fps

Fig. 20. Corte transversal en el pie. (Redibujado con modificaciones de Paoletti,


publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fds: fascia
dorsal superficial; Fps: fascia plantar superficial; Fpp: fascia plantar profunda;
Fdp: fascia dorsal profunda.)

Fcs
Fcim
Fcp

Fig. 21. Corte transversal a nivel de C6. (Redibujado con modificaciones de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Fcp: fascia cervical profunda; Fcm: fascia cervical intermedia; Fcs: fascia cervical superficial.)

51

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

La

Fet
P
Fmp

Fs

Fig. 22. Corte transversal a nivel abdominal. (Redibujado con modificaciones


de Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.)
(Fs: fascia superficial: Fmp: fascia del msculo psoas; Fet: fascia endotorcica;
P: peritoneo; La: lnea alba.)

TEJIDO CONJUNTIVO DEL SISTEMA NERVIOSO

El comportamiento del sistema fascial est ntimamente unido a la fisiologa


del sistema nervioso. El tejido conectivo rodea todos sus componentes, brindndoles la proteccin mecnica y asegurando su estabilidad en los desplazamientos laterales. Participa tambin en el proceso nutricional (Bochenek,
1987; Best y Taylor, 1971; Golab, 1990).
El tejido conjuntivo del sistema nervioso presenta una estructura similar a
la explicada en el sistema muscular. Se compone de tres estructuras bsicas
(Lundborg, 1975; Bochenek, 1987; Ganong, 1994; Golab, 1998) (Figs. 23
y 24):

Epineuro
Perineuro
Endoneuro

Fig. 23. Corte transversal de la estructura interna del nervio perifrico.

52

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Perineuro
Epineuro

Endoneuro

Fig. 24. Estructura interna del nervio perifrico.

El perineuro, que constituye la capa ms externa y est formado por 7


a 8 capas de clulas fibroblsticas. Lo atraviesan elementos vasculares
que forman una red capilar especializada alrededor de las fibras nerviosas.
El epineuro, que forma la estructura interna. Es un tejido laxo distribuido entre los fascculos. Goza de una capacidad protectora contra los
microtraumatismos.
El endoneuro, que constituye el tejido conectivo intrafascicular. Cumple con la funcin protectora y nutricional.
Las terminaciones nerviosas sensitivas estn ubicadas en el tejido conectivo de las envolturas musculares, las tendinosas, y los ligamentos de los rganos internos y de los vasos sanguneos. Considerando que las terminaciones
nerviosas se encuentran principalmente en los sitios de conexin entre las
mencionadas estructuras, se puede asignar a la fascia la funcin de ser un
receptor especializado de los cambios mecnicos y qumicos. El sistema de
receptores, muy especializado, permite un constante flujo de informacin
sobre el estado de los cambios en los rganos mencionados. Los cambios
patolgicos crean alteraciones de la recepcin de la informacin, produciendo tensiones en el sistema fascial y alterando la neuromecnica del sistema
nervioso (Bora et al., 1980; Dahlin et al., 1986).
NEUROMECNICA DEL SISTEMA NERVIOSO
El concepto de interfase mecnica del sistema nervioso fue desarrollado por
el fisioterapeuta australiano David Buttler (Buttler, 1991). En este concepto
53

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

se considera que cada movimiento espacial de las extremidades, el tronco, o


el cambio en el funcionamiento de cualquier rgano interno lleva consigo
cambios en la longitud, el grosor y la tensin, no slo de los msculos, tendones y ligamentos, sino tambin, colocados fuera de los ejes de los mencionados movimientos, de los nervios y los vasos sanguneos. Todos estos cambios
conllevan una respuesta del sistema nervioso en el proceso de aceptacin y
modificacin. El sistema nervioso est integrado en todos sus niveles (en el
sentido de su estructura y funcin) desde los nervios perifricos hasta el sistema nervioso central (Buttler, 1991; Kendall et al., 1979; Lin et al., 1948;
Okamoto, 1990); de esta forma el proceso de adaptacin activa todas sus
estructuras. El nervio perifrico tiene propiedades viscoelsticas (Hartung,
1973; Rodrigo, 2002), que le permiten adaptarse a la traccin y posteriormente recuperarse despus de que haya pasado el efecto de la fuerza excesiva. La accin protectora corre a cargo del perineuro, que equilibra la presin
entre las fibras nerviosas y el epineuro (Bonnel, 1985). Una deformidad leve
modifica la conduccin nerviosa, alertando as de la presencia de un peligro
mayor (Lundborg, 1975). La compresin de pequea magnitud pero mantenida durante mucho tiempo afecta ms a la estructura del nervio que una
presin de magnitud mayor aplicada durante un tiempo corto (Dahlin et al.,
1986). El proceso de compresin modifica las caractersticas mecnicas del
nervio, aumentando su resistencia y disminuyendo su elasticidad (Bell et al.,
1984; Rodrigo, 2002). Este nervio tiene un deficiente comportamiento frente
al estiramiento en la patologa relacionada con sndromes de atrapamiento
(Rodrigo, 2002) (Fig. 25).
Enfocando nuestro anlisis hacia el comportamiento mecnico del sistema nervioso, hay que mencionar, entre las principales caractersticas:
Continuidad funcional del tejido conectivo presente en diferentes formas en todo el sistema nervioso del cuerpo.
Continuidad de la conductividad. Cada impulso elctrico iniciado en
los segmentos distales del sistema es detectado en el sistema nervioso
central.
Continuidad de la transmisin de las tensiones y las fuerzas mecnicas a
lo largo del recorrido del sistema nervioso. El tejido nervioso es muy
sensible a los cambios de intensidad de los impulsos, y particularmente
a la sobrecarga mecnica. El hecho de encontrarse en todas las estructuras corporales le obliga a un constante proceso de adaptacin. Al
analizar las reacciones de los nervios distribuidos, por ejemplo, a lo largo de una extremidad, stas deben adaptarse a los cambios consecuti54

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fig. 25. La orientacin de las fibras colgenas determina la capacidad de movimiento de las estructuras neurolgicas. La imagen demuestra la orientacin de
las fibras en la piamadre, permitindole cierto grado de estiramiento y de compresin. (Segn Buttler, 1991.)

vos de tensin por movimientos constantes de las articulaciones adyacentes. El proceso de adaptacin en respuesta a los impulsos mecnicos
se realiza a travs de distintos mecanismos. Se pueden mencionar: la
capacidad de la mdula espinal para desplazarse sobre la duramadre, y
de los axones sobre el endoneuro; estas acciones tienen el fin de descargar las tensiones mecnicas.
La posicin del nervio dentro de la red fascial le permite realizar un
movimiento transverso. Como ejemplo se puede tomar el comportamiento del nervio cubital, que se desliza lateralmente cuando se realiza el
movimiento de flexin del codo. Este comportamiento le protege de una
tensin excesiva, as como tambin de una fractura.
E

LAS MENINGES

El anlisis anatmico y funcional de las propiedades de la estructura fascial


que, de una manera ininterrumpida, rodea, conecta, sostiene, protege y controla todos los componentes del cuerpo, nos define la importancia de la continuidad de la red fascial, ya que mantiene una estrecha vinculacin funcional
con las membranas intracraneales e intramedulares. A travs de la regin
55

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

cervical, se realiza la transmisin de los impulsos neurolgicos desde el cerebro hasta el resto del cuerpo, conectndose al sistema nervioso perifrico
(Chaitow, 1998; Upledger,1987; Don Cohen, 1997; Gehin, 1981).
El sistema nervioso central se encuentra organizado en dos porciones:
ceflica, ubicada en el interior del crneo seo y conocida como encfalo, y
caudal, alargada en el sentido distal, llamada mdula espinal. Tanto el encfalo como la mdula espinal presentan una delicada estructura, que debe ser
protegida para impedir daos irreversibles. La cubierta externa est constituida por el tejido seo y la cubierta interna por el tejido membranoso, formado
por tres membranas concntricas denominadas meninges: la duramadre, la
piamadre y la aracnoides.
La duramadre est formada por un tejido fibroso muy resistente y
constituye la estructura externa. En su estructura predominan las fibras
colgenas, observndose tambin algunas fibras de elastina, ambas alineadas a lo largo del recorrido de la duramadre y distribuidas en varios
niveles. Esta formacin le permite obtener una gran resistencia al estiramiento axial y, en un grado menor, al estiramiento transverso (Buttler,
1991). En el agujero occipital, la duramadre craneal se contina con la
duramadre raqudea. La duramadre craneal tiene un espesor de uno u
dos milmetros, y es muy resistente e inextensible; sin embargo, es posible su deformacin plstica. De ella salen hacia el hueso numerosas
prolongaciones fibrosas. En la base del crneo, se adhiere fuertemente,
especialmente en el contorno del agujero occipital, reforzada por la
vaina dural. En la bveda craneal, las adherencias de la duramadre varan segn las edades. En el nio, es ms fuerte en las suturas, a pesar
de que el hueso recibe de ella los vasos precisamente en esa edad. En el
adulto, las adherencias son ms dbiles, y en los ancianos, es tan adherente que resulta difcil su desprendimiento por la presencia de numerosos tractos fibrosos muy densos. En la superficie interior, la duramadre
emite tabiques que se interponen entre las diferentes partes del encfalo. Estas membranas son (Fig. 26):
La tienda del cerebelo, que separa el cerebelo del cerebro. Est
constituida por un tabique transversal situado en la parte posterior
del crneo, separando a este nivel al cerebelo. Su forma se parece a
una semiluna.
La hoz del cerebro, que divide el cerebro en dos mitades. Forma un
tabique sagital emitido por la duramadre, entre los dos hemisferios,
en la cisura longitudinal. En la base tiene una altura de 5 cm, que va
56

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Membrana dural
Hoz del cerebro

Huesos
del crneo

Hoz del cerebelo


Tienda del cerebelo

Fig. 26. Distribucin y continuidad de las membranas craneales.

disminuyendo hacia delante, de forma que en su extremidad anterior


mide solamente de 12 a 15 milmetros.
La hoz del cerebelo, que divide el cerebelo en dos mitades, insertndose en la cara inferior de la tienda del cerebelo.
La tienda de la hipfisis, que forma un tabique desplegado horizontalmente por encima de la silla turca, en forma de cuadriltero.
La duramadre se despide del crneo en forma de una lmina doble,
cuya envoltura externa se convierte en el periostio de las vrtebras cervicales. La lmina interna se convierte en la duramadre espinal y, revistiendo el canal medular, acompaa a la piamadre y a la aracnoides,
envolviendo la raz espinal hasta su entrada al agujero de conjuncin
(Upledger,1987; Bochenek, 1978).
Las conexiones de las membranas entre s y su continuidad con la
duramadre ponen de manifiesto la importancia del equilibrio de la tensin recproca entre todas ellas (Fig. 27).
Una deformacin plstica en cualquiera de las membranas define el
grado de tensin de las dems. Esta accin es, por supuesto, recproca.
La duramadre, partiendo desde la bveda craneal, se inserta en el fora57

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Huesos
Suturas

Duramadre
craneal

Duramadre
medular

Fig. 27. Inserciones anatmicas de la duramadre. (Modificado segn Upledger


1997.)

men magnum, se fija luego en la parte posterior de los cuerpos vertebrales de C2 y C3, recorre todo el canal medular, insertndose en la
porcin anterior del canal a nivel de S2, y finalmente se dirige hacia el
cccix. De este modo se produce una conexin entre segmentos tan
distantes del cuerpo como el crneo y el cccix (Fig. 28).
Siguiendo esta observacin, se puede concluir que los movimientos
de las membranas intracraneales se pueden registrar tambin en el sacro. El cambio de tensin en las membranas en un extremo puede ob-

Periostio
del
cccix

S2

Cuerpos
vertebrales
C2 y C3

Foramen
magnum

Bveda
craneal

Fig. 28. Inserciones anatmicas de la duramadre. (Redibujado de Upledger 1997.)

58

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

servarse en el otro. El movimiento se puede describir como una accin


sincronizada de dos poleas (la del crneo y la del sacro) y, tericamente,
la contraccin del msculo coccgeo podra influir en el grado de tensin de la musculatura suboccipital (Chaitow, 1998; Upledger,1987;
Don Cohen, 1997) (Fig. 29).
Este sistema de membranas est muy organizado y cumple mltiples funciones a la vez; entre las ms importantes se encuentra el control de la amplitud del movimiento entre los huesos del crneo. Hay que
subrayar que cada una de las membranas es continuacin de la duramadre, formando una especie de pliegues que, por medio de las conexiones directas o recprocas, se comunican entre s.
La piamadre forma la capa interna, y contornea el cerebro y la mdula
espinal, aplicndose ntimamente sobre sus superficies. Est formada
por tejido conectivo, envuelve la raz nerviosa y la acompaa hasta el
agujero intervertebral.
La aracnoides, extremadamente delicada, queda entre las dos membranas anteriores. Acompaa a la piamadre hasta el agujero intervertebral, formando el espacio subaracnoideo, por donde circula el lquido
cefalorraqudeo. Los ligamentos denticulados que se originan en la piamadre recorren de una forma longitudinal el espacio entre las races
ventrales y dorsales y, de este modo, fijan la aracnoides sobre la duramadre ayudando a mantener la mdula en una posicin correcta. La
aracnoides est separada de la duramadre por el espacio subdural, que
contiene el lquido cefalorraqudeo.

Msculo
coccgeo

Canal medular

Sacro
Occipucio

Fig. 29. El movimiento recproco entre el occipucio y el sacro. (Redibujado de


Upledger 1997.)

59

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

El lquido cefalorraqudeo protege el encfalo y la mdula espinal, y


adems se encarga del transporte de numerosas sustancias qumicas.
Otro punto importante es el anlisis de las inserciones de las membranas
en los diferentes huesos del crneo, as como tambin en los diferentes segmentos del tejido blando, asocindolos con las conexiones globales del sistema fascial.
Hoz del cerebro
Inserciones anteriores:
Canal sagital interno del hueso frontal.
Crista galli del hueso etmoides.
Muesca del etmoides en el hueso frontal.
Inserciones posteriores:
Protuberancia occipital interna.
Canal sagital del hueso occipital.
Inserciones superiores:
Cara interna de los huesos frontal, parietal y occipital, a lo largo de la
sutura sagital y la lnea media.
Inserciones inferiores:
Tienda del cerebelo.
Senos venosos relacionados:
Seno sagital superior, formado por el desplegamiento de las inserciones a lo largo de la sutura sagital.
Seno sagital inferior, formado por el borde libre de la hoz del cerebro.
Seno recto, punto de unin entre la hoz del cerebro con la tienda del
cerebelo.
Hoz del cerebelo
Inserciones superiores:
Hojas inferiores de la tienda del cerebelo y el seno recto.
Insercin posterior:
Canal sagital del occipucio.
Insercin inferior:
Anillo fibroso alrededor del foramen magnum.
60

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Tienda del cerebelo


Hojas superiores que se dirigen hacia la hoz del cerebro.
Hojas inferiores que se dirigen hacia la hoz del cerebelo.
Inserciones anteriores:
Apfisis clinoides anterior del hueso esfenoides (extremo superior).
Apfisis clinoides posterior del hueso esfenoides (extremo inferior).
Inserciones laterales:
Canal petroso de los huesos temporales.
Apfisis mastoides de los huesos temporales.
ngulo inferior de los huesos parietales.
Inserciones posteriores:
Canal lateral del hueso occipital.
Tubo dural espinal
Extremo superior:
Parte posterior de los cuerpos de C2 y C3.
Extremo inferior:
Porcin anterior del canal de S2.
Inducido hacia el periostio del cccix.
M

EL PUENTE MIODURAL

El foramen magnum constituye el lugar de traspaso entre la duramadre craneal y la medular, as como tambin el lugar de conexin entre el sistema
fascial interno y el externo. El enlace entre estos dos sistemas se produce a
nivel del sistema nervioso, y se manifiesta mediante un constante movimiento del complejo fascial que se corresponde con el movimiento y la tensin
cambiante de las membranas intracraneales. A travs de las inserciones comunes en el sistema seo, as como tambin a travs de las conexiones directas, la fascia extradural, por un lado, y las meninges por el otro, estn relacionadas entre s y son funcionalmente dependientes unas de otras (Upledger,
1978). En los ltimos aos, se han encontrado varias conexiones anatmicas
entre los dos ambientes hasta la fecha no conocidas. Tiene un inters muy
61

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

especial el anlisis de las conexiones anatmicas del msculo recto posterior


menor de la cabeza (MRPMC). Este msculo, tan escondido y aparentemente
con una funcin secundaria en los movimientos de la cabeza, tiene una importancia muy particular en el desenvolvimiento del sistema fascial del cuerpo (Fig. 30a y 30b).
En el ao 1995, Hack y cols. (Hack et al., 1995), documentaron la conexin entre el MRPMC y la duramadre medular en el espacio atlantooccipital.
En los libros clsicos de anatoma, se observa que el MRPMC se expande
entre las masas laterales del atlas y la porcin basilar del occipital, y que su
funcin es la extensin de la cabeza. Los investigadores mencionados documentaron que exista una conexin adicional entre este msculo y la duramadre en la unin atlantooccipital, formndose una especie de puente entre las
estructuras fasciales externas y la duramadre. Esta conexin puede transmitir
las tensiones recprocas entre la duramadre por un lado, y el sistema miofascial de la regin cervical, por el otro, y a travs de ella con el resto del sistema
fascial del cuerpo. El MRPMC se convierte, de esta forma, en un mecanorreceptor, asegurando la posibilidad de una retroalimentacin propioceptiva
(esttica y dinmica) hacia el sistema nervioso central, controlando los movimientos de la cabeza a travs del control de la funcin de la musculatura
de esa regin (Abrahams, 1997; Jackson, 1996). Puede considerarse al
MRPMC como un receptor de las tensiones recprocas entre dos ambientes,
externo e interno, a travs del registro del nivel de estrs mecnico de la
duramadre.
En las investigaciones basadas en el anlisis de la resonancia magntica,
se ha observado la presencia de acumulaciones de grasa sobre este msculo
en pacientes con dolor crnico en la regin suboccipital, consecuencia del
sndrome de latigazo (Hallgren et al., 1994; Hack et al., 1995; Rothman et al.,
1996).
Por otra parte, la proximidad de la conexin fascial del MRPMC a la cisterna magna podra influir, a travs de la tensin recproca de las membranas,
en las caractersticas de la fluctuacin del lquido cefalorraqudeo (Chaitow,
1999).
Segn el enfoque osteoptico, el gran ligamento de la nuca constituye el
lugar de unin de las grandes cadenas fasciales del cuerpo. Las investigaciones de Mitchel (Mitchel et al., 1998; Chaitow, 1999) revelan las conexiones
directas entre el ligamento de la nuca y la duramadre a nivel C1 y C2. Esta
afirmacin refuerza las observaciones descritas sobre el MRPMC.
62

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Oc

MRPMC

Pm
C1
Dm

Fig. 30a. Relacin anatmica del msculo recto posterior menor de la cabeza.
(Oc: occipucio; MRPMC: msculo recto posterior menor de la cabeza; Pm:
puente miodural; Dm: duramadre medular; C1: primera vrtebra cervical.)

Fig. 30b. Interconexin entre el MRPMC y la duramadre medular. (0: occipucio; 1: atlas (arco posterior); 2: axis (arco posterior); 3: duramadre medular; 4:
MRPMC; 5: musculatura suboccipital insertada en el tejido del canal medular;
S: mdula.) Hack, G., Koritzer, R., Robinson, W., Hallgren, R., Greenman, P.
(1995). Anatomic relation between the rectus capitis posterior minor muscle
and the dura mater. Spine, 20(23), 2484-6.

63

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Todos los elementos anteriormente mencionados constituyen lo que se denomina, en las terapias relacionadas con el crneo, el sistema craneosacral (Chaitow,
1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997). Este sistema se compone de los siguientes elementos bsicos:
Las meninges.
Las estructuras seas a las que las meninges se adhieren.
Otras estructuras no seas relacionadas con las meninges.
El lquido cefalorraqudeo.
Todas las estructuras relacionadas con la proliferacin, la reabsorcin y el
almacenamiento del lquido cefalorraqudeo.
Por su parte, el sistema craneosacro se relaciona directamente con los siguientes sistemas corporales:
Sistema miofascial.
Sistema nervioso.
Sistema musculoesqueltico.
Sistema vascular.
Sistema linftico.
Sistema endocrino.
Sistema respiratorio.
Sistema digestivo y los dems.
Existe una accin recproca entre cada uno de estos sistemas y el sistema craneosacro. Cualquier trastorno en este ltimo influir negativamente en el funcionamiento de los otros sistemas, as como tambin un trastorno en alguno de los
sistemas mencionados afectar al funcionamiento correcto del sistema craneosacro. Especialmente importante es su asociacin con el sistema nervioso central en
su proceso de crecimiento y desarrollo.
Se puede concluir que las interconexiones del sistema fascial alcanzan a todos los
componentes y sistemas del cuerpo. Este anlisis lleva a dibujar un completo sistema
de conexin del cuerpo basado en la integracin del sistema fascial, permitiendo la
conexin y la comunicacin entre diferentes niveles funcionales, distintos tejidos, as
como la transmisin de impulsos, informacin, integracin e interaccin (Fig. 31).
De esta forma, la fascia constituye una especie de red continua que conecta los
grupos musculares adyacentes, estableciendo vnculos mecnicos entre msculos
anatmicamente muy separados entre s, como pueden ser, por ejemplo, los
msculos de la regin suboccipital y los extensores del dedo gordo del pie. No es
64

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

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Fig. 31. El sistema del movimiento corporal controlado e interconectado a travs del
tejido conectivo del sistema fascial. (Adaptado de Comeford, 2000.)

una exageracin ni una posibilidad de conexin muy remota, pues la fascia no es


una entidad fisiolgica, sino un conjunto membranoso muy extenso en el cual todo
se encuentra, de una u otra manera, conectado (Bienafait, 1999). Este conjunto de
tejido formado por una pieza nica proporcion la nocin de globalidad sobre la
que se apoyan las terapias miofasciales, y tiene como conclusin principal, base de
todas esas tcnicas, que la menor tensin, ya sea sta activa o pasiva, repercute
sobre todo un conjunto. Todas las partes anatmicas pueden as ser consideradas
como mecnicamente unidas.
Con estas observaciones sobre las bases anatmicas del sistema fascial proponemos cambiar el paradigma existente, en la fisioterapia en general y en las terapias manuales en particular, de que las disfunciones del aparato locomotor deben
tener su origen en las estructuras musculoesquelticas.
65

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

FUNCIONES DE LA FASCIA
Ya se mencion anteriormente que el cuerpo humano est envuelto, sostenido,
conectado y comunicado por medio de un variado tejido conectivo, que se acord
denominarlo sistema fascial. Es un sistema activo, vivo, resistente y omnipresente
en todo el cuerpo. Se encuentra bajo la piel (formando el embalaje protector del
cuerpo), cubre msculos, tendones, rganos, nervios, vasos sanguneos y huesos, y
tiene una gran trascendencia sobre el movimiento y los procesos fundamentales
del metabolismo corporal. El sistema fascial, adems de las funciones de sostener y
mover el cuerpo, tiene otras actividades biomecnicas y de otra ndole. Sus propiedades son infinitas, entre las que cabe mencionar la expansin de los nervios y
vasos linfticos, el intercambio metablico, por su relacin con el metabolismo del
agua, la funcin nutritiva en relacin con la sangre y la linfa, etc. En cierto modo, es
la agencia de transporte en todos los niveles del organismo y de todos sus sistemas. Por lo general, destacan las funciones mecnicas del sistema fascial, que se
pueden agrupar en:
Proteccin.
Formacin de los compartimientos corporales.
Revestimiento.
Otras funciones del sistema fascial son:
Mantenimiento del bombeo circulatorio de la sangre y de la linfa.
Ayuda en los procesos bioqumicos del cuerpo a travs de las actividades del
lquido intersticial.
Ayuda en la preservacin de la temperatura corporal.
Ayuda en el proceso de curacin de las heridas (produccin de colgeno).

FUNCIONES BSICAS DEL SISTEMA FASCIAL


Proteccin
El sistema fascial forma una completa e ininterrumpida red protectora del cuerpo.
Protege a cada uno de los componentes corporales de una forma individual, y
tambin acta como un sistema de proteccin global. Por su resistencia, permite
mantener la integridad anatmica de diferentes segmentos corporales y conservar
su forma ms conveniente. Hay que aclarar que este proceso no significa un incremento gradual de rigidez, sino un proceso de adaptabilidad. En l, la fascia ajusta sus
tensiones en respuesta a las necesidades funcionales. Por ejemplo, el tono fas66

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

cial alrededor de los riones es ms fuerte del que rodea, por ejemplo, a los intestinos, por el hecho de que las necesidades del movimiento son diferentes.
La fascia constituye la primera barrera protectora contra las variaciones de tensin en respuesta a los impactos mecnicos internos y externos; los absorbe y, de
esta forma, preserva la integridad de la estructura que envuelve y protege. Acta
como un amortiguador y como un sistema de dispersin del impacto. Esta funcin
es muy importante en las meninges.
La elasticidad del sistema fascial disminuye gradualmente con la edad, lo que se
refleja en una menor capacidad protectora. Este proceso se puede observar fcilmente en la piel. Al pinchar la piel de una persona joven, la marca desaparece
rpidamente, lo que no ocurre en una persona mayor.
Una parte importante de la respuesta protectora del sistema fascial est condicionada por la concentracin local de proteoglucanos y de cido hialurnico. Las
etapas de sntesis y metabolismo de ambos pueden verse afectadas por factores
endgenos (hereditarios, errores genticos) y tambin exgenos (malnutricin, infecciones, traumatismos, estrs). En ambos casos, se produce una densificacin de
las fibras de colgeno y un endurecimiento de la sustancia fundamental, lo que,
con el tiempo, conduce a la formacin de calcificaciones. Por esta razn, en las
inserciones de los tendones sometidos a prolongadas tensiones o a repetidos y
fuertes estiramientos, se observan calcificaciones (por ejemplo, en la columna vertebral, la articulacin del codo o en el tendn de Aquiles). En el proceso de defensa
y adaptacin funcional, el tejido conectivo se transforma en un material duro y
resistente que forma una calcificacin. De esta manera, el cuerpo presenta mayor
proteccin.
El sistema fascial acta principalmente contra las tensiones excesivas y otros
impulsos mecnicos que puedan agredir al cuerpo de una manera sbita. En el
proceso de proteccin, el sistema fascial puede cambiar su densidad de acuerdo a
los requerimientos mecnicos. Sin embargo, nunca llega a la rigidez, manteniendo
siempre una cierta elasticidad en respuesta a las solicitudes que debe experimentar
la zona controlada por la fascia de acuerdo a las necesidades funcionales. El sistema fascial puede, en este proceso, reemplazar un haz muscular, algo que ocurre,
por ejemplo, en el tracto iliolumbar o en la fascia plantar.
Absorcin de los impactos y amortiguacin de las presiones
El cuerpo es propenso a diversos tipos de traumatismos, y las ondas de impacto
pueden afectar a las distintas estructuras. El sistema fascial es capaz de amortiguar
esta onda y de absorber el impacto, atenuando su intensidad y preservando la
67

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

integridad fsica del cuerpo. En el proceso de absorcin de los impactos, el tejido


graso desempea un papel importante. Entre las principales funciones de la fascia
a nivel superficial destacan el soporte y la definicin de la grasa del tronco y de las
extremidades, as como el sostn de la piel con respecto a los tejidos subyacentes.
La grasa, controlada por el sistema fascial, forma una especie de almohadillas de
proteccin con un espesor variable segn la regin corporal. Por esta razn, los
golpes recibidos, por ejemplo, en el glteo son menos dolorosos que los recibidos
en la parte anterior de la tibia. En el abdomen, donde no existe proteccin sea
como la que existe en el trax, la grasa protege a los rganos de la cavidad abdominal con el fin de permitir su desarrollo funcional normal.
El sistema muscular permite que las tensiones innecesarias sean absorbidas por
la fascia, evitando as la rotura del msculo, de alguno de sus componentes o de
cualquier otro rgano que protege. Esto ocurre por el estmulo directo en las terminaciones nerviosas de la fascia. Con esta observacin, se revela la necesidad y la
importancia de la presencia de una estructura fascial distribuida en mltiples niveles y capaz de reaccionar de una manera multidireccional al mismo tiempo.
La funcin amortiguadora del sistema fascial se debe principalmente a las propiedades de los proteoglucanos, que se convierten en amortiguadores de impacto,
actuando como lubricantes frente a las solicitudes mecnicas intensas y repetidas.
Tienen la capacidad de transformarse en una sustancia viscoelstica (vase el glosario de biomecnica) en diferentes niveles del sistema fascial (vase el captulo
sobre la histologa del tejido conectivo). Este proceso fue demostrado por Yahia en
sus investigaciones sobre la fascia toracolumbar (Yahia, 1992).
Formacin de los compartimientos corporales
Como ya se mencion con anterioridad, prcticamente no hay parte alguna del
cuerpo que no est cubierta por el sistema fascial que, en forma de sutiles cubiertas, envuelve hasta el elemento anatmico ms pequeo. Sin embargo, la fascia
por una parte divide, pero por la otra unifica y conecta. Los tabiques musculares,
por ejemplo, en las extremidades, permiten englobar la accin muscular de una
regin determinada. El sistema fascial facilita, de esta manera, la formacin de los
grupos funcionales, y permite a un msculo, uniendo su accin con la de diferentes
compaeros, ejecutar movimientos incluso a veces opuestos. Un ejemplo de esta
accin es el comportamiento de los msculos aductores que, segn el grado de
flexin del muslo, pueden actuar como flexores o extensores de la cadera (Kapandji,
1977). Estas divisiones continan tambin dentro de los msculos, permitiendo la
especializacin de los grupos de fibras en una actividad precisa, ya sea de sostn o
de ejecucin de un movimiento determinado.
68

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Las divisiones permiten tambin la independencia de accin entre los msculos


y los rganos con respecto a las estructuras adyacentes, constituyendo planos de
movimiento. De esta forma, se favorece el deslizamiento entre los msculos y los
rganos, as como tambin entre los fascculos de cada msculo, en el proceso de
adaptacin a tensiones cambiantes en respuesta a las necesidades funcionales.
Estos planos facilitan tambin la palpacin de las diferentes estructuras profundas.
Los compartimientos formados por el sistema fascial constituyen una especie
de cajas hermticas que permiten el mantenimiento de diversas presiones entre
uno y otro, facilitando el trabajo muscular, pero tambin protegiendo al cuerpo de
la difusin de las infecciones entre compartimientos.
As, los compartimientos protegen tambin a las estructuras internas de la propagacin de los focos inflamatorios. Ejemplos de esta funcin se pueden observar
en el hgado o en el pulmn. Se puede preservar as el funcionamiento del rgano,
a pesar de que una de sus partes est afectada por un proceso inflamatorio.
Determinacin de la forma de los msculos y mantenimiento
de la masa muscular en una posicin funcional ptima
Esta propiedad permite incrementar la eficacia mecnica de los movimientos. Dependiendo de la distribucin de las fibras, el sistema fascial puede restringir
la amplitud del movimiento en cualquier nivel o incrementar la fuerza muscular. El
sistema fascial anclado en el sistema seo est constituido por una serie de tubos y
lminas que se dirigen en diferentes direcciones, segn los requerimientos de cada
regin. Las lminas fasciales se colocan en diferentes niveles; en la mayor parte de
los casos, la orientacin de las fibras de cada uno de los niveles se dirige en
otra direccin. De esta forma protegen un segmento determinado, facilitando
un movimiento en particular, logrando su solidez, eficacia, fuerza y resistencia
(Fig. 32).
Suspensin
Cada componente del cuerpo humano tiene una ubicacin precisa. Cualquiera
que sea su funcin, la ubicacin est determinada por el sistema fascial y debe
analizarse dentro de las funciones especficas de cada componente en cuestin. El
sistema fascial mantiene la cohesin interna y externa de cada estructura corporal,
permitindole su fijacin, pero por otro lado, le permite cierto grado de movilidad. Esta movilidad es indispensable en el proceso de adaptacin a diferentes obstculos.
69

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Fig. 32. Fascia de la pierna. Se obseva la distribucin del sistema fascial orientado en
distintas direcciones, segn las necesidades funcionales de cada segmento.

La importancia de la suspensin vara de una regin corporal a otra. La amplitud del estiramiento del sistema fascial depende de su ubicacin. Es mayor, por
ejemplo, en la piel, y mucho ms pequea en el tendn. Esto depende de la proporcin y de la densidad de las fibras de colgeno, as como tambin del tipo de
colgeno utilizado en la construccin del sistema fascial en esa parte del cuerpo.
El espesor y la densidad del colgeno pueden cambiar, no slo segn la zona, sino
tambin segn la edad de la persona, siendo ms denso en las personas mayores;
en consecuencia, la elasticidad de la fascia disminuye. Se produce un acortamiento
y posteriormente se inicia el proceso de calcificacin.
El proceso de suspensin se modifica segn el comportamiento del sistema
fascial marcado por sus requerimientos funcionales. Se produce el fenmeno de
adaptabilidad dentro de los requerimientos mecnicos, que se debe a la capacidad
de la fascia respecto a los cambios plsticos para facilitar, de esta forma, la fisiologa del cuerpo.
Sostn
El mantenimiento de la integridad anatmica del cuerpo corre a cargo del sistema
fascial, y esto hay que entenderlo dentro de la interdependencia de las diferentes
estructuras corporales. La fascia constituye el motor principal de la estabilidad de
las articulaciones, coordinado por la mecnica miofascial. Asegura la coherencia y
el buen funcionamiento fisiolgico de los rganos internos.
70

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

Soporte
El sistema fascial constituye el soporte, no slo del sistema locomotor, sino tambin de los sistemas nervioso, vascular y linftico. Estas estructuras estn constituidas en parte por fascias, a fin de mantener su forma anatmica. A travs del sistema fascial se produce la interdependencia entre los sistemas nervioso, vascular y
miofascial. Esta relacin intrnseca parte desde el desarrollo embrionario del cuerpo, formando el soporte y la gua de los sistemas vascular y nervioso.
Cohesin de las estructuras del cuerpo: soporte del equilibrio postural
Al considerar la importancia del sistema fascial en el control del movimiento corporal en todos sus niveles, hay que subrayar su importancia en el manejo y el mantenimiento de una postura eficaz. Se considera que el desequilibrio del sistema fascial influye considerablemente en la formacin de compensaciones posturales,
compensaciones que, con el tiempo, crean hbitos inadecuados llevando a la aparicin de diferentes patologas (vase el captulo sobre la postura).
Nutricin del tejido
El sistema fascial superficial participa tambin en el proceso de sudacin, ayudando
en la conservacin de la temperatura corporal, y en l nace una gran parte de los
capilares que cumplen con la funcin nutricional.
Ayuda en la curacin de las heridas (produccin de colgeno)
El proceso se realiza mediante el tejido de granulacin, que induce la cicatrizacin.
Coordinacin hemodinmica
Los sistemas vascular y linftico no pueden disociarse del sistema fascial. Formando
con ellos una armona casi perfecta, el sistema fascial soporta los sistemas circulatorios del cuerpo. Concretamente, el sistema venoso y el sistema linftico tienen
una estructura muy flccida y fcil de colapsar. La funcin de las vlvulas no es
suficiente para el proceso de retorno, y la fascia suple este papel, trabajando como
una bomba perifrica que expulsa la sangre y la linfa hacia el corazn. Estos movimientos son ininterrumpidos y la accin es posible a travs de la accin de las
envolturas fasciales propias de los vasos, as como tambin a travs de las estructuras fasciales de los msculos activadas a travs de las contracciones musculares.
Las diversas orientaciones de las fibras del sistema fascial dan un aspecto de
espiral para permitir a las estructuras que se ajusten llevando los lquidos hacia el
corazn. Considerando que las restricciones del sistema fascial pueden ser el ele71

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

mento perturbador que produce la estasis, debiramos preguntarnos si no es la


fascia el motor de la circulacin de retorno.
Las arterias se defienden de un modo ms eficaz, considerando que sus contornos forman una estructura que es relativamente rgida.
Comunicacin de cambios
El tejido conectivo es un complejo unitario; cubre cada componente corporal en
todos sus niveles. Es capaz de transmitir los impulsos mecnicos y comunicar los
cambios relacionados con la patologa, as como tambin con el proceso de curacin. Se puede concluir que un funcionamiento correcto del sistema fascial significa una garanta del buen estado funcional del cuerpo y, por lo tanto, de una buena
salud.
NOTA
Las principales relaciones de topografa del sistema miofascial fueron descritas en
los captulos correspondientes a las aplicaciones prcticas en relacin con la ejecucin de los tratamientos. Evitamos la descripcin anatmica detallada para no copiar los textos de anatoma a los cuales se refiere al lector.

72

Histologa
del
tejido
conectivo

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Entre las propiedades


fisiolgicas del tejido
conectivo hay que subrayar el
comportamiento mecnico de
las fibras de colgeno. La
orientacin de las fibras y su
movilidad se pueden
comparar con el
atrapanovias, un divertido
juego indgena. Al estar libre
de las fuerzas de estiramiento, la estructura es ancha y
abierta. Sin embargo, al estirarla sus componentes se
alargan y acercan uno al otro, cerrando de esta manera el
dimetro de toda la estructura. Esto ocurre por la reducida
capacidad de elongacin de las fibras individuales.

74

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO


Bajo el nombre de tejido conectivo se incluye una gran variedad de tejidos responsables de facilitar al cuerpo fuerza, elasticidad, densidad, nutricin, defensa y otras
propiedades, definidas de distintos modos dependiendo del enfoque del anlisis
corporal que realicemos. Estos tejidos se denominan de diferentes maneras. Sea
cual sea el nombre que lleven, siempre poseen la misma estructura de base. Entre
un hueso y una aponeurosis, por ejemplo, no hay diferencias fundamentales; apenas los diferencia el reparto, en cuanto a cantidad y forma, de los elementos que
los constituyen (Bienfait, 1999). Por lo general, dentro del mundo fisioteraputico
no prestamos una atencin adecuada a esta verdadera fbrica de nuestro cuerpo,
y el enfoque que le damos generalmente es netamente mecnico. La funcin esencial del tejido conectivo no es solamente, como su nombre indica, conectar entre s
diferentes elementos corporales, sino tambin equilibrar la funcin entre una eficiente estabilidad y una apropiada flexibilidad (Bienfait, 1999). Estas funciones
simultneas pueden obtenerse combinando correctamente las proporciones de los
componentes que permiten formar una estructura ms flexible (tendn) o una
estructura muy estable (hueso).
Las investigaciones sobre el tejido conectivo tienen una larga historia en la que
se han producido muchos tropiezos. Hace ya dos siglos, Haller (Oschman, 1993)
defini una sustancia parecida a una red, en la cual, afirmaba, estn sumergidos
todos los vasos y fibras musculares del cuerpo humano. En el ao 1809, Lamarck
(Spodaryk, 1996) pregonaba que cada rgano del cuerpo animal, sin excepcin,
est envuelto en este material. En el ao 1830, el nombre de tejido conectivo fue
utilizado por primera vez por Johann Muller (Spodaryk, 1996). A finales del siglo XIX, una vez establecida la teora celular de Schwann, Max Schultze (Spodaryk,
1996) afirm que existe una continuidad de protoplasma citoplsmico entre las
fibras extracelulares y la sustancia intracelular. Sin embargo, este punto de vista no
fue profundizado, ya que los cientficos se volcaron en el estudio de la estructura y
el metabolismo celular separando, en cierta manera, la clula del contexto global
del tejido conectivo. En los ltimos 25 aos, la ciencia apenas se ha ocupado de
investigar seriamente esta integracin estructural y funcional del cuerpo.
El tejido conectivo, uno de los cuatro tejidos que componen el cuerpo humano A , constituye el 16% del peso corporal y contiene el 23% del agua del
cuerpo. Est encargado de diferentes funciones, como, por ejemplo, proporcionar
al cuerpo la fuerza tensil, la elasticidad y la densidad, o formar parte del sistema de
defensa no inmunolgico; tambin facilita los movimientos formando palancas y
evitando el exceso de fricciones, presiones e impactos entre los segmentos mviles
(Cantu, 1992; Fawcett, 1999; Fung, 1967). Asimismo, es el principal tejido encar75

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

gado de la reparacin de las heridas y espacios dejados por las clulas muertas en
tejidos que no se regeneran (Barlow, 1992). Por lo tanto, no es una exageracin
compararlo, desde el punto de vista funcional, con un rgano o sistema corporal.
Considerando lo expuesto anteriormente, estamos obligados a realizar un profundo anlisis de sus propiedades histolgicas y biomecnicas.
Desde un enfoque estructural, podemos definir al tejido conectivo como un
material compuesto por protenas insolubles (principalmente el colgeno y la elastina) sumergidas en una sustancia gelatinosa fundamental B . Estos elementos y
los tejidos que los rodean actan como un sistema integrado y no como entidades
separadas. Como todas las protenas, la elastina y el colgeno se renuevan, pero, al
ser la elastina una protena de larga duracin, tiene una formacin estable, mientras que el colgeno, protena de corta duracin, se modifica durante toda su vida.

El cuerpo humano no posee una unidad central que gobierne el resto de los
componentes. No hay grados de importancia. El funcionamiento de todo el sistema depende de la integridad de las acciones de todos los componentes del
cuerpo.

El tejido conectivo se divide en tres tipos: el tejido conectivo propiamente dicho, el tejido conectivo especfico (tejido adiposo, tejido reticular) y el tejido conectivo esqueltico, que forma el cartlago y el hueso. Los tres tienen la misma base
embriolgica, formndose en la cuarta semana de vida, a partir del todava primitivo mesodermo. Inters particular tiene el tejido conectivo propiamente dicho, que
se clasifica, segn la densidad, la proporcin y la orientacin de sus fibras y el tipo
de clulas presentes, en tres grupos bsicos C : denso regular (presente en los
ligamentos y tendones, las fibras de este tejido estn orientadas en la direccin
ms adecuada para resistir las tensiones mecnicas a las que estn sometidas);
denso irregular (presente en las cpsulas articulares, el periostio, la aponeurosis y
en todos los sitios donde se requiere una gran resistencia mecnica multidireccional) y laxo (presente en las envolturas viscerales, neurolgicas y musculares, as
como tambin en la fascia subcutnea). Al analizar la composicin histolgica del
tejido conectivo, debemos mencionar sus principales componentes: las clulas (fibroblastos, macrfagos y clulas cebadas o mastocitos ) y la matriz extracelular,
que se compone de fibras (elastina, reticulina y colgeno) y de la sustancia amorfa
fundamental. Las propiedades biomecnicas del tejido conectivo dependen, por
una parte, del nmero y la orientacin de las fibras de colgeno en relacin con la
76

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

proporcin de la sustancia fundamental, y por otra, de la proporcin entre la cantidad de fibras de colgeno y de elastina. La elasticidad de las fibras del tejido conectivo junto con la viscosidad de la sustancia fundamental definen sus propiedades
de viscoelasticidad, que aseguran su normal movilidad. Sin embargo, este comportamiento se imposibilita cuando existe una restriccin del sistema fascial. Los cambios en la calidad de la sustancia gelatinosa fundamental al adoptar un comportamiento principalmente estacionario (hipomovilidad) estimulan la produccin de
una excesiva cantidad de entrecruzamientos entre las fibras de colgeno, alterandose as la proporcin entre las necesidades de la fuerza tensil y la movilidad. Este
proceso facilita tambin el atrapamiento de toxinas, grmenes, parsitos, cuerpos
extraos, y otros.

77

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

COMPOSICIN HISTOLGICA DEL CUERPO HUMANO


Tejido muscular.
Tejido nervioso.
Tejido epitelial.
Tejido conectivo.
n

16% del peso corporal

23% del agua del cuerpo.

La combinacin de los tejidos mencionados permite formar los diferentes


rganos que componen el cuerpo humano.
B

COMPOSICIN HISTOLGICA DEL TEJIDO CONECTIVO

Como se mencion anteriormente, el principal componente del tejido conectivo es la sustancia fundamental, parecida a un gel, en la que se encuentran
sumergidas muy separadas entre s, diferentes clulas y fibras (Fig. 1). El tejido
conectivo est presente en todo nuestro cuerpo, cumpliendo, por un lado, con
las funciones de soporte y unin entre las diferentes estructuras del organismo,
al formar lmites de encapsulamiento de los rganos, definir as su tamao y

Molculas
de cido
hialurnico

Subunidades de
proteoglucano

Protena central

Fibrillas de
colgeno

Fig. 1. Representacin esquemtica del tejido conectivo.

78

Cadenas de
glucosaminoglucanos

Fibras de
elastina

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

forma y, por otro lado, definiendo a travs de finos tabiques, entre s, a las
diferentes unidades.
CLULAS. Las clulas representan alrededor del 20% del volumen de todo
el tejido conectivo y se dividen en dos grupos principales: clulas fijas y
clulas libres.
El primer grupo se caracteriza por poseer un ciclo vital largo y se las
considera como verdaderas clulas del sistema fascial, los fibroblastos,
sintetizando sus principales componentes (Fig. 2). Estas clulas, en forma
de estrella, se comunican a travs de prolongaciones protoplsmicas, tienen una mnima actividad metablica, y su funcin es nicamente secretar
dos protenas de constitucin del sistema fascial: el colgeno y la elastina. A
los fibroblastos los acompaan las clulas adiposas. Su principal funcin
consiste en almacenar los lpidos y liberarlos posteriormente a la sangre
como fuente de energa. Una de las caractersticas de inters en el estudio
de los cambios del sistema fascial es su propiedad de acumulacin en grandes cantidades; cuando llegan a ser el tipo celular predominante, forman el
tejido adiposo denso e hipomvil.
En el segundo grupo, el de las clulas libres, destacan los macrfagos.
Estas clulas grandes desempean una doble funcin: preparar la herida
para el proceso de cicatrizacin, es decir, limpiar los detritos y controlar

Fig. 2. Los fibroblastos son los verdaderos constructores del cuerpo humano, y su principal responsabilidad es la formacin del tejido conectivo. (Muestra de los fibroblastos de la piel del feto humano. Fotografa: Nancy Kedersha.
Inmunogen. Con permiso de Science Photo Library.)

79

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

qumicamente la cantidad de fibroblastos necesarios para esa cicatrizacin


(Savio, 1997; Leibovich, 1974). En cierto modo, los macrfagos actan
como pequeos basureros, ingeriendo las clulas muertas, los restos celulares y cualquier otro tipo de partculas extraas; adems, participan en la
presentacin de los antgenos. Como un dato importante, se debe mencionar que, segn varios investigadores, el empleo de cortisona en la etapa
inicial del proceso inflamatorio puede inhibir la funcin de los macrfagos y
retrasar la produccin de las fibras indispensables para la cicatrizacin (Leibovich, 1974; Fowler, 1989).
En el grupo de las clulas libres tambin se encuentran las ms importantes para nuestro estudio, como las clulas cebadas o mastocitos, que
secretan diferentes ingredientes activos como la heparina, la histamina y la
serotonina (accin vasodilatadora principalmente). Su participacin es importante en la primera fase de la inflamacin, cuando liberan su contenido
con el fin de controlar las diferentes etapas del proceso de cicatrizacin.
Tambin controlan la constriccin de los vasos sanguneos y activan las
seales del dolor. En condiciones normales, contribuyen a la continua renovacin de la sustancia fundamental. Hay que destacar tambin su importancia en los procesos inmunolgicos (fijacin de anticuerpos de la clase E):
los trastornos en su reaccin pueden causar alteraciones respiratorias en las
personas alrgicas, por ejemplo, en los asmticos (Bloom-Fawcett, 1999),
urticaria, mastocitosis y anafilaxia.
MATRIZ EXTRACELULAR. Es el medio en el que crecen, viven y se desplazan las clulas (Fig. 1). La matriz influye activamente en todas estas actividades (Robbins, 2000) y se compone de dos elementos principales: las fibras y la sustancia fundamental.
Las fibras:
Elastina. Es una protena que permite disponer de suficiente elasticidad en
lugares especficos, como por ejemplo los tendones, los ligamentos, la piel
y las arterias. Las fibras de elastina pueden estirarse y alcanzar el 150% de
su longitud inicial, y luego pueden recuperar, como un resorte, su tamao
inicial al cesar la fuerza de distensin (Bloom-Fawcett, 1999; Robinns, 2000).
Esta elasticidad es explicable por sus caractersticas: su propia estructura es
elstica, pero la red (malla) de la elastina tambin es elstica y fcilmente
deformable (Fig. 3). Sin embargo, la elastina es una estructura estable y no
experimenta muchos cambios durante su vida. Al someterla a una fuerza de
estiramiento excesiva, la fibra se rompe y en consecuencia sus extremos
se retraen rpidamente y se enrollan. En los rganos que deben soportar
80

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

(A)

(B)

Entrecruzamientos

Fibras de elastina

Fig. 3. Representacin esquemtica del comportamiento de la red de elastina


en reposo (A) y bajo accin de las fuerzas mecnicas de estiramiento (B). (Modificado de Spodarek, 1996.)

la accin continua de las fuerzas externas e internas, como, por ejemplo,


los pulmones, que se expanden con cada inspiracin y deben regresar a
su volumen original durante la espiracin, podemos observar una abundante cantidad de fibras de elastina (Bloom-Fawcett, 1999).
Colgeno. D

El colgeno es la protena ms abundante en el cuerpo


humano, y asegura a la fascia la fuerza y proteccin de los estiramientos
excesivos (Fig. 4). Las fibras de colgeno son flexibles, pero individualmente no son elsticas. Aunque las fibras ofrecen mucha resistencia a los
estiramientos, todo lo contrario sucede con la compresin, debido a la
elevada relacin entre su capacidad de extensibilidad y su espesor, que le
permite abrocharse, es decir, ajustarse bajo la carga de compresin
(Fig. 5) (Nordin, 1986). Podemos comparar este fenmeno con el comportamiento de las cuerdas de nailon, que individualmente no se pueden
estirar, aunque el tejido fabricado con ellas se caracteriza por una gran
elasticidad. El colgeno es el componente ms complejo y ms importante en el sistema fascial. Sin colgeno, un ser humano quedara reducido a
un montn de clulas unidas por algunas neuronas (Robinns, 2000). Una
de las caractersticas de todos los tipos de colgeno hay cinco tipos de
colgeno agrupados en tres categoras (Spodaryk, 1996) es su rgida
estructura helicoidal, de donde procede su propiedad protectora. Las
grandes fibras del colgeno se caracterizan por una capacidad limitada
de estiramiento longitudinal, lo que indica que estn formadas por subu81

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Fig. 4. La ininterrumpida red de las fibrillas de colgeno. (Fotografa: J. Gross.


Biocentrum. Con permiso de Science Photo Library.)

(A)

(B)

Fig. 5. Ilustracin de las propiedades mecnicas de las fibrillas de colgeno:


fuertes y tensas en estiramiento (A), dbiles y abrochadas en compresin (B).
(Redibujado de Nordin, 1989.)

nidades de menor tamao (Blomm-Fawcett, 1999). El sistema fascial est


compuesto principalmente por las fibras tipo I, que representan el 90%
del total del colgeno corporal.
Reticulina. Es una protena muy fina, una especie de colgeno inmaduro. Se observa masivamente en el estado embrionario; posteriormente,
82

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

de una manera gradual, es sustituida por el colgeno. Formando una


delgada y fina malla, se encuentra principalmente sobre la superficie de
los vasos sanguneos, los nervios y los ganglios linfticos.
SUSTANCIA FUNDAMENTAL. Ocupa todo el espacio situado entre las
clulas y las fibras del tejido conectivo, y es una especie de sustancia gelatinosa compuesta por largas y entrelazadas molculas de proteoglicanos,
formados por cadenas de glucosaminoglicanos (GAG) y con un gran contenido de agua. Estas protenas tienen propiedades hidrfilas, es decir,
atraen el agua hacia el interior del tejido y permiten que ste se hinche.
Este mecanismo es indispensable para un mantenimiento correcto de las
propiedades mecnicas del tejido conectivo. La capacidad de hincharse se
relaciona, por una parte, con la concentracin de glucosaminoglicanos, y
por la otra, con el incremento de la tensin desarrollada a travs de la red
de las fibras de colgeno. En condiciones normales, entre estas dos propiedades debe existir un perfecto equilibrio. La capacidad que tienen los GAG
de atraer el agua y hacer que el tejido se hinche mantiene la red de colgeno en un estado de preestrs incluso aunque no existan fuerzas externas
(Figs. 6 y 7). La sustancia fundamental tiene el aspecto de un gel incoloro y
translcido, con apariencia y consistencia de una rica hidratacin. Los GAG
ms importantes del tejido conectivo son: el cido hialurnico, el condroitina-4-sulfato, el condroitina-6-sulfato y el queratn sulfato, todos ellos de
gran viscosidad. La sustancia fundamental ocupa todos los espacios libres
dejados por otros elementos de la matriz extracelular, y podemos afirmar
que proporciona el ambiente inmediato a cada clula de nuestro cuerpo. Al
contrario de los fibroblastos que, como ya se mencion, realizan una mnima actividad metablica, la sustancia fundamental es la sede de una inmensa actividad de intercambios. El total de agua de la sustancia fundamental, se calcula, constituye alrededor del 60-70% de todo el contenido
del tejido conectivo. El agua es indispensable en la organizacin estructural
de la matriz extracelular. La mayor parte del agua que ocupa este espacio
tiene la capacidad de moverse libremente, por lo que la sustancia fundamental puede actuar como lubricante, limpiador y distribuidor de nutrientes. Especialmente, la combinacin del agua y el cido hialurnico facilita la
lubricacin entre las fibras de colgeno, incrementando la viscosidad de
esta solucin acuosa (Akeson et al, 1967). La funcin de distribucin de
nutrientes como, por ejemplo, los aminocidos o los monosacridos, permite que stos penetren desde la sangre hacia las clulas, pero tambin
constituye una va de transporte para los desechos del metabolismo. Esta
interesante y compleja dinmica se conoce en fisiologa con el nombre de
83

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Fibras de colgeno

GAG
+
AGUA

Fig. 6. Representacin esquemtica de la interrelacin entre la propiedad de


hinchamiento del compuesto de los GAG y el agua, en relacin con la tensin
adecuada de las fibras de colgeno en un compuesto fisiolgicamente normal.
(Modificado de E. Lederman, 1997.)

Fibras de colgeno

GAG
+
AGUA

Fig. 7. Representacin esquemtica de una relacin colapsada entre el grado


de capacidad de hinchamiento de los GAG y el agua, en relacin con el grado
de tensin de las fibras de colgeno. El estado de pretensin puede alterarse
por un dficit mecnico de cualquiera de los elementos, o de todos ellos simultneamente. (Adaptado de E. Lederman, 1997.)

84

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

microcirculacin, y ya fue descrita antes del ao 1906 por el fisilogo britnico E. H. Starling, quien seal que la cantidad de lquido que pasa desde
los capilares al intersticio es sensiblemente similar a la que el intersticio
devuelve a la sangre ms la que extraen los capilares linfticos. Bloom explica el equilibrio de Starling de la siguiente manera: La presin hidrosttica
en el extremo arterial de los capilares hace que el agua y los electrlitos
pasen a travs de la pared celular hacia la sustancia fundamental. Una parte de este lquido penetra de nuevo en la sangre por el extremo venoso de
los capilares, donde la presin hidrosttica es menor, y otra parte vuelve a
la sangre a travs de los vasos linfticos. El lquido entra y sale normalmente
de la sustancia fundamental al mismo ritmo. Este transporte se realiza a
travs del lquido tisular del espacio intersticial (Fig. 8), que se renueva
constantemente. Se considera que este espacio contiene una serie de finos
canales por los que circulan los productos generados por la sangre en su
camino hacia el sistema venoso y linftico (Hargens et al., 1986), (Fig. 9).
Esta circulacin puede verse afectada por el cambio de la presin hidrosttica, as como por el grado de concentracin de las protenas, en particular
del colgeno. El transporte de macromolculas (protenas, as como productos de desecho) depende de la capacidad hidrocintica del tejido. El
curso normal de este fenmeno est controlado por una carga mecnica
adecuada, proporcionada en condiciones normales por el movimiento na-

Espacio
intersticial

Fibroblasto

Fibra de colgeno

Proteoglucanos

Fig. 8. Representacin grfica del espacio intersticial. (De E. Lederman, 1997.)

85

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Canales libres del espacio


intersticial

Flujo del lquido

Ganglio linftico

Capilares

Fig. 9. Representacin esquemtica del proceso de flujo de los nutrientes desde


el sistema arterial hacia los sistemas venoso y linftico. (De E. Lederman, 1997.)

tural que realiza el cuerpo. La falta de un movimiento apropiado (sobrecarga, hipomovilidad, o ambas) impide el proceso natural del transporte y no
slo facilita la captacin de las toxinas, sino que tambin disminuye el estmulo del metabolismo celular y reduce la capacidad de crecimiento y de
curacin del tejido. El uso apropiado de las estrategias mecnicas en la
aplicacin de las terapias miofasciales (Fig. 10) permite modificar la estructura del contenido del espacio intersticial, as como liberar las toxinas atrapadas, facilitando, de este modo, el proceso de su liberacin y transporte
hacia los sistemas venoso y linftico (Figs. 11a, 11b, 11c). Los cambios de
calidad de la sustancia fundamental, a raz de las restricciones del sistema

Sangre

Lquido
intersticial

Compartimientos
extracelulares

Lquido
intracelular

Compartimiento
intracelular

Fig. 10. La aplicacin de adecuadas estrategias mecnicas utilizadas en las terapias miofasciales permite el intercambio de los lquidos entre los dos compartimientos: el extracelular y el intracelular.

86

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Toxina atrapada

Sustancia
fundamental

Fig. 11a. Representacin esquemtica del proceso de liberacin de las toxinas


atrapadas en la sustancia fundamental del tejido conectivo. (De Oschman, 1993.)

Monmeros

Toxinas liberadas

Fig. 11b. La presin mecnica del proceso de liberacin miofascial puede cambiar la composicin de la sustancia fundamental de un estado semislido a un
estado semilquido. (De Oschman, 1993.)

Red repolimerizada

Fig. 11c. El resultado de la aplicacin de las fuerzas mecnicas utilizadas en el


proceso de liberacin miofascial es una sustancia fundamental ms abierta,
hidratada y libre de toxinas absorbidas por los sistemas venoso y linftico. (De
Oschman, 1993.)

87

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

fascial, que conducen a una hipomovilidad, endurecen su contenido, lo


que se presta fcilmente a una captacin de toxinas. De igual modo, la sustancia fundamental forma una barrera de proteccin contra la invasin de
microorganismos y bacterias, y permite mantener la distancia crtica entre las
fibras, evitando de esta manera la formacin de microadherencias. Como se
mencion anteriormente, los GAG tienen la propiedad de atraer y retener
agua, proceso que tiene mucha importancia por el hecho de que, segn la
cantidad de agua retenida, se puede regular el estado general de la sustancia fundamental de una composicin semilquida, de apariencia semiviscosa (sol ), a una sustancia semislida (gel). Esta regulacin permite tambin
producir el efecto de absorcin de choque contra las excesivas fuerzas mecnicas, as como mantener la distancia crtica entre las fibras de colgeno.
La concentracin de los GAG en el tejido conectivo est relacionada con la
necesidad del grado de viscosidad del segmento corporal determinado, as
como con la funcin requerida (Swan et al, 1974, Neuberger et al, 1953).
C

COMPOSICIN DEL TEJIDO CONECTIVO PROPIAMENTE DICHO

La distribucin de los componentes bsicos del tejido conectivo (clulas, fibras y sustancia fundamental) es diferente en las distintas regiones del cuerpo y depende de las necesidades de cada una de ellas. Segn su composicin, o mejor dicho de la proporcin de los componentes mencionados, se le
asigna al tejido conectivo diferentes nombres. Analizaremos a continuacin
los dos grupos principales: el tejido conectivo denso y el tejido conectivo laxo
(Bochenek, 1997; Bogduk et al., 1991; Tidhall et al., 1986).
Tejido conectivo denso regular (presente en los tendones, los ligamentos y las aponeurosis). En los tendones, las fibras de colgeno tienen una
orientacin paralela (Fig. 12B), y por su gran concentracin crean una estructura de mucha flexibilidad, por un lado, y de gran resistencia al estiramiento, por otro. Esta orientacin permite soportar grandes fuerzas de tensn
unidireccionales y, al mismo tiempo, limita la capacidad de extensibilidad.
Por lo tanto, estos componentes presentarn una respuesta lenta y difcil
en el proceso de tratamiento, debido tambin a su escaso contenido de
sustancia fundamental y a su deficiente vascularizacin. En las aponeurosis,
se observa una lmina de varias capas de fascculos asociados por fibras de
colgeno. Dentro de cualquiera de estas capas, la orientacin de las fibras
es paralela, pero su direccin puede variar de una capa a otra. Estas capas
son inseparables entre s y se encuentran estabilizadas por las fibras cruzadas entre ellas (Bloom-Fawcett, 1999). En los ligamentos (Fig. 12C) la
88

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

(A)

(B)

(C)

Fig. 12. (A) La orientacin de las fibras de colgeno en la dermis permite una
gran movilidad, elasticidad y resistencia. (B) Orientacin longitudinal de las
fibras de colgeno en el tendn. Esta orientacin permite obtener una alta capacidad de resistencia en los estiramientos longitudinales, as como una gran
elasticidad en los movimientos laterales. (C) La orientacin de las fibras de
colgeno en los ligamentos depende de las necesidades de estabilizacin funcional de cada articulacin.

orientacin de las fibras de colgeno es menos compacta que en los tendones y sus grupos se distribuyen en diferentes direcciones. Esta organizacin
les permite limitar el movimiento articular, segn las necesidades en los
movimientos combinados (Spodaryk, 1996; Bochenek, 1997).
89

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Tejido conectivo denso irregular (presente en las cpsulas articulares, la


dermis (Fig. 12A), el periostio, la aponeurosis, la duramadre, las vainas de
los grandes nervios y en todos los sitios en los que se precisa una gran
resistencia mecnica multidireccional) (Spodaryk, 1996, Bochenek, 1997).
Se caracteriza por una gran cantidad de fibras y poca sustancia fundamental. Las fibras (principalmente el colgeno y tambin la elastina) se distribuyen en diferentes direcciones en el mismo plano, formando un complejo
compacto en el que encontramos tambin fibroblastos dispersos. Al modificar su forma, este tejido tiene la capacidad de cambiar su arquitectura
remodelando las fibras y facilitando su transformacin. Sin embargo, su
estructura molecular no cambia, transformndose en tejido denso regular o
laxo irregular.
Tejido conectivo laxo (presente en las envolturas viscerales, neurolgicas
y musculares, as como tambin en la fascia subcutnea). Se caracteriza por
un limitado nmero de fibras entrelazadas entre s de una manera laxa
(Bloom-Fawcett, 1999). Es el elemento de unin que se encuentra prcticamente en todo el cuerpo, penetrando hasta los rincones ms remotos y los
ms elementales de diferentes estructuras. Por un lado, separa las estructuras definiendo a la vez su contorno, y por el otro, conecta entre s las estructuras elaboradas de otros tejidos. Permite una gran elasticidad (Spodaryk, 1996; Bochenek, 1997).

ESTRUCTURA Y SNTESIS DEL COLGENO

El colgeno es la protena ms comn en el cuerpo humano (ms del 30%


del total), representa el 6% de todo el peso corporal, y al extraer el agua de
los ligamentos y tendones, supone el 60% de su contenido (Spodaryk, 1996;
Bochenek, 1997).
Como se expuso anteriormente, la mayor parte de las clulas del tejido
conectivo denso son fibroblastos, que secretan (producen) las futuras fibras
de colgeno. La sntesis del colgeno (Fig. 13) se realiza en varias etapas y
depende, en gran parte, de las presiones y tensiones mecnicas, as como de
la cantidad, la calidad y la direccin del movimiento. En la fase intracelular se
forma el tropocolgeno. Los aminocidos forman las cadenas de polipptidos, que se unen entre s a travs de dbiles puentes de hidrgeno intramolecular. Tres cadenas de polipptidos ensamblan la molcula de tropocolgeno, en forma de triple espiral, que se secreta hacia el espacio extracelular,
90

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Fibroblasto

Procolgeno

Tropocolgeno

Microfibrilla de colgeno

Subfibrilla
Fibrilla
Fibroblastos

Fascculo

Tendn

Fig. 13. Representacin esquemtica de la sntesis del colgeno. (De E. Lederman, 1997.)

donde se transforma en la molcula de tropocolgeno, un colgeno maduro.


Aqu, varias molculas de tropocolgeno se juntan a travs de enlaces entrecruzados extracelulares, y as son capaces de formar las fibrillas y luego las
fibras (Fig. 14). Como ya se mencion, la fase inicial de la construccin de la
fibra de colgeno es la formacin de aminocidos en forma de cadenas entrelazadas de polipptidos. Esta forma se denomina procadena a. Cada cadena a gira en forma de espiral a la izquierda, y el conjunto de cada 3 cadenas a
gira a la derecha, tambin en forma de espiral. Diferenciamos dos clases de
polipptidos del tropocolgeno: dos de ellas son cadenas a1 y la otra a2. Esta
91

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Tendn

Cartlago

(A)

95%

0%

(B)

1%

99%

(C)

5%

1%

Fig. 14. Representacin esquemtica de la formacin de la hlice del colgeno.


Colgeno tipo I (A), colgeno tipo II (B), colgeno tipo III (C). (Modificado de K.
Spodaryk, 1996.)

estructura forma un tropocolgeno (trope, torcer), y se parece a un cordn o


un cable elctrico, que posteriormente permite la formacin de los entrecruzamientos entre las molculas que dan a la estructura del colgeno la gran
fuerza y resistencia mecnicas. Estos entrecruzamientos (Fig. 15) en cierto
modo, se pegan entre s a las cadenas. Los entrecruzamientos estn presentes en cada nivel de organizacin del colgeno.

En una cicatriz reciente, la cantidad de entrecruzamientos es pequea y


las cadenas se pueden separar fcilmente. Por tanto, las fuerzas mecnicas aplicadas en el proceso de tratamiento deben ser moderadas, para
evitar un dao innecesario que pudiera ser, en ocasiones, permanente.

Cada tercer aminocido en la estructura de tropocolgeno es la glicina,


algo importante para entender las propiedades biofsicas de las fibras del colgeno. De la glicina depende la capacidad para mantener la formacin de triple
espiral de la estructura (la torsin de los elementos a la derecha). El mantenimiento de la cadena en la posicin estable y asegurando la forma de la espiral a
la izquierda corre a cargo de otros aminocidos (prolina y hidroxilisina). Estas
92

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

Fig. 15. Diferentes estructuras helicoidales presentes en el cuerpo humano.


(Redibujado de Oschman, 1993).

reacciones permiten la formacin de entrecruzamientos intracelulares y de enlaces entrecruzados extracelulares. As se forma la triple estructura de tropocolgeno (en forma de una triple espiral) que es transportada fuera de la clula
hacia la sustancia fundamental, donde se produce su alineamiento, alcanzando as su forma definitiva durante el proceso denominado fibrognesis. La maduracin de estas fibras consiste en el fortalecimiento de los entrecruzamientos
intermoleculares. Dependiendo de las necesidades, la continuidad de formacin de los entrecruzamientos puede favorecer o perjudicar a la capacidad
mecnica del tejido. Cuanto mayor sea la cantidad de entrecruzamientos intermoleculares (lo que sucede, por ejemplo, en el hueso), ms fuerte ser ste. El
exceso de entrecruzamientos en el tendn, en la fascia o en la cicatriz de los
tejidos blandos que se forma despus de un traumatismo o a consecuencia de
la hipomovilidad, limitara de una manera innecesaria la flexibilidad del mencionado tejido.

El progresivo endurecimiento del colgeno corporal se produce por el


proceso de envejecimiento del cuerpo y conduce, finalmente, a la formacin de osificaciones y depsitos de calcio.

93

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Es posible controlar la cantidad de entrecruzamientos en el tejido cicatrizal mediante un movimiento apropiado. Este movimiento permite conseguir
una alineacin adecuada de las fibras, su correcto grado de entrecruzamientos y, por tanto, una apropiada elasticidad (Figs. 16 y 17).

Fig. 16. Representacin grfica de las fibras de colgeno en la etapa inicial


(formacin del colgeno) del proceso de cicatrizacin de una herida. Obsrvese
la desordenada distribucin de las fibras. (De J. Oschman, 1993.)

Fibroblasto orientado
a lo largo de las fibras

Direccin
de la tensin

Fig. 17. Continuando con el proceso de cicatrizacin, al disolverse el cogulo


primero se disuelven las fibras que no estn bajo tensin, quedndose solamente las fibras orientadas en la direccin de la tensin. Los fibroblastos migran
dentro de la red de colgeno y se orientan a lo largo de las fibras. (Redibujado
de J. Oschman, 1993.)

94

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

CARACTERSTICAS DEL COLGENO:


El colgeno es el principal componente del tejido cicatrizal.
Las fibras de colgeno proporcionan al tejido una gran fuerza tensil.
Cada fibra individual tiene capacidad de movimiento dentro de la sustancia
fundamental. Este movimiento es principalmente de deslizamiento y desplazamiento; sin embargo, tambin podemos hablar de un intento de compresin y tensin (Fig. 5).
La disposicin de las fibras individuales de colgeno, as como del paquete
de fibras, determina la calidad de la elasticidad del tejido conectivo (Fig. 18).
Las fibras de mayor tamao adoptan una forma ondulada si no se encuentran bajo tensin (Bloom-Fawcett, 1999). Esta propiedad fsica tiene importancia al analizar el comportamiento del colgeno en diferentes fases de la
induccin miofascial.
Los paquetes de fibras se orientan paralelos a la lnea de accin de las
fuerzas mecnicas; sin embargo, siempre conservan su estructura de triple
espiral. Esta forma de actuar les permite absorber las fuerzas mecnicas
que actan a lo largo de su recorrido y, de este modo, controlar el grado de
tensin (Amiel, 1982) (Figs. 19a y 19b).
La respuesta mecnica de las fibras de colgeno es una gran resistencia a
la elongacin y una escasa capacidad de defensa frente a la compresin
(Fig. 5).

Paquete
de las fibras
de colgeno

Fibra
de colgeno

Seccin transversal
de la fibra
de colgeno

Fig. 18. Composicin de los paquetes de las fibras de colgeno. (Redibujado de


J. Oschman, 1993.)

95

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Fig. 19a. Respuesta de las fibras de colgeno a la aplicacin del estiramiento.


En el tejido relajado las fibras de colgeno tienen forma ondulada. (Kennedy J.
C., et al: Tension studies of human ligaments. Yield point, ultimate failure and
description of the acuciate and tibial collateral ligaments.) (Publicado con permiso de J. Bone Joint Surg. 58A: 350-355, 1976.)

Fig. 19b. En el tejido sometido a tensin, las fibras de colgeno adoptan una
orientacin paralela. (Kennedy J. C., et al: Tension studies of human ligaments.
Yield point, ultimate failure and description of the acuciate and tibial collateral
ligaments.) (Publicado con permiso de J. Bone Joint Surg. 58A: 350-355, 1976.)

96

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Las fibras de colgeno son flexibles, pero individualmente carecen de elasticidad.


En presencia de una continua y prolongada tensin, las molculas de colgeno se orientan en serie (Fig. 17).
En presencia de una tensin de corta duracin, pero aplicada de un modo
repetitivo, las molculas de colgeno se orientan de forma paralela, lo que
facilita la densificacin del tejido, que se vuelve ms compacto, ms resistente y, sin embargo, pierde progresivamente su elasticidad.
Las fibras de colgeno son casi inextensibles. Solamente el hecho de tener
la orientacin de sus fibrillas en forma sinusoidal les permite un pequeo
grado de movimiento (Fig. 15).
El colgeno es una estructura inestable. El promedio de vida de las fibras de
colgeno en un tejido maduro y traumatizado oscila entre 300 y 500 das.
Despus de este tiempo, se sintetizan nuevas fibras que sustituyen a las
viejas (Neuberger et al, 1953, Cantu y Grodin, 2001). Las nuevas fibras de
colgeno se depositan segn el estrs mecnico aplicado al tejido. Si existe
un dficit prolongado del movimiento, se produce un acortamiento adaptativo de acuerdo con la densidad del colgeno depositado.
El colgeno puede densificarse. As acta si existe una hipomovilidad o bajo
un estrs mecnico excesivo. A medida que pierde elasticidad, pierde gradualmente sus propiedades mecnicas, como por ejemplo la resistencia. El
proceso es, en cierto modo, un crculo vicioso, porque cuanto menos movimiento haya, ms duro se vuelve el colgeno, y a la vez que se va endureciendo disminuye su movilidad.
La renovacin de las fibras de colgeno es mayor en el perodo de crecimiento. En la edad adulta, permanece estable.

97

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

PROCESO DE FORMACIN DE LOS ENTRECRUZAMIENTOS


PATOLGICOS ENTRE LAS FIBRAS DE COLGENO
En numerosas ocasiones a lo largo de las pginas de este libro se ha comentado la
importancia que tiene un movimiento adecuado para la salud y el bienestar del
cuerpo. El tejido conectivo no escapa a este enfoque; incluso, el anlisis del dficit
del movimiento en el tejido conectivo nos puede aclarar muchas dudas al respecto.
Ante todo, debemos recordar que el movimiento es una accin preventiva contra
la formacin de retracciones y adherencias. La inmovilizacin del tejido conectivo,
por las razones anteriormente mencionadas y entre las que destacan el traumatismo de origen fsico o emocional, as como la hipomovilidad (secuela de la kinesiofobia), produce cambios en su calidad. Este dficit del movimiento apropiado altera la longitud del tejido conectivo que, en consecuencia, tiende a adaptarse a la
distancia ms corta entre sus puntos de insercin. Lamentablemente, este comportamiento trae consigo la progresiva prdida de la funcin y la instalacin del dolor.

En el sndrome de Ehlers-Danlos existen defectos moleculares en el colgeno I


y II que dan lugar a la formacin de ligamentos y tendones muy laxos, apareciendo hiperextensin de las articulaciones y luxaciones frecuentes. La piel
muy laxa puede distenderse mucho hasta grados anormales.

Extensos estudios realizados en animales indican la presencia de excesivos depsitos de tejido conectivo dentro de las articulaciones y en los recesos articulares debidos
a la inmovilidad. Con el tiempo, este tejido endurecido facilita la acumulacin de grasa
y forma as una rgida y limitante cicatriz, que conduce a la formacin de adherencias
intraarticulares y a una progresiva prdida de la amplitud del movimiento fisiolgico.
Debido a la disminucin del movimiento, tambin se producen cambios bioqumicos
del tejido conectivo. Considerando que el movimiento es esencial para la orientacin
adecuada de las fibras de colgeno, no solamente durante el proceso de desarrollo y
en la etapa de maduracin, sino tambin, por ejemplo, en el proceso de cicatrizacin
de una herida, analizaremos las razones y el proceso de estos cambios.

La sntesis del colgeno depende de muchos genes diferentes, y las mutaciones


gnicas pueden evitar producir el ensamblaje de colgenos especficos. En la
osteognesis imperfecta, por ejemplo, las cadenas de tipo a no se ensamblan
para formar fibras. Los huesos tienen dficit de colgeno y son sumamente frgiles, lo que conlleva la frecuente aparicin de fracturas.

98

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

El proceso de los cambios se inicia con la alteracin de la cantidad y la calidad


de la sustancia fundamental, que se manifiesta por la progresiva prdida de agua,
especialmente en los planos interfasciales, as como por la disminucin de los GAG.
Esta reduccin trae consigo el endurecimiento de la sustancia fundamental, con la
consecuente disminucin de la distancia crtica entre las fibras de colgeno, lo que
produce la prdida de la lubricacin interfibrilar (Figs. 6 y 7).
En consecuencia, se producen tres fenmenos (Donateli, 1981; Kesson, 1999;
Fijimoto, et al., 1989; Akeson, 1977; Akeson et al., 1980):
En primer lugar, se altera el libre deslizamiento entre las fibras de colgeno en
los puntos de entrecruzamiento fisiolgico, lo que produce fricciones patolgicas. Estas fricciones en las interfases entre las fibras tienden a producir un exceso de entrecruzamientos, aumentndose de esta manera la densidad del tejido, con la consiguiente disminucin de la capacidad de movimiento (Fig. 20).
Este acercamiento entre las fibras no es suficiente para crear, en este sitio, los
entrecruzamientos patolgicos. stos se forman entre las fibras ya existentes
y las nuevas fibrillas recientemente sintetizadas. La incorporacin de estos
nuevos entrecruzamientos a la estructura colgena ya existente, es lo que
principalmente limita la elasticidad del colgeno, impidiendo el movimiento
natural entre las fibras antiguas (Figs. 21 y 22).
En tercer lugar, esta limitacin del movimiento impide, como ya se explic
con anterioridad, una correcta orientacin de las nuevas fibras recin sintetizadas, lo que aumenta la cantidad de entrecruzamientos patolgicos
Entrecruzamientos
intramoleculares

Filamentos
de colgeno

Entrecruzamientos
extramoleculares

Fig. 20. Formacin de los entrecruzamientos en las fibras de colgeno. (Modificado


de Hardy, M. A., 1989).

99

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Movimiento restringido

(C)

(A)

(B)

Movimiento libre

Fig. 21. La formacin de los entrecruzamientos limita el libre deslizamiento entre las
fibras de colgeno. Fibras de colgeno maduras (A), fibras de colgeno recin sintetizadas (B), entrecruzamientos patolgicos (C).

Estiramiento de la molcula de colgeno

Ruptura de la molcula de colgeno

Fibroblasto

Sntesis del colgeno

Nueva longitud de la molcula de colgeno

Fig. 22. Proceso de reparacin de la ruptura de una molcula del colgeno. Obsrvese
la longitud de la nueva molcula, que es ms larga que la molcula antes de la ruptura.
Este fenmeno facilita la formacin de los entrecruzamientos. (De E. Lederman, 1997.)

100

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

(Fig. 22). Debemos recordar que la orientacin adecuada de las fibras de colgeno depende de la presin y del movimiento adecuados (Fig. 23).

La esclerodermia es una enfermedad hereditaria en la que existe una regulacin aberrante del crecimiento de los fibroblastos y de la sntesis del colgeno.
Se forma tejido conectivo en exceso, y la piel resultante, gruesa y tensa, puede
interferir con la flexin de los dedos. El aumento del tejido conectivo perivascular puede impedir el flujo sanguneo. Debido al engrosamiento de la pared
del esfago, la deglucin puede resultar difcil.

Molculas de
tropocolgeno secretadas
de manera desorganizada
por los fibroblastos

El impulso elctrico
de largo alcance
inicia la orientacin
de las molculas

El impulso elctrico
de corto alcance
estimula la orientacin
de las molculas

Los vnculos qumicos


estabilizan la fibrilla
de colgeno

Fig. 23. Proceso de orientacin de las fibras de colgeno. (De Oshman, 1993.)

101

HISTOLOGA DEL TEJIDO CONECTIVO

Como resultado, toda esta accin altera la plasticidad y labilidad de la estructura


del tejido conectivo, con la consiguiente formacin de cordones que endurecen el
tejido (Figs. 24 y 25).

(A)

(B)

(D)
(C)

Fig. 24. Esquema de respuesta mecnica al impulso de estiramiento entre las fibras
sanas (libres de los entrecruzamientos patolgicos) y las fibras con los entrecruzamientos patolgicos. Fibras libres de entrecruzamientos patolgicos en reposo (A), fibras
con entrecruzamientos patolgicos en reposo (B), fibras libres de entrecruzamientos
patolgicos en estiramiento (C), fibras con entrecruzamientos patolgicos en estiramiento (D). Obsrvese la diferencia en la amplitud de estiramiento entre (C) y (D).
Fibras de colgeno
recientemente sintetizadas

Entrecruzamientos patolgicos

Fibras de colgeno
maduras

Entrecruzamientos fisiolgicos

Fig. 25. Representacin grfica de la imagen microscpica del entrecruzamiento.


(Modificado de Donatelli, 1981.)

102

Consideraciones
biomecnicas
relacionadas
con el sistema
fascial

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Una de las regiones del cuerpo


que se lesiona con ms
frecuencia y con ms facilidad
es la regin lumbar de la
columna vertebral. Alrededor
del 80% de la poblacin sufre
dolor lumbar. En las
actividades de la vida diaria,
frecuentemente flexionamos
la columna lumbar, realizamos
trabajos en posicin flexionada
y levantamos objetos pesados partiendo
de esa posicin. Los discos intervertebrales
no estn preparados para defenderse por s solos de la
daina accin de las fuerzas que se generan a raz de este
comportamiento. La vida sedentaria (al estar sentados, la
columna lumbar se encuentra en posicin flexionada),
acelera el proceso de los cambios de los tejidos
periarticulares, que con el tiempo se convierten en
complejas patologas acompaadas por penosos cuadros
dolorosos. El sistema fascial, y particularmente la fascia
toracolumbar (la porcin del sistema fascial del cuerpo ms
estudiado por los cientficos), desempea un papel
importante en la mecnica de la columna lumbar,
destacando especialmente su funcin protectora.

104

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

INTRODUCCIN
En el siglo XVII, el siglo de la revolucin cientfica, que represent el mayor giro
en la historia de la ciencia, los cientficos dejaron de preguntarse por qu ocurren
las cosas, y empezaron a preguntarse cmo ocurren. Cambiaron drsticamente el
enfoque de su estudio desde la especulacin a la experimentacin. El lenguaje de
las matemticas empez a dominar el lenguaje de las ciencias. En ese siglo de
gloria para las ciencias, Galileo Galilei descubri que, basndose en los principios
matemticos, se pueden explicar las leyes que gobiernan el movimiento corporal.
Describi la interrelacin entre el peso corporal y el movimiento, as como tambin
sus influencias en los cambios de la forma y la densidad de los huesos (Galilei,
1638). Este razonamiento, revolucionario para la poca, fue desarrollado y detallado dos siglos despus por Julius Wolff, al formular los principios conocidos actualmente como la Ley de Wolff. En su libro, publicado en el ao 1892 y titulado Las
leyes de la transformacin sea, afirm que: cada cambio en el funcionamiento
del hueso trae como consecuencia cambios en su arquitectura trabecular, as como
tambin en la conformacin externa de acuerdo a las leyes matemticas (Wolff,
1892). En otras palabras, las estructuras seas se orientan adaptndose en su forma y masa en respuesta a la accin de las fuerzas extrnsecas. De esta forma, los
hbitos posturales y laborales, dentro de la accin de las fuerzas gravitatorias, proporcionan el principal componente del estrs mecnico que acta sobre el sistema
seo. Por lo tanto, la formacin del hueso es propensa al proceso de remodelacin
y de progresiva adaptacin en respuesta a la forma y magnitud de las fuerzas que
actan sobre l, siempre buscando un equilibrio funcional. Estos cambios pueden
producirse en el momento de nacer, con el riesgo de una deformacin por la inadecuada aplicacin del frceps, durante un accidente, o en el proceso de adaptacin de lentos y progresivos cambios degenerativos. Incluso en el vientre materno,
a raz de una excesiva presin unidireccional, se pueden producir deformaciones
seas antes de nacer. Basndose en las afirmaciones de la ley de Wolff, se puede
concluir que los huesos cambian su forma y masa a lo largo de la vida. La ley de
Wolff permite entender mejor los cambios de la estructura externa e interna de los
huesos. stos tienen diferentes formas, grosor y densidad, que pueden oscilar entre una estructura casi transparente, en forma de pergamino, como lo son algunos
huesos del crneo, hasta la compacta, gruesa y resistente estructura del fmur.
Siempre bajo la misma premisa: la forma y la masa del hueso estn determinadas
por su funcin, tanto en la enfermedad como en el cuerpo sano.
El cuidadoso anlisis de la ley de Wolff ofrece un interesante panorama de posibilidades de cambios en nuestro cuerpo a raz de diferentes acontecimientos relacionados con el movimiento. Esta ley se conoce tambin como la ley del estrs bueno y
el estrs malo (Pilat, 1992). Cmo entender este planteamiento? Si es cierto que el
105

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

exceso de estrs mecnico afecta de una manera desfavorable al tejido seo, es


igualmente cierto que la disminucin de ese mismo estrs puede estimular su crecimiento; ste es un principio ampliamente utilizado en los tratamientos ortopdicos, particularmente en los nios en la etapa del crecimiento, cuando se quiere
estimular el crecimiento del tejido seo en presencia de deformaciones (por ejemplo, la aplicacin del tacn de Thomas en el pie plano valgo).
Dentro de este razonamiento, es lgico pensar que los resultados de la aplicacin del estrs mecnico sobre el tejido seo tendrn resultados similares en los
dems tejidos.
Todas las clulas y los tejidos del cuerpo estn expuestos a lo largo de la vida al
estrs mecnico. Se sabe que la interaccin entre las clulas y los factores mecnicos es esencial para la salud y el funcionamiento apropiado de los tejidos y los
rganos de nuestro cuerpo. Los factores mecnicos desempean un papel importante en la regulacin del mecanismo celular, as como tambin en los estados
patolgicos como, por ejemplo, la arteriosclerosis, la osteoartritis y la osteoporosis.
Actualmente, el revolucionario pensamiento de Galileo Galilei de que la gravedad y
las fuerzas mecnicas ponen los lmites al crecimiento y definen la arquitectura de
los organismos vivos, es ms vigente que nunca. Asimismo, queda por descubrir la
importancia real de las afirmaciones de Wolff. Tenemos la obligacin de analizar la
importancia de los factores mecnicos en el crecimiento, la degeneracin y la regeneracin de los tejidos, haciendo especial hincapi en el tejido de integracin corporal, el sistema fascial.

RELACIN ENTRE LA CLULA Y LA MATRIZ EXTRACELULAR


Considerando lo expuesto anteriormente, es recomendable iniciar el anlisis partiendo del elemento bsico en la construccin de nuestro cuerpo, la clula. En la
era del desciframiento del genoma humano y de las clonaciones, la clula tiene
especial inters en el mundo de la ciencia. Al intentar enfocar todas las funciones
corporales dentro de una perfecta y globalizada organizacin del cuerpo, no se
puede pasar por alto el anlisis de su estructura elemental. Lo que llama particularmente nuestra atencin es la forma en que la estructura celular puede contribuir
en el flujo de informacin del sistema miofascial del cuerpo. En este orden de
ideas, la visin de la clula como una bolsa casi hermticamente cerrada con un
contenido de diferentes molculas parece ser, en cierto modo, una limitacin para
cumplir con nuestros objetivos (Fig. 1). Desde hace tiempo, los investigadores ofrecen una visn muy distinta. En primer trmino, se afirma que la clula no es simplemente una bolsa llena de solucin; su contenido, denominado matriz citoplsmica,
es muy rico y variado. Esta estructura est muy organizada, sumergida en la sus106

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Mitocondrias

Membrana
celular

Aparato de Golgi

Lisosoma

Ncleo

Endosoma

Nuclolo

Citoesqueleto

Ribosoma

Aparato de Golgi

Fig. 1. Visin clsica de la clula.

tancia fundamental extracelular, y con una membrana que permite la conexin entre
los dos ambientes, interno y externo (Fig. 2). De esta forma, la sustancia fundamental intracelular se comunica con la extracelular, existiendo, igualmente, una conexin
a travs de la envoltura nuclear, siendo as la comunicacin ms amplia, al implicar

ADN
Matriz
intracelular
Envoltura
del ncleo
Citoesqueleto

Matriz extracelular

Fig. 2. Visin contempornea de la clula. (Modifilcado segn Oschman, 1983.)

107

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

tambin al material o la matriz intranuclear. Esta observacin permite realizar un


anlisis de las reacciones mecnicas y bioqumicas entre los diferentes niveles y tejidos de nuestro cuerpo, permitiendo deducir que una accin mecnica inicial realizada en las terapias miofasciales sobre la superficie corporal (la piel) puede tener
perfectamente bien su impacto mecnico en el interior celular, a travs de esa
continua red de comunicacin, llegando as a la intimidad celular, donde se encuentra depositada la esencia de nuestro cuerpo, que es el material gentico (Oschman,
1993) (Fig. 3).

Estmulo

Contraccin
Secrecin

Fig. 3. Respuesta de una clula excitable a un estmulo externo. La onda de despolarizacin sigue la onda de repolarizacin sobre la superficie celular. De esta forma puede activarse el proceso de contraccin o de secrecin. (Modificado segn
Oschman, 1983.)

108

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

La estructura integral mencionada se extiende por todo el cuerpo hasta los


lugares ms lejanos, y transmite la informacin entre la sustancia nuclear e intracelular hasta la sustancia fundamental extracelular del tejido conectivo.
Las propiedades de esta red dependen de las actividades interrelacionadas
de todos sus componentes. Por tanto, cualquier tipo de cambio en uno de los
componentes, en cualquier nivel, tendr su repercusin en los restantes.
Cada componente debe tener la capacidad de ajustar sus actividades de tal manera que estn en concordancia con las que realizan los restantes componentes. Por
esta razn, al estudiar este flujo de informacin, hay que tener en cuenta la forma,
el mecanismo, la energa y tambin el carcter funcional de cada clula, tejido,
rgano y, por qu no?, de cada cuerpo en relacin con el ambiente que lo rodea
(Fig. 4).
Las preguntas que quedan por responder son: de qu manera y a travs de
qu vas se transmite esta informacin, y qu es lo que es capaz de regularla? No
es fcil responderlas, considerando la complejidad de informacin precisa que

Ambiente
Organismo

rgano
Tejido
Clula

Citoplasma

Ncleo

Cromosoma
Gen

Fig. 4. Relacin de la clula con el ambiente a nivel microscpico y macroscpico.


(De Oschman, 1983.)

109

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

aporta la ciencia en este sentido. Por lo general, se considera que la informacin se


transmite a travs del sistema nervioso y del sistema endocrino. Sin embargo, los
descubrimientos realizados desde hace varias dcadas revelan que algunas hormonas actan sobre la superficie y otras penetran directamente hacia el interior de las
clulas; por lo tanto, la intercomunicacin se realiza en dos niveles: qumico y
mecnico. Se puede entonces afirmar que existen seales que se transmiten en el
seno de la matriz (desde una estructura a otra) y tambin a travs de la matriz
(implicando al mismo tiempo a todo su contenido) (Fig. 5) (Oschman, 1993). As se
puede arriesgar la opinin de que cada clula de nuestro cuerpo recibe la informa-

(A)
Fibras de
colgeno

Ncleo

Clula
Sustancia
fundamental

(B)
Fibras de
colgeno

Clula
Sustancia
fundamental

(C)
Fibras de
colgeno
organizadas

Fig. 5. Interrelaciones de la clula y sus componentes con el ambiente que la rodea. (A) Visin aislada de la clula. (B) Integracin de la transmisin de la informacin entre los elementos extraceulares e intracelulares. (C) Integracin del ncleo
celular en el proceso de transmisin informtica dentro del cuerpo.

110

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

cin sobre las actividades de otros puntos (de otras clulas) a travs de esta compleja red de interconexin e informacin.
El complejo de la matriz viviente es una estructura dinmica y cambiante. Los
distintos tipos de conexiones se forman, deshacen y vuelven a formarse de nuevo.
Este mecanismo permite cambios en las posiciones relativas de las clulas dentro
de la matriz viviente, segn las necesidades vitales del organismo, permitiendo as
utilizar su gran potencial de reparacin, restauracin y eliminacin de los productos del metabolismo del tejido, de acuerdo con sus necesidades.
El conocimiento de las propiedades mecnicas de las clulas abre un mundo
fascinante de posibilidades de cambios prcticamente infinitos.

RESPUESTA DEL SISTEMA FASCIAL A LA APLICACIN


DE LAS FUERZAS
En la naturaleza, el movimiento, en presencia de un campo de fuerzas, como, por
ejemplo, las fuerzas gravitatorias, tiende siempre hacia equilibrios estables.
En la escala atmica y subatmica, el movimiento asume condiciones de indefinicin, debidas al doble comportamiento cuntico de las partculas-ondas, pero
desde la escala molecular y en la direccin ascendente, el movimiento se puede
considerar como una variacin de la posicin de un objeto con respecto a un sistema de coordenadas.
En los organismos vivos, el movimiento es una condicin que abarca cualquier
nivel de complejidad, desde el molecular de las hlices del ADN hasta la interaccin
del organismo completo con el ambiente. El cuerpo humano, en particular, ofrece
un ejemplo admirable de un objeto diseado para moverse, incluso en ausencia
de un campo de fuerzas. En el interior de las clulas, se puede apreciar un aspecto
dinmico que se puede considerar emblemtico de la vida misma: el incesante
movimiento browniano. Al analizar el cuerpo en su conjunto, se observa que cualquier tipo de movimiento, como el lineal del caminar o el angular de una articulacin, obedece a unas leyes fundamentales: la bsqueda del equilibrio y la obtencin del mximo resultado con el mnimo gasto de energa (eficiencia). La propia
estructura corporal integra la dinmica del cuerpo en un conjunto articulado y
profundamente integrado a travs de la ininterrumpida red miofascial.
En el proceso de evaluacin, as como tambin en el tratamiento de la respuesta corporal a las solicitudes dinmicas, estamos obligados a evaluar las caractersticas mecnicas de la red miofascial, como la flexibilidad, el equilibrio dinmico, la
resistencia a la carga, la habilidad para absorber la compresin y la tensin. Esto
conduce a la elaboracin de un modelo global de los principios que gobiernan la
111

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

respuesta de los tejidos del cuerpo a los impulsos mecnicos aplicados sobre ellos.
El objetivo final de este anlisis biomecnico es tratar de definir las tcnicas adecuadas para evitar o reparar las lesiones debidas a solicitudes de excesiva magnitud
que afectan a los tejidos, en condiciones crticas del entorno fsico en el que el
cuerpo se desenvuelve.

En las terapias miofasciales se utilizan frecuentemente tcnicas basadas en la


aplicacin a los tejidos de diferentes estmulos mecnicos como, por ejemplo,
la presin, el estiramiento, la flexin y la torsin. Es muy importante aprender
a dosificar estas acciones mecnicas, para que no superen el alcance plstico
de los tejidos sometidos al tratamiento. En el fenmeno del latigazo, por ejemplo, que somete a la columna cervical a una flexin y luego a una extensin de
gran intensidad en un tiempo breve, el aparato ligamentoso anterior y posterior
del cuello se estira de forma repentina, quedando lesionado. Durante el proceso de reparacin de la lesin, aumenta la cantidad de fibras de colgeno, y se
incrementa la resistencia y la rigidez del tejido.

Teniendo en cuenta que la deformacin es el resultado de una fuerza aplicada


a un objeto, hay que examinar con ms detalle las caractersticas mecnicas propias de los tejidos del cuerpo y, en especial, del tejido conectivo. En la mayor parte
de los materiales inorgnicos, la respuesta a la fuerza aplicada es lineal y obedece a
la ley de Hook: el objeto se deforma en la misma direccin y de forma proporcional
a la fuerza aplicada.
En su texto titulado Micrografa y publicado en el ao 1665, Robert Hook,
estableciendo las leyes que gobiernan la elasticidad, utiliz por primera vez la palabra clula para describir a los elementos vivientes fundamentales que constituyen un organismo (Guilak, 2000).
En los tejidos se produce una reaccin ms compleja, y la deformacin se puede diferenciar en tres etapas (Fig.6):
1. Etapa preelstica
Si se piensa en un resorte, esta fase corresponder a la del paso del estado de
reposo al de tensin. Si se escoge la analoga con una tela, ser como si se estiraran
las arrugas: la resistencia del tejido conectivo es mnima. Al observar un barco
anclado en aguas tranquilas, se detecta cmo la cuerda se tensa lentamente al
halarlo, pero el barco permanece inmvil. La duracin de la etapa depende del
112

Tensin

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Elongacin

Fig. 6. Cuatro etapas de la deformacin del sistema fascial.

grado de ondulacin que presentan las fibras de colgeno: es diferente en los


tendones, en los ligamentos, en la piel y en los msculos.
2. Etapa elstica
Si se sigue estirando el tejido, se provoca una deformacin lineal en la que, como
un resorte, la respuesta es proporcional a la fuerza aplicada, y la elongacin observada depende directamente de la tensin que se genera en el tejido en cada instante. Al detener la aplicacin, el tejido vuelve a su estado inicial; sin embargo, la
analoga con el resorte termina aqu, porque ahora hay que tener en cuenta la
propiedad de viscoelasticidad. El tejido conectivo est compuesto de fibras elsticas y componentes viscosos. Estas dos propiedades juntas generan un comportamiento muy peculiar; por lo tanto, cierto grado de deformacin es irreversible incluso en la etapa elstica y, al mantener la misma fuerza durante un tiempo
prolongado, el tejido seguir deformndose proporcionalmente al tiempo y no
slo a la carga. Se puede imaginar que en el tejido se genera una traccin compleja, como la creacin de un campo cncavo en el que las tensiones elementales se
desplazan hacia su mximo relativo en forma de espiral. En otras palabras, se altera
el equilibrio normal entre elasticidad y viscosidad: los ligamentos, por ejemplo, una
vez sometidos a un excesivo estiramiento, no sern capaces de fortalecerse ni de
regresar a la situacin inicial, generando lo que se define como extraestiramiento. Un ejemplo conocido es el de la estatura: por el efecto de la fuerza de la
gravedad, se produce un extraestiramiento de los discos intervertebrales, por lo
que por la maana somos algunos milmetros ms altos que por la noche; al con113

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

trario, en ausencia de peso, la estatura de los astronautas aumenta de modo perceptible. Es importante subrayar que, para mantener el tejido en una fase de elongacin progresiva en lugar de asumir una fuerza constante como en otros materiales, la nica variable que influye es el tiempo de aplicacin. Incluso si se disminuye
la intensidad de la fuerza, la tasa de elongacin de los tejidos se mantiene constante. Otro fenmeno asociado con el estiramiento es la histresis, es decir, la prdida de energa en forma de calor que se origina cuando el tejido es estirado, lo
que implica que para regresar al estado inicial necesita una fuente de energa adicional. El tejido recupera sus dimensiones previas a raz del movimiento de los
lquidos de su interior, pero como la velocidad de salida de estos lquidos es mayor
que la de entrada, se observa que la etapa de relajacin requiere ms tiempo que la
de estiramiento. Otra propiedad particular de los tejidos consiste en que la elongacin final no se observa inmediatamente y que, una vez retirada la carga, el regreso
al estado inicial no es instantneo. Esto se debe a fenmenos biomecnicos pasajeros que se originan en el colgeno. Por esa misma propiedad, si un tejido es estirado varias veces, la elongacin final es cada vez mayor. Todo ocurre como si fuera
necesario abrir varias veces el resorte para obtener su elongacin final.
3. Etapa plstica
Cuando el estiramiento sobrepasa los lmites de la fase elstica, empiezan a producirse microtraumatismos en forma de desgarros microscpicos en las fibras de colgeno. La diferencia con la etapa anterior es que ahora los cambios son irreversibles a escala macroscpica. Despus de detener la aplicacin de la fuerza, el tejido
ya no vuelve a su estado inicial y ha perdido parte de su capacidad tensil. Si la
fuerza del estiramiento es continua, los microtraumatismos se van acumulando
hasta producirse roturas en el tejido. La nica manera de que se recuperen las
propiedades mecnicas es pasar a travs del proceso de la inflamacin y la posterior reparacin.

114

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

GLOSARIO DE TRMINOS MS FRECUENTEMENTE


UTILIZADOS EN BIOMECNICA
Con objeto de entender de qu forma las fuerzas externas e internas actan sobre los componentes anatmicos macro y microscpicos del sistema
fascial del cuerpo, descritos en el captulo sobre anatoma, hay que analizar los conceptos bsicos relacionados con la mecnica y la biomecnica.
Desde la antigedad, desde los tiempos de los griegos, se utilizaban estos
conocimientos para analizar las hazaas del cuerpo humano, basndose
en las frmulas matemticas desarrolladas y perfeccionadas a travs de los
siglos.
Conceptos bsicos relacionados con la fuerza
y el movimiento
Fuerza: accin dinmica que, aplicada a un objeto, tiende a cambiar el
estado de reposo o de movimiento del mismo.
Par de fuerzas: sistema de dos fuerzas de igual intensidad, pero opuesta direccin, separadas por un brazo, cuyas rectas de accin no coinciden.
Torque: medicin de un par de fuerzas efectuada en un plano perpendicular al de la superficie de aplicacin, y expresada como el producto de la
intensidad de una de las dos fuerzas por el brazo (la distancia entre las
rectas de accin) del par.
Momento de la fuerza: se genera un momento cuando el plano de aplicacin de una fuerza no coincide con la recta que representa la direccin
de la fuerza.
Carga: medicin de una solicitacin (fuerza, par, o combinacin de fuerzas
y pares) aplicada a un objeto.
Movimiento: cambio de posicin de un objeto o una parte del mismo por
efecto de la aplicacin de una fuerza.
Movimiento relativo: movimiento de un objeto observado desde la perspectiva de otro objeto, que a su vez puede estar en estado de movimiento
o de reposo.
Plano del movimiento: superficie, fsica o terica, paralelamente a la cual
se mueven los puntos de un objeto.
115

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Movimiento acoplado: fenmeno que se observa cuando uno de los


componentes principales del movimiento (traslacin o rotacin) genera
otro componente del movimiento.
Equilibrio: estado en el que se encuentra un objeto cuando todas las solicitudes aplicadas sobre l se encuentran equilibradas. Se puede descomponer en equilibrio de traslacin (equilibrio de movimientos que impide la
traslacin) y equilibrio de rotacin (equilibrio de movimientos que impide la
rotacin).
Velocidad: medida del movimiento de un objeto con respecto a un sistema de coordenadas o con respecto a otro objeto.
Aceleracin: ndice del cambio de velocidad de un objeto con respecto a
un sistema de coordenadas o con respecto a otro objeto.
Inercia: propiedad de un objeto de permanecer en su estado de reposo o
de velocidad lineal (primera ley de Newton).
Movimiento browniano: movimiento incesante que agita las partculas
microscpicas en suspensin.
Centro gravitatorio (o baricentro): punto de un objeto con respecto al
cual el objeto mismo puede girar libremente sin resistencias.
Palancas de movimiento: una palanca no es otra cosa que una barra
rgida que puede girar alrededor de un punto fijo que se denomina fulcro.
Se diferencian tres tipos de palancas que dependen de: la posicin relativa
del punto de apoyo, el punto de aplicacin de la carga y el punto de aplicacin de la fuerza para mover la resistencia (Pedraza; Velasco et al., 2000)
(Fig. 7).

PRINCIPIOS FSICOS RELACIONADOS


CON LA DEFORMACIN DE LOS MATERIALES
En el proceso de las terapias miofasciales, se utilizan principios de propiedades de deformacin de materiales. Las reacciones observadas son complejas
y a veces difciles de explicar. El anlisis bsico de los principios relacionados
con la aplicacin del estrs mecnico (stress) ayuda a entender los procesos
que se producen durante los tratamientos.
116

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

(A)

Fr
Fp

(B)

Fp

Fr
A
(C)

Fp

A
Fr

Fig. 7. Palancas del cuerpo humano (de Pedraza Velasco et al., 2000). (Los smbolos son los mismos en los tres tipos de palancas. A: fulcro; Fp: fuerza; Fr: resistencia.) (A) Palanca de primer gnero. (B) Palanca de segundo gnero. (C) Palanca
de tercer gnero.

117

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Estrs: es la resistencia opuesta por un objeto a la deformacin. Se puede expresar tambin como la reaccin de un objeto (en su totalidad o solamente en su estructura) a la aplicacin de una fuerza, y normalmente es proporcional a la misma fuerza. Se puede dividir en tres grupos
bsicos:
Tensin: variacin del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto,
que se presenta junto a la elongacin cuando se aplica la misma fuerza
en dos lados opuestos del objeto desde sus superficies. En un tejido orgnico la tensin no afecta de manera considerable a la circulacin de los
lquidos.
Compresin: variacin del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto
que se observa junto a la expansin cuando se aplica una fuerza a una
superficie del mismo. En un tejido orgnico la compresin facilita la circulacin de lquidos.
Cizallamiento: se produce cuando se aplica la fuerza en el plano de una
seccin del objeto.
Torsin o rotacin: variacin del equilibrio de las fuerzas internas de
un objeto que se obtiene al aplicar un par dinmico (dos fuerzas de igual
intensidad y de direccin opuesta). Tiene poca aplicacin en terapias miofasciales, aunque es utilizada en tcnicas relacionadas con la patologa articular.
Flexin: variacin del equilibrio de las fuerzas internas de un objeto que se
produce cuando sobre l se aplican tres o ms fuerzas no alineadas. Se
puede considerar una combinacin de tensin y compresin: la compresin se verifica en la superficie del objeto, que tiende a ponerse cncava,
mientras que la tensin se observa en el lado opuesto.
Desplazamiento: deformacin que se produce en un objeto cuando tiene
lugar un movimiento relativo entre varios planos del mismo, por efecto de
la aplicacin de una fuerza paralela a los mismos planos. Es una combinacin de compresin y elongacin.
Strain o elongacin: deformacin que se produce en la estructura de un
objeto por la aplicacin de una fuerza externa que genera una variacin
dimensional y acentuada en una sola dimensin del objeto.
Expansin: aumento de una o ms dimensiones de un objeto que se observa cuando sobre l se aplica una fuerza.
118

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Elasticidad: propiedad de un objeto de regresar a sus condiciones geomtricas iniciales despus de detener la aplicacin de fuerzas externas (ejemplo: el resorte).
Viscosidad: propiedad de un objeto de quedar permanentemente deformado por efecto de la aplicacin de fuerzas externas (ejemplo: la plastilina).
Viscoelasticidad: caracterstica sobresaliente del tejido conectivo que une
ambas caractersticas de elasticidad y viscosidad (las fibras que se deforman temporalmente coexisten con las fibras que se deforman permanentemente).
Tixotropa: fenmeno mostrado por varios tipos de sustancias gelatinosas, en el cual el sistema expone propiedades mecnicas de un gel al no ser
perturbado, pero se transforma en lquido cuando es agitado mecnicamente, y se convierte de nuevo en gel cuando se encuentra en estado de
reposo. Esta reduccin de la viscosidad se debe a una ruptura temporal
de una estructura interna del sistema. La viscosidad del sistema trixotrpico
depende de la extensin de las agitaciones mecnicas previas a las que ha
sido sometido el material.
Alcance plstico: amplitud crtica de deformacin ms all de la cual un
objeto pasa de la fase de elasticidad a la de plasticidad (al detener la aplicacin de la fuerza externa, la deformacin permanece).
Deformacin: variacin de formas causada en un objeto por efecto de la
aplicacin de una fuerza externa o interna. La traccin y la presin son
agentes de deformacin (Gintel y Walker, 1995) (Fig. 8). La deformacin
puede ser permanente o reversible, segn la magnitud de las fuerzas aplicadas. Se entiende que la deformacin es reversible cuando desaparece
despus de quitar las fuerzas. Las leyes que gobiernan la deformacin de
los tejidos son muy complejas. Esto se debe a la complicada combinacin
de sus componentes, entre los cuales destaca el agua. La distribucin de las
fuerzas aplicadas sobre los tejidos no sigue, como sucede con los materiales no orgnicos, los principios de deformacin homognea (cuando la deformacin del material es igual en todas las direcciones) o anisotrpica
(cuando las propiedades mecnicas del material son distintas en diferentes
direcciones) (Figs. 9, 10 y 11). Otro factor que puede contribuir en la deformacin de los materiales es la temperatura.
119

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Compresin

Estiramiento

Fig. 8. Ambos movimientos, el de compresin y el de estiramiento, pueden


deformar el objeto, y ambos son utilizados en terapias miofasciales.

Fig. 9. Al aplicar la presin sobre los tejidos, se producen muchos cambios,


entre los que destaca el desplazamiento entre los diferentes componentes del
sistema fascial

Deformacin preelstica: para poder iniciar la deformacin de un tejido


se debe, en primer lugar, pasar del estado de reposo al estado de tensin
(Fig. 12).
Deformacin elstica (deformacin reversible): variacin de forma
que se anula cuando cesa la aplicacin de la fuerza (el objeto regresa a sus
caractersticas geomtricas iniciales) (Fig. 13).
120

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Compresin

Tensin

Fig. 10. Al aplicar la compresin o el estiramiento, tambin se producen cambios internos en cada uno de los tejidos a nivel microscpico. Considerando
que la fascia contiene un alto porcentaje de agua (vase el captulo sobre histologa), se le puede asignar las propiedades de propagacin de energa al aplicarle las fuerzas de tensin o de compresin. En ambas situaciones se produce una
propagacin de la fuerza desde una partcula a otra. (Modificado segn Oschman, 1983.)

Fuerza de relajacin: al aplicar la ley de Hook, se observa que, en teora,


para mantener el tejido en una elongacin constante se necesita una fuerza constante. En realidad, en el caso de los tejidos, la fuerza necesaria para
mantener esa elongacin constante disminuye progresivamente; es como
si el resorte, una vez estirado, no necesitara de la misma fuerza para mantenerlo estirado. En otras palabras, la carga aplicada al tejido deformado
disminuye con el tiempo; sin embargo, la deformacin se mantiene sin
cambios, es constante (Fig. 14).
121

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fig. 11. El efecto de las fuerzas de compresin sobre el disco intervertebral


causa la deformacin de su estructura.

Fig. 12. Deformacin preelstica. Se observa una reaccin parecida en el momento de mover una canoa anclada en aguas tranquilas. Para poder moverla, se
debe, previamente, eliminar la fase preelstica de la cuerda que la sostiene.

122

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

(A)

Carga

(B)

Deformacin
(C)

Fig. 13. (A) La deformacin elstica est representada por el comportamiento


mecnico de un resorte que, al aplicarle una fuerza, se estira (deforma). (B) Al
retirar la fuerza, el resorte regresa a su longitud anterior. (C) La deformacin
puede ser lineal o no lineal; en ambos casos, debido a que la curva de carga y la
de descarga son iguales, no hay prdida de energa.

123

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

(A)

(B)

Fig. 14. Fuerza de relajacin. (A) Para doblar el cocotero se necesita la aplicacin de una gran fuerza. (B) Para mantener el cocotero doblado y facilitar al
mono recoger los cocos, la fuerza es menor que la necesaria para doblar el cocotero.

Deformacin plstica: variacin permanente de la forma que se observa


en un objeto, incluso despus de la aplicacin de una fuerza (el objeto no
regresa a sus caractersticas geomtricas iniciales) (Fig. 15).
Deformacin viscoelstica: los materiales con las propiedades de viscoelasticidad (los que tienen las propiedades de viscosidad y elasticidad), como
la fascia, el ligamento y el hueso, tienen una curva de deformacin que
depende del factor tiempo (Figs. 16 y 17).
Deformacin bajo presin constante (creep): propiedad de la deformacin del material relacionada con el factor tiempo; es caracterstica de
124

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

(A)

Carga

(B)

Prdida de
energa
Velocidad

(C)

(D)

Fig. 15. (A) La deformacin plstica est representada por el comportamiento


de un cilindro (p. ej., amortiguador de un coche), que se estira (deforma) a raz
de la aplicacin de la fuerza mecnica. (B) Al retirar la fuerza, el cilindro no
regresa a la longitud anterior. (C) La deformacin es permanente, con la consecuente prdida de energa. (D) Otra de las propiedades de este tipo de deformacin es el hecho de que, al incrementar la velocidad de la aplicacin de la
fuerza mecnica, el cilindro ofrece una mayor resistencia. El ejemplo de la prdida de energa est representado por el comportamiento del lquido dentro de
una jeringa. Al salir el lquido, pierde la energa que tena dentro del cilindro
de la jeringa. (De Panjabi y White, 2001.)

125

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

10 de la maana
10:10 de la maana

6 de la tarde

(A)

(B)

Fig. 16. (A) La viscoelasticidad define el comportamiento del material en relacin con el factor tiempo. Al aplicar una fuerza se produce una deformacin
del material. Despus de un tiempo considerable (en el caso presentado en el
dibujo, despus de unas horas) y sin aplicar una fuerza adicional, se produce
una deformacin adicional. (B) Modelo mecnico del comportamiento mecnico de la fascia que rene las propiedades de viscoelasticidad.

126

Deformacin

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Deformacin
inicial
Tiempo

Deformacin

(A) Segn Maxwell

Tiempo

Deformacin

(B) Segn Kelvin

(C) Tres elementos

Deformacin
inicial

Tiempo

Fig. 17. Modelos fsicos de viscoelasticidad. (A) Modelo de Maxwell: consiste


en la relacin de las propiedades elsticas y plsticas de los tejidos aplicados
en serie. Podemos observar una deformacin inmediata y luego una deformacin lenta y progresiva. (B) Modelo de Kelvin: consiste en la relacin de las
propiedades elsticas y plsticas de los tejidos aplicadas en forma paralela. Se
puede observar una deformacin progresiva en el tiempo. (C) Modelo de tres
elementos: consiste en la reaccin segn el modelo de Kelvin con un elemento
elstico (resorte) adicional. Podemos observar una deformacin instantnea
inicial seguida por una deformacin progresiva en el tiempo.

los materiales con propiedades viscoelsticas. Al aplicar la fuerza se produce una deformacin del material; al mantener la misma fuerza durante un
tiempo mayor, se produce una mayor deformacin del material. Esta deformacin tiene su lmite. Al continuar con la aplicacin de la fuerza se puede
producir una microfractura del tejido (Bowman, et al., 1994). Esta propiedad se observa por ejemplo en el nervio perifrico: le permite adaptarse a
127

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

una inesperada y rpida traccin y recuperarse despus de soportar un


peso excesivo (Rodrigo, 2002) (Fig. 18).
Histresis: fenmeno relacionado con la prdida de energa durante el
proceso de carga y descarga en la deformacin de los materiales con propiedades de viscoelasticidad (Fig. 19).
Sensibilidad promedio a la carga aplicada (loading rate sensitivity):
respuesta de la deformacin del tejido relacionada con el tiempo y la carga
aplicada (Fig. 20).

D1

D0

D2

100 N

100 N

Deformacin

(A)

D2 D1

D1 D0

(B)
Tiempo

3600

Fig. 18. (A) Representacin grfica del fenmeno de creep en la unidad funcional de la columna vertebral (comportamiento elstico no lineal). (B) La curva
de extraestiramiento indica que, al aplicar la fuerza, se produce una deformacin inmediata D1D0. La deformacin adicional D2D1 aumenta la deformacin. Sin embargo, sta cede gradualmente con el paso del tiempo y el mantenimiento de la misma fuerza. (Modificado de Panjabi y White, 2001.)

128

Carga

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Ca

rg

Histresis

De

sc
ar

ga

Longitud
inicial

Tensin
Diferencia
Longitud final

Fig. 19. Fenmeno de histresis. Las curvas de carga y descarga tienen un recorrido diferente. La cantidad de energa perdida est representada por el espacio
comprendido entre las dos curvas mencionadas. Un ejemplo de la histresis es
la reaccin observada al estirar el ligamento.

(1) Carga rpida

Carga

(2) Carga mediana

(3) Carga lenta


Deformacin

Fig. 20. Respuesta del tejido con propiedades viscoelsticas a la aplicacin de


las fuerzas de traccin en relacin con la velocidad. (Modificado de Panjabi y
White, 2001.) (1) Al aplicar una carga intensa durante un tiempo corto, el tejido
se rompe rpidamente. (2) Al aplicar una carga moderada, el tejido tiende a
elongarse antes de la ruptura. (3) Al aplicar una carga de leve a moderada durante largo tiempo, el tejido se elonga an ms antes de romperse.

129

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Zona
ms seca

Zona hmeda

Zona ms
hmeda

(A)

(B)
Esponja

Cartlago
Hueso
(C)

Fig. 21. Lubricacin del movimiento (Redibujado de Panjabi y White, 2001.)


(A) Al aplicar con un dedo la presin sobre una esponja hmeda, el agua comprimida rodea al dedo. (B) Al realizar el movimiento, el agua se acumula por
delante de l. La zona por detrs del dedo est ms seca que la situada
por delante. (C) Al considerar el cartlago como una esponja hmeda, se puede
observar el mismo fenmeno.

Lubricacin del movimiento: las nuevas teoras sobre la lubricacin del


movimiento en las articulaciones (Mansour y Mow,1976; Torzilli y Mow,
1976; Mow y Wang, 1999; Panjabi y White, 2001) se podran aplicar tambin a los fenmenos que ocurren durante el proceso de tratamiento en las
terapias miofasciales (Fig. 21).

130

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

BIOMECNICA DE LA FASCIA TORACOLUMBAR


La investigacin sobre las propiedades mecnicas del sistema miofascial y su relacin con los movimientos corporales no es abundante. Probablemente, la regin
corporal ms estudiada en este sentido es la fascia toracolumbar. Se considera que
esta fascia desempea un papel fundamental en el control de los movmientos de la
regin lumbar, particularmente cuando se levantan objetos pesados. Para entender la importancia de la accin mecnica de la fascia durante esta actividad o al
realizar los quehaceres diarios, hay que realizar un corto resumen sobre la respuesta biomecnica de la columna lumbar durante esta actividad.
Mecanismo de levantamiento de peso
La gravedad ejerce una fuerza vertical sobre cada parte de nuestro cuerpo en proporcin directa a la masa corporal. Cuando una persona se encuentra en bipedestacin, la masa del tronco, la cabeza y las extremidades superiores ejercen, sobre la
regin lumbar, una presin aproximada del 55% del peso total del cuerpo (Bogduk
y Twomey, 1991). En esta posicin, los msculos del abdomen y del resto del tronco actan de forma protectora estabilizando la columna lumbar; sin embargo, para
poder realizar con eficacia esta accin estabilizadora, ejercen tambin unas fuerzas
compresoras. Teniendo en cuenta que la mayor parte de los poderosos msculos
de la espalda estn distribuidos sobre el eje prcticamente paralelo a la columna
lumbar, los msculos posteriores pueden ser los mejores amigos o los ms grandes
enemigos de la columna lumbar. En una posicin neutra y relajada de la columna
lumbar, los msculos ejercen, sobre los discos lumbares, una fuerza de compresin
que duplica el peso del tronco, la cabeza y las extremidades superiores. La situacin
se vuelve an ms complicada cuando se realiza el movimiento de levantar un peso
partiendo de la posicin inclinada. Durante esta actividad, el peso que debe soportar la columna lumbar se multiplica por la distancia entre el peso levantado y el
cuerpo, creando un momento de fuerza. El momento se incrementa al aumentar el
peso a levantar o al aumentar la distancia entre el cuerpo y el peso. En condiciones
normales, cuando se realizan las actividades diarias y los pesos que se elevan no
son grandes, los msculos extensores lumbares son los que equilibran estos movimientos con mucha eficacia, controlando la flexin y restableciendo la posicin
vertical del cuerpo.
Al levantar un peso mayor, se incrementa el momento de fuerza, y los msculos del aparato extensor lumbar, incluso actuando con su contraccin mxima, no
pueden generar suficiente fuerza para contrarrestar ese gran momento creado por
el incremento del peso (Farfan, 1987) (Fig. 22).
131

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

D2

D1
L5

L5
P

P
(A)

(B)

Fig. 22. Comparacin del momento de la fuerza gravitatoria sobre el tronco en dos
posiciones de flexin. A medida que nos inclinamos hacia delante, aumenta el brazo
del momento (D2 es mayor que D1). El brazo del momento es la distancia perpendicular que va desde L5 al vector de la fuerza (P), y se debe a la accin de las fuerzas
gravitatorias que actan sobre el tronco y no a la accin muscular. (T) Representa la
fuerza tensil que los msculos erectores de la columna deben ejercer para contrarrestar la fuerza (P), que es el peso de la cabeza, los brazos y el tronco actuando en el
centro de gravedad de dicha palanca.

El anlisis se refiere a una posicin esttica y no al movimiento. El clculo de la


fuerza durante el movimiento es muy complejo, porque hay que incluir el anlisis
de las fuerzas en varios planos, calculando los momentos y torques de los movimientos laterales.
Durante el levantamiento del peso los movimientos se realizan en diferentes
niveles de accin. Uno de ellos es el movimiento en las articulaciones coxofemorales. El movimiento de extensin coxofemoral est asegurado por la accin de unos
potentes msculos, los glteos mayores, los glteos medios y los isquiotibiales
(Kippers, 1984; Farfan, 1975). El problema se presenta al transmitir el resultado de
la extensin coxofemoral hacia el trax. Como se mencion anteriormente, los
msculos lumbares no son capaces de realizar esta tarea por s solos. Los estudios
de Nachemson y Elfstrom sobre el comportamiento del tercer disco lumbar revelan
que, desde el punto de vista del clculo matemtico, no sera posible elevar
un peso consistente sin daar el disco lumbar. La carga promedio que resiste el
disco lumbar es de 400 kg, y la fuerza que se genera en l al levantar 50 kg es de
750 kg; sin embargo, el disco no se rompe al realizar correctamente este movimiento (Fig. 23).
132

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

p = 50 kg

Fig. 23. Clculo de las fuerzas que actan sobre el disco lumbar cuando levantamos
un peso de 50 kg. [F: fuerza generada por los msculos extensores; b: brazo de palanca entre el fulcro del movimiento y las inserciones de los msculos extensores (1 en
proporcin); a: brazo de palanca entre el fulcro y el peso levantado (15 en proporcin); p: peso levantado (50 kg).]
Al realizar el clculo, considerando que: a : b = 15 : 1, obtenemos el siguiente resultado:
F
F
F
F

=
=
=

b=aP
a P/b
15 50 kg
750 kg

Teora del baln abdominal


Existen dos teoras que pueden explicar este fenmeno. La primera, muy bien conocida, es la teora del baln abdominal. La contraccin de los msculos abdominales incrementa, segn esta teora, la presin intraabdominal, obligando al diafragma a subir, proporcionando un soporte adicional al trax, que permite al
extensor del tronco efectuar su trabajo (Adams, 2002) (Fig. 24).
Teora de la accin combinada fascia toracolumbar-msculo transverso
del abdomen
Esta teora trata de la accin conjunta de los ligamentos posteriores y de la fascia
toracolumbar, y afirma que la fuerza de los msculos extensores de la cadera es
transmitida a travs de la columna lumbar hacia los miembros superiores, que efectan el levantamiento.
133

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fc
D
Pt

Pia

Fig. 24. Teora del baln abdominal. El aumento de la presin intraabdominal e intratorcica permite, de una forma ms efectiva, transmitir las fuerzas directamente
desde los hombros hasta la pelvis, traspasndolas a la regin lumbar. De esta manera,
se reduce la fuerza de compresin sobre la columna lumbar. (D: diafragma; Pt: presin torcica; Pia: presin intraabdominal; Fc: fuerza de compresin.)

El problema consiste en la poca fuerza de los msculos paravertebrales para


realizar esta transmisin, asistidos por las estructuras no contrctiles; las cpsulas
articulares de las articulaciones interapofisiarias, los ligamentos posteriores, especialmente el interespinoso y el supraespinoso, y la capa posterior de la fascia toracolumbar, pueden realizarlo. La porcin pasiva de este movimiento est absorbida
por los ligamentos y las cpsulas. stos soportan el peso, pero no realizan el movimiento. Se necesita, pues, un elemento que pueda, de una forma dinmica, transmitir la fuerza hacia los msculos; este mecanismo dinmico corre a cargo de la fascia.
Los msculos de la regin lumbar estn envueltos en tres niveles de la fascia
que lleva el nombre de fascia toracolumbar. El nivel superficial implica al msculo
cuadrado lumbar; y el nivel intermedio est ubicado entre el msculo cuadrado
lumbar y el msculo iliocostal, y es continuo a travs de la membrana intertransversa, que consta de las fibras tendinosas del msculo transverso del abdomen; el
nivel posterior est formado por la fascia del msculo dorsal ancho (Fig. 25).
Al estirar el tejido no contrctil durante la flexin del tronco, ste tiene la capacidad de acumular la energa elstica que, posteriormente, libera al realizar el
movimiento de extensin, permitiendo as disminuir el esfuerzo de los msculos
(Gracovetsky,1997; Kumar, 1984). Para que esto ocurra, la columna debera flexionarse lo suficiente antes de realizar la actividad de elevacin del peso, con el fin de
introducir una fuerza capaz de producir un estiramiento de la fascia toracolumbar.
134

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Msculo oblicuo
externo del abdomen
Msculo oblicuo
interno del abdomen

Msculo psoas mayor

Msculo transverso
del abdomen
Msculo
cuadrado
lumbar

Msculo
dorsal ancho
Fascia toracolumbar
Lmina media

Msculo erector
de la columna

Fascia toracolumbar
Lmina posterior

Fig. 25. Corte transversal a nivel lumbar. Se visualizan los niveles de la fascia toracolumbar (vase la descripcin en el texto), as como tambin los msculos protegidos
y controlados por ella.

Este movimiento no debe ser excesivo, para no generar fuerzas elevadas en los
ligamentos intervertebrales y en los discos (Adams et al., 2002). Segn las investigaciones ms recientes, las estructuras no contrctiles absorben hasta un 31% de
la fuerza que debe soportar la columna lumbar (Dolan et al., 1994), siendo el principal elemento de esta accin la fascia toracolumbar. Esto significa que es posible
realizar el movimiento de levantar peso utilizando la tensin pasiva de la fascia
toracolumbar sin generar un alto grado de estrs de la fuerza tensil en los ligamentos intervertebrales y en los discos. Para lograrlo, se debe flexionar la columna
lumbar un 80-95% de la amplitud del movimiento de flexin entre la posicin
erguida y la de tocarse las puntas de los dedos.
Otro mecanismo para colocar en tensin la fascia toracolumbar se puede producir a travs de la contraccin de los msculos abdominales, incrementando de
este modo la presin intradiscal (Gracovetscy, 1977, 1981 y 1985). El nivel posterior de la fascia puede actuar de tres formas diferentes, con el objeto de estabilizar
la columna lumbar flexionada y ayudar en el levantamiento del peso.
El primer mecanismo es una accin pasiva de los ligamentos. La capa profunda
de la fascia toracolumbar une directamente las apfisis espinosas de las vrtebras
L4 y L5 con el ilaco. Esta conexin se tensa con la flexin de la columna, dndole la
estabilidad requerida y complementando as la funcin de los ligamentos interespinosos e iliolumbares (Twomey, 1987).
135

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

El segundo mecanismo moviliza las capas superficial y profunda de la lmina posterior de la fascia que se conecta con el msculo transverso del abdomen
(Fig. 26). A travs de esta conexin las vrtebras se acercan entre s, y como resultado se produce un efecto antiflexor del msculo transverso del abdomen.
Desde el nivel lateral de la lmina superficial, las fibras se extienden en direccin
caudomedial hacia la lnea media; las fibras que parten desde la lmina profunda
se extienden en direccin craneomedial. En consecuencia, se forman unos tringulos de fibras, cada uno de ellos con la base sobre la lnea media y el vrtice en la
lengeta lateral (Bogduk, 1984; Twomey y Taylor, 1987). Como resultado de esta
distribucin, al producirse la tensin lateral aplicada sobre el vrtice del tringulo,
se genera la tensin sobre sus dos costados. En consecuencia, el ngulo superior
del tringulo ejerce presin en direccin caudolateral y el ngulo inferior en direccin craneolateral. De esta forma, ambos ngulos se acercan entre s. El resultado
de esta accin fue demostrado matemticamente por Gracovetscy (Twomey,
1987) (Fig. 27). La fuerza de aproximacin resultante representa un 57% de la
fuerza aplicada sobre la lengeta lateral. La contraccin del msculo transverso del
abdomen moviliza la red de los tringulos, acercando la L2 a la L4 y la L3 a la L5,
formando una lnea de tensin vertical en el medio de la columna lumbar. En otras
palabras, la contraccin del msculo transverso del abdomen contrarresta la separacin entre las vrtebras lumbares y, de esta forma, evita el movimiento de excesiva flexin en la columna lumbar, lo que proporciona a la columna incluso ms
estabilidad. En otras palabras, el msculo transverso del abdomen y la fascia toracolumbar actan como una especie de cors. Esta accin es independiente de la
accin de los msculos abdominales durante la accin segn la teora del baln
abdominal. Se puede concluir que, segn este anlisis, el msculo transverso del

Fig. 26. Accin combinada de las lminas superficial y profunda del nivel posterior
de la fascia toracolumbar (vase la explicacin en el texto). (De Bogduk, 1984.)

136

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

B
h

TF
TV
TH
C

TL

TV
h
D

Fig. 27. Diagrama que representa la transmisin de las fuerzas a travs del nivel posterior de la fascia toracolumbar. (Redibujado de Twomey, 1987.)

abdomen se perfila como el msculo abdominal ms importante durante el proceso de levantamiento de peso (Twomey, 1987).
TF = fascia toracolumbar
TH = tensin horizontal
TV = tensin vertical
TL = tensin lateral
TH = TF cos h

(1)

TV = TF sen h

(2)

TL = 2TF cos h

(3)

TF =
TV =

TL
2 cos h

TL sen h TL
= tan h
2
2 cos h

F = 2TV = 2

TL tan h
= TL tan h
2

Desde
h = 30
entonces,
F = h 577 TL
Mecanismo hidrulico amplificador
La accin retinacular de la fascia explica el tercer mecanismo de accin. La
contraccin del aparato extensor de la columna lumbar produce la expansin y el
137

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

acortamiento de las fibras musculares. El nivel posterior de la fascia se resiste a esta


expansin, lo que genera tensin y permite reforzar an ms las acciones anteriores. Este fenmeno se denomina mecanismo hidrulico amplificador (Twomey,
1987; Gracovetscy, 1985).
Los tres mecanismos pueden actuar por separado. El mecanismo hidrulico amplificador es capaz de activarse en cualquier fase del movimiento de extensin de la
columna lumbar (Gracovetscy, 1985).
Accin cruzada de la fascia toracolumbar
Las investigaciones de Snijder y Vleeming permitieron ampliar an ms la visin
sobre la importancia mecnica de la fascia toracolumbar. Estos investigadores consideran que la accin de la fascia toracolumbar representa un factor indispensable
en el correcto funcionamiento de las articulaciones sacroilacas, especialmente durante la ambulacin.
Las investigaciones revelaron que el movimiento de nutacin del sacro est
controlado por la tensin del ligamento sacrotuberoso, y la contranutacin, por la
tensin del fascculo largo del ligamento sacroilaco posterior (Vleeming, 1992).
Entre estos dos ligamentos existe una conexin anatmica que permite controlar la
amplitud de ambos movimientos segn las necesidades, y evitar as una tensin
excesiva. Esta accin es de suma importancia en las articulaciones que reciben una
gran carga; hay que recordar que sobre las articulaciones sacroilacas se apoya
aproximadamente el 60% del peso corporal. Desde el punto de vista de la accin
muscular, los msculos de mayor importancia son el erector del tronco, el glteo
mayor, el dorsal ancho y el bceps femoral.
El mecanismo de accin es el siguiente (Vleeming, 1992): los msculos erectores del tronco reciben el peso corporal; su insercin en el sacro lleva al hueso hacia
la nutacin, produciendo la tensin en el ligamento interseo y sacrotuberoso. El
msculo glteo mayor, por su posicin y por la conexin con el ligamento sacrotuberoso, comprime la articulacin sacroilaca. Esta accin produce tensin en la
fascia toracolumbar del lado de accin del glteo mayor y, automticamente, tensin de la fascia del lado opuesto, por la contraccin del msculo dorsal ancho de
ese lado. Por su parte, el msculo bceps femoral (porcin larga) es tambin capaz,
a travs de su contraccin, de producir tensin del ligamento sacrotuberoso, y esto
es posible porque no todas las fibras de su tendn se fijan en la tuberosidad isquitica, sino que una gran parte de ellas contina su trayectoria integrndose a las del
ligamento sacrotuberoso. La accin muscular descrita desarrolla las fuerzas capaces de estabilizar las articulaciones sacroilacas en las posiciones de inestabilidad,
por ejemplo, durante la marcha. Igualmente, en la posicin bpeda, este fenmeno
138

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

permite evitar el exceso de presin sobre la parte posterior del disco lumbar. Adems, los estudios respaldados por las pruebas de EMG han revelado la importancia
de la contraccin de los msculos abdominales oblicuos y del msculo piramidal de
la pelvis en la estabilizacin de las articulaciones sacroilacas, durante actividades
tan elementales como la sedestacin. En la posicin forzosa actan los msculos
abdominales oblicuos, mientras que el msculo glteo mayor y el msculo bceps
femoral permanecen realmente en reposo. Al sentarse sobre una superficie blanda,
que ofrece un mayor soporte para las articulaciones sacroilacas, disminuye la actividad de los msculos abdominales. Las investigaciones permitieron desarrollar el modelo de accin cruzada de los msculos anteriormente mencionados, permitiendo
un control total en el funcionamiento de las articulaciones sacroilacas (Fig. 28)
(Vleeming, 1992).

Fig. 28. Accin cruzada de la fascia toracolumbar. La fascia toracolumbar facilita


una conexin funcional entre el msculo dorsal ancho de un lado y el msculo glteo mayor del lado contrario. El msculo dorsal ancho no ejerce una accin directa
sobre la columna lumbar como, por ejemplo, en el movimiento de flexin del tronco.
Con el brazo fijo, por ejemplo durante las actividades relacionadas con una escalada,
el dorsal ancho es capaz de levantar el tronco (Adams, 2002). (Segn Vleeming, 1992.)

139

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Inervacin de la fascia toracolumbar


Los estudios anatmicos revelan la presencia de receptores de Ruffini y Pacini en la
fascia toracolumbar, lo que pone de manifiesto su inervacin directa (Yahia et al.,
1992; Richardson, 2001). Los cambios patomecnicos encontrados en la fascia
toracolumbar de personas que padecan dolor crnico de la columna lumbar de
origen mecnico sugieren el papel que desempea la fascia lumbar en el control de
los movimientos de la columna lumbar.

La efectividad de los cinturones y fajas de seguridad, ampliamente utilizados


por personas que durante sus actividades deben levantar objetos pesados o realizar fuerzas en flexin, podra explicarse por el hecho de que permiten incrementar la presin intraabdominal. Parece que, de esta forma (siempre que el
cinturn tenga un diseo apropiado), seran capaces de disminuir la fuerza de
compresin en, aproximadamente, un 15%.

TENSEGRIDAD (LA ARQUITECTURA DE LA VIDA)


(Ingber, 1998)
En cualquier organismo vivo, sin tener en cuenta su naturaleza, se observa una
serie de complejas interacciones que involucran a todos sus componentes y sistemas. Al referirnos al sistema miofascial del cuerpo y analizar su influencia durante
el movimiento y la estabilidad corporal, tenemos la obligacin de explorar sus caractersticas mecnicas, como la flexibilidad, la fuerza, la resistencia, el equilibrio
dinmico, y la habilidad para absorber las fuerzas de compresin, flexin, torsin y
estiramiento. El anlisis de estas caractersticas slo es posible a travs del enfoque
integral de las funciones corporales, y particularmente del movimiento corporal en
todos sus niveles.
Para construir un modelo funcional de respuesta del cuerpo humano a los requerimientos mecnicos externos e internos, puede ser til recurrir a los esquemas
estticos que se analizan en la arquitectura y la escultura.
Se pueden demostrar seis tipos de estructura arquitectnica, que se analizarn
en orden creciente de complejidad.
1. Estructura de ladrillos. En este tipo de estructura, los elementos que constituyen las paredes y el techo se encuentran en un conjunto estable en funcin
de su peso. La condicin necesaria para la estabilidad es que el baricentro
140

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

(vase glosario de trminos ms frecuentemente utilizados en Biomecnica)


de cada ladrillo pertenezca a una recta vertical que caiga dentro del permetro
del ladrillo subyacente. Dicha condicin conlleva un gasto de energa muy
grande, porque depende de la reaccin de la masa de los ladrillos a un campo
gravitatorio (Fig. 29) (compresin generada por el peso de los ladrillos), que
sera totalmente impensable en ausencia de gravedad (Fig. 30).
2. Estructura del arco o bveda. Es una variante de la estructura de ladrillos en
la que las cargas verticales se reparten de forma homognea, debido a la
forma trapezoidal de la seccin de los elementos horizontales. Como el caso
anterior, slo actan las fuerzas de compresin, pero el gasto de energa es
ms reducido (Fig. 31).

Fig. 29. Una estructura arquitectnica tpica (un ladrillo puesto sobre otro) no se
sostiene de un modo estable sin la accin de la fuerzas gravitatorias.

Fig. 30. Al eliminar las fuerzas gravitatorias, la estructura pierde su integridad.

141

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fig. 31. Estructura del arco.

3. Estructura constituida por vigas y columnas. En este caso, no slo acta el


requerimiento de la compresin, sino que, adems, en el elemento rgido
horizontal (la viga) se realiza compresin en la cara superior y traccin en la
cara inferior. El equilibrio esttico se obtiene porque los esfuerzos de flexin,
debidos a la carga vertical, se transmiten a travs de los puntos de articulacin como esfuerzos compresivos en los elementos verticales. La rigidez del
conjunto depende del grado de integracin de los puntos de unin de los
elementos, es decir, si las columnas estn firmemente empotradas a las vigas, la estructura reacciona a las fuerzas externas como un elemento nico
(portal). En este caso, el gasto de energa es menor que en el anterior, pero
este esquema tambin es poco eficaz (Fig. 32).
4. Tensoestructura. Deriva del esquema anterior, con la diferencia de que algunos de los componentes del elemento horizontal (por ejemplo, los cables de
acero de una viga de cemento armado) son previamente estirados. Esto

(A)

(B)

Fig. 32. Estructura de la columna-viga. (A) Empotrada. (B) No empotrada.

142

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

permite que la estructura pueda soportar ms carga y consumir menos


energa en cuanto la viga est preparada para disminuir los esfuerzos de
traccin en la cara inferior.
5. Estructura geodsica. Fue teorizada por el arquitecto Bauersfeld y realizada
por el arquitecto Buckminster Fuller (Fuller, 1975). En este tipo de estructura
tridimensional, los elementos de geometra simtrica (de forma triangular,
pentagonal o hexagonal) se orientan en ngulos variables y coinciden en un
lado con los elementos contiguos. Eso permite que las cargas verticales y
horizontales se conviertan en esfuerzos de compresin absorbidos por todo
el conjunto. Es una estructura bastante eficaz, porque una accin dinmica
externa repercute en todos los elementos en funcin de la distancia desde el
punto de aplicacin. Sin embargo, este tipo de estructura, a pesar de que
permite cubrir econmicamente grandes superficies, tambin depende de
la gravedad, en cuanto todos los elementos responden a la compresin
(Kenner, 1973; Levin, 1982) (Fig. 33).
6. Estructuras que obedecen a la teora de tensegridad. El trmino tensegridad se puede traducir como integridad de tensin. La teora que lleva
este nombre se origin con los estudios del escultor Kenneth Snelson, quien
construy unos prototipos que contenan elementos que slo respondan a
la compresin, junto con elementos que slo respondan a la traccin
(Fig. 34). Un conjunto estructural de ese tipo se dice que est en un estado
de preestrs, es decir, que est preparado, incluso en ausencia de fuerzas
externas, para responder eficazmente a requerimientos dinmicos de cualquier orientacin, independientemente de la accin de las fuerzas gravitatorias. Un incremento de tensin en un punto se equilibra instantneamente
con un incremento de compresin y de traccin en puntos geomtricamen-

Fig. 33. Domo geodsico. Estructura creada por Buckminster Fuller en 1940. Este
genial arquitecto populariz la idea original de Walter Bauersfeld, de Zeiss Optical
Works en Jena, Alemania, quien dise la estructura para el techo del planetario de
la empresa ptica Zeiss en 1922. (Redibujado de Ingber, Scientific American, 1998.)

143

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

te distantes al punto de aplicacin. Este comportamiento, debido a la interaccin entre elementos rgidos (que reaccionan a la compresin) y elementos flexibles (que reaccionan a la traccin), se define como autoestabilizante
(Levin, 1982 y 1990; Barnes, 1990) (Fig. 35).

La tensegridad es, probablemente, un principio de organizacin de todo el


mundo fsico. Las estructuras con estabilidad propia se forman de una manera
espontnea en diferentes escalas. El citoesqueleto es tan slo un ejemplo de
este comportamiento (Ingber, 1998).

Histricamente, se ha recurrido a uno u otro de los esquemas estructurales


mencionados para definir un modelo que describa el comportamiento del cuerpo

Fig. 34. Escultura de Kenneth Snelson, basada en los principios de tensegridad.


Esta obra, que parece ser muy frgil, lleva el nombre de Torre de agujas II. Fue
construida en el ao 1969, y est realizada por varillas entrecruzadas suspendidas
por tensos alambres. Su estructura, que parece que se fuera a derrumbar en cualquier
momento, alcanza una altura de 20 metros. Cuando sopla el viento, la torre se dobla,
pero no se rompe, y al empujarla regresa a su sitio. Este proceso de autocontrol fue
denominado por su creador como una continua tensin y una local compresin. La
torre es liviana, resistente y de una sutil hermosura, igual que los esqueletos de las
clulas. (Needle Tower II, Aluminium & Stainless Stell 30 6 6 m. Coleccin Krller Muller Museum Otterlo, Holanda. Publicado con autorizacin del autor.)

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CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fig. 35. Representacin grfica del modelo de tensegridad descrito por Levin (Levin, 1982). Este modelo est basado en el icosaedro, un modelo omnisimtrico que
tiene un comportamiento estructuralmente estable en el espacio. Es un modelo ms
econmico, porque permite obtener ms volumen en relacin con el rea de su superficie. El modelo consta de seis tirantes y treinta tringulos, y constituye el elemento
bsico de cada estructura de tensegridad. A partir de l, se pueden construir objetos complejos de un tamao infinito y de distintas formas. En cada una de estas
estructuras, cada uno de sus elementos bsicos est plenamente integrado con el
otro. La respuesta mecnica de la estructura es la siguiente: al aplicar una fuerza de
compresin o de estiramiento sobre dos tirantes paralelos ubicados sobre los lados
opuestos, se produce el movimiento en los seis tirantes. Como resultado, la estructura se expande o se achica, adaptando una forma asimtrica. En conclusin: no es
posible una accin aislada de ninguno de los elementos por separado. Siempre debe
actuar el conjunto completo. (Redibujado de Levin, 1982.)

humano en respuesta a estmulos externos, as como tambin su capacidad para


conservar la estabilidad en funcin del movimiento.
Por qu la naturaleza prefiere una forma a la otra?
El eterno movimiento de la naturaleza se dirige siempre al encuentro de equilibrios estables. A lo largo de los siglos, brillantes cientficos trataron de descifrar
este principio. El filsofo y matemtico alemn Gottfried Wilhelm von Leibniz
(1646-1716) (Mates, Benson, 1986) enunci una ley llamada principio de la mnima accin. Esta ley establece que si en la naturaleza se produce un cambio, la
cantidad de accin necesaria para ejecutarlo debe ser la menor posible. Este razonamiento fue desarrollado por el mayor matemtico del siglo XVIII, el italofrancs
Joseph Luis Lagrange, quien inici el estudio de las superficies mnimas. Como
145

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

hemos comprobado varias veces, estos descubrimientos tienen cabida en el anlisis


del cuerpo humano y su movimiento. Por ejemplo, el helicoide es una superficie
mnima, y tambin la molcula de ADN, que contiene el cdigo gentico, est
modelada en forma de doble hlice (da Costa).
Del mismo modo, se ha asemejado la columna vertebral (siendo sta una estructura mecnica) a un sistema de ladrillos, por la consistencia rgida de las vrtebras y su capacidad de sustentar el cuerpo en posicin erguida (Kazarian, 1975;
Levin, 1990; McNab, 1977; Tkaczuk, 1968) (Fig. 36).
En otras ocasiones, se ha resaltado la analoga con el esquema de vigas y columnas (los tejidos blandos se encargaran de responder a los esfuerzos de flexin,
y el esqueleto a los de compresin) (Nachemson, 1968; Panjabi, 1977).
Sin embargo, al analizar la arquitectura interna de la vrtebra (Fig. 37) (Adams,
2002), nos damos cuenta de que su estructura esponjosa difiere de las estructuras

Fig. 36. La columna vertebral es la columna de sostn del cuerpo. ste es el ejemplo
utilizado, de la forma ms comn en biomecnica, para explicar, basndose en los
modelos mecnicos de las mquinas simples, el funcionamiento del cuerpo. Segn
estos principios, para un funcionamiento correcto de todo el complejo corporal es
indispensable la accin de las fuerzas gravitatorias.

146

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fig. 37. En el corte sagital de la vrtebra lumbar se observa la estructura trabecular.


Esta distribucin, que se extiende desde los pedculos, permite reforzar los platillos
vertebrales. (De Kapandji, 1977.)

internas de otros huesos que deben soportar un gran peso, como, por ejemplo, el
fmur o la tibia (Fig. 38).
En el cuerpo vertebral, slo se observa una capa muy delgada de hueso compacto igual a como se puede registrar en la estructura completa del arco neural,

Fig. 38. La distribucin trabecular en los huesos largos les permite soportar cargas
mayores. (De Kapandji, 1977.)

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CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

incluyendo las apfisis articulares de la vrtebra superior e inferior. De esta observacin pudiera deducir que es el arco neural el que tiene la estructura diseada
para soportar el peso y las fuerzas compresoras. Al aceptar este razonamiento,
falta responder a la pregunta de cmo se transmite este soporte de peso entre una
vrtebra y otra. De qu manera las fuerzas compresoras se transmiten desde un
arco neural hacia el directamente inferior? La estabilizacin por reposicin entre las
carillas articulares no puede ser la respuesta a la incgnita, pues su orientacin en
el plano prcticamente vertical facilitara un simple deslizamiento de la vrtebra
superior sobre la inferior. La respuesta se encuentra al analizar la estructura de la
parte posterior de cada vrtebra lumbar, que posee un par de apfisis articulares
superiores y un par de apfisis inferiores. Cuando se articulan entre s dos vrtebras
adyacentes, por ejemplo, L1 y L2, la apfisis articular superior de L2 est por encima de la apfisis inferior de L1; as est construida la parte de la articulacin intervertebral que, a su vez, est cubierta y sostenida por el fibroso tejido conectivo
(Robbie, 1977) (Fig. 39). Este tejido conectivo sera capaz, entrando en tensin, de
suspender una vrtebra sobre la otra (L2 sobre L1) sin comprimirlas entre s. De esta
forma, el tejido conectivo actuara como una especie de cabestrillo asegurando
una adecuada posicin de L2. Este proceso, por supuesto, se repite en forma de
cadena a lo largo de toda la columna vertebral, diferencindose segn los detalles
anatmicos de cada uno de sus segmentos. Se puede concluir entonces que la
estabilidad de la columna vertebral se debe ms a las fuerzas tensiles y no tanto a
las fuerzas compresoras.

L1

L2

Fig. 39. El diagrama demuestra la forma en la que el cuerpo vertebral superior est
suspendido sobre el cuerpo vertebral subyacente. Son las propiedades de tensin del
tejido conectivo las que se oponen a las propiedades compresivas de los cuerpos
vertebrales. (De Robbie, 1997.)

148

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

De este modo, se puede comparar esta unin dinmica con la estructura bsica
de la tensegridad, en la que las vrtebras representan las estructuras fijas y el
tejido conectivo las estructuras de tensin que suspenden y controlan a las primeras. Est claro que esta unin de dos vrtebras no es el nico sostn dinmico del
sistema miofascial en la columna vertebral. Hay que mencionar los ligamentos longitudinales anterior y posterior, los ligamentos interespinosos, los intertransversos
y, tambin, todo el aparato muscular. Todo este conjunto est integrado funcionalmente, se encuentra en estado de una continua pre-tensin, preparada para,
en cualquier momento, mover, proteger, controlar, movilizar y estabilizar, es decir,
dar vida a nuestra columna vertebral. sta puede funcionar de dos maneras diferentes: puede comportarse como una pirmide de ladrillos (vrtebras) puestas una
sobre otra, as como tambin actuar como una estructura dinmica, siguiendo los
principios de tensegridad. Probablemente, la columna vertebral acta siempre
de dos maneras: diferente cuando se encuentra equilibrada y saludable, y distinta
cuando est en desequilibrio obligada a un comportamiento defensivo.
Sin embargo, la proporcin entre el uso de la estructura dinmica funcional y la
estructura rgida compresiva es el tema de discusin. Parece que la columna vertebral
funciona de la manera ms eficaz cuando una parte considerable del peso corporal
es soportada por la estructura tensgrica, es decir, es suspendida funcionalmente
por el tejido miofascial. Sera sta la explicacin de la frecuencia de las deformaciones vertebrales y de la presencia de herniaciones en los discos de la columna vertebral
entre las personas que sufren dolores en la parte inferior de la espalda?
Para poder realizar de una manera ptima esta doble actividad de un mximo
soporte y una ptima funcionalidad, el sistema miofascial del cuerpo debera ser
proporcional en cuanto a longitud y flexibilidad de sus elementos bsicos. Si se
encontrara muy tenso o fuera muy corto en cualquiera de sus segmentos, podra
comprimir otros segmentos entre s. Esto es lo que probablemente se produce en
una espalda dolorida, cuando el dficit de flexibilidad de un segmento disminuye
en primer trmino, la elasticidad y su capacidad de movimiento libre (Becker, 1975,
Farfan, 1975; Gray, 1993). Posteriormente, bloquea un determinado segmento de
la columna, transformndolo de estructura funcionalmente libre en estructura de
compresin. Este proceso facilita el daino progreso de las fuerzas gravitatorias, as
como el proceso de un lento y progresivo deterioro estructural.
Segn los conocimientos actuales, las explicaciones anteriores parecen claramente limitadas, mientras que la teora de la tensegridad va ganando adeptos,
aunque en formas mucho ms elaboradas que en su formulacin ms sencilla.
Una estructura de tensegridad que se basa en un estado de continua tensin
y de descontinua compresin es estable en todas direcciones, y supone un conjun149

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

to de conexiones internas altamente integrado, como se observa en realidad en el


cuerpo humano. Sin un modelo parecido no es fcil explicar por qu el taln de un
corredor, que golpea el suelo 550 veces por kilmetro soportando cada vez de dos a
cinco veces el peso del cuerpo, no se desintegra en los primeros impactos (Fig. 40).
Lo que sucede es que la delicada estructura de la bveda plantar est ntimamente
conectada, a travs de las conexiones miofasciales, entre todos los componentes
del aparato locomotor (ligamentos, tendones, msculos) y el resto de las estructuras corporales, garantizando no slo la absorcin y la distribucin ecunime del
impacto en todo el cuerpo, sino tambin la conservacin del equilibrio global como
respuesta al movimiento (Figs. 41 y 42) (Pilat, 1992).
Ms all de las observaciones mencionadas, los estudios de Donald Ingber (destacado especialista en la estructura celular) y de sus colaboradores de la Universidad de Harvard sugieren que el principio de tensegridad se puede aplicar a cualquier escala en el cuerpo humano (Ingber, 1985).
Desde un punto de vista macroscpico, los 206 huesos del ser humano constituyen
los componentes rgidos de la estructura corporal, que estn estabilizados por ligamentos y msculos que cumplen la funcin de componentes tensionales (Fig. 43).

Fig. 40. En el momento del choque del taln, el calcneo recibe una enorme carga
mecnica, que se distribuye de una manera proporcional a travs de los diferentes
tejidos.

150

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fig. 41. La distribucin y la absorcin de las fuerzas de impacto son posibles a travs
de la estructura de tensegridad. (De Kapandji, 1977.)

A nivel microscpico, los estudios de Ingber y otros investigadores anteriores


confirman que la clula, lejos de ser una bolsa cerrada llena de sustancia gelatinosa,
presenta una estructura interna, denominada citoesqueleto, compuesta por tres tipos de protenas (microfilamentos, filamentos intermedios y microtbulos) organiza-

Fig. 42. Deformacin simtrica de la estructura de tensegridad.

151

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fig. 43. Nuestro esqueleto posee la estructura basada en los principios de tensegridad. A travs de ella, podemos transmitir las fuerzas, impactos y movimientos de
una manera uniforme, que no produce daos estructurales, incluso al recibir impactos mayores. Uno de los ejemplos del comportamiento mecnico, basado en la estructura de tensegridad en el aparato locomotor, se observa en la extremidad superior.
En los seres humanos, la extremidad superior no se encarga del soporte del peso
corporal; por esta razn, no puede responder a los principios de compresin. Al observar la articulacin escapulotorcica, nos damos cuenta de que el omplato no presiona directamente al trax y que la clavcula acta como el elemento de compresin.
El sistema de soporte de la extremidad superior es un sistema basado en las fuerzas
de tensin. Este sistema est soportado por la musculatura que envuelve la columna
vertebral, el trax y la extremidad superior, transformndolo en un sistema de soporte de tensin, fenmeno observado en el modelo de tensegridad. La estructura interna de los huesos responde al mismo principio, algo que tambin ocurre en el sistema fascial (inspirado en Levin, 1982).

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CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

das en cadenas. El citoesqueleto determina la forma de cada clula, le ayuda a moverse y mantiene el ncleo celular en la posicin apropiada. El citoesqueleto, junto
con la matriz extracelular, constituye un sistema que se adapta con sorprendente
rapidez y flexibilidad a las condiciones y requerimientos externos e internos (Fig. 44).
Equilibra la compresin con tensin, y ceden las fuerzas sin romperse. En una estructura mecnica de tensegridad, como en las esculturas de Snelson, los cables resisten la tensin y las varillas soportan la compresin. En el citoesqueleto, las cadenas
de protenas (finas, gruesas o huecas) cumplen el papel de los cables y varillas. Todas
las protenas conectadas forman una estructura estable y al mismo tiempo flexible.
La red de los filamentos del citoesqueleto se expande a lo largo y ancho del interior
de la clula, creando tensin y atrayendo as la membrana celular hacia el ncleo.
Esta accin es contrarrestada por dos reacciones compresivas, una externa, debida a
la matriz extracelular, y otra interna, ocasionada por la forma en la que los microtbulos y los microfilamentos se entrecruzan entre s. Ingber sostiene que los componentes del citoesqueleto actan como cables de tensin, asegurando la apropiada
posicin del ncleo y estabilizando la configuracin celular (Ingber, 1998).
Si la clula y el ncleo se conectan fsicamente a travs de los filamentos tensiles y no solamente por el lquido citoplsmico, la tensin de los receptores en la
superficie celular producir, de forma inmediata, cambios estructurales dentro de
la clula; en otras palabras, cambiando la geometra de la superficie celular se
podran alterar las reacciones bioqumicas de la clula, e incluso, quiz, la distribucin de las protenas que definen los genes.

Fig. 44. Citoesqueletos de clulas endoteliales humanas observadas (color verde) en


una microfotografa inmunofluorescente. Los filamentos convergen en una estructura triangular que se asemeja a la estructura de tensegridad. Las estructuras en negro
representan ADN. (De Ingber, 1998.)

153

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

La teora de tensegridad explica tambin otro fenmeno analizado por Ingber. Al aplicar un esfuerzo de torsin a las molculas individuales que atraviesan la
membrana celular y conectan la matriz extracelular con el citoesqueleto interno,
las clulas se vuelven ms rgidas: los filamentos se ponen ms tensos, se acortan y
se agrupan en fibras (Fig. 45). Este fenmeno, segn Ingber, tambin activ alguRG

RGD

RG

RGD

RGD

RGD

RG

RGD
RG

RG

Gotas
magnticas

D
RG

RG

RG

RGD

RG

D
RG

Integrinas
RGD

RG

Fig. 45. El citoesqueleto percibe la gravedad (o cualquier tipo de fuerza) a travs de


protenas especiales, llamadas integrinas, que se proyectan a travs de la membrana
celular. Dentro de la clula, las integrinas estn conectadas al citoesqueleto; por fuera,
estn unidas a la matriz extracelular. Cuando las integrinas se mueven, el citoesqueleto
se endurece. Ingber y sus colaboradores demostraron que, colocando unas pequeas
gotas magnticas del tamao de aproximadamente 1 a 10 micras sobre las molculas
que se unen con las integrinas, se puede captar su movimiento. Las pequeas esferas
magnticas fueron adosadas a las integrinas y, posteriormente, se aplic un campo
magntico. Ingber observ que las gotas giraron y trataron de alinearse con el campo,
del mismo modo que la aguja de un comps lo hara con el campo magntico de la
Tierra; las gotas torcieron las integrinas y, en consecuencia, modificaron la estructura del
citoesqueleto. A medida que se aplicaba ms estrs, el citoesqueleto se volva ms duro.
El experimento demuestra la estructura de tensegridad del citoesqueleto. Las gotas magnticas fijadas a las integrinas de las superficies celulares y torcidas en un
campo magntico provocan un cambio estructural de toda la clula. (Redibujado de
Oschman, 1993, Science Nasa, 2002.)

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CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

nos genes, es decir, estimul la produccin de cido ribonucleico y protenas, estructuras encargadas de llevar a cabo la mayora de las funciones celulares. Se
puede concluir que, al modificar la estructura del citoesqueleto, tambin se puede
cambiar el programa gentico (Fig. 46).
Otra consideracin ligada a la estructura microscpica es la tendencia de las
clulas a reagruparse, segn el principio de la superficie mnima, exactamente
como en una estructura geodsica, permitiendo as reducir al mnimo el consumo
de energa.
Estas observaciones, basadas en la teora de tensegridad, permiten entender
la forma en la que, por ejemplo, el movimiento de un brazo produce estiramiento
de la piel, extensin de la matriz extracelular, distorsin de la clula y reaccin de
estiramiento de la membrana celular sobre el ncleo, realizndose todo ello sin
ninguna interrupcin ni discontinuidad.
Al aplicar el modelo de tensegridad a nivel macroscpico, hay que hacer
algunas salvedades: no se puede hablar simplemente de elementos tensiles
(msculos y tendones) y rgidos (huesos). Por ejemplo, los huesos contienen ambos
tipos de fibras, tensiles y compresivas, constituyendo en s mismas una estructura

Fig. 46. Relacin entre la geometra celular y su comportamiento. Segn Ingber, la


red de los microfilamentos puede reorganizarse, segn las necesidades, adaptando
diferentes formas basadas en la teora de tensegridad. Las clulas vivas fueron forzadas a tomar diferentes formas, al ser colocadas sobre pequeas islas pegajosas de
matriz extracelular. Las clulas planas y alargadas tendan a dividirse y las redondas
a morirse. Al parecer, es la reestructuracin mecnica de la clula y el citoesqueleto
la que informa a la clula sobre qu es lo que tiene que hacer. Clulas muy aplanadas,
con citoesqueletos tensos perciben de alguna manera la necesidad de producir ms
clulas para, por ejemplo, cubrir la superficie de una herida. Clulas ms redondas
detectan un problema de superpoblacin y deciden que es tiempo de morir y dar
lugar a otras. En ambos casos, las clulas responden a un sistema de control en el cual
el citoesqueleto, modificando su forma o estructura, seala cambios en las funciones
celulares. (Redibujado de Ingber, 1998; Science Nasa, 2002.)

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CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

de tensegridad; por consiguiente, al analizar el efecto de un impulso mecnico


en el sistema fascial, hay que incluir tambin en el anlisis el comportamiento de
las fuerzas aplicadas dentro del esqueleto. El cuerpo es un sistema continuo y global, desde la ms mnima clula hasta la columna vertebral.
Se explica as la admirable eficiencia del cuerpo humano, que para conservar su
equilibrio funcional necesita muy poca energa. Tambin se aclara cmo, al aplicar
tensin en un punto del conjunto, todo el cuerpo reacciona al unsono: los elementos interconectados de la estructura se reajustan globalmente en respuesta a cualquier accin mecnica local.
Como ejemplo se puede citar la estructura del icosaedro (Levin, 1986), frecuentemente observada en biologa. Basta observar la estructura del virus
(Fig. 47). Entre la estructura de un virus y la de otro se observan similitudes. Esta
construccin se basa en la combinacin simtrica de subunidades idnticas empaquetadas dentro de la concha del virus, siguiendo los principios de la simetra
cbica.

Cada tejido corporal es portador de alguna enfermedad resultante de una respuesta patolgica de las clulas a la aplicacin de las fuerzas mecnicas (Ingber, 1998).

Fig. 47. La estructura del virus sigue los principios de tensegridad. La grfica representa el ensamblaje de la estructura del virus basada en la estructura de tensegridad. (Modificado segn Stannard, 1995.)

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CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Esta estructura es estable incluso en los sitios de friccin y, al mismo tiempo,


puede alterarse fcilmente su forma o su grado de rigidez con el cambio (alargamiento o acortamiento) de uno o varios elementos de tensin. La estructura se
puede juntar fcilmente de una manera infinita, adaptando diferentes tamaos y
siguiendo el patrn modular, formando as una red interconectada. De esta forma,
las estructuras corporales como, por ejemplo, la columna vertebral, pueden funcionar igualmente bien bajo las fuerzas de tensin y tambin de compresin, distribuyendo equitativamente el estrs interno. Considerando lo acordado anteriormente
(que en este tipo de estructura no se crea el momento de flexin), el mantenimiento de su equilibrio no requiere mucha energa. La estructura sera totalmente estable en cada posicin (puede colocarse verticalmente u horizontalmente), incluso en
presencia de mltiples niveles de movimientos de gran amplitud, por ejemplo, en
las articulaciones de la columna vertebral. El acortamiento de las estructuras de los
tejidos blandos, por ejemplo, de los msculos, creara el movimiento en todos los
niveles, encontrando as una nueva organizacin formal estable y mecnicamente
eficiente. Esa reaccin se observa a nivel celular, subcelular y multicelular. Se crean,
de esta manera, subsistemas que, actuando en conjunto, aseguran la integridad
funcional de toda la estructura del cuerpo. As, un elemento pequeo como, por
ejemplo, un disco intervertebral, formara una especie de subsistema dentro de un
megasistema.
En una estructura tradicional, basada en el comportamiento mecnico de
unin entre vigas y columnas, la presin excesiva aplicada en un sitio afectara
tambin a otros sitios de la estructura, pero, probablemente, tan slo en una zona
restringida.
Al presionar ligeramente la estructura de tensegridad en un rincn determinado, toda la estructura, en consecuencia, tiene que cambiar. El incremento de
tensin en uno de los elementos de la estructura producir un incremento de tensin en otros elementos, incluso en los del lado contrario y en los que estn muy
alejados. Los elementos interconectados de la estructura se reajustaran en respuesta a una accin mecnica local. Al incrementarse el estrs mecnico, son ms
los elementos que tienen que orientarse en la direccin de la fuerza aplicada; como
resultado, se producir una rigidez lineal de la estructura. Al aplicar una tensin
excesiva, la estructura puede colapsarse en sitios muy alejados del punto de aplicacin, por ejemplo, en lugares anteriormente resentidos.

Cada estructura del cuerpo puede desarrollar una enfermedad como consecuencia de
una respuesta anormal de las clulas a fuerzas mecnicas externas (Ingber, 1998).

157

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fig. 48. En el modelo de tensegridad de una clula se pueden observar los cambios
en su estructura, as como tambin en la estructura del ncleo al colocarlo sobre
diferentes tipos de superficie. (Redibujado de Ingber, 1998.)

Wang y Butler, de la Universidad de Harvard, desarrollaron un estudio que pona incluso ms en evidencia la relacin entre la histologa y la biomecnica corporal, siguiendo el modelo de tensegridad. Colocaron clulas sobre una superficie,
les aplicaron estrs mecnico y controlaron su respuesta (Wang 1993; White,
1978) (Fig. 48). Observaron que, cuanto mayor era el estrs aplicado a las integrinas (las molculas que traspasan la membrana celular y comunican la matriz extracelular con el citoesqueleto), las clulas se ponan ms tensas y ms rgidas, como si
las integrinas fueran mecanorreceptores capaces de modificar el estado mecnico
y qumico del interior celular.
La respuesta celular es muy compleja, dependiendo del tipo de clula, de la
clase de integrinas, y de la configuracin de la matriz extracelular y del citoesqueleto.
Para concluir, se puede decir que se vislumbra una visin global del cuerpo
humano como un conjunto autoequilibrado y eficiente en el cual la informacin se
distribuye globalmente desde el nivel microscpico hasta el macroscpico, segn
patrones de extrema relacin.

FENMENO DE PIEZOELECTRICIDAD
El efecto piezoelctrico (literalmente electricidad de presin) se observa normalmente en los cristales, es decir, en estructuras fsicas caracterizadas por una distri158

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

bucin geomtrica simtrica y generalizada, y consiste en lo siguiente: si se aplica


una fuerza mecnica a un cristal, la alteracin de la estructura de las molculas
produce una diferencia de potencial elctrico; y al contrario, al aplicar una corriente elctrica a un cristal, se generan en el mismo variaciones dimensionales debidas
a un aumento de presin (Fig. 49).
El efecto piezoelctrico tiene aplicaciones muy extensas. Como ejemplo se puede mencionar el mecanismo de control de la precisin en los relojes de cuarzo, la
transformacin de los movimientos de las cuerdas de una guitarra elctrica en
seal sonora, la transformacin del sonido en seal elctrica en los micrfonos, la
liberacin de la chispa en un encendedor para cigarrillos, o las aplicaciones de los
ultrasonidos utilizados en fisioterapia.
En el cuerpo humano, los huesos, los vasos sanguneos, la piel y los msculos se
comportan como si fueran cristales (en particular se asemejan a cristales lquidos).
(Oschman, 1983; Juhan, 1987; Fukada y Yassuda, 1957; Braden et al., 1966; Fukada, 1974; Fukada y Hara, 1969; Basset y Becker, 1957; Black y Korostoff, 1974;
McElhaney, 1961.)
Las maravillosas propiedades de los cristales lquidos se utilizan hoy en da tanto
en la fabricacin de pantallas de televisin, relojes digitales, calculadoras, etc.,
como en otros muchos objetos de uso diario.
En 1888, el botnico austraco Reinitzer descubri que el colesterol presenta
dos puntos de fusin, es decir, un estado lquido intermedio, que su contemporneo Lehman, un fsico alemn, bautiz con el nombre de cristal lquido.
No es fcil aceptar el hecho de que un material biolgico pueda ser cristalino;
tampoco la asociacin que se hace entre el cristal y un material en estado slido de

Fuerza mecnica

Deformacin
estructural

Efecto piezoelctrico

Fig. 49. Mecanismo de generacin de corriente elctrica a travs del fenmeno de la


piezoelectricidad mediante el impulso mecnico (presin), una de las formas de tratamiento ms utilizadas en las terapias miofasciales. (De Oschman, 1983.)

159

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Cristal inorgnico

Fig. 50. Representacin grfica del cristal inorgnico (NaCl). Su estructura es dura y
frgil, quebradiza. (De Oschman, 1983.)

estructura modular, como puede ser una piedra preciosa (Fig. 50). Los cristales de
nuestro cuerpo son cristales lquidos (Bouligand, 1978; Barnes, 1997; Juhan, 1987;
Fukada y Ueda, 1970) (Fig. 51). Al realizarse una accin mecnica, por ejemplo,
cuando un msculo se estira junto con el tendn, el sistema fascial se comprime y,
en consecuencia, se genera una pequea diferencia de potencial elctrico. Esta
diferencia se vuelve armnica y oscilante representando y registrando as las consecutivas acciones mecnicas. La informacin se transmite elctricamente a travs de
la matriz viviente. Considerando que el colgeno, principal componente de esa
matriz, es un semiconductor, se puede concluir que es capaz de formar una red

Cristal orgnico

Fig. 51. Representacin grfica del cristal orgnico. Su estructura es suave y flexible
y se compone de molculas largas y delgadas. (De Oschman, 1983.)

160

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

electrnica integrada que permite la conexin entre todos los elementos de la red
del tejido conectivo. As, las propiedades bsicas del sistema fascial (elasticidad,
flexibilidad, elongacin, resistencia) dependern de la capacidad de mantenimiento del ininterrumpido flujo de esta informacin.
La accin mecnica de los tejidos que rodean al sistema fascial, debida al movimiento o a impulsos externos al cuerpo, genera pequeas corrientes elctricas
(Oschman, 1993; Bouligand, 1978).
En fisioterapia se utilizan dos mtodos para condicionar el comportamiento
de los tejidos corporales: al comprimir el sistema fascial mediante manipulacin
(Fig. 52), por ejemplo, se puede restablecer un equilibrio comprometido por un

(A)

(B)

Fig. 52. En la imagen (A), se puede observar la organizacin regular de los elementos
en el cristal. Al comprimir el cristal [imagen (B)], cambia drsticamente la geometra
de los elementos y se produce por reaccin una corriente elctrica. (De Oschman, 1983.)

(A)

(B)

Fig. 53. El fenmeno explicado en la figura anterior se observa tambin en cada uno
de los componentes del cristal. Al efectuar la compresin (B), se rompe la simtrica
distribucin de la carga elctrica dentro de la unidad (A) y se produce una diferencia
de potencial que genera una corriente elctrica. El fenmeno se transmite inmediatamente a las otras unidades del conjunto. (De Oschman, 1983.)

161

CONSIDERACIONES BIOMECNICAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA FASCIAL

Fuerza hidrulica

Movimiento
de iones

Potencial
de fluido

Fig. 54. Mecanismo de generacin de corriente elctrica a travs del fenmeno de la


piezoelectricidad utilizando el impulso hidrulico. Este efecto se observa cuando el
lquido extracelular, cargado de iones, se desplaza sobre una superficie elctricamente cargada dentro de la matriz extracelular. (Redibujado de Oschman, 1983.)

traumatismo fsico o por una deformacin patolgica, armonizando la circulacin


de las corrientes elctricas biolgicas (Fig. 53). Tambin se pueden volver a crear
condiciones armnicas en el sistema fascial por medio de la aplicacin de corrientes elctricas en puntos neurlgicos, estimulando las propiedades bsicas del sistema mismo (elasticidad, flexibilidad, elongacin, resistencia).
Hay que considerar, adems, que siendo el colgeno un componente fundamental de las clulas del sistema fascial, la estimulacin de un tejido se transmite a
travs del colgeno a todos los tejidos del cuerpo, como en una red de informacin
(Fig. 54). Esto permite definir unos esquemas globales de readaptacin de los tejidos, en los que la accin restauradora del equilibrio pueda afectar a varias zonas
del cuerpo alejadas entre s.
Se han propuesto dos teoras (ambas con un serio respaldo cientfico) sobre la
forma de transmisin de los impulsos mecnicos dentro y a travs del sistema fascial. Este enfoque complementa el explicado en el captulo sobre la histologa del
tejido conectivo, y el de la microestructura fascial, en el captulo sobre anatoma.
Probablemente el cuerpo utiliza todas las vas de transmisin de los impulsos mecnicos, eligiendo la proporcin de la importancia de cada uno de ellos en un cuerpo
saludable en un momento determinado, en presencia de una enfermedad, o durante un proceso teraputico.

162

Postura

POSTURA

Se considera que uno de


los beneficios de la
adopcin, por el ser
humano, de la posicin
bpeda fue el hecho de
elevar la cabeza sobre el
resto de los componentes
corporales y, de esta forma, ampliar
el horizonte que alcanza la vista,
lo que facilit tambin la amplitud
y la velocidad de nuestra orientacin en el espacio. Sin
embargo, el mantenimiento de una correcta postura
vertical es una labor muy difcil. En los ltimos aos, se
observa el incremento del nmero de personas con
importantes cambios en el comportamiento postural, que
se convierten, con el tiempo, en desviaciones posturales.
Esto se debe al hecho de que vivimos en tiempos de
cambios rpidos, afirmacin que no slo se refiere a
cambios a nivel cientfico y tecnolgico, sino tambin a
cambios en nuestra sociedad; cambian las ideas polticas,
cambian los canones de la moralidad. Esta gran velocidad
nos afecta personalmente y a nuestras relaciones. Las
exigencias crecen, aumenta el estrs y slo los individuos
con un buen USO A de su cuerpo pueden sobrevivir a
esta avalancha. Nuestro cuerpo deja de ser utilizado de
una manera natural y espontnea. El ser humano es cada
da menos fsico y ms mental, ms esttico y ms
complicado. Prcticamente todas las situaciones diarias
conducen a un gran aumento de tensin fsica y
164

POSTURA

emocional: ruido de la calle, cambios bruscos de luz,


formas de sentarse durante largos perodos, inesperadas
interrupciones por el ruidoso timbre del telfono mvil,
una incontrolable avalancha de informacin que nos
bombardea por la televisin o por Internet, etc. Todo esto
son dosis demasiado grandes para poder sobrevivir el da
sin tensin. Y no hay que olvidar que esta tensin es, en
gran parte, acumulativa, afectando seriamente a nuestro
comportamiento postural. El sistema fascial encargado de
la coordinacin del equilibrio postural debe, de una
manera continua, resolver los problemas creados por las
reacciones errneas de nuestros cuerpos. La dificultad de
esta labor consiste en el hecho de que la postura es
dinmica, nos movemos de una manera constante. El
aparato locomotor nunca descansa; solamente puede
disminuir su actividad, pero no detenerse por completo.
Cuando dormimos las costillas se mueven, y cuando
estamos de pie, nos movemos en forma de pndulo puesto
a la inversa.

165

POSTURA

EL USO Y EL FUNCIONAMIENTO

Era una calurosa noche de verano de 1889. El Teatro Nacional de Melbourne


estaba lleno y a la expectativa del acontecimiento de la temporada. Se respiraba un aire de gran teatro shakespeareano. El joven Matthias Alexander se
preparaba para su gran noche. Por fin iba a cumplirse su sueo ms aorado:
el papel de Macbeth. Hoy iba a convertirse en el Gran actor shakespeareano. Se haba preparado para este da durante largo tiempo. Las molestias de
la garganta, que ltimamente lo preocupaban, haban desaparecido despus
del reposo y el tratamiento mdico. Lleg el momento... Los aplausos al final
del primer acto le dieron todava ms fuerza, pero en su subconsciente empez a germinar la preocupacin. Empez a sentir la misma molestia de siempre... Regres a la escena muy concentrado; se acercaba el momento ms
importante de su interpretacin. El tono de su voz era magnfico; Alexander,
relajado, recitaba las estrofas tan bien conocidas y repetidas un interminable
nmero de veces hasta en sus sueos. Pero... de repente, empez a sentir
dificultad al exclamar las palabras ms agudas, la respiracin empez a sentirla forzada, la voz perdi el brillo y la fuerza, cada vez era ms dbil, apagada, corta... Lleg lo ms temido. No pudo pasar la prueba. Fracas.
Los mdicos le recomendaron, de nuevo, reposo y medicacin. Pero al no
mejorar se empez a hablar de ciruga. Esto era demasiado para el inquieto
Alexander. Decidi tratar de resolver el problema por s solo. Estaba claro que
el origen de la dificultad era algo que haca al utilizar la voz. Dado que no
encontraba dificultades en el habla ordinaria, Alexander dedujo que la causa
del problema deba ser algo que haca cuando recitaba. De pie ante los espejos, comenz a observar exactamente lo que l llamaba su manera de hacer, primero mientras hablaba y, al no haber hallado nada extrao, mientras
recitaba. En cuanto comenz a recitar pudo advertir tres cosas: el cuello se le
pona rgido, causando la retraccin de la cabeza; la laringe se le deprima
indebidamente y respiraba con dificultad al tomar aire. En los pasajes ms
difciles, esa pauta se exageraba. No tard en darse cuenta de que el problema se presentaba tambin durante el habla ordinaria, aunque de un modo
tan ligero que apenas resultaba perceptible, lo que significaba que la diferencia entre hablar y recitar era mnima. Como pens que esa manera de hacer deba constituir una mala costumbre, ya que pareca la causante del
problema, Alexander se propuso evitarla. Con sus esfuerzos conscientes y
voluntarios no consigui impedir la depresin de la laringe, pero s, parcialmente al menos, no echar la cabeza hacia atrs. Ms an, ese cambio condujo a la desaparicin de las otras dos tendencias negativas. A medida que iba
166

POSTURA

aprendiendo a evitar esa mala costumbre, Alexander descubri que la calidad


de su voz se beneficiaba y sus mdicos le confirmaron que la laringe haba
mejorado.
De todo ello, Alexander sac la conclusin de que su manera de hacer afectaba su funcionamiento. As fue como empez a comprender que
nuestras opciones relativas a lo que hacemos con nosotros mismos determinan en gran medida la calidad de nuestra vida. A esa capacidad de opcin la
denomin USO.
La prctica continuada de la nueva tcnica produjo un efecto tnico en
todo el organismo de Alexander. Sus dificultades respiratorias desaparecieron y empez a moverse con una agilidad y elegancia diferentes. Su fama
como actor aument, a causa, sobre todo, de su impresionante voz. Otros
actores, as como miembros del pblico, acudieron a l en gran nmero para
pedirle clases. Al advertir que el lenguaje no alcanzaba a transmitir plenamente sus experiencias, Alexander comenz a trabajar en un sutil proceso de
manipulacin capaz de comunicar directamente la experiencia de una mejor
coordinacin psicofsica, proceso que elabor y perfeccion durante el resto
de su vida. De esta forma cre LA TCNICA DE ALEXANDER (Pilat, 1995).
Se preguntar usted, estimado lector, qu tiene que ver esta historia con
el anlisis de la postura y cul es su importancia en el aprendizaje de las
terapias miofasciales?
Se considera que la postura humana es bsicamente dinmica y no esttica (Day y Steiger, 1993) B , y que su correcto mantenimiento C
est
ntimamente relacionado con el movimiento corporal en todos sus niveles,
comentados en los captulos anteriores. Estos cambios afectan tambin al
sistema miofascial y, en consecuencia, a un adecuado funcionamiento del
aparato locomotor y de los restantes sistemas corporales. El hecho de manipular el muy cambiante tono postural a travs de aferencias (Gagey, 1991)
involucra automticamente, en este proceso, al sistema miofascial. De este
modo, el anlisis del comportamiento postural de nuestros cuerpos y el factor
de integracin de los movimientos corporales a travs y por el sistema miofascial son temas inseparables D .
La atencin al problema del mantenimiento de una buena postura data
de tiempos antiguos. Al observar con cuidado las esculturas que representan
a los antiguos egipcios, nos damos cuenta de la postura erguida, elegante,
167

POSTURA

Fig. 1. El faran era el rey de los dioses y precisamente esa religin de su cuerpo lo haca grande.

elongada y digna que conservan (Fig. 1); una armona casi perfecta y muy
difcil de encontrar en nuestros das.
B

POSTURA ESTTICA POSTURA DINMICA

Se puede, inicialmente, definir a la postura como una forma individualizada


de relacin entre distintos componentes del cuerpo, como el tronco, la cabeza y las extremidades. Este tipo de postura lleva el nombre de postura esttica. Sin embargo, al analizar la postura dentro de la accin de la fuerza de
gravedad, el comportamiento postural se define como la bsqueda de equilibrio entre la gravedad y la respuesta muscular al resultado de su accin; es la
postura dinmica (Baron et al., 1974; Gagey, 1993) (Fig. 2).
En el mantenimiento del cuerpo en el espacio se usa un gran porcentaje
de energa producida por el cuerpo. Este mantenimiento corre a cargo de los
msculos que, de una manera continua, se contraen y se relajan, orquestando el delicado proceso del mantenimiento postural. Es un proceso que se
realiza de forma inconsciente y es muy especializado. Este constante balanceo
corporal se realiza alrededor del centro de gravedad a travs de los mecanismos de autocorreccin (Ebbeling, 1994; Gagey, 1997), que actan segn la
informacin sensitiva, las reacciones posturales acumuladas en nuestra memoria, la eficiencia de la accin muscular, la capacidad del movimiento articular y la coordinacin del sistema nervioso central (Fig. 3).
168

POSTURA

(A)

(B)

Fig. 2. Fuerzas gravitatorias: nuestro amigo o nuestro enemigo? Al actuar dentro de la accin de la fuerza de gravedad, el cuerpo puede adoptar dos tipos de
comportamiento: dejar vencerse por ellas (A) y permitir que nos compriman, o
expandirse de una manera eficaz en contra de ellas (B). La decisin de nuestra
relacin con la gravedad depende de nosotros y de la eficacia del comportamiento funcional del sistema miofascial (para ms detalles vase el captulo
sobre traumatologa).

60%
45%
Tronco,
miembros
superiores

Centro de
gravedad del
cuerpo

43%
Miembros
inferiores

55%

Fig. 3. El centro de gravedad del cuerpo se localiza frente al segundo segmento


del sacro. Es una ubicacin muy alta, que dificulta el mantenimiento del equilibrio corporal.

169

POSTURA

so
lu o
Ma ntinu
co

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Se omo
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ga pci
En rce
pe
la

Fig. 4. La postura cambia a lo largo de nuestra vida y est influida por diferentes factores, entre los que destacan los cambios del aparato locomotor. El proceso de compensaciones produce un desequilibrio muscular que influye en el
comportamiento funcional. Nos sentimos cmodos con una postura incorrecta
y extraos con una corregida.

La postura es la expresin funcional de nuestro cuerpo y cambia a lo largo


de la vida. Los cambios se deben principalmente a dos factores: el primero es
el proceso de desarrollo normal del cuerpo durante la etapa de crecimiento,
como, por ejemplo, los cambios de la columna vertebral, que tienen forma
ciftica en un recin nacido y se manifiestan con una lordosis cervical, cifosis
dorsal y lordosis lumbar en una persona adulta; el segundo factor son los
cambios de las curvaturas fisiolgicas (incremento o disminucin de su amplitud) a lo largo de la vida, en el proceso de las adaptaciones y las compensaciones. Este proceso se realiza en funcin de los requerimientos funcionales de las
actividades diarias que deben efectuarse dentro del equilibrio corporal (Fig. 4).
C

POSTURA CORRECTA

No es fcil definir un patrn de la postura correcta, la postura estndar. sta


dependera de la edad de la persona, su sexo, as como tambin de la etapa
del desarrollo. Sin embargo, una postura correcta debe cumplir siempre con
170

POSTURA

el esquema principal: una mxima eficacia con el mnimo gasto de energa


(Wolanski, 1959). Este comportamiento slo es posible mediante un funcionamiento armnico de los diferentes segmentos corporales con respecto al
eje mecnico del cuerpo, y mantenidos a travs de una tensin mnima del
sistema muscular y el control del sistema nervioso (Ambros, 1965). El comportamiento de la postura es uno de los indicadores del desarrollo de la aptitud esttica y dinmica del cuerpo
D

IMPORTANCIA DEL SISTEMA FASCIAL


EN EL CONTROL POSTURAL

El mantenimiento de la postura depende de tres sistemas de control sensorial: el sistema visual (la visin), el sistema somatosensitivo (sensible a los impulsos de estiramiento, presin y compresin) de las extremidades inferiores
(a travs del impulso recibido en las plantas de los pies) y el del aparato vestibular (Fig. 5). Estos tres centros actan de una manera conjunta (Hellebrandt,
1938; Paulus et al., 1984; Baron, 1955; Baron et al., 1974). Es interesante
analizar la forma y las bases de esta integracin. Mientras el ojo se mueve

Fig. 5. Tres centros de control sensorial de


la postura bpeda: el sistema visual (la visin), el sistema somatosensitivo de las extremidades inferiores y el aparato vestibular.

171

POSTURA

libremente dentro de la cavidad ocular, en funcin de las contracciones musculares del sistema ocular, el aparato vestibular, separado en su cubierta
sea, no puede comunicarse directamente con el ojo a travs de un contacto
mecnico. El sistema somatosensitivo es entonces el encargado de distribuir
la informacin entre los dos primeros sistemas de control sensorial (Liebenson, 1996). Por lo general, no pensamos de qu manera colocamos los segmentos de nuestro cuerpo en las posiciones bsicas de las actividades diarias,
por ejemplo, cuando estamos de pie o cuando realizamos alguna actividad
cotidiana. El sistema miofascial, encargado de este control a travs de los 12
msculos oculares, toda la musculatura paravertebral, los msculos de las
extremidades inferiores, particularmente los msculos de los pies y bajo el
control del sistema nervioso, a travs de una ntima unin, acta en un conjunto de intercambio de la informacin sobre las posiciones de los componentes corporales desde el occipucio hasta las articulaciones de Lisfranc (Gagey,
1991; Baron, 1995; Baron, 1974; Bles y Jong, 1982). El principal reflejo que
controla este grupo del sistema sensorial es el reflejo miottico, sensible a las
fuerzas de estiramiento (Best y Taylor, 1971). Esta accin involucra principalmente a los msculos antigravitatorios, particularmente a los extensores del
cuello, los extensores del dorso, de las caderas, de las rodillas y de los pies. La
respuesta de los componentes mencionados est condicionada por la eficiencia del sistema miofascial, que a su vez se debe a las experiencias personales,
la fuerza de los msculos involucrados en la actividad y la eficiencia del movimiento articular (Gagey, 2000) (Fig. 6).

Flexibilidad

Coordinacin

Fuerza

Endurecimiento
Velocidad

Fig. 6. La eficacia del sistema muscular del cuerpo est controlada por el sistema miofascial. Es indispensable el equilibrio entre todos los factores para el
mantenimiento de una postura correcta, en funcin del ptimo desenvolvimiento funcional.

172

POSTURA

Hay que subrayar que el sistema miofascial est encargado de la transmisin de una gran cantidad de informaciones en tiempo real a travs de complejos mecanismos. Incluso en una situacin de relativa inactividad (cuando
estamos de pie sin realizar ninguna actividad), en los msculos antigravitatorios se registran continuos cambios de tensin. La informacin errnea de
uno de los sistemas de control postural puede influir negativamente en el
comportamiento de los dems, pero, por otro lado, la deficiencia funcional
de uno de los sistemas puede determinarse, controlarse, corregirse e incluso
sustituirse por el funcionamiento compensador de los sistemas restantes
(como ejemplo se puede mencionar el comportamiento postural, de los ciegos, quienes frente a la carencia del principal centro de control postural logran incrementar la capacidad funcional de los dos centros disponibles en el
proceso de sustitucin del centro que falta, restableciendo una buena orientacin espacial y un eficaz equilibrio corporal). Este comportamiento compensador se realiza, en la posicin bpeda, a travs de un continuo movimiento oscilatorio (balanceo), mediante cambios en el tono muscular, controlado
por el sistema postural siempre bajo la regla de una mxima eficiencia mecnica con el mnimo gasto de energa (Roll, 1981). Esta labor no es fcil de
realizar al considerar que, en la posicin bpeda, el cuerpo dispone de una
base de sustentacin muy pequea marcada por los contornos exteriores de
nuestros pies (Figs. 7 y 8). El mantenimiento del equilibrio corporal se hace
an ms difcil con el apoyo unipodal, lo que ocurre durante la marcha. En
esta situacin, el control del equilibrio debe ser mayor que en el apoyo bipodal. Los msculos antigravitatorios, controlados por el eficiente sistema fas-

Fig. 7. En la posicin bpeda, el cuerpo dispone de una pequea base de sustentacin marcada por los bordes externos de los pies.

173

POSTURA

Fig. 8. Para ampliar la base de sustentacin en situaciones de dificultad (dolor,


edad avanzada, estados postraumticos) se utilizan un bastn o unas muletas.

cial, ayudan en este control y son indispensables en la ejecucin de esta actividad tan bsica de nuestro cuerpo.
El comportamiento de los centros vestibular y visual depende de los movimientos del cuerpo, es decir, del comportamiento del sistema miofascial. De
esta forma es posible controlar el tono postural de una manera voluntaria. En
condiciones ptimas, cuando todos los centros de control postural actan
con normalidad y de manera continua, el centro gravitatorio se desplaza dentro de un cilindro de 1 cm2 (Sugano, 1970) de dimetro. Sin embargo, cuando uno de los centros de control acta de una manera deficiente, este desplazamiento es mayor y su magnitud depende del grado de los cambios del
sistema afectado (Baron, 1974; Day y Steinger, 1993) (Fig. 9).
Con los ojos cerrados (sin el control visual), el mantenimiento de la posicin vertical es mucho ms complicado. En esta situacin, por lo general, se
considera que es el sistema vestibular el encargado de esta labor. Sin embargo, las investigaciones recientes demostraron, usando la plataforma estabilomtrica (Gagey, 1991), que es la reaccin exteroceptiva recibida de los pies la
que tiene ms importancia en este proceso; en otras palabras, el correcto
contacto con la tierra es esencial. Como ejemplo, se puede mencionar la
situacin de ir a oscuras de noche al bao. Es fcil, especialmente en las
personas de edad, caerse en esa situacin, por no poder controlar la verticalidad corporal con la vista y no tener una buena sensacin del contacto con la
tierra. Esto sucede incluso en personas con una correcta funcin del aparato
vestibular.
Se puede concluir que el mantenimiento de la posicin vertical depende,
en primer trmino, del sistema visual, seguido por el sistema propioceptivo y,
finalmente, por el sistema vestibular. Considerando, sin embargo, que el
control visual, como se mencion anteriormente, depende tambin de la ca174

POSTURA

(A)

(B)

Fig. 9. (A) Al estar en la posicin bpeda con los ojos cerrados y los pies
juntos, nuestro cuerpo se mueve de
una manera constante en forma de un
pndulo puesto a la inversa. (B) El registro de este movimiento (exagerado
a propsito para demostrar el fenmeno) se puede observar en la grfica.

pacidad funcional de la musculatura ocular, se puede concluir que es el sistema


miofascial el que destaca como sistema de integracin del control postural.
Este mecanismo se logra a travs de la accin de los receptores que controlan
la presin intraarticular, la tensin muscular (micromovimientos) (Gurfinkel,
1965; Andr-Keshays, C, Berthoz, A, 1988) y la posicin de todos los segmentos corporales, a travs de una cambiante actividad de distintas fibras de diferentes grupos musculares, en un proceso de contraccin-relajacin que busca y pretende un mayor ahorro de energa (Kasperczyk, 1994).
La integracin y la importancia del sistema miofascial se puede observar
en un simple ejemplo. Coloque su dedo ndice frente a sus ojos: mueva primero su dedo lentamente hacia ambos lados y trate de seguirlo con los ojos
sin mover la cabeza ni la nuca; luego, siga el movimiento del dedo moviendo
la cabeza, pero sin mover los ojos; finalmente, deje el dedo sin movimiento y
gire la cabeza de un lado al otro, pero sin perder el dedo de vista. Cul de
estos tres ejercicios fue ms fcil de realizar? Para una gran mayora de las
personas, la tercera opcin es la ms fcil, a pesar de que involucra el movimiento de la cabeza. Este ejemplo demuestra que el campo visual y los reflejos de la nuca se complementan y que estn integrados, a travs de los recep175

POSTURA

tores de estiramiento de alta densidad, en los msculos de la nuca. Estos


receptores responden segn el grado de tensin registrada en los msculos
paravertebrales, especialmente, los profundos msculos suboccipitales, con
un grado de densidad de receptores que supera 100 veces el de la musculatura de las extremidades (Oschman, 1993).
La prueba del funcionamiento de estos receptores y los reflejos del cuello se
puede realizar aplicando la prueba de Fukuda, (Fukuda, 1959,1961) (Fig. 10).
El anlisis de la prueba de Fukuda nos permite acercarnos an ms al tema
del dinamismo de la postura, confirmando la tesis de Alexander, que el USO
afecta al FUNCIONAMIENTO.

(A)

(B)

(C)

Fig. 10. Con la prueba de Fukuda se examina el funcionamiento de los receptores y los reflejos del cuello. En las tres fases de la prueba, el paciente debe
caminar con ambos brazos extendidos hacia adelante, paralelos, horizontales
al suelo y con los ojos cerrados. (A) En la primera fase, el paciente debe caminar
con la cabeza en posicin neutra. (B) En la segunda fase, el paciente, antes del
inicio, debe rotar la cabeza a la izquierda. (C) En la tercera fase, se repite el
mismo procedimiento, con la diferencia de que el paciente realiza la rotacin
de la cabeza a la derecha.
En las tres fases, el paciente debe caminar unos 50 pasos sin abrir los ojos,
con una velocidad de crucero y en un ambiente en el que el ruido y la luz no le
ayuden en la orientacin de la ruta que debe seguir. En condiciones normales,
la desviacin de una lnea de desplazamiento recta es de unos 20 a 30 grados en
cualquiera de las direcciones a la derecha o a la izquierda.
El giro de la cabeza hacia la derecha incrementa (en una persona con los
reflejos y el tono muscular cervical normales) el tono de los msculos extensores de la pierna derecha. Lo mismo proporcionalmente sucede al girar la cabeza
a la izquierda.
Una diferencia superior a 50 grados entre el clculo inicial (cabeza en posicin neutra) y la medicin del resultado del desplazamiento con la cabeza rotada hacia un lado se considera patolgica. (Modificado de Problemy, 1986.)

176

POSTURA

EVALUACIN Y CORRECCIN POSTURAL


La correccin de una postura siempre fue la preocupacin de los padres, que al decir:
sintate derecho trataban de mejorar la postura de sus hijos. Tambin la medicina
contempornea se ha ocupado de los problemas del mantenimiento postural correcto. Esta atencin se dirigi esencialmente hacia la evaluacin y el tratamiento de los
problemas posturales estticos; sin embargo; se puede observar que la fijacin de la
postura no da buenos resultados. A pesar del desarrollo de la ergonoma, el 80% de
la poblacin sufre dolor lumbar, y el 75% de las secretarias tiene dolor de cuello. As
que al definir la postura como un comportamiento dinmico del cuerpo, debemos
ampliar la visin hacia la evaluacin postural, as como tambin hacia el proceso de
su correccin y mantenimiento desde el enfoque del sistema fascial del cuerpo.
La evaluacin de un paciente con problemas posturales no puede dirigirse tan
slo a la bsqueda de patologas ortopdicas como, por ejemplo, una escoliosis, un pie
plano o una escpula alada. Por supuesto, el especialista encargado del proceso de
evaluacin postural debe, durante la evaluacin, detectar estos cambios y tratarlos
adecuadamente a posteriori, pero, de igual modo, debe ampliar el enfoque de evaluacin hacia el comportamiento dinmico del cuerpo. Por lo general, durante el proceso
de evaluacin se traza una lnea de plomada que sirve de referencia para juzgar, de
esta manera, las desviaciones posturales del aparato locomotor y, en especial, de la
columna vertebral (Fig. 11). La evaluacin de la postura bpeda debera ser acompaada por la evaluacin de la postura en sedestacin. Si tiene una gran importancia el
hecho de sentarse incorrectamente, la misma importancia tiene, por ejemplo, la forma
en que se realiza el acto de sentarse o levantarse de una silla (este tema se abordar
extensamente en el captulo dedicado a la evaluacin de las disfunciones cervicales).

MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA CORRECTA


El control de la correccin y el mantenimiento de los buenos hbitos posturales se
debe enfocar en cuatro fases (Fig. 12):

Concienciacin de mantener una buena postura.


Desarrollo de las capacidades de la correccin postural.
Inhibicin de las reacciones adversas.
Fijacin de los buenos hbitos posturales.

Este comportamiento es posible a travs de dos tipos de reacciones del sistema


fascial:
La reaccin confirmada (feedback): cuando acta el sistema fascial, basndose en las sensaciones propioceptivas y exteroceptivas, modificando el comportamiento postural en el proceso de adaptacin a un suceso.
177

POSTURA

Fig. 11. Postura militar. Al analizar la postura por lo general


nos referimos al comportamiento corporal observado en bipedestacin trazando una lnea de la plomada que nos sirve de
referencia para detectar las desviaciones posturales del aparato
locomotor. La postura de referencia sera la que cumple con las
siguientes caractersticas (segn Kendalll, 1971):
La columna vertebral erguida sobre la base formada por la
pelvis y alineada:
con las extremidades inferiores,
con la columna cervical, y,
finalmente, con la cabeza.
La lnea de la plomada debera caer:
ligeramente por delante de la articulacin tibioastragalina,
por delante de la rodilla,
por detrs de la cadera,
por los cuerpos vertebrales cervicales,
sobre los cndilos del occipital,
sobre el conducto auditivo externo.

be

Sa

re

e
Qu

tir

n
Se

ce

o
on

Fig. 12. Las acciones relacionadas con el control del mantenimiento postural se pueden resumir con cuatro palabras (vanse detalles en el texto).

La reaccin anticipada (feedforward): cuando el cuerpo acta de una manera anticipada, basndose en las experiencias previas, anticipando las acciones en
el proceso de una coordinacin dinmica del movimiento.
Al enfocar el comportamiento postural hacia una buena alineacin del aparato
locomotor, no se puede olvidar la existencia de las vsceras, que desempean un
papel primordial en la distribucin del equilibrio corporal. Si es cierto que las patologas corporales relacionadas con la presencia de los cambios que se pueden clasificar como ortopdicos son de una importancia esencial, tambin los cambios producidos por una disfuncin de cualquiera de los rganos internos puede influir de
una manera drstica en el equilibrio postural. Como ejemplo se puede mencionar
el clico nefrtico, las dificultades respiratorias producidas por un ataque asmtico
o una menstruacin dolorosa. Considerando que el tejido conectivo es el que ro178

POSTURA

dea y sostiene tanto al aparato locomotor como a las vsceras, se puede concluir
que el tejido conectivo de las vsceras tambin est involucrado en el mantenimiento de una postura equilibrada; o tal vez se debiera reformular esta afirmacin,
sealando frecuentemente que es el trastorno visceral el que determina el trastorno
del aparato locomotor. Por lo tanto, una postura correcta depende de una relacin
equilibrada entre los diferentes elementos corporales, de tal forma que permite:
mxima capacidad funcional,
ptima estabilidad,
capacidad de mantenimiento con un mnimo esfuerzo muscular.
Se puede finalmente definir la postura correcta como aquella que se eleva en
contra de las fuerzas gravitatorias sin perder la mxima eficacia funcional, tarea
imposible de realizar sin la participacin activa de un sistema fascial funcionalmente equilibrado (Fig. 13). Citando las palabras de Ida Rolf: El equilibrio revela el flujo
natural de las fascias en todo el cuerpo (Rolf, 1994).
Cada cuerpo posee sus propias caractersticas posturales, as como tambin de
movimiento. Los msculos se contraen y se expanden en respuesta a la demanda

Fig. 13. El omnipresente sistema fascial.

179

POSTURA

Retraccin de
la cabeza

Estiramiento
de los brazos

Levantamiento
de los hombros

Aplanamiento
del trax

Prdida
del coco

Flexin de
las rodillas

Fig. 14. Respuesta corporal influenciada por factores emocionales. Aunque el impulso es de origen emocional, la respuesta es fsica.

funcional. La posicin de los huesos y las vsceras colocados entre los msculos y las
fascias determina la direccin de estos movimientos. Diferentes hbitos, restricciones, preferencias, el funcionamiento de los rganos internos, todo ello en conjunto, determina el contorno, el equilibrio y la capacidad funcional del cuerpo. En
otras palabras, el contorno del cuerpo y sus patrones de movimiento vienen determinados por los patrones de atrapamiento del sistema fascial. Sin embargo, no
solamente son los factores fsicos los que influyen en el comportamiento postural;
los factores emocionales como, por ejemplo, la tristeza, el cansancio, el agotamiento, o lo contrario, es decir, la alegra y el bienestar, tambin pueden cambiar el
comportamiento postural de una manera drstica (Fig. 14).

Todas las facultades adquieren la aptitud funcional realizando su funcin. Si


esta funcin queda a cargo de un agente sustituto, en su naturaleza no se produce ninguna de las adaptaciones necesarias, sino que se deforma para adaptarse
a los arreglos artificiales y no a los arreglos naturales.
Herbert Spencer

180

POSTURA

rpo

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Em

Fig. 15. Interrelacin entre diferentes respuestas del organismo frente a los cambios
posturales motivados por un desorden fsico o emocional.

En conclusin, se puede afirmar que para conseguir una ptima funcin postural es indispensable la relacin entre todos los aspectos corporales (Fig.15).

181

Traumatismos
del sistema
fascial

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

Las lesiones del sistema fascial son frecuentes. Numerosas


veces nos lesionamos sin darnos cuenta de ello. El
traumatismo no es necesariamente un golpe, una cada o
un accidente automovilstico; una postura inadecuada en
cualquiera de las actividades de la vida diaria tambin
puede significar un traumatismo en el sistema fascial. Una
posicin inapropiada, repetida numerosas veces o
mantenida durante largo tiempo, crea hbitos de
comportamiento postural que cambia gradualmente nuestro
patrn de movimiento. El anlisis de los movimientos que
realizamos al alimentarnos es un buen ejemplo de este
proceso. Para alimentarnos, deberamos llevar el alimento a
la boca; sin embargo, al observar esta actividad tan comn,
en una gran mayora de personas, se encuentra un patrn de
movimiento inadecuado: las personas llevan la cabeza hacia
el alimento. Este comportamiento postural conduce,
primero, al desequilibrio, y luego, a restricciones en el
sistema fascial. Con el tiempo, los movimientos se vuelven
dolorosos y la funcin queda limitada.

184

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

MODELO FASCIAL DEL CUERPO


En los captulos anteriores se ha definido al sistema fascial como el sistema de
integracin corporal. En este enfoque, nos referimos a la importancia del equilibrio
mecnico en la fisiologa de la fascia. Para analizar los cambios que se producen en
el sistema fascial a raz de los diferentes tipos de traumatismos, hay que definir
primero un modelo conceptual del cuerpo que permita desarrollar esta visin global del sistema fascial como el sistema de unificacin funcional del cuerpo.
Existen diferentes propuestas de modelos funcionales que se enfocan hacia
la integridad corporal (Figs. 1, 2 y 3). La propuesta que hacemos define al sistema fascial como el sistema que conecta funcionalmente entre s todos los componentes corporales, proporicionando, de este modo, la forma a nuestro cuerpo
(Fig. 4).
El modelo propuesto se basa en los principios de tensegridad descritos en
el captulo sobre biomecnica del sistema fascial. Siguiendo estos principios
se le asigna a los huesos el papel de los espaciadores (varillas) (Schultz; Feitis,
2000). Los huesos actan entonces como componentes de compresin, y el sistema miofascial asume el papel de los elementos de tensin. Los huesos, segn este enfoque, no seran estructuras que dan forma al cuerpo (modelo que
se suele utilizar en el anlisis biomecnico del cuerpo). Los huesos no podran
mantener la estructura por el hecho de que no se tocan nunca entre s (salvo algunos huesos del crneo), ni tampoco entran en contacto directo con el ambiente
(por ejemplo, al pisar, no es el hueso el que contacta con el suelo, sino el tejido
conectivo; lo mismo ocurre al agarrar un objeto con la mano). La estructura corporal sera, en este modelo, conectada, equilibrada y definida por el sistema miofascial; la forma y el contorno del cuerpo responderan a los cambios en desenvolvimiento del sistema fascial. Cualquier traumatismo o restriccin miofascial
(concepto que ser desarrollado ampliamente a continuacin) afectara negativamente este comportamiento.
Los tratamientos realizados con el objeto de conseguir una recuperacin
funcional y el alivio del dolor deberan enfocarse, en primer trmino, hacia la
correccin de las restricciones del sistema fascial global y no slo hacia la correccin estructural local. Segn este concepto, se puede analizar, por ejemplo,
la lesin articular como el desequilibrio global de las estructuras tensiles (el sistema miofascial) y no como un problema estructural, local, aislado y fuera del
contexto global.
185

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

186

Fig. 1. Modelo integral del cuerpo conformado por bloques. En este modelo es
necesaria la accin de la fuerza de la gravedad para mantener su integracin funcional. Sin embargo, las fuerzas gravitatorias afectan a su estructura si no estn
distribuidas de una manera simtrica.
(Modificado de Rolf, 1977.)

Fig. 2. Modelo de la mecnica postural


con la orientacin de las proporciones
corporales en una desventaja mecnica.
Los segmentos anchos reposan sobre
una base muy estrecha. Cualquier alejamiento de la lnea vertical significa un
gran gasto energtico para la recuperacin del equilibrio. (De Cailliet, 1977.)

Fig. 3. Modelo de los balones. Cada parte del cuerpo est representada por un
baln. Los balones interactan entre s
en una integracin funcional.

Fig. 4. Modelo basado en la integracin


miofascial. En este modelo se propone la
comunicacin corporal a travs de la integracin, segn la teora de tensegridad, en todos los niveles corporales.

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

MODELO FASCIAL DEL CUERPO DENTRO


DE LA ACCIN DE LA GRAVEDAD
Al enfocar la integracin corporal hacia el sistema fascial, no se puede pasar por alto
el hecho de que, desde el momento de la concepcin hasta la muerte, nos acompaa un fiel amigo llamado gravedad, que crea la influencia fsica ms importante de
nuestra vida. Esta sensacin es de difcil percepcin para nosotros, porque no conocemos la vida sin gravedad. No podemos hacer las comparaciones que realizamos
entre, por ejemplo, el sonido y el silencio o la luz y la oscuridad. El cuerpo humano
adapta diferentes comportamientos frente a la accin de la fuerza gravitatoria. Existimos dentro de la gravedad, tenemos peso y reposamos sobre la superficie de la
Tierra, pudiendo realizar esta actividad tan bsica de dos formas diferentes: actuando en su contra o estando a su favor. Esta lucha contra la fuerza gravitatoria pone de
manifiesto la eficacia del equilibrio funcional del cuerpo. El ser humano, como cualquier objeto sobre la faz de la Tierra, tiene un solo camino para defenderse con
eficacia de la daina accin de la fuerza gravitatoria, y este camino se denomina
verticalidad. El mantenimiento de la verticalidad no es fcil. Al perderla, se produce el
desequilibrio y diferentes estructuras se ocupan de la tarea de restaurarla para asegurar un ptimo funcionamiento corporal (Rolf, 1977; Schultz y Feitis, 1996) (Fig. 5).

FENMENO DE COMPENSACIN
Los procesos compensadores no son extraos en el cuerpo, y se producen cuando
un segmento ayuda o sustituye la labor de otro, que se encuentra temporalmente
o definitivamente deshabilitado. En el aparato locomotor, los procesos compensadores son frecuentes; en algunas ocasiones los utilizamos con el fin de devolverle al
cuerpo una funcin disminuida o imposibilitada (Fig. 6).
Las compensaciones mecnicas se dividen en dos grupos bsicos: compensaciones externas e internas. Un defecto anatmico, por ejemplo el acortamiento de
una de las extremidades inferiores, se puede corregir de dos maneras:
A travs de la compensacin externa (programada): utilizando una alza (Fig. 7A).
A travs de la compensacin interna (automticamente realizada por el cuerpo) desarrollando una desviacin lateral escolitica (Fig. 7B).

En el proceso de correccin de las desviaciones del aparato locomotor afectado


por el largo proceso compensador, dirigido de una manera espontnea por el
cuerpo (una escoliosis), no se deben realizar las compensaciones externas. En
este tipo de situaciones, la correccin interna ya no es posible y lo nico que se
logra es introducir otro tipo de descompensacin.

187

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

(A)

(B)

Fig. 5. El mantenimiento de la verticalidad es una de las tareas bsicas de nuestras vidas, lamentablemente realizada
con frecuencia de una manera errnea.
El mantenimiento de la verticalidad est
a cargo de diferentes estructuras. Al referirnos al aparato locomotor analizamos
el comportamiento de las estructuras
inertes (cpsulas articulares y ligamentos: representados en los grficos por lneas negras) y las estructuras contrctiles (el msculo y sus componentes:
representados por lneas verdes). (A) Al
encontrarse el objeto (la palmera) en la
posicin vertical, ambos grupos de estructuras realizan eficazmente su trabajo
(C)
y cada uno se ocupa de sus funciones
originales. No hace falta la aplicacin de una fuerza muscular adicional para mantener la estructura en equilibrio. (B) Al producirse el desequilibrio, por ejemplo, en
presencia de la ruptura o la distensin del ligamento, se crea una accin sustituta
(una fuerte contraccin muscular), que logra al inicio del regreso a la verticalidad.
(C) Despus de un tiempo ms largo, la accin sustituta pierde su eficacia y la estructura pierde la verticalidad. En consecuencia, se produce una desviacin o deformacin.

188

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

(A)

(B)

Fig. 6. La capacidad para desarrollar las compensaciones es vital para el cuerpo.


(A) El movimiento natural para llevar un alimento a la boca se realiza moviendo
la extremidad superior en una coordinacin perfecta de los movimientos en todas
sus articulaciones. Esta forma de realizar una de las acciones ms importantes para
nuestras vidas representa una actitud funcionalmente equilibrada. (B) Estando imposibilitados para realizar un movimiento fisiolgico, creamos una accin sustituta (flexionamos el tronco y la cabeza, para llevar la boca hasta el alimento). Este comportamiento implica un desarrollo del desequilibrio. Aunque con esta accin se logra el
objetivo final (poder alimentarnos), se crea un hbito patolgico. Las estructuras sometidas a la sobrecarga se deterioran gradualmente.

(A)

(B)

Fig. 7. Una desigualdad en la longitud entre las extremidades inferiores se puede


corregir de dos maneras: a travs de una compensacin externa (A) o a travs de una
compensacin interna (B).

189

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

Las compensaciones espontneas son adecuadas frente a un estado de emergencia, cuando este comportamiento significa para el cuerpo el ser o no ser. Sin
embargo, no deberan mantenerse durante un tiempo prolongado. Por ejemplo,
en presencia de una herida en la cara plantar del dedo gordo del pie, ser imposible
realizar la marcha de una manera normal, es decir, apoyando el peso corporal
sobre el dedo gordo en la ltima fase de apoyo, antes de pasar a la oscilacin. El
cuerpo realiza, de una manera automtica, un movimiento compensador, apoyando el peso sobre el arco externo del pie. De esta forma se crea el movimiento
sustituto, y el objetivo principal (realizar la marcha) se ver cumplido. Sin embargo,
el movimiento sustituto crea una deformacin. En este caso se produce, por ejemplo, una excesiva presin sobre el menisco interno y un estiramiento excesivo del
ligamento colateral externo de la rodilla. La deformacin creada puede afectar a
los segmentos adyacentes, que acuden en ayuda de una manera inmediata, pero
tambin puede afectar a los segmentos ms lejanos, creando en ellos sobrecargas
innecesarias (Fig. 8).
A medida que el proceso dolor-defensa se mantiene durante un tiempo prolongado, se inicia el proceso de fijacin de los nuevos patrones de movimiento. Con el
tiempo, este comportamiento se vuelve un hbito. Por lo general, en este proceso
se produce el acortamiento de las estructuras que quedan en desuso o con un uso
limitado por la accin protectora. Esta compensacin produce con el tiempo retracciones y desviaciones permanentes. En esta situacin ya no es posible una compensacin interna, realizada por el mismo cuerpo en el proceso de autoadaptacin
para una funcionalidad ptima, y muchas veces se deben utilizar diferentes mtodos de compensacin externa. El tejido fascial asume este comportamiento y, con
el tiempo, lo convierte en propio, a raz de los movimientos constantes y repetitivos. Esta capacidad de crear y realizar las compensaciones significa, como ya se
mencion, la capacidad del cuerpo para sobrevivir; sin ella, sera imposible, por
ejemplo, caminar con un esguince de tobillo, usar la mano con un dedo herido, etc.
Las sobrecargas mantenidas durante largo tiempo y convertidas en hbitos
pueden, en consecuencia, producir una serie de daos y dar lugar a la aparicin de
patologas a travs de prolongadas tensiones que alteran los sitios ms vulnerables
(Fig. 9).
De la misma forma acta el cuerpo cuando existe dolor, ya sea ste originado
por alguna disfuncin del aparato locomotor debida a un traumatismo, o bien
debido a un trastorno visceral, por ejemplo, un clico nefrtico.
Se ha mencionado que el mantenimiento, durante largo tiempo, del movimiento o de la posicin sustituta crea sobrecargas, acelerando el proceso de aparicin
de cambios degenerativos en el cuerpo. En consecuencia, quedan afectadas las
190

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

(A)

(B)

(C)

(D)

Fig. 8. El proceso compensador crea desventajas. (A) Una columna (en una estructura arquitectnica, una palmera o la columna vertebral) est preparada para recibir la
carga gravitatoria sobre su eje (cuando se encuentra en la posicin vertical y las fuerzas que actan sobre ella se distribuyen de una manera simtrica). En esta posicin,
soporta muy bien el peso y la carga a la que est sometida. Se crean fuerzas de compresin (flechas) simtricas. La estructura est preparada para soportarlas. (B) Cuando las fuerzas actan de una manera asimtrica, la estructura empieza a perder su
verticalidad. Del lado de la carga aumenta la compresin y del lado opuesto se produce el estiramiento (flechas). En consecuencia, se crea una deformidad. (C) La carga
se puede equilibrar de dos maneras. La primera consiste en aadir una carga de igual
valor en el lado opuesto. Esta accin permite regresar a la verticalidad; sin embargo,
aumenta la carga total sobre la estructura (flechas). (D) La segunda opcin para equilibrar la carga es aplicando una traccin en el lado opuesto. El cuerpo acta en este
proceso movilizando el aparato muscular, que se ve obligado a una accin continua
(contraccin) para mantener la verticalidad. Los resultados negativos son dobles: la
estructura debe soportar una carga adicional y el msculo est sometido a un trabajo
adicional constante, con el desgaste de energa resultante.

191

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

(A)

(B)

(C)

Fig. 9a. La traccin prolongada, secuela de la tensin muscular, facilita la creacin


de microtraumatismos que, acumulados, se convierten en patologas. (Modificado
segn Gunn, 1989.) (A) Tendinitis. (B) Tenosinovitis. (C) Condromalacia.

Fig. 9b. Las estructuras inertes sometidas a una compresin asimtrica como consecuencia de una prolongada tensin y la consiguiente retraccin muscular, desarrollan cambios degenerativos prematuros, como las artralgias y la osteoartritis. (De
Gunn, 1989.)

192

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

estructuras inertes y gradualmente se producen daos articulares. Estos daos se


pueden, de una manera errnea, catalogar como cambios reumticos u osteoartrticos prematuros, por la semejanza con los hallazgos encontrados, por ejemplo, en
los estudios radiolgicos. En este orden de ideas, no debiera ser una sorpresa encontrar en una persona de mediana edad que mantiene una prolongada posicin
de protrusin de la cabeza, cambios degenerativos en el disco C5-C6 (para ms
detalles vase el captulo sobre evaluacin) (Fig. 10).

Existe una relacin entre el grado de deterioro articular y la capacidad de amplitud del movimiento articular (Seyfried, 1983) (Fig. 11). Evaluando con detenimiento la amplitud y la calidad del movimiento articular, se puede determinar el grado de los cambios articulares.

Lamentablemente, el proceso de tratamiento se inicia, en una gran mayora de


los casos, cuando la patologa articular ya se ha establecido, y no es posible obte-

(A)

(B)

Fig. 10. (A) La excesiva y prolongada compresin afecta al funcionamiento de los


discos intervertebrales, produciendo cambios degenerativos prematuros que, con el
tiempo, se convierten en serias patologas discales (protrusiones, herniaciones, secuestros). (B) Imagen radiolgica de la columna cervical en proyeccin lateral de una
persona con la posicin crnica de protrusin de la cabeza. Obsrvense los cambios
degenerativos en C5-C6.

193

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(F)

(G)

Fig. 11. El grado de deterioro de una articulacin debido al avance de los cambios
degenerativos se refleja en su capacidad para realizar el movimiento. (Modificado de
Seyfried, 1983.) (A) En una articulacin sana, es posible la realizacin del movimiento en su amplitud completa en contra de la resistencia. (B) En presencia de una distensin, es posible la realizacin del movimiento en una amplitud limitada en contra
de la resistencia. (C) En presencia de una disfuncin, es posible la realizacin de un
movimiento en su amplitud completa sin resistencia. (D) En presencia de cambios
degenerativos leves (grado I), es posible la realizacin del movimiento en una amplitud total disponible con resistencia algo menor de la habitual resistencia. (E) En presencia de cambios degenerativos ms avanzados (grado II), es posible la realizacin
del movimiento en una amplitud total disponible sin resistencia. (F) En presencia de
cambios degenerativos avanzados (grado III), es posible la realizacin del movimiento en una amplitud total disponible en suspensin que elimina el peso de la extremidad inferior. (G) En presencia de cambios degenerativos muy avanzados (grado IV),
es posible la realizacin del movimiento en una amplitud limitada en suspensin,
que elimina el peso de la extremidad inferior.

194

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

Dolor

Disfuncin

Desarrollo
del patrn
de fijacin

Prolongada
tensin muscular
defensiva

Hipomovilidad

Sobrecarga

Desarrollo
del patrn
compensador

Fig. 12. El cuerpo sometido a estrs mecnico o emocional prolongado crea sus propios sistemas de escape a travs de diversos tipos de compensaciones. Sin embargo,
estas soluciones slo dan un resultado positivo de forma temporal, creando al mismo
tiempo otras compensaciones. Con el tiempo, las posibilidades de nuevas compensaciones se agotan y el cuerpo se encuentra sin salida, entrando en un crculo vicioso
de defensa, inflamacin, dolor y una progresiva e irreversible disfuncin.

ner el ptimo resultado. En consecuencia, el paciente entra en un crculo vicioso de


dolor y progresiva disfuncin (Fig. 12).
Sera posible evitar este proceso, o, tal vez, retrasarlo o disminuir su
avance?
Los cambios descritos anteriormente limitan gradualmente la elasticidad y la
eficacia mecnica del sistema miofascial, y tambin afectan al funcionamiento articular adecuado, influyendo con el tiempo en la realizacin de movimientos bsicos
de la vida diaria como, por ejemplo, sentarse o levantarse de una silla, o caminar. Si
la persona se acostumbra a estar sentada o estar de pie de una forma incorrecta,
adoptando posturas inadecuadas, este patrn de comportamiento se repetir un
incalculable nmero de veces durante el da y, con el tiempo, se volver un hbito
en todas las actividades que realice (Fig. 13).
195

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

(A)

(B)

Fig. 13. En una disfuncin del complejo articular del hombro, cuando el movimiento
de abduccin y flexin es limitado o doloroso, el paciente inclina el tronco lateralmente para lograr la misma amplitud de movimiento (B).

Los cambios compensadores son engaosos a la percepcin, y la persona no se


da cuenta del deterioro general y del modo del USO de su cuerpo (para ms
detalles vase el captulo sobre la postura). Lentamente, la imagen perceptiva correcta queda borrada, y algo peor, sin que la persona note el progreso de estos
cambios. La sensacin del patrn de movimiento correcto (patrn ptimo del mantenimiento postural) se convierte gradualmente en la sensacin del patrn del movimiento cmodo que, en esta situacin, no significar una postura correcta. La
persona se siente cmoda con una postura incorrecta y extraa con una postura
corregida pero incmoda (Fig. 14).
Este proceso rompe el esquema del equilibrio postural. El equilibrio entre la
estabilidad y la movilidad queda afectado y, en consecuencia, se producen alteraciones que, con el tiempo, causan importantes cambios funcionales y estructurales
del aparato locomotor.

LESIONES DEL SISTEMA FASCIAL


Todos los cambios mencionados se producen a raz de los diferentes tipos de traumatismos. El cuerpo se lesiona con mucha frecuencia y estas lesiones se producen
a raz de traumatismos extrnsecos e intrnsecos (Fig. 15). En la mayor parte de los
196

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

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Fig. 14. Esquema del desarrollo del proceso de acomodacin.

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Fig. 15. Esquema de la formacin del traumatismo del sistema fascial.

197

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

casos se trata de microtraumatismos que, al acumularse lentamente y gradualmente, cambian el comportamiento mecnico de la fascia, disminuyendo su elasticidad
y su capacidad de defensa. En consecuencia, se desarrolla una tensin fascial patolgica que desencadena dolor y la necesidad de compensaciones (Fig. 16). Al mencionar el traumatismo, no nos referimos solamente a las secuelas relacionadas con
una cada, con un golpe o con un accidente automovilstico, sino tambin a los
cambios posturales relacionados con el quehacer diario (explicados en el captulo
sobre la postura) y al progresivo proceso de adaptabilidad del cuerpo, en funcin
del mencionado desequilibrio funcional.
El proceso de los cambios postraumticos, segn este enfoque, se inicia, en la
mayor parte de los casos, en el sistema fascial. Las sobrecargas creadas en el proceso compensador lesionan la fascia, lo que repercute en el correcto desenvolvimiento funcional de otros sistemas.
Las lesiones del sistema fascial (Fig. 17) (retracciones, adherencias, rupturas) se
pueden producir por tres razones bsicas:
1. Traumatismo sobre el sistema fascial: lesin directa (Fig. 18).
2. Sobrecarga sobre el sistema fascial (crnica o intermitente): posturas viciosas desarrolladas en el proceso compensador o lesiones relacionadas con el
estrs repetitivo, causadas por la irritacin, la compresin y la restriccin del
flujo sanguneo. Estas lesiones no se producen por un incidente traumtico,
sino a consecuencia de microtraumatismos acumulados, muchas veces no
registrados como tales por la persona. Uno de los ejemplos de este tipo de

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Fig. 16. Esquema de la formacin del traumatismo del sistema fascial.

198

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

Tejido normal

Laxitud

Rupturas

Cicatrices

Desalineamiento

Tensin

Fig. 17. Representacin grfica de las diferentes etapas durante el proceso de traumatismo y reparacin de la fascia. (De Waintrub, 1999.)

Elongacin

Fig. 18. Al aplicar la fuerza de elongacin al sistema fascial se puede observar su


deformacin dividida en cuatro fases (modificado de Lederman, 1997): fase preelstica; fase elstica; fase plstica, y ruptura.

199

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

lesin es el sndrome del tnel del carpo relacionado con los movimientos
repetitivos y el sostenimiento de la mueca en la posicin de extensin.
3. Inmovilidad prolongada: escayola, enfermedad crnica, kinesiofobia.
La consecuencia de estas lesiones es una limitada capacidad de movimiento y
un excesivo acercamiento entre las estructuras del sistema fascial en todos los niveles de formacin. El sistema fascial pierde la elasticidad y la flexibilidad, inicindose
el proceso de formacin de entrecruzamientos entre las fibras de colgeno (para
ms detalles vase el captulo sobre histologa). El proceso se puede iniciar ya con
slo tres semanas de inmovilizacin (Akeson et al., 1968; Amiel et al., 1980;
Chamberlain, 1982; Ninmo, 1984).
Es difcil explicar una lesin del sistema fascial y las consecuencias mencionadas
basndose solamente en un razonamiento tpico para una lesin estructural. Numerosas veces nos encontramos ante una lesin que no se puede analizar dentro
del marco de la fisiologa mecnica del movimiento articular. Igualmente, la aplicacin de los procedimientos teraputicos dirigidos principalmente a la eliminacin
del dolor (p. ej., realizando diferentes formas de terapia, como las tcnicas de
estiramiento, la liberacin de puntos gatillo), obtienen tan slo resultados positivos
parciales o temporales. Este proceso de adaptacin a raz de un traumatismo y la
compensacin posterior, cambia la forma del funcionamiento muscular (Figs. 19 y
20). En condiciones normales, para realizar un determinado movimiento, se utilizan grupos musculares especficos. De esta forma se establecen los patrones de
movimiento caractersticos para cada persona, y as se puede, por ejemplo, recono-

Msculo

Tendn

Tendn

Hueso

Hueso

Fig. 19. Existe una continuidad de la accin mecnica inseparable entre el msculo,
el tendn, el periostio y el hueso (para ms detalles, vanse los captulos sobre anatoma y biomecnica). (Modificado de Oschman, 1983.)

200

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

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H
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H
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Tendn

(A)

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ula

Tendn

(B)

Fig. 20. Las restricciones del sistema fascial limitan la elasticidad de los tendones
para la realizacin de los movimientos laterales y disminuyen su capacidad de estiramiento. Obsrvese la distancia entre la fibra muscular y el hueso en presencia de una
restriccin miofascial (A) y despus de la liberacin de la restriccin (B). (Modificado de Oschman, 1983.)

cer de lejos a un conocido por la forma de caminar. El traumatismo y las compensaciones consecutivas en el sistema fascial cambian la forma de nuestros patrones de
movimiento. Empezamos a actuar de una forma diferente: menos efectiva, menos
precisa, con un mayor gasto de energa y con una progresiva sobrecarga en diferentes segmentos del aparato locomotor. Estos cambios en el USO (vase el
captulo sobre la postura) de nuestro cuerpo son difciles de detectar por uno mismo, pero tambin son difciles de detectar en el proceso de evaluacin, especialmente si se realiza fijndonos solamente en las pruebas estticas. Por ejemplo, es
fcil decidir si la persona est sentada de una manera incorrecta; sin embargo, es
mucho ms complicado tomar esta decisin cuando la misma persona est en
movimiento, cuando se sienta, o cuando se levanta de la silla. Las pequeas imperfecciones de los patrones de movimiento, repetidas una innumerable cantidad de
veces a lo largo de los aos, se suman y, con el tiempo, producen cambios irreversibles y prematuros que afectan principalmente al aparato locomotor. Hay que recordar que el mal USO afecta al funcionamiento; este mal funcionamiento se
reflejar, con el tiempo, en el funcionamiento de, no slo el aparato locomotor, el
cardiovascular y el digestivo, sino que tambin afectar, por ejemplo, al habla u
otras actividades que requieren una perfecta coordinacin de los diferentes sistemas corporales.
201

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

Como consecuencia de estas lesiones, el restringido deslizamiento entre las lminas fasciales facilita el proceso de aceleracin en la formacin de los entrecruzamientos entre las molculas de colgeno (Fig. 21). Esto, como ya se explic anteriormente, reduce la flexibilidad del sistema fascial (para ms detalles, vase el captulo sobre
histologa del tejido conectivo). Los cambios en la sustancia fundamental relacionados con una progresiva prdida de agua a raz de la eliminacin acelerada de los
GAG disminuyen su volumen, lo que acerca a las fibras de colgeno entre s, estimulando el proceso de formacin de los entrecruzamientos patolgicos. Este proceso disminuye progresivamente la capacidad de elasticidad y el movimiento del tejido.
Segn los principios explicados en el modelo de la tensegridad, como consecuencia de la lesin se transmite la tensin a travs del cuerpo mediante las cade-

(A)

(B)

(D)
(C)

Fig. 21. Representacin grfica del comportamiento del sistema fascial en presencia
de entrecruzamientos: (A) Fascia libre de restricciones en reposo. (B) Fascia con restricciones en reposo. (C) Respuesta de la fascia libre de restricciones al estirarla.
(D) Respuesta de la fascia con restricciones; al estirarla, obsrvese la presencia de
entrecruzamientos patolgicos.

202

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

nas cinticas, y los sntomas pueden ser rastreados y tratados indirectamente, alineando las cadenas fasciales en relacin con el foco inicial de la restriccin (Gray,
1993). La forma de transmisin de la tensin a travs del sistema se realiza a nivel
molecular y estructural. Segn el modelo de tensegridad, el cuerpo reacciona basndose en la tensin y la compresin, y no en la accin de palancas, y puede ser
estable independientemente de la fuerza gravitatoria. La respuesta del tejido a la
lesin no es la respuesta lineal (stress/strain), con respecto a las fuerzas externas
(Fig. 22). Al encontrar los cambios en un determinado punto del cuerpo, se puede
suponer que la lesin original se ha producido en otro lugar, y que la accin teraputica en el lugar de la disfuncin tendra una respuesta inmediata y correctora en
todas las reas secundarias, incluyendo el punto en el cual se manifestaron los
sntomas. Las restricciones en una regin determinada pueden causar una reduccin de la amplitud del movimiento en otras zonas, inclusive en las ms distales. El
rea en la que el paciente percibe el dolor est, por lo general, muy distante del
sitio de los puntos ms sensitivos. Los puntos hipersensibles representan, generalmente, las reas de relativa fijacin del sistema fascial. Estas reas de hipermiotona
producen la formacin de las bandas de tensin que se extienden hacia las estructuras perifricas. Al moverse perifricamente, desde el punto del foco primario de
la restriccin, la estructura fascial del cuerpo transmite estas fuerzas sin que se
produzca ningn cambio de intensidad hacia el rea del cuerpo que forma una
especie de interfase con la influencia mecnica externa. El cuerpo en respuesta
crea las reas de una relativa fijacin. Como resultado, se produce un excesivo
movimiento en las regiones del cuerpo que se extienden desde el foco de la disfuncin. Las fuerzas excesivas debidas a la presin del movimiento repetido contra la

E
s
t
r

Tensin

Fig. 22. Curva de deformacin del tejido conectivo al aplicar la carga.

203

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

barrera de restriccin (para ms detalles, vase el captulo sobre evaluacin del


sndrome de la disfuncin miofascial) pueden causar una inflamacin local o dolor.
El incremento de la deformacin mecnica o el estiramiento dentro de ese tejido
pueden desencadenar una liberacin de los mediadores qumicos que producen
dolor. De esta forma, el dolor se manifiesta en el tejido que est implicado en el
proceso solamente de una manera secundaria. En consecuencia, nos encontramos
en presencia del dolor referido.
Los puntos de hipersensibilidad son unas buenas guas en el diagnstico de la
disfuncin miofascial; sin embargo, su eliminacin es solamente una parte del proceso curativo. La presencia de los puntos de hipersensibilidad est considerada
como una de las etapas del sndrome de disfuncin miofascial.
Un interesante anlisis de los progresivos cambios en la patologa miofascial
ofrece el ostepata Stephen Typaldos, en su teora denominada Modelo de Distorsin Fascial (MDF) (Typaldos, 1998).
En este modelo existen seis tipos principales de distorsiones fasciales:
1. Banda gatillo (trigger band). Banda de fascia distorsionada: se trata de
las bandas de la red fascial organizadas a lo largo de las lneas de tensin
(Fig. 23), y se caracterizan por sensaciones dolorosas y quemazn.
2. Punto gatillo herniado (herniated triggerpoint). Protrusin anormal
de un tejido a travs del plano fascial. Rara vez se observa en las extremidades. Se perciben como canicas esponjosas, del tamao de una almendra,
o herniaciones fasciales ms pequeas.

(A)

(B)

Fig. 23. Representacin grfica del sistema fascial. (A) Fascia equilibrada. (B) Formacin de bandas de tensin dependiendo de la aplicacin de fuerzas.

204

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

3. Distorsin en continuo. Alteracin de la zona de transicin entre el ligamento, el tendn u otra fascia y el hueso. Se caracteriza por dolor puntual.
4. Distorsin de plegamiento. Alteracin tridimensional del plano fascial.
Las distorsiones de plegamiento duelen en un nivel profundo de la articulacin. Estas lesiones son similares a lo que sucede con un mapa de carreteras
cuando se despliega y luego se vuelve a plegar incorrectamente.
5. Distorsin en cilindro. Superposicin de las espirales cilndricas de las fascias superficiales. Las distorsiones en cilindro provocan un dolor profundo
en una zona no articular que no se puede reproducir ni aumentar con la
palpacin.
6. Fijacin de planos. Alteracin de la capacidad de deslizamiento de las superficies de las fascias. Las fijaciones de planos son superficies fasciales que
han perdido la capacidad de deslizarse.

RESTRICCIN (LIMITACIN FUNCIONAL) MIOFASCIAL


El traumatismo, as como tambin el incremento del estrs mecnico, estimula la
secrecin de las fibras de colgeno en el tejido afectado y, al mismo tiempo, produce la disminucin del volumen de la sustancia fundamental, quedando el tejido
conectivo ms slido y menos fluido. El endurecimiento del tejido conectivo altera
la libre circulacin de los fluidos; en consecuencia, queda totalmente o parcialmente bloqueada la entrada de nutrientes y, simultneamente, se produce el atrapamiento de los desechos metablicos (para ms detalles, revisar el captulo sobre
histologa del tejido conectivo). Las capacidades del tejido conectivo con respecto a
la elasticidad, la plasticidad y la viscoelasticidad (explicados en el captulo sobre
biomecnica) quedan reducidas. Por lo tanto, la capacidad de deslizamiento de las
diferentes estructuras adyacentes queda tambin reducida o bloqueada, lo que
obliga al cuerpo a la creacin de movimientos o posiciones sustitutos, es decir, se
inicia el proceso de compensaciones. Este proceso puede involucrar lentamente a
otros segmentos y, finalmente, a todo el cuerpo, conduciendo al paciente al crculo
vicioso de la disfuncin y el dolor (vase Fig. 12).
Otra de las formas de analizar la lesin del sistema fascial consiste en observar
el cambio de sus propiedades elctricas. Esto ocurre cuando el flujo de informacin
disminuye o se interrumpe por los cambios en la calidad de sus componentes. A
raz de una fuerza mecnica traumatizante, las propiedades mecnicas del tejido se
afectan. El medio gelatinoso de la sustancia fundamental pierde sus propiedades
piezoelctricas de transmisin del impulso mecnico inicial (vase el apartado sobre piezoelectricidad en el Captulo sobre consideraciones biomecnicas). El endu205

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

recimiento de la sustancia fundamental y su deshidratacin, con el consecuente


atrapamiento de las toxinas y los desechos del metabolismo, forman la barrera que
distorsiona o bloquea el impulso mecnico inicial y contamina las reacciones de su
transmisin (Oschmann, 1993).

EL PROCESO DE FORMACIN DE ENTRECRUZAMIENTOS


PATOLGICOS ENTRE LAS FIBRAS DE COLGENO
En numerosas ocasiones a lo largo de este libro se ha mencionado la importancia
del movimiento adecuado para la salud y el bienestar del cuerpo. El tejido conectivo no se escapa de este enfoque. Precisamente el anlisis del dficit de movimiento
en el tejido conectivo puede aclarar muchas dudas al respecto. Ante todo hay que
recordar que el movimiento es una accin preventiva contra la formacin de las
retracciones y las adherencias. La inmovilizacin del tejido conectivo por las razones anteriormente mencionadas, y entre las cuales destacan el traumatismo de
origen fsico y emocional, as como tambin la hipomovilidad, secuela de la kinesiofobia, producen cambios en la calidad del tejido. Esta deficiencia de movimiento
apropiado altera la elasticidad del tejido conectivo que, en consecuencia, tiende a
adaptarse a la distancia ms corta entre sus puntos de insercin en un determinado
segmento corporal. Lamentablemente, este comportamiento trae consigo una
progresiva prdida de la funcin y la instalacin del dolor.
Extensos estudios realizados en animales indican el excesivo depsito del tejido
conectivo dentro de las articulaciones y en los recesos articulares a raz de la inmovilizacin. Con el tiempo, este endurecido tejido facilita la acumulacin de grasa, y
forma as una cicatriz rgida y limitante, lo que lleva a la formacin de adherencias
intraarticulares y a una progresiva prdida de la amplitud del movimiento fisiolgico. Los cambios bioqumicos del tejido conectivo tambin se producen a consecuencia de la reduccin del movimiento. Considerando que el movimiento es esencial para una orientacin apropiada de las fibras de colgeno, no slo durante el
proceso de su desarrollo y en la etapa de maduracin, sino tambin, por ejemplo,
en el proceso de cicatrizacin de una herida, hay que analizar las razones y el
proceso de estos cambios.
El proceso de los cambios se inicia con la alteracin de la cantidad y la calidad
de la sustancia fundamental, y se manifiesta por la progresiva prdida de agua,
especialmente en los planos interfasciales, as como tambin por una disminucin
de los GAG de entre el 30 y el 40% de su contenido. Esta reduccin trae como
consecuencia el endurecimiento de la sustancia fundamental, con la consecutiva
disminucin de la distancia crtica entre las fibras de colgeno, lo que conduce a la
prdida de la lubricacin nterfibrilar.
206

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

En consecuencia se producen tres fenmenos:


En primer lugar, se altera el deslizamiento libre entre las fibras de colgeno en
los puntos de entrecruzamiento fisiolgico, lo que crea fricciones patolgicas. Estas fricciones en las interfases entre las fibras tienden a producir un
exceso de entrecruzamientos, aumentando la densidad del tejido, con la consecuente disminucin de la capacidad de movimiento.
El acercamiento entre las fibras no es suficiente para crear, en un lugar determinado, los entrecruzamientos patolgicos; stos se forman entre las fibras
ya existentes y las nuevas fibrillas recientemente sintetizadas. La incorporacin de estos nuevos entrecruzamientos a la ya existente estructura de colgeno es lo que principalmente limita la elasticidad del colgeno, impidiendo
el movimiento natural entre las fibras antiguas.
En tercer lugar, esta limitacin del movimiento impide, como se coment
anteriormente, una correcta orientacin de las nuevas, recin sintetizadas,
fibras, lo que aumenta la cantidad de entrecruzamientos patolgicos. Hay
que recordar que la orientacin apropiada de las fibras de colgeno depende
de una presin, una tensin y un movimiento adecuados.
Toda esta accin altera la plasticidad y la liabilidad de la estructura del tejido
conectivo, con la consecuente formacin de cordones de endurecimiento del tejido. Al producirse este proceso en la miofascia, se forman los puntos de mayor
sensibilidad, que pueden desencadenar un proceso doloroso; se les denomina puntos gatillo, activos y latentes. La mayor parte son puntos latentes, que no refieren el
dolor de una manera activa y que pueden desarrollar un cuadro doloroso al estar
puestos bajo un impulso mecnico o qumico directo o por un estiramiento excesivo. Este fenmeno es ms frecuente en las personas de edad. Segn Travell (Travell
y Simons, 1998), estas personas entran en un crculo vicioso al autoinmovilizarse en
un proceso de proteccin contra un eventual dolor. El sistema fascial de las personas de edad presenta un tejido principalmente fibrtico, debido a que la mencionada hipomovilidad permite el acercamiento entre las fibras de colgeno de tipo I
y, claro est, la formacin de los entrecruzamientos. El endurecimiento del colgeno por la constante presin sobre s mismo generar las caractersticas crepitaciones. En algunos puntos, la presin dentro del tejido puede llegar a un punto crtico.
En este punto, la circulacin sangunea disminuir probablemente hasta el nivel de
isquemia, y en el proceso de defensa se activaran los mecanorreceptores. Este
proceso provocara, a pesar de la actitud defensora reflejada en la hipomovilidad,
un cuadro doloroso. En esta etapa del proceso, la persona experimentar dolor
estando relativamente inmvil (Fig. 24). El proceso en formacin restringira cada
vez ms la amplitud del movimiento, incrementara la formacin de los entrecruza207

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

(A)

(B)

Fig. 24. Respuesta hidrosttica del sistema fascial. (A) Una buena hidratacin permite soportar cargas considerables y evitar lesiones. (B) La prdida de agua debida a un
traumatismo o al proceso de envejecimiento disminuye la capacidad de resistencia
del tejido. Por esta razn, el sistema fascial postraumtico, as como tambin el de las
personas de edad, es ms propenso a sufrir lesiones.

mientos, provocando el endurecimiento del colgeno, y causara cada vez ms


dolor y menos capacidad para moverse. De igual modo, la resistencia del tejido a la
aplicacin de la carga disminuir progresivamente, facilitando la produccin de un
nuevo traumatismo (Fig. 25).

Ruptura

200

100

0
1
2
Elongacin en nm

Fig. 25. A consecuencia de la inmovilizacin se reduce la resistencia del tejido conectivo. La ruptura se produce ms rpidamente al compararlo con el tejido sano. (De
Amiel y Woo, 1982.)

208

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

Sera ste el mismo proceso que observamos en la carne de animales viejos,


que es ms dura y fibrosa?

CAMBIOS EN EL TEJIDO CONJUNTIVO A RAZ


DE LA INMOVILIZACIN:
Desorganizacin en la orientacin de las fibras.
Formacin de los entrecruzamientos patolgicos.
Formacin de adherencias entre diferentes componentes como, por ejemplo,
en los ligamentos, los tendones y sus envolturas fasciales.
Reduccin de la fuerza tensil de los ligamentos, los tendones y los msculos.
Debilitamiento de las inserciones de los msculos y los ligamentos.
Inhibicin de la regeneracin de la fibra muscular en el proceso de cicatrizacin.
Proliferacin del tejido adiposo fibroso hacia el espacio articular, lo que estimula la formacin de las adherencias hacia las superficies cartilaginosas.
Disminucin del volumen del lquido sinovial.
Erosin del cartlago y formacin de osteofitos.
Obsrvese que la lista de los cambios se corresponde perfectamente
con los cambios que podemos enumerar en el proceso de envejecimiento
del tejido conectivo.

209

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA FASCIAL

210

Evaluacin
del sndrome
de disfuncin
miofascial
y anlisis de
los hallazgos
clnicos

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

No es fcil establecer los


parmetros de la normalidad
funcional para un segmento
corporal, y mucho ms difcil
hacerlo para el cuerpo como un
sistema integral. Incluso si el
examinador se acerca, en el
proceso de evaluacin, a
una idea clara, es muy
complicado determinar
el modo en que los
segmentos corporales se
desvan de lo que se puede
denominar la normalidad. La
estructura corporal tiene una naturaleza
circular, a travs de la cual todos los segmentos corporales
se relacionan entre s. Por esta razn, el anlisis de
cualquiera de ellos por separado representa una labor
parcial y, en algunos casos, incluso intil. Si, por ejemplo,
la cabeza est desviada del eje corporal, automticamente
otros elementos se desviarn en el proceso de
compensacin, quedando fuera de su posicin funcional
fisiolgica. Estas desviaciones en rotacin formarn
espirales de compensacin que involucrarn a los planos
fasciales y se mantendrn en ellos. La disfuncin final y los
sntomas relacionados con ella pueden manifestarse en un
lugar muy alejado de la lesin original. El mecanismo
homeosttico del sistema fascial realizar una labor completa,
implicando a todos los elementos necesarios para mantener la
integridad funcional del cuerpo y facilitar as un ptimo
desenvolvimiento de la estructura corporal. Sin embargo,
un cuerpo que aparentemente funciona correctamente
apoyndose en las compensaciones creadas por el sistema
fascial, lo podemos considerar un cuerpo sano?
212

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

INTRODUCCIN
Al iniciar el proceso de evaluacin de las patologas del sistema fascial, hay que
formularse las siguientes preguntas:
Qu significa el hecho de que la estructura corporal no se encuentre en una
situacin normal?
Cundo est alterada realmente la estructura?
Qu significa una restriccin miofascial?
Cundo podemos catalogar el sndrome de disfuncin miofascial como una
patologa?
Cmo detectar el estado de esta alteracin?
Qu significa una disfuncin somtica?
Se puede clasificar la disfuncin miofascial dentro del grupo de las disfunciones somticas?

El sistema fascial puede estar afectado por el estrs de origen funcional o estructural incluso si la persona es considerada como relativamente sana.

DEFINICIN DE LA DISFUNCIN MIOFASCIAL


De qu manera definir la patologa del sistema miofascial?
Numerosas veces a lo largo de las pginas de este libro se ha hecho referencia
al trmino disfuncin miofascial, considerndolo como la ms amplia y completa expresin que rene los distintos aspectos de la patologa del sistema fascial. La
expresin disfuncin no es un trmino nuevo y fue utilizado por numerosos
grupos de especialistas para definir diferentes estados de patologa del aparato
locomotor (Pilat, 1995). Mennell (Mennell, 1960) utiliz la palabra disfuncin
para describir la prdida de un movimiento normal, de algo que no funciona
correctamente. Para describir este fenmeno, los fisioterapeutas utilizan la expresin acortamiento adaptativo, los ostepatas le llaman lesin osteoptica y
los quiroprcticos subluxacin quiroprctica. En el mtodo de McKenzie, uno de
los sndromes del trastorno de origen mecnico de la columna vertebral lleva el
nombre del sndrome de la disfuncin, en referencia al sndrome caracterizado por
213

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

la presencia de dolor, que solamente se manifiesta al final del movimiento articular


y no durante la realizacin del movimiento. Por lo general, segn McKenzie, este
estado es un lgico progreso de limitaciones del movimiento adaptadas a raz
de un deficiente comportamiento postural. Con el tiempo y el repetido estrs mecnico, el tejido sufre una acumulacin de pequeos, pero recurrentes, traumatismos. Estos traumatismos, as como tambin los traumatismos graves, en el proceso
de una natural reparacin del tejido, producen adherencias que gradualmente
reducen la elasticidad del tejido, convirtindose en una dolorosa y limitante cicatriz. Al realizar el movimiento, este tejido ser puesto en tensin antes de llegar
al extremo del movimiento fisiolgico, lo que producir dolor (McKenzie, 1981;
Pilat, 1998).
Disfuncin miofascial
La disfuncin miofascial significa la anomala o carencia de una correcta respuesta estabilizadora. En presencia de la disfuncin se produce una sobrecarga en todos los segmentos del sistema fascial y, particularmente, en la columna vertebral, alterando el funcionamiento de la estructura corporal. Adems,
se crea una descoordinacin (temporal o definitiva) de los movimientos en
todos los niveles y segmentos corporales.
La disfuncin miofascial no supone directamente un problema muscular,
pero implica a los msculos.
La disfuncin miofascial implica el cambio de la onda muy organizada de
movimientos especializados a travs de la matriz viviente.
Desde el enfoque de las patologas miofasciales, hay que subrayar el hecho
de que el desequilibrio y la disfuncin miofascial se producen antes del inicio
de la enfermedad como tal.
En presencia de una disfuncin, todo el sistema miofascial participa en la
construccin de un nuevo nivel homeosttico para un funcionamiento ptimo del cuerpo.
ESTABILIDAD FUNCIONAL DEL CUERPO
La estabilidad del aparato locomotor a nivel articular se debe a las relaciones de
contraccinrelajacin entre los msculos agonistas y los antagonistas (Anderson y
Winters, 1990). Es indispensable que exista un equilibrio funcional entre estos dos
grupos. El equilibrio muscular, como ya se explic, depende de un correcto desenvolvimiento del sistema fascial. Segn la teora de Janda, los msculos se dividen en
214

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

dos grupos: posturales (hiperactivos) y fsicos (inhibidos). Desde el punto de vista


histolgico, estos dos grupos se diferencian por la habilidad para generar distintas
fuerzas (grandes o pequeas), durante largos o cortos perodos. Los msculos posturales responden, segn esta teora, al prolongado estrs mecnico con tensin y
progresiva retraccin. Los msculos fsicos responden con un progresivo debilitamiento. Esta interrelacin es muy importante en la respuesta del sistema fascial al
estrs gravitatorio (Janda, 1978). El resumen de los cambios en los principales grupos musculares se presenta en la Tabla I A-1 en la mitad superior, y A-2 en la
mitad inferior del cuerpo.
Los cambios de equilibrio entre los grupos musculares mencionados crean
compensaciones funcionales que, con el tiempo, pueden dar una falsa imagen del
desorden estructural. Uno de los ejemplos tpicos es el acortamiento funcional de
una de las extremidades inferiores, estado que se considera una descompensacin.
Esta descompensacin puede ser producto de:
Un problema congnito.
Un problema postraumtico: macrotraumtico o microtraumtico (una fractura del hueso, un espasmo muscular defensivo, una listesis).
Una disfuncin articular debida al proceso natural de envejecimiento corporal.
Las condiciones particulares de la persona (embarazo, obesidad, deficientes
hbitos posturales, condiciones del ambiente en el cual se desenvuelve la
persona).
Cualquiera que sea la razn del acortamiento, el sistema miofascial sera capaz
de cambiar el comportamiento funcional de determinados componentes corporales en la bsqueda del equilibrio funcional del resto del cuerpo para su ptima
funcin. El patrn de la compensacin depender de la magnitud de los cambios y
de la eficacia del sistema fascial a la hora de coordinar esta accin. El objetivo de la
evaluacin del sistema fascial es detectar los sitios de atrapamiento que impiden la
realizacin de un adecuado proceso de proteccin del cuerpo y establecer los patrones de compensacin.
BASES DE LA EVALUACIN
La evaluacin del sndrome de disfuncin miofascial se debe ubicar dentro del proceso de la evaluacin fisioteraputica y, particularmente, dentro de la evaluacin
215

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

habitual realizada en terapia manual. El terapeuta debe realizar su acostumbrado


proceso evaluativo investigando la integridad y la autonoma de las tres reas bsicas del cuerpo (Viel, 1999; Meadows, 2000; Pilat, 2001):
Autonoma fsica:
amplitud del movimiento articular;
fuerza muscular;
integridad de las estructuras inertes y contrctiles.
Autonoma orgnica:
capacidad cardiovascular;
capacidad respiratoria;
capacidad del equilibrio esttico y dinmico.
Autonoma sensorial:
presencia de dolor;
integridad visual;
integridad auditiva;
percepcin del tacto;
comprensin del lenguaje y la fonacin;
memoria;
capacidad de juicio.
La evaluacin fisioteraputica deber realizarse con las herramientas propias
del fisioterapeuta. Los exmenes adicionales (Rx, RM, TC, EMG), siendo excelentes
medios de evaluacin, que aportan informaciones precisas, no deben sustituir a
una exhaustiva evaluacin clnica.
El proceso de evaluacin que se expone a continuacin tiene como objetivo
ampliar el proceso fisioteraputico hacia el aspecto miofascial, y debe incluir: la
anamnesis, la apreciacin visual, el anlisis a travs del tacto y el anlisis del movimiento.

EVALUACIN GLOBAL
ANAMNESIS
Como ya se expuso con anterioridad, solamente se comentan los aspectos
relevantes para el sndrome de la disfuncin miofascial.
216

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Calidad del dolor

Generalmente, el dolor de origen miofascial es sordo, molesto (fastidioso), de una


difcil ubicacin y localizacin. Si el paciente describe un dolor especfico de fcil
ubicacin y reproduccin, probablemente se trate de alguna patologa especfica y
no de dolor de origen miofascial.
n

Trastornos del sueo

El paciente llega a dormirse con dificultad y se despierta numerosas veces durante


la noche. Estos trastornos del sueo no se deben a la presencia de un dolor especfico, preciso, que indicara la presencia de una patologa concreta, sino a las molestias difusas. Por la maana, la persona se siente fatigada.
n

Fatiga

Entre el 90 y el 100% de los pacientes refiere fatiga durante el da, incluso si


estuvieron relativamente inactivos.
n

El desarrollo diario de los patrones del dolor y la rigidez

Generalmente, el dolor y la rigidez son importantes al despertar. Posteriormente,


en el transcurso de la maana, los sntomas se alivian y se mantienen constantes
durante el da. Su intensidad depende del grado de actividad que realice la persona.
n

Medicacin

Algunos frmacos antidepresivos ayudan al paciente, pero producen alteraciones


en la cuarta fase del sueo, influyendo negativamente en el tratamiento de la
disfuncin miofascial.
n

Alergias

Un gran nmero de pacientes con sndrome miofascial refiere numerosas afecciones alrgicas.
APRECIACIN VISUAL
Una cuidadosa evaluacin postural permite la realizacin de un diagnstico no invasor, simple y eficiente.
TEORA DE LOS ATRAPAMIENTOS
Cada cuerpo posee sus propias caractersticas posturales y sus propios patrones de
movimiento. Los msculos se contraen y se expanden en respuesta a las demandas
217

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

de diferentes sistemas corporales. La posicin de los huesos colocados entre


los msculos y dentro del sistema fascial determina la direccin de los movimientos. Distintos hbitos personales, restricciones, preferencias, funcionamiento alterado de los rganos internos, en conjunto, determinan el contorno del
cuerpo.
Cuando un segmento corporal deja de recibir un estmulo adecuado, se constituyen patrones de atrapamiento miofascial (Barnes,1990). En consecuencia, los
msculos ejercen un exceso de presin sobre los capilares y se produce una deficiente circulacin que limita el suministro de nutrientes hacia la sustancia fundamental del tejido conectivo, con su consecuente endurecimiento (para ms detalles
vase el captulo sobre la histologa del tejido conectivo). El contorno del cuerpo
cambia segn los patrones de atrapamiento del sistema fascial (Schultz; Feitis,
1996). Por tanto, se forman compensaciones funcionales (para ms detalles vase
el captulo sobre traumatologa). Las compensaciones se desarrollan en los tres
planos del movimiento corporal. Estos patrones de compensacin se pueden detectar y observar sobre la superficie corporal. Este fenmeno se debe al atrapamiento de la fascia en diferentes niveles funcionales, que finalmente se refleja en la
superficie corporal, en la fascia superficial. Estos patrones pueden ser solamente
superficiales, formados en el proceso de transmisin de los impulsos mecnicos
compensadores, o bien ser reflejo de los patrones de un atrapamiento ms profundo. Hay que recordar que es posible encontrar varios patrones de atrapamiento en
un solo nivel, as como tambin varios patrones en distintos niveles en un solo sitio.
Los atrapamientos se encuentran por lo general cerca de las superficies seas, en
fijaciones musculares en los huesos, y pueden cambiar el aspecto del recorrido de
los grupos musculares que se consideran bsicos para el mantenimiento de una
postura correcta. El segundo grupo de puntos de atrapamiento forman los entrecruzamientos entre grandes masas musculares. Ambos lugares son muy sensibles y
dolorosos a todo tipo de estmulo (Schultz; Feitis, 1996). En consecuencia, el segmento en cuestin queda hipomvil, lo que facilita la acumulacin de grasa sobre
la zona afectada. Los dos lugares ms representativos en los que se puede observar
con ms frecuencia la acumulacin de grasa en forma de almohadillas es la base
del crneo (por la constante hipertona en la que se encuentra el msculo trapecio
superior encargado del mantenimiento de la posicin protruida de la cabeza) y
tambin sobre la base de la columna lumbar, justo por encima de la lnea superior
de los glteos.
En la superficie corporal, los sitios de atrapamiento se pueden presentar de
diferentes maneras: como puntos de atrapamiento o en forma de bandas de atrapamiento.
218

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 1. Puntos de atrapamiento ms comunes entre las capas fasciales. (Modificado segn Schultz;
Feitis, 1996.)
E
A
B

A. Msculo trapecio, al cruzar el acromion.


B. Msculo trapecio a nivel del ngulo inferior
de la escpula.
C. Cruce entre el msculo supraespinoso y el
msculo angular del omplato.
D. Cruce entre el msculo trapecio y el msculo
dorsal ancho, a nivel de la unin dorsolumbar.
E. Insercin superior del msculo angular del
omplato en la columna cervical superior.
F. Engrosamiento adiposo del msculo dorsal
ancho en la unin lumbosacra.

Puntos de atrapamiento (Fig. 1)


Cambios mecnicos relacionados con diferentes tipos de traumatismos crean sobrecargas en los puntos con una estructura anatmicamente difcil, sitios de una
gran demanda de eficacia mecnica, en respuesta a los requerimientos de movimiento o al mantenimiento de una posicin esttica. Estos lugares no son estructuras anatmicas determinadas; tambin su ubicacin puede variar entre una persona y otra (Schultz; Feitis, 1996):
Niveles de atrapamiento (Schultz; Feitis, 1996)
Anteriormente se ha mencionado que las restricciones del sistema fascial se pueden presentar en diferentes sitios en un solo nivel o en diferentes niveles en el
mismo sitio. La regin del raquis es un buen ejemplo de este tipo de comportamiento del sistema fascial; en particular se hace referencia a los msculos largos y
anchos de esta regin. Las restricciones entre estos grupos musculares son particularmente complicadas por el hecho de fijar restricciones que afectan a varias estructuras que, en apariencia, se encuentran funcionalmente separadas entre s. Los
cambios se producen en la fascia superficial y sus conexiones. Se distinguen tres
niveles de restriccin asociados con la distribucin anatmica de los msculos de la
regin de la parte posterior del tronco:
219

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Nivel profundo (Fig. 2)

Est formado por la musculatura paravertebral que une funcionalmente la regin


sacrococcgea con la regin occipital. En el sacro, la fascia se extiende lateralmente, atravesando la regin gltea, y se dirige hasta la banda iliotibial. Las restricciones en este nivel pueden, en el proceso de compensaciones, reflejarse en todo el
trayecto de la banda. De esta forma, por ejemplo, las lesiones en la banda iliotibial
podran reflejarse en la regin suboccipital.
n

Nivel intermedio (Fig. 3)

Involucra a los msculos mencionados anteriormente, as como tambin al msculo dorsal ancho. De esta forma, en el caso de una restriccin, el movimiento de los
brazos est comprometido.
n

Nivel superficial (Fig. 4)

Involucra al msculo trapecio. Esta conexin refuerza la unin de los brazos con el
tronco. Adems, se forma el punto de refuerzo en el cruce entre el dorsal ancho y
el trapecio, a nivel de la unin dorsolumbar.
Bandas de atrapamiento (Schultz; Feitis, 1996) (Figs. 5 y 6)
Entre distintas personas existen similitudes en la formacin de la disfuncin miofascial, que vienen establecidas por las bandas de atrapamiento en forma de correas
que sostienen el tejido conectivo. Estas estructuras son independientes de la distribucin anatmica del sistema muscular, as como tambin funcionalmente de las
cadenas musculares; representan estructuras de conexin del tejido conectivo entre
la parte anterior y la parte posterior del cuerpo. Las bandas se detectan observando o
palpando las zonas de aplanamiento o depresin sobre la superficie corporal. Estas
zonas se unen en una especie de lneas horizontales que forman un recorrido continuo o interrumpido. Su principal caracterstica es la falta de flexibilidad. En cierto
modo, estas bandas rompen la continuidad del movimiento corporal. La banda no es
una estructura anatmica como tal, sino un cambio local producido por el desequilibrio entre las fibras y la sustancia fundamental del tejido conectivo. Las restricciones
cambian el funcionamiento de todas las estructuras implicadas en los atrapamientos
a un nivel determinado. Se distinguen siete bandas de atrapamiento:
n

Banda pbica

Se inicia en el pubis, donde se aprecia una acumulacin de grasa. Se extiende


lateralmente hacia la regin trocantrea, cruzando la ingle y los ligamentos ingui220

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 2. Nivel profundo de la restriccin


miofascial. (Modificado segn Schultz;
Feitis, 1996.)

Fig. 3. Nivel intermedio de la restriccin miofascial. (Modificado segn


Schultz; Feitis, 1996,)

Fig. 4. Nivel superficial de la restriccin miofascial. (Modificado segn Schultz; Feitis, 1996.)

221

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 5. Bandas de atrapamiento: vista


anterior. (Modificado segn Schultz;
Feitis, 1996, y Rolf Lines, The Journal
of the Rolf Institute, 1995. Rolf Institute.)

Fig. 6. Bandas de atrapamiento: vista


lateral. (Modificado segn Schultz;
Feitis, 1996, y Rolf Lines, The Journal
of the Rolf Institute, 1995. Rolf Institute.)

nales; posteriormente, atraviesa el borde inferior de la masa gltea y finaliza en la


unin sacrococcgea. Sus ramificaciones pueden penetrar hasta las articulaciones
coxofemorales, la uretra, el recto y la vagina.
n

Banda inguinal

En su recorrido anterior, se extiende entre las dos espinas ilacas anterosuperiores


en forma de una hamaca. En las personas con un fortalecimiento excesivo de la
musculatura abdominal, se aprecia como un cable tenso en posicin casi horizontal. En las personas obesas, la acumulacin de grasa (el tejido de una reducida
elasticidad) en esta zona inhibe los movimientos fisiolgicos, particularmente los
relacionados con la respiracin. Esta tensin se transmite a lo largo de las crestas
ilacas, creando las restricciones que incluso se pueden visualizar o palpar en forma
de dolorosos y tensos cables. La banda contina en su recorrido posterior hasta la
articulacin lumbosacra. Sus restricciones pueden, en parte, inhibir los movimientos fisiolgicos de las articulaciones sacroilacas. Las restricciones en esta zona se
222

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

pueden transmitir por el sistema fascial del msculo glteo mayor hasta la cara
posterolateral del muslo, as como tambin a lo largo de la masa comn del aparato extensor de la columna, conectndose, de esta manera, con la columna cervical
y el crneo.
n

Banda umbilical

Se inicia en el ombligo o en el espacio medio entre el ombligo y el arco costal. Se


dirige lateralmente, formando un arco que rodea el abdomen hasta llegar a las
ltimas costillas, finalizando en la unin dorsolumbar. La presin hacia dentro de
las ltimas costillas influye en el funcionamiento del diafragma.
n

Banda torcica

Se extiende desde la lnea marcada por las tetillas, contina lateralmente sobre
el borde inferior del msculo pectoral mayor y, posteriormente, hasta el margen lateral del msculo dorsal ancho. Finaliza a nivel de las apfisis espinosas
de D6-D7.
Las restricciones de la banda torcica afectan al funcionamiento de tres grandes grupos musculares: el pectoral mayor y menor, el dorsal ancho y el recto del
abdomen. Estos tres grupos musculares trabajan en conjunto, trasmitiendo las
fuerzas desde la pelvis hasta las extremidades superiores. Anatmicamente, los
msculos mencionados estn separados; sin embargo, sus sistemas fasciales estn
funcionalmente unidos. La distribucin de las fuerzas entre estos msculos, en la
parte delantera del cuerpo, se puede demostrar grficamente con una letra Y
(Fig. 7), en la que los brazos forman los msculos pectorales mayores y el pie los
msculos abdominales. El encuentro entre los msculos pectorales y los abdominales se realiza en el recorrido de la banda torcica, cerca de la apfisis xifoides del
esternn. Los dos pectorales deben actuar de forma simtrica; de lo contrario se
produce un desequilibrio con la consiguiente formacin de adherencias en las superficies seas y de depsitos de una sustancia gelatinosa endurecida. (La evaluacin de estos fenmenos debe ser indispensable en el proceso de evaluacin; labor
facilitada por la considerablemente reducida acumulacin de grasa en esta regin.)
Las restricciones pueden afectar a las estructuras ms profundas, como, por ejemplo, los msculos intercostales, que limitan la expansin torcica durante el acto de
la inspiracin. La restriccin de la parte anterior reduce el espacio disponible alrededor de la insercin superior del msculo recto del abdomen, formndose una
especie de adherencia en sus inserciones en las costillas. Estas zonas presentan
223

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 7. Las flechas indican las lneas


de fuerza de la accin de los msculos
implicados en la coordinacin de los
movimientos entre la pelvis y las extremidades superiores: vista frontal. (Modificado segn Schultz; Feitis, 1996.)

Fig. 8. Las flechas indican las lneas


de fuerza de la accin de los msculos
implicados en la coordinacin de los
movimientos entre la pelvis y las extremidades superiores: vista posterior. (Modificado segn Schultz; Feitis, 1996.)

tensin y crepitacin. En consecuencia, debido al acortamiento de la distancia entre el esternn y el pubis, se produce una depresin del arco costal inferior y se
altera el equilibrio anteroposterior del cuerpo. Los msculos rectos del abdomen
contrarrestan la accin de la masa comn extensora de la columna vertebral.
En la parte posterior del tronco, la fuerza est contrarrestada por la accin del
msculo dorsal ancho, que distribuye su fuerza en forma de una letra V (Fig. 8).
Estas dos rutas de conexin se entrelazan en la banda torcica. De esta forma sus
restricciones se pueden expandir modificando los patrones de movimiento del
tronco y de las extremidades superiores (Fig. 9).
n

Banda del collarn

Se extiende desde las clavculas y las dos primeras costillas, y se dirige hasta el
acromion y el borde superior del omplato, y finaliza en la parte posterior de la
unin cervicodorsal. Las restricciones de esta banda afectan al funcionamiento de
224

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 9. Las flechas indican las lneas de fuerza


de la accin de los msculos implicados en la
coordinacin de los movimientos entre la pelvis
y las extremidades superiores: vista lateral. (Modificado segn Schultz; Feitis, 1996.)

las cuerdas vocales. Las tensiones se reflejan principalmente en las articulaciones


esternoclaviculares; en consecuencia, las clavculas se acercan en exceso a las primeras costillas y hacia el borde superior de los omplatos. La restriccin y el dolor
se manifiestan generalmente sobre la fascia del msculo subclavio. A raz de las
restricciones de esta banda, los movimientos del acromion se ven dificultados y, en
consecuencia, de todo el complejo articular del hombro a raz de una inmovilizacin funcional parcial de la articulacin acromioclavicular. La respiracin auxiliar
puede verse parcialmente afectada por la limitacin funcional de la fascia de los
msculos escalenos.
n

Banda del mentn

Empieza en el borde inferior del mentn y se dirige hacia el hueso hioides. Posteriormente, contina hacia el ngulo de la mandbula, pasa por debajo de la oreja y
finaliza sobre la articulacin atlantooccipital. Conecta entre s el crneo con la columna cervical. En la parte delantera, participa en la conexin entre el hioides y la
mandbula. Sus restricciones afectan el funcionamiento de la ATM y, generando
una excesiva tensin, influyen en la formacin de la posicin protruida de la cabeza. Con la tensin de esta banda se ven afectados los msculos de la lengua, producindose en consecuencia trastornos en el habla, afectndose tambin el funcionamiento del esfago y de la trquea.
225

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Banda ocular

Se inicia en el entrecejo y, posteriormente, atravesando las cavidades oculares,


pasa por encima de las orejas y finaliza en la cresta occipital. Sus tensiones pueden
influir en el comportamiento mecnico de las suturas craneales.
Los hallazgos encontrados en el proceso de evaluacin propuesto a continuacin reflejarn la presencia de los atrapamientos explicados con anterioridad. Estos
atrapamientos pueden producir cambios funcionales en todos los elementos del
sistema miofascial.
PROCESO ACTIVO DE LA EVALUACIN POSTURAL
En el captulo sobre la postura se ha comentado el fenmeno de un incesante
movimiento corporal, interpretndolo como la relacin entre los segmentos corporales en todos los niveles, en una conexin de constantes cambios. Al definir el
sistema fascial como el factor unificador de los movimientos, se puede deducir que
los cambios en el sistema y del sistema se pueden producir rpidamente, de un
momento al otro, durante las actividades diarias; sin embargo, el mismo fenmeno
puede ocurrir tambin durante el proceso de evaluacin. Un ejemplo de esta actitud del cuerpo es el comportamiento de la columna vertebral, que se encuentra en
un constante movimiento de demanda por la respiracin, las pulsaciones cardacas, la circulacin de la sangre, el ritmo craneosacro, etc. Por esta razn, la evaluacin de la disfuncin del sistema fascial debe ser un proceso dinmico que conlleva
la evaluacin de dos reas:
Segmentaria: se realiza con el paciente acostado en la camilla, en busca de
los cambios locales de una articulacin, un ligamento, un tendn, o de un
grupo muscular determinado.
Global: conlleva tambin la evaluacin en posicin bpeda y la evaluacin del
cuerpo en movimiento, con el objetivo de detectar los cambios compensadores en todo el sistema.
La evaluacin de la postura esttica en la posicin bpeda hay que tratarla como
un estado temporal, una posicin de enlace, de cambio entre una actividad y otra;
siendo esttica se le da una importancia dinmica. La posicin que adopta el paciente, por ejemplo, al levantarse de la silla antes del inicio de la marcha, puede ser
determinante para el desarrollo de una actividad local (colocacin de la rtula dentro del surco rotuliano antes del inicio de la marcha y las consecuencias de una
posicin inadecuada en las patologas de la articulacin de la rodilla) o para una
actividad global, como la marcha con todas las compensaciones que se crearn
automticamente, buscando una eficacia mecnica durante esta actividad.
226

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Solamente de esta forma es posible detectar los continuos cambios que se producen en el sistema fascial durante la aplicacin del tratamiento, que consta de un
proceso cclico que comprende:
evaluacin diagnstico tratamiento reevaluacin
Determinacin del patrn postural
Esta fase de evaluacin se debe realizar con el paciente descalzo y sin ropa, o
vestido con escasa ropa, para conseguir una buena visualizacin de todos los segmentos corporales. La distancia entre el examinador y el paciente debe ser lo suficientemente larga para conseguir una perspectiva visual apropiada (aproximadamente 1.5 m).
Al evaluar al paciente en la posicin bpeda, en primer lugar hay que detectar
los cambios de origen ortopdico como, por ejemplo, una escoliosis estructural, un
pie plano valgo, rodillas en valgo y en varo, un notable acortamiento de una de las
extremidades inferiores, etc. Tambin hay que tener en cuenta que el cuerpo humano es, por naturaleza, asimtrico. Esta asimetra puede incrementarse segn las
costumbres o las actividades repetitivas en el desempeo de las labores diarias
(p. ej., el dominio funcional de una de las extremidades).
La observacin de la postura debe incluir:
Asimetra muscular: puede producir el acortamiento de algunos segmentos
como, por ejemplo, de la extremidad inferior por la oblicuidad de la pelvis.
Asimetra fascial.
Hipertona muscular.
Presencia de palancas compensadoras.
Una observacin cuidadosa permite determinar la ubicacin del cuerpo en el
espacio, estableciendo la direccin de la desviacin lateral y la rotacin del cuerpo.
Es el punto de partida en la evaluacin del patrn de restriccin miofascial. Para
determinar el patrn de la desviacin se debe observar la simetra del tringulo del
talle (es un tringulo formado por el brazo y por el contorno del talle). En condiciones normales (en el cuerpo simtrico), debera ser igual en ambos lados del cuerpo
(Fig. 10). La disminucin del tringulo de un lado significa la inclinacin del cuerpo
hacia el lado contrario. Una observacin adicional es la de la longitud relativa de las
extremidades superiores, centrando la vista en la colocacin de las manos con respecto a los muslos. En un cuerpo simtrico, las manos deberan colocarse sobre las
227

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

(A)

(B)

Fig. 10. Una observacin cuidadosa del cuerpo permite detectar el patrn de desviacin postural. La observacin del tringulo del talle y el anlisis de la posicin de las
manos son las guas en este proceso. (A) Vista anterior. (B) Vista posterior.

caras laterales de los muslos, con los dedos a la misma distancia con respecto al
suelo. Al encontrarse con un cuerpo lateralmente desviado, una de las manos estar ms abajo y la otra ms arriba. Es recomendable la realizacin de una medicin
con la cinta mtrica, reservando los resultados para una futura reevaluacin.
Apreciacin visual segmentaria
La apreciacin visual se realiza partiendo desde abajo, desde el nivel de los pies (al
contrario de lo acostumbrado en la evaluacin postural con la plomada). Esta manera de evaluacin permite detectar la forma en que el cuerpo distribuye el peso a
consecuencia de las desviaciones compensadoras, secuela de los atrapamientos en
el sistema fascial. El hallazgo ms frecuentemente observado en esta fase de evaluacin es el acortamiento de una de las extremidades inferiores y sus consiguien228

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

tes compensaciones en el resto del cuerpo. El relativo acortamiento de una de las


extremidades inferiores podra ser el resultado de un defecto congnito, un grave
traumatismo seo (fractura), un espasmo muscular o una disfuncin articular. Todas estas desviaciones podran, tericamente, verse compensadas por el sistema
fascial; por esta razn, siempre es indispensable una evaluacin global que permita
detectar los puntos de mayor sobrecarga.
n

Observacin frontal (Fig. 11)

Simetra de la posicin de los pies (se presta atencin a la tendencia hacia la


pronacin o la supinacin). Esta observacin se debe relacionar posteriormente
con las desviaciones de la pelvis. Por lo general, la falta de una distribucin simtrica significa una disparidad funcional de la longitud de las extremidades inferiores. La extremidad del lado de la pronacin est relativamente alargada, y la del
lado de la supinacin, relativamente acortada.
Simetra de la posicin de las rodillas. Despus de analizar las tendencias a la
desviacin hacia el varo o el valgo y relacionarlas con la posicin de los pies, se
debe observar la simetra de la posicin de las rtulas, analizando el valor del
ngulo Q.

Fig. 11. Apreciacin visual: vista anterior.

229

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Simetra del contorno de los muslos (cuadrceps, sartorio, aductores). Hay que
relacionar la posicin de la pelvis: ascensodescenso, proyeccin anteriorproyeccin posterior. Se relacionar con la rotacin interna de la extremidad inferior
y su sucesivo alargamiento o acortamiento funcional.
Nivel de las espinas ilacas anterosuperiores, relacionndolo con la relativa discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores. La torsin anterior del ilaco
de un lado se relacionara con el alargamiento de la extremidad inferior correspondiente, y la torsin posterior del ilaco del lado contrario con el acortamiento
de la extremidad contraria.
Simetra de la snfisis pbica (la presencia de asimetras se debe relacionar con el
desnivel de ambos ilacos).
Simetra de la musculatura abdominal. Las restricciones del sistema fascial de los
msculos abdominales y la prolongada retraccin de ambos msculos psoas
traccionan el diafragma hacia abajo, colocando en tensin el sistema fascial de la
parte anterior del trax y el cuello.
Simetra de los arcos costales.
Posicin del esternn y las costillas. Los cambios de esta regin se relacionan con
las disfunciones respiratorias y las patologas funcionales relacionadas con la posicin protruida de la cabeza. (Para ms detalles vase la Tabla IV).
Simetra de las clavculas.
Posicin de la cabeza.
Posicin de la mandbula.
Simetra de la cara.
n

Observacin posterior (Fig. 12)

Simetra de verticalizacin de los tendones de Aquiles.


Simetra del contorno de los msculos gemelos (se deben comparar los gemelos
externo e interno de cada una de las piernas, as como tambin la simetra entre
los gemelos externos e internos de ambas piernas). La asimetra entre los gemelos es uno de los hallazgos ms frecuentes encontrados en la apreciacin visual.
Simetra de los pliegues poplteos (se debe prestar atencin a su altura y profundidad).
230

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 12. Apreciacin visual: vista posterior.

Simetra de los pliegues glteos.


Nivel de las espinas ilacas anterosuperiores.
Desviaciones laterales del raquis.
Simetra de las escpulas.
Equilibrio de la posicin de la cabeza.
n

Observacin lateral (Fig. 13)

Relacin entre el pie y la pierna (el desequilibrio entre los msculos flexores y los
extensores debido a la restriccin miofascial no permite colocar al pie en una
posicin neutra).
Tendencia al genu flexum o genu recurvatum (con el objeto de mantener un
equilibrio funcional estable, el paciente puede inclinar el tronco en exceso hacia
delante, lo que facilita la formacin de un genu recurvatum. Estos cambios se
relacionan con una retraccin crnica del msculo psoas mayor, e influyen en la
formacin de la desviacin postural con la cabeza protruida).
231

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 13. Apreciacin visual: vista lateral.

Inclinacin anterior o posterior de la pelvis.


Equilibrio de las curvaturas fisiolgicas del raquis.
Posicin protruida de la cabeza.
Posicin de la mandbula

PRUEBAS FUNCIONALES GLOBALES


Este segmento de evaluacin tiene como objetivo detectar las limitaciones, desviaciones y compensaciones de los patrones normales del movimiento corporal. Los
cambios locales (por ejemplo, un genu flexum, probable secuela de una patologa
del menisco) detectados durante esta fase deben ser evaluados posteriormente
con las estrategias apropiadas para la evaluacin local, con los instrumentos adecuados. El cuidadoso anlisis de los movimientos globales permite que un examinador detecte las zonas corporales en las que existen restricciones del sistema fascial,
muchas veces sin causar dolor al paciente durante la realizacin de sus actividades
habituales.
232

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS


Los movimientos del aparato locomotor se dividen en tres grupos principales
(Cyriax, 1983; Greenman, 1989; Kesson, 1998):
Movimiento inherente: por ejemplo, relacionado con el ritmo craneosacro
o con el movimiento del sistema musculoesqueltico relacionado con el ritmo
respiratorio).
Movimiento voluntario (movimiento activo): producido por una contraccin voluntaria a raz de un impulso voluntario. Al evaluar este tipo de
movimiento, hay que prestar una atencin especial a:
La amplitud.
La fuerza.
El dolor.
La habilidad de la ejecucin.
Movimiento involuntario del sistema musculoesqueltico (movimiento pasivo): es el movimiento pasivo inducido por una fuerza externa. Al
evaluar este tipo de movimiento, hay que fijarse en:
La amplitud.
La presencia de dolor.
La resistencia final.
Resistencia final
La resistencia final es una sensacin especfica que se experimenta al realizar el
movimiento pasivo al final de su amplitud. Este fenmeno fue descrito principalmente para el anlisis del movimiento articular. Sin embargo, los mismos principios
se aplican para la evaluacin del movimiento del sistema fascial (este tema es ampliado en el prrafo sobre las barreras de restriccin) (Cyriax, 1982; Cyriax y Cyriax,
1983, Kesson, 1998; Pilat 1995). Durante la evaluacin, el examinador puede percibir diferentes respuestas cuando el tejido est sometido a la aplicacin del estrs
mecnico. Es posible encontrar dos tipos de resistencia final: fisiolgica y patolgica. Cada una puede manifestarse con diferentes caractersticas, dependiendo del
tejido involucrado en la tensin defensiva final.
n

Resistencia final fisiolgica


Fuerte: el movimiento est limitado por el choque seo (extensin del codo).
Suave: el movimiento est limitado por el encuentro entre las masas musculares endurecidas por la contraccin (flexin del codo).
233

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Elstica: el movimiento est limitado por el progresivo estiramiento de las


estructuras musculoligamentosas (rotacin interna de la cadera).
n

Resistencia final patolgica (puede estar relacionada con diferentes hallazgos patolgicos):
Resistencia esponjosa: en presencia de un edema.
Resistencia dura: en presencia de cambios artrticos y fibrosis.
Resistencia en resorte: espasmo, hipertona o contractura muscular.
Resistencia vaca: en presencia de dolor. Se observa la reduccin de la amplitud y la compensacin del movimiento.

EVALUACIN A TRAVS DE LOS MOVIMIENTOS


Prueba de distancia dedos-suelo
n

Objetivo

Valorar la movilidad global de la columna vertebral en flexin.


n

Posicin del paciente

En bipedestacin.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin al lado del paciente.


n

Procedimiento

El paciente, manteniendo las rodillas en extensin, debe llevar las manos, mediante
una progresiva flexin anterior de la columna, hacia los dedos de los pies. El examinador debe medir la distancia entre la punta de los dedos y el suelo, o la altura
(muslo, pierna) a la que llegan los dedos.
n

Valoracin

Con esta prueba se valora simultneamente la amplitud del movimiento de flexin


de la columna vertebral, la movilidad de la articulacin coxofemoral, as como tambin la elasticidad de los msculos isquiotibiales. Paralelamente se valorar el perfil
de la flexin de la columna vertebral (cifosis flexible y cifosis fija). La observacin de
una distancia importante entre las puntas de los dedos y el suelo constituye un
signo inespecfico que depende de:
La movilidad de la columna vertebral, particularmente del segmento lumbar.
La retraccin de la musculatura isquiotibial.
234

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

El trastorno intrnseco o extrnseco, de la columna vertebral (patologa aguda


o crnica del disco intervertebral).
La limitacin funcional de la cadera.
Signo de Ott
n

Objetivo:

Evaluar la movilidad de la columna dorsal.


n

Posicin del paciente

En bipedestacin.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin al lado del paciente.


Procedimiento
El terapeuta marca la apfisis espinosa de C7 y un punto situado 30 cm ms abajo,
a lo largo de la lnea de las apfisis espinosas. El paciente realiza primero el movimiento de flexin del tronco y luego el de extensin. El terapeuta, con una cinta
mtrica, mide la distancia entre los dos puntos marcados en ambas posiciones
extremas.
n

Valoracin
En condiciones normales, la distancia aumenta en flexin unos 2-4 cm, y en extensin se reduce a 1-2 cm.
n

Signo de Schober
n

Objetivo

Evaluar la movilidad de la columna lumbar.


n

Posicin del paciente

En bipedestacin.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin al lado del paciente.


Procedimiento
El terapeuta marca la apfisis espinosa del primer segmento del sacro y un punto
10 cm ms arriba sobre la lnea de las apfisis espinosas. El paciente realiza primero
n

235

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

el movimiento de flexin del tronco y luego el de extensin. El terapeuta, con una


cinta mtrica, mide la distancia entre los dos puntos marcados en ambas posiciones extremas.
n

Valoracin

En condiciones normales, la distancia aumenta en flexin aproximadamente unos


15 cm, y en extensin se reduce unos 8 cm.
Prueba de lomo de gato (Figs. 14 y 15)
n

Objetivo

Evaluar la movilidad de la columna vertebral y la coordinacin de los movimientos


entre los segmentos dorsal y lumbar.
n

Posicin del paciente

Arrodillado en la camilla y apoyando las manos (apoyo de cuatro puntos).


n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin al lado de la camilla.


n

Procedimiento

El paciente debe realizar primero el movimiento de flexin completa del tronco (la
cabeza se dirige hacia abajo y la espalda hacia la flexin). Posteriormente, debe
realizar el movimiento inverso (la cabeza hacia arriba y la espalda hacia la extensin).
n

Valoracin

En condiciones normales, el movimiento debe ser amplio y coordinado. Los arcos


de la espalda deberan ser completos en ambas posiciones extremas, sin zonas de
aplanamiento. Se valora tambin la coordinacin de los movimientos.

Fig. 14. Prueba de lomo de gato: primera fase.

236

Fig. 15. Prueba de lomo de gato: segunda fase.

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Prueba de cuclillas (Figs. 16 y 17)


n

Objetivo

Evaluar la coordinacin de los movimientos entre los segmentos dorsal y lumbar de


la columna, as como la amplitud de la flexin de las rodillas y de las articulaciones
coxofemorales.
n

Posicin del paciente

En bipedestacin.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin al lado del paciente.


n

Procedimiento

El paciente realiza una progresiva flexin de las rodillas y las caderas, colocndose
en cuclillas. Si es necesario, la prueba debe realizarse con una buena estabilizacin
para asegurar el equilibrio.
n

Valoracin

El terapeuta valora la simetra del movimiento y la seguridad en su ejecucin, as


como una eventual presencia de patrones compensadores. La observacin del
comportamiento de los talones permite valorar la elasticidad del msculo trceps
sural. Si el paciente, desde el inicio de la prueba, eleva los talones del suelo, puede

Fig. 16. Prueba de cuclillas: vista lateral.

Fig. 17. Prueba de cuclillas: vista anterior.

237

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

sugerir que existe una retraccin del msculo trceps sural. Numerosos pacientes
no logran completar la flexin, lo que puede significar una limitacin de los movimientos de flexin de las caderas y/o las rodillas. El terapeuta evala la coordinacin y la simetra de los movimientos del cuerpo. Hay que prestar atencin especial
a los movimientos compensadores y desvelar as las zonas de hipomovilidad. Hay
que tener un cuidado especial con los pacientes afectados de graves patologas en
las rodillas y las caderas, o con implantes intraarticulares. No se deben realizar ms
de tres repeticiones, debido al gran esfuerzo cardiovascular que supone la realizacin de la prueba.
Valoracin de la marcha
Se debe observar la marcha en todos los ngulos y con diversas velocidades. Hay
que fijarse en las fases y el ritmo de la marcha, pero tambin en los movimientos de
las escpulas, el trax y el cuello.
PATRONES DE ATRAPAMIENTO EN LA DISFUNCIN
Aunque los diagnsticos locales se pueden realizar evaluando cada una de las restricciones y atrapamientos mencionados anteriormente, es recomendable llegar a
una conclusin global sobre las restricciones. Esto es posible mediante el seguimiento de los patrones compensadores que adapta el sistema en la bsqueda de
una funcin adecuada frente a un acontecimiento traumtico. El traumatismo
puede ser incluso muy pequeo, por ejemplo, a raz de un movimiento brusco o
por encontrarse el cuerpo incmodo en una determinada posicin durante un
tiempo prolongado. En ambas situaciones se introducir un impulso asimtrico al
cuerpo que requerir una compensacin.
Los puntos de atrapamiento, las zonas de atrapamiento, as como tambin las
bandas de atrapamiento crean limitaciones funcionales, que se compensan automticamente por el sistema miofascial. Los patrones se dividen en dos grupos bsicos (Zink, 1979):
Patrones compensados.
Patrones descompensados
El patrn de la compensacin se determina al analizar el comportamiento del
cuerpo en cuatro reas bsicas (Zink, 1979):
Craneocervical.
Cervicotorcica.
238

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Toracolumbar.
Lumboplvica.
Patrn compensado
Es un patrn ideal, lo que significa que el sistema fascial ha realizado una serie de
rotaciones compensadoras en las cuatro reas, alternando la direccin de las tensiones del tejido entre un rea y la otra.
Patrn compensado comn (Fig. 18) (en el 80% de las personas que presentan el patrn compensado). En este patrn se observa una preferencia por las
desviaciones a la izquierda (I) en la regin craneocervical, a la derecha (D) en
la regin cervicotorcica, a la izquierda (I) en la regin toracolumbar y, finalmente, a la derecha (D) en la regin lumboplvica (I-D-I-D).
Patrn compensado no comn (Fig. 19) (en el 20% de los que presentan el
patrn compensado). En este patrn se observa una preferencia por las desviaciones a la derecha (D) en la regin craneocervical, a la izquierda (I) en la
regin cervicotorcica, a la derecha (D) en la regin toracolumbar y, finalmente, a la izquierda (I) en la regin lumboplvica (D-I-D-I).
Patrn descompensado
En el patrn descompensado no se observan las preferencias de las compensaciones alternas entre un rea y la otra. Se considera que este tipo de patrn aparece a
consecuencia de traumatismos graves.
Patrn descompensado unidireccional (Fig. 20). En este patrn se observa una
preferencia por las desviaciones a la derecha en todos los niveles (D-D-D-D).
Patrn compensado multidireccional (Fig. 21). En este patrn se observa una
preferencia por las desviaciones a la izquierda (I) en la regin craneocervical, a
la derecha (D) en la regin cervicotorcica, a la derecha (D) en la regin toracolumbar y, finalmente, a la izquierda (I) en la regin lumboplvica (I-D-D-I).
Evaluacin de los patrones de Zink (Zink, 1979; Kutchera, 1994)
Los patrones de atrapamiento y de las compensaciones de Zink constituyen una
herramienta fcil de aplicar y de una gran utilidad teraputica. Permiten obtener
una completa orientacin sobre las compensaciones, y establecer as indicaciones
para el tratamiento global de la disfuncin miofascial. Cada una de las cuatro reas
de la restriccin se evala por separado.
239

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 18. Patrn compensado comn de


Zink. (Modificado segn Zink, 1979.)

Fig. 19. Patrn compensado no comn


de Zink. (Modificado segn Zink, 1979.)

Fig. 20. Patrn descompensado unidireccional de Zink. (Modificado segn


Zink, 1979.)

Fig. 21. Patrn descompensado multidireccional de Zink. (Modificado segn Zink, 1979.)

rea craneocervical

El terapeuta fija con una de sus manos la regin suboccipital. Posteriormente, realiza un movimiento rotatorio a nivel fascial con el fin de encontrar la direccin del
movimiento facilitado. No es relevante la realizacin del movimiento de rotacin
de la cabeza.
240

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

rea cervicotorcica

El terapeuta coloca una de sus manos sobre la regin esternal. Los dedos siguen
una direccin craneal y no deben sobrepasar la escotadura yugular del esternn.
Posteriormente, el terapeuta, aplicando una suave presin que impide el deslizamiento de su mano sobre la piel del paciente, realiza el movimiento rotatorio. El
fulcro de movimiento se ubica en la mueca. De nuevo, el terapeuta debe identificar la direccin del movimiento facilitado.
n

rea toracolumbar

Para esta rea se puede usar el procedimiento anterior, centrando la atencin sobre los movimientos de la mueca, permitiendo esta vez su movimiento.
Otra forma de evaluacin para las reas cervicotorcica y toracolumbar consiste en colocar las manos sobre ambos lados del esternn. Los dedos de una de las
manos apuntan en direccin caudal, y los de la otra, en direccin craneal. Posteriormente se realiza el movimiento rotatorio con ambas manos, primero a la derecha y luego a la izquierda. Se nota el movimiento facilitado en el segmento cervicotorcico y luego en el toracolumbar.
n

rea lumboplvica

El terapeuta se coloca junto al paciente, ambos en bipedestacin, y coloca una de


sus manos sobre la cadera contraria del paciente, ligeramente debajo de la regin
gltea; la otra mano la coloca sobre la EIAS del lado en el que est ubicado. A
continuacin realiza una intencin de rotacin de la pelvis del paciente en direccin hacia l. Posteriormente, cambia la posicin de las manos, colocando una de
ellas sobre la cadera del mismo lado en el que est ubicado y la otra mano sobre la
EIAS del lado opuesto, tratando de rotar la pelvis en direccin contraria a la anterior. Se debe decidir la direccin del movimiento facilitado.
Una vez finalizada la evaluacin y anotados los hallazgos en un esquema corporal, se determina el diagnstico final segn las bases expuestas anteriormente. Este
esquema servir de gua en la eleccin de los procedimientos teraputicos especficos para cada rea involucrada en la patologa de la disfuncin miofascial, como
tambin para el proceso de reevaluacin.
ANLISIS A TRAVS DEL TACTO
En este segmento de evaluacin se analiza la calidad del movimiento tisular. Se
debe prestar atencin a los siguientes parmetros:
Textura del tejido.
Amplitud del movimiento.
241

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Simetra del movimiento.


Facilidad del desplazamiento.
Continuidad del movimiento.
Velocidad del desplazamiento.
El objetivo final de la evaluacin es detectar y determinar las reas de disfuncin
somtica. stas se definen como una funcin alterada entre los componentes del
sistema corporal: sistema esqueltico, miofascial, articular, vascular, linftico y nervioso. Esta disfuncin se describe con los siguientes parmetros (Sandweiss, 1996):
La posicin de los componentes corporales se define, mediante palpacin,
con respecto a las estructuras adyacentes anteriormente definidas.
La direccin y los ejes de los movimientos se definen dentro del sistema de
coordenadas y consta de los siguientes movimientos:
flexin extensin
lateroflexin izquierda lateroflexin derecha
rotacin hacia la izquierda
traslacin anterior
traslacin lateral derecha
distraccin
inhalacin

rotacin hacia la derecha


traslacin posterior
traslacin lateral izquierda
compactacin
exhalacin

A travs del tacto, de una manera sistemtica, se pueden definir las condiciones del tejido fascial en diferentes niveles. Se debe acceder primero a las estructuras superficiales y luego a las estructuras profundas, y realizar la comparacin con
los tejidos adyacentes en el mismo nivel y entre los tejidos en diferentes niveles.
Primero se realiza la evaluacin homolateral y luego se comparan los resultados
con los tejidos contralaterales.
Trminos de palpacin (Greenman, 1989):
superficial profundo
seco hmedo
duro blando
hipomvil
agudo
doloroso
local
rgido
242

hipermvil
sordo
sin dolor
difuso
compresible

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

TEXTURA DEL TEJIDO


Para detectar los cambios en la textura de la piel es preferible realizar el examen
inicial con el dorso de la mano. ste es capaz de detectar, de una forma ms eficaz,
los cambios de temperatura. Particularmente, la cara dorsal de las falanges medias
es especialmente til. Durante la evaluacin se debe prestar atencin a:
Temperatura y humedad del tejido
Al encontrar cambios significativos se debe analizar la respuesta del sistema nervioso simptico, asocindola con la vasodilatacin o con la vasoconstriccin. Una piel
excesivamente seca significa una hipoactividad de la respuesta vasomotora; lo contrario se deduce al verificar la piel excesivamente hmeda.
Hiposensibilidad o hipersensibilidad
Puede producirse a consecuencia de alteraciones neurolgicas, cambios alrgicos,
irritaciones extrnsecas mecnicas o qumicas (rayos solares, fro).
Restricciones superficiales
El tono del tejido superficial es cambiante. Un tejido sano es elstico y tiene una
respuesta de resorte, regresando rpidamente a la posicin y estado original despus de aplicarle la presin. (Para ms detalles, vase el captulo sobre la biomecnica del sistema fascial.) El tejido con un problema agudo responde a la palpacin
como una estructura congestionada. El tejido con un problema crnico tiene una
respuesta ms dura o esponjosa, lo que probablemente se debe al cambio de densidad de las fibras de colgeno. Puede incluso volverse fibrtico, con su extrema
expresin en forma de cicatriz.
Amplitud del movimiento local
Esta prueba se realiza en las articulaciones pequeas, como, por ejemplo, las interfalngicas. El terapeuta sujeta entre los dedos de una de sus manos una de las
falanges y con la otra mano realiza suaves tensiones estiramientos mediante
movimientos rotatorios, comprobando las restricciones fasciales. Las evaluaciones,
a nivel cutneo, de las superficies ms extensas se pueden realizar aplicando masaje.
EVALUACIN MEDIANTE LA APLICACIN DE TENSIN SELECTIVA
(AMPLITUD SIMETRA FACILIDAD CONTINUIDAD - VELOCIDAD)
En condiciones normales, la resistencia fisiolgica final del movimiento activo se
caracteriza por la creciente resistencia de la tensin miofascial desarrollada durante
243

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

una accin muscular normal y fisiolgica. Sin embargo, las restricciones del movimiento tisular se pueden presentar tambin en otros tejidos, como:
La piel.
La fascia.
Los msculos.
Los ligamentos.
Las cpsulas y otras estructuras articulares.
En cada uno de estos tejidos la resistencia final se nota de una forma diferente.
No hay que olvidar que las barreras de restriccin se pueden presentar en ms de
un tejido a la vez.
Concepto de barreras de restriccin
Una limitacin funcional puede estar producida por una barrera patolgica que
restringe el movimiento tisular. Sin embargo, hay que destacar la existencia de las
barreras fisiolgicas, que pueden limitar el movimiento en un recorrido articular
normal. Por esta razn, al realizar la evaluacin se debe distinguir entre:
Amplitud del movimiento normal frente a la amplitud restringida.
Barrera normal frente a la barrera patolgica.
Al analizar la amplitud completa del movimiento articular, y estableciendo como
base la barrera anatmica (la ms amplia y la que limita el movimiento total), se
encuentran en el camino diferentes niveles de restriccin que pueden disminuir la
amplitud funcional del movimiento tisular (Fig. 22a).
n

Barrera anatmica

Define la amplitud del movimiento total a nivel articular, as como tambin a nivel
tisular. Es la amplitud fisiolgica total sin restricciones. Si se tratara de incrementar
esta amplitud, se lesionaran los tejidos de sostn articular (la fascia, los msculos,
los ligamentos, e incluso los huesos).
n

Barrera elstica

Define la amplitud del movimiento pasivo. El lmite de este movimiento se puede


describir como una sensacin elstica. Al llegar a esta barrera, se considera que
todos los tejidos periarticulares se encuentran en tensin. Existe un espacio muy
reducido, denominado espacio parafisiolgico (Sandoz), entre la barrera anatmica y la barrera elstica.
244

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Barrera
anatmica
Barrera
elstica
Barrera
fisiolgica
Barrera
de restriccin
miofascial

Fig. 22a. Representacin grfica de las barreras de restriccin a nivel articular.

Barrera fisiolgica

Define la amplitud del movimiento activo y tiene una amplitud ligeramente menor
de la alcanzada por el movimiento pasivo. La sensacin de la resistencia final est
determinada por los msculos con el sistema miofascial sano.
n

Barrera de restriccin miofascial (barrera patolgica)

Define la amplitud limitada por la restriccin del sistema fascial. Este tipo de restriccin se clasifica, por lo general, de un modo errneo, como la restriccin caracterstica de las personas de edad avanzada. Sin embargo, hay que subrayar la posibilidad de que este tipo de restriccin exista en personas de cualquier edad, debido a
la disfuncin del sistema fascial.
Este concepto desarrollado inicialmente en el contexto del movimiento articular
tiene aplicacin y vigencia en el anlisis de las restricciones fasciales. El terapeuta
puede palpar diferentes niveles del sistema fascial para evaluar su movilidad, segn
los principios expuestos en observaciones anteriores de este captulo. Cabe destacar que las manos del terapeuta no deben, durante este proceso, desplazar la piel
del paciente.
245

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

La barrera restrictiva es un punto en el que el sistema no puede avanzar ms


all del rea restringida. Cuando se alcanza una barrera y se aplica una fuerza
para moverla y, por lo tanto, acercarse ms a la barrera fisiolgica, se aplica una
accin directa. Cualquier otra accin mecnica que se aplica en sentido contrario, basndose en los mecanismos reflejos, la reduccin aferente o en los principios de respuesta celular, significa una accin indirecta. Con la accin directa
se contacta directamente con la barrera; con la accin indirecta se mueve el
tejido en el sentido contrario a la restriccin. Esta accin se realiza hasta que se
logra un equilibrio en el sistema fascial en todas las direcciones, en todos los
planos y en todos los niveles. En algunos tipos de manipulacin, por ejemplo,
se detecta solamente la barrera rotatoria, se accede a ella y, posteriormente, se
procede al tratamiento manipulativo. La propuesta funcional aplicada en las
tcnicas de induccin miofascial sugiere, en primer lugar, vencer seis barreras
consecutivas antes de proceder a las tcnicas de manipulacin con impulso
(thrust). (Sandweiss, 2002.)

MOVILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS SUPERFICIALES


Movilidad superficial (movilidad de la piel)
n

Objetivo

Evaluar la calidad de los movimientos de la piel.


n

Posicin del paciente

En bipedestacin o tumbado en la camilla en posicin prona o supina, dependiendo de la regin corporal a evaluar.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin, al lado del paciente.


n

Procedimiento

Para evaluar las zonas extensas como, por ejemplo, la espalda o el muslo, el terapeuta coloca primero sus manos (palmas hacia abajo) sobre el segmento del cuerpo a evaluar. Se debe tratar de acoplar la mano a la piel consiguiendo el mximo
contacto posible. Los dedos deben estar ligeramente en abduccin. El terapeuta
no debe ejercer una presin fuerte sobre el cuerpo del paciente. Al evaluar las
zonas ms pequeas como, por ejemplo, la cara o la mano, se puede aplicar presin solamente con los dedos. Una vez acopladas las manos del terapeuta a la piel
246

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

del paciente, se realiza un suave, pero enrgico, movimiento de desplazamiento


con ambas manos al mismo tiempo y en la misma direccin. El desplazamiento se
realiza con una fuerza de presin mnima, necesaria para poder desplazar las manos junto con la piel. Las manos no deben moverse en ningn momento sobre la
piel. Si la piel es grasa o hmeda, se debe limpiar y secar antes de la aplicacin de la
tcnica. Las manos del terapeuta deben formar una especie de unidad funcional
con la piel del paciente.
n

Valoracin:

La sensacin que debe percibir el terapeuta es como si las manos estuviesen pegadas a la piel. Se deben realizar los movimientos en todas las direcciones y, de esta
forma, determinar el lado, la direccin exacta y la superficie del movimiento restringido.
Prueba del pliegue cutneo
n

Objetivo

Evaluar la calidad de los movimientos de la piel.


n

Posicin del paciente

En decbito prono sobre la camilla, con los brazos paralelos al tronco.


n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin, al lado del paciente.


n

Procedimiento

El terapeuta toma un pliegue cutneo entre los dedos pulgar e ndice y lo desplaza a lo
largo del tronco o de las extremidades, transversalmente al recorrido del dermatoma.
n

Valoracin

Se evala la presencia de un estiramiento cutneo anormal, as como la consistencia del pliegue (pastosa o edematosa) y la ausencia de desplazamiento de la piel.
Mediante la palpacin se pueden apreciar rigideces musculares regionales superficiales o profundas, as como disfunciones vegetativas (aumento de la temperatura
local y de la sudacin). Donde se observa una zona de hiperalgesia, el pliegue
cutneo es de consistencia dura y firme, difcil de estirar y levantar, y muestra
resistencia al desplazamiento; el paciente se queja de dolor. Las zonas de hiperalgesia, la rigidez muscular y los trastornos vegetativos sugieren alteraciones de las
articulaciones intervertebrales o intercostales.
247

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Barreras
de restriccin
miofascial

Barrera
anatmica

Fig. 22b. Representacin grfica de las barreras de restriccin del sistema miofascial
profundo.

MOVILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS PROFUNDAS


Despus de evaluar las estructuras superficiales se debe realizar la palpacin en
niveles profundos consecutivos del sistema fascial, examinando la movilidad pasiva
de los planos fasciales (Fig. 22b). La palpacin se debe iniciar a nivel superficial y,
progresivamente, se deben explorar los niveles ms profundos de una forma sistemtica. La palpacin en los niveles profundos debe incluir, por separado, la palpacin de los msculos, y aparte la de sus componentes, como los tendones, las inserciones, etc. En este proceso se debe prestar atencin a los siguientes hallazgos:
Cambios en la textura.
Asimetra.
Restriccin de la movilidad superficial y profunda.
Respuesta vasomotora: observando el aumento del calor y el enrojecimiento
de la piel en partes distales del cuerpo.
Presencia de zonas de hipersensibilidad.
Palpacin de los puntos de hipersensibilidad (Schleip) (Figs. 23 y 24)
Se trata de pequeas zonas, una especie de marcas superficiales, particularmente
sensibles y desde las cuales el dolor se puede referir a puntos incluso muy lejanos. Estos lugares son, por lo general, protuberancias seas, puntos de inser248

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 23. Puntos de hipersensibilidad:


vista frontal ( Robert Schleip).

Fig. 24. Puntos de hipersensibilidad:


vista posterior ( Robert Schleip).

cin de msculos importantes, especialmente ricos en receptores de Golgi


(Schleip, 2002). A partir de estos puntos, los dolores se refieren a lo largo de diferentes grupos musculares (Tabla II) B .
Observacin del ritmo craneosacro (Fig. 25)
n

Objetivo

Valorar la elasticidad de la duramadre medular.


n

Posicin del paciente

En decbito lateral.
n

Posicin del terapeuta

Sentado en una silla, detrs del paciente.


n

Procedimiento

El terapeuta coloca una de sus manos sobre el sacro y la otra sobre la base del
crneo. A continuacin evala la elasticidad de la duramadre, observando la amplitud y la sincronizacin del movimiento entre el sacro y el crneo.
249

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 25. Evaluacin del ritmo craneosacro.

Valoracin
Al detectar la direccin de la restriccin, el terapeuta trata de exagerar el movimiento en direccin opuesta a la direccin de facilitacin restringida. A continuacin reevala la amplitud del movimiento en ambas direcciones. Si es necesario, se
debe repetir todo el procedimiento hasta obtener la simetra completa.
n

Conclusin
Segn el esquema propuesto, en el proceso de evaluacin inicial debera aplicarse
una evaluacin global a cada paciente. Posteriormente, de acuerdo a las necesidades particulares de cada paciente, se realizar la evaluacin especfica, que se divide en dos grupos: la del cuadrante superior y la del cuadrante inferior. Estas evaluaciones permiten acercarse a un diagnstico ms preciso.

250

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

A-1

TABLA I. Relacin entre los msculos fsicos (debilitados)


y posturales (retrados) de la mitad superior
Msculo

Respuesta
a la disfuncin

Secuelas de la disfuncin

Angular del
omplato

Retrado

Pectoral mayor

Retrado

Disminuida la flexin del brazo.


Restringida la abduccin horizontal.

Pectoral menor

Retrado

Abduccin de la escpula y rotacin del


ngulo inferior.
Escpula alada.
Incremento de la cifosis torcica.

Dorsal ancho

Debilitado

Rotacin interna de los brazos.

Romboides

Debilitado

Escpula alada.
Incremento de la cifosis dorsal.

Extensor comn

Retrado

Fijacin de la cifosis dorsal.

Msculos
prevertebrales

Debilitados

Posicin protruida de la cabeza.


Patologa de la ATM.

A-2

Elevacin de la escpula.
Incremento de la lordosis cervical.
Restriccin de la extensin axial.
Limitada flexin lateral y rotacin del
cuello.

TABLA I. Relacin entre los msculos fsicos (debilitados)


y posturales (retrados) de la mitad inferior
Msculo

Psoas

Respuesta
a la disfuncin
Retrado

Secuelas de la disfuncin
Disminuida la extensin coxofemoral.
Anteversin del ilaco.
Hiperlordosis lumbar.

Tensor de la fascia Retrado


lata

Disminuida la extensin del muslo.


Limitada la rotacin posterior del ilaco.
Hiperlordosis lumbar.

Glteo mayor

Disminuida la extensin del muslo.


Rotacin anterior del ilaco.

Debilitado

(Contina)

251

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

A-2

TABLA I. Relacin entre los msculos fsicos (debilitados)


y posturales (retrados) de la mitad inferior (Continuacin)
Msculo

252

Respuesta
a la disfuncin

Secuelas de la disfuncin

Isquiotibiales

Retrados

Disminuida la extensin de la rodilla.


Disminuida la flexin de la cadera.
Restringida la rotacin anterior del ilaco.
Aplanamiento lumbar.

Cuadrceps
vasto interno

Debilitado

Deficiencia en la extensin de la rodilla.

Recto anterior

Retrado

Limitada la flexin de la rodilla.


Limitada la extensin de la cadera.
Rotacin anterior del ilaco.

Aductores

Retrados

Disminuida la abduccin del muslo.


Disminuida la rotacin posterior del ilaco.

Glteo mediano

Debilitado

Marcada disminucin de la estabilidad


lateral de la pelvis.
Limitado el movimiento de abduccin
del muslo.

Sleo

Retrado

Limitada dorsiflexin del pie.

Dorsiflexores del
pie

Debilitados

Limitada dorsiflexin del pie.

Extensores del
tronco

Retrados

Tendencia a la anteversin de la pelvis.

Abdominales

Debilitados

Tendencia a la anteversin de la pelvis.

Piramidal de la
pelvis

Retrado

Disfuncin S-I
Disminuida la rotacin interna del muslo.
Disminuidas la flexin y la aduccin del
muslo.

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

TABLA II. Puntos de hipersensibilidad y distribucin del dolor


referido (modificado segn Schleip)
Distribucin del dolor refererido
y hallazgos clnicos

Punto de referencia
Taln

Los msculos gemelos hacia la cara posterior del


muslo.
l msculo sleo profundamente hacia la fosa popltea.
Cuatro capas de fascia a lo largo del msculo sleo.

Debajo de los
malolos externo
e interno

Varios tendones involucrados en los movimientos de


la pierna y el pie.
Cambios en la direccin vertical y horizontal.

Cara interna de la
rodilla

Pata de ganso:
Msculo sartorio hacia la EIAS.
Msculo semitendinoso hacia la tuberosidad del isquion.
Msculo recto interno hacia el pubis.
Interlace entre el msculo semimembranoso y el
msculo gemelo interno.

Cara externa de la
rodilla

Trocnter mayor

Cada aspecto de la pelvis.


Banda iliotibial.

La cabeza del peron.


La fascia crural y peronea.
Afectada la posicin del pie.
Msculo bceps femoral hacia su recorrido medio.
Recorrido del espacio medio de los msculos isquiotibiales hacia el ligamento sacrotuberoso y la fascia toracolumbar.

Lnea entre el cccix Ligamento sacrotuberoso.


tuberosidad del isquion Msculo glteo mayor.
Msculos isquiotibiales.
Suelo de la pelvis.
Msculos aductores.
Tringulo del msculo
multifidio (rea
extendida entre la L4,
las dos crestas ilacas
y el tercio inferior del
sacro)

Masa comn extensora de la columna vertebral hasta


la regin suboccipital.
Conexiones ligamentosas iliosacras e iliolumbares.

(Contina)

253

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

TABLA II. Puntos de hipersensibilidad y distribucin del dolor


referido (modificado segn Schleip) (Continuacin)

Punto de referencia

254

Distribucin del dolor refererido


y hallazgos clnicos

Tringulo lumbar
(extendido entre la
cresta ilaca, el margen
interno del msculo
oblicuo del abdomen
y el margen lateral del
msculo dorsal ancho)

Msculo cuadrado lumbar.


Va msculo oblicuo abdominal externo.
Va msculo transverso del abdomen y los msculos
ilacos.

Unin dorsolumbar
(entre D10 y D1-2)

Nivel superficial y profundo de la fascia toracolumbar.


Va msculos dorsal ancho y trapecio hacia el comple
jo del hombro.
Va extensor del tronco hacia el occipucio.
Va 12.a costilla:
Msculo cuadrado lumbar.
Msculo diafragma.
Msculo psoas (indirectamente).
Msculo transverso del abdomen.
Msculo serrato posterior menor.

rea dorsal media


(entre D4 y D7)

El complejo articular del hombro, el brazo, los msculos romboides y el msculo trapecio medio.
La caja torcica superior.
Regin suboccipital.
Articulaciones costovertebrales.

rea xifoidea

Msculo diafragma.
Msculo recto abdominal.

Espina del omplato

Msculo diafragma.
Msculo recto abdominal.

Epicndilos externo
e interno del hmero

Msculos flexores y extensores de la mueca y de los


dedos.

rea del tnel carpiano

Estructura de la cara palmar de la mano.

Regin hioidea

Msculos infrahioideos (particularmete el msculo


omohioideo).
Msculos suprahioideos (afecta el suelo de la boca).
Fascia pretraqueal.

La lnea de la nuca

Estructuras suboccipitales superficiales y profundas.

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

EVALUACIN DE LA MITAD SUPERIOR DEL CUERPO


PRINCIPALES HALLAZGOS CLNICOS EN LA EVALUACIN
DE LA MITAD SUPERIOR DEL CUERPO
Introduccin
Uno de los grandes cambios que experiment el cuerpo humano al evolucionar de
la posicin cuadrpeda a la posicin bpeda fue la elevacin de la cabeza por encima del resto del cuerpo. Este cambio permiti alcanzar con la vista un horizonte
mucho ms amplio. De esta forma, el centro gravitatorio de la cabeza se pudo
colocar directamente sobre el eje axial de la columna vertebral. Entre otros cambios relacionados con este hecho destaca la disminucin del peso relativo de la
cabeza de un 10 a un 5.4%, con respecto al peso corporal (Rightmire, 1993; von
Piekartz, 2001). En consecuencia, para mantener la cabeza en posicin neutra los
msculos posteriores del cuello desarrollan una fuerza menor, lo que permite una
distribucin ms simtrica de todos los msculos alrededor del cuello en los seres
humanos, en comparacin con los animales cuadrpedos. A raz de estos cambios,
la extremidad superior obtuvo una gran libertad de movimientos, independizndose funcionalmente del segmento cervical. Lamentablemente, nuestro estilo de vida
(abordado en el captulo sobre la postura) nos impide gozar plenamente de este
logro evolutivo? El constante y progresivo deterioro de la postura corporal y, particularmente, de la mitad superior del cuerpo, afecta a la mecnica del sistema
fascial, creando un desequilibrio y dando lugar a la aparicin de compensaciones.
El desequilibrio funcional en la regin de la mitad superior se debe principalmente
a dos factores: el factor gentico y los cambios relacionados con las actividades
dentro de nuestro ambiente. Una gran parte de las actividades de la vida diaria
requiere la colocacin de las extremidades superiores y de la cabeza por delante del
tronco. Al realizarlo, se crea una posicin asimtrica, pero funcionalmente cmoda
para nosotros. Con el tiempo, este comportamiento se vuelve no slo cmodo,
sino tambin natural, incluso si se mantiene durante largos perodos de tiempo. De
esta forma se crea el hbito del uso inadecuado, proceso que nos lleva a la prdida
de sinergias fisiolgicas, indispensables para un funcionamiento correcto de toda
la mitad superior del cuerpo. Es una situacin inevitable: lo cmodo vence a lo
correcto. Como no se puede cambiar el hecho de que prcticamente todas las
actividades diarias que conllevan movimientos de las extremidades superiores se
realizan por delante del cuerpo, el sistema fascial se adapta a estos requerimientos
y, gradualmente, afecta a la musculatura de la regin cervical. Este comportamiento provoca un desequilibrio funcional que no slo afecta a la columna cervical, sino
tambin a las zonas adyacentes. Se crea el hbito de proyectar la cabeza hacia
adelante: adoptar la posicin protruida. La posicin protruida de la cabeza est
ntimamente relacionada con la disfuncin del sistema fascial de la mitad superior
255

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

(von Piekartz, 2001; Sakuta, 1989; Braun, 1991; Watson, 1993). Se considera que el
grado de desequilibrio muscular determina el grado de protrusin de la cabeza
(Krout, 1966; Cailliet, 1989). El desequilibrio favorece la accin de la fuerza gravitatoria, lo que fija este patrn de comportamiento (Fig. 26). El progreso de los cambios
crea sobrecargas y, posteriormente, de una manera inevitable, favorece la formacin
de cambios degenerativos prematuros en el sistema periarticular y articular.
Patomecnica de la posicin protruida de la cabeza
Por lo general, al sentarnos en una silla y despus de pasar un rato sentados, adoptamos una postura incorrecta, inclinando el tronco hacia adelante, es decir,
aumentando la cifosis torcica y aplanando la lordosis lumbar. A medida que la
cifosis aumenta, la cabeza se dirige hacia abajo; en consecuencia, se reduce consiG

Y
G

X1 Y1
G

Fig. 26. El desequilibrio entre el segmento cervical y el dorsal de la columna vertebral se manifiesta, por lo general, con la posicin protruida de la cabeza. Considerando que el peso promedio de la cabeza es de 5-7 kg, entonces, con el cuello en esta
posicin, por la accin de las palancas, el peso relativo puede llegar a los 15 kg. Esto
obliga a los msculos erectores a un trabajo sumamente forzado, produciendo, en
consecuencia, restricciones funcionales en la regin suboccipital. Adems, segn los
estudios electromiogrficos, por cada centmetro de posicin adelantada de la cabeza, los erectores de la columna lumbar deben multiplicar su esfuerzo por tres para
poder mantener el equilibrio.
El clculo se puede realizar usando la regla bsica: P X = T Y, segn los
siguientes parmetros: G, centro gravitatorio; P, peso de la cabeza (permanece constante); X, distancia entre el peso de la cabeza y el centro de gravedad; Y, distancia
entre los msculos de la columna cervical y el centro de gravedad; T, tensin generada en los msculos de la nuca para sostener el peso relativamente incrementado de
la cabeza. (Segn Cailliet, 1989.)

256

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

derablemente el campo visual (Fig. 27A). La accin correctora por parte del cuerpo
es un movimiento de elevacin de la cabeza (Fig. 27B). A consecuencia de ello, el
plano de la vista se coloca, de nuevo, en posicin horizontal, lo que permite ampliar el campo visual. Sin embargo, este automtico movimiento compensador,
fcil y cmodo de realizar, es errneo desde el punto de vista correctivo, y provoca
la posicin protruida de la cabeza (Fig. 27C). Habra que enderezar la espalda,
realizando el movimiento de extensin de la columna dorsal; sin embargo, repetimos este error con mucha frecuencia hasta que se convierte en un hbito, con lo
que este comportamiento, as como tambin la posicin protruida, se vuelven cmodos y el cuerpo los adopta en otras actividades diarias (Fig. 28).
Desde el punto de vista biomecnico, al protruir la cabeza se realizan dos movimientos opuestos en la columna cervical: flexin en la parte inferior (C3-D1) y
extensin en la columna cervical superior (C0C3) (Tabla III) C . En consecuencia, la curvatura lordtica de la columna cervical cambia gradualmente. En la posi(A)

(B)

(C)

Fig. 27. Una de las actividades ms traumticas para el sistema fascial del cuadrante superior del cuerpo es la prolongada e incorrecta posicin sedente, la que
adoptamos en una gran parte de las actividades de la vida diaria. Lamentablemente,
este hbito postural se crea a temprana edad, a raz de diversas actividades que
realizan los jvenes, incluso los que practican deportes con el joystick o el ratn
del ordenador. Entretenidos largas horas en apasionantes actividades, no prestan la
atencin suficiente a su postura. Las consecuencias del desequilibrio postural creado
por el errneo comportamiento postural pronto se manifiestan con diversas patologas, que afectarn no solamente a un eficiente desenvolvimiento del aparato locomotor, sino gradualmente tambin a otros sistemas corporales.

257

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 28. La posicin protruida de la cabeza representa en nuestra sociedad un patrn de comportamiento postural muy comn, repetido en la mayora
de las actividades diarias, como comer, leer, ver la
televisin, empujar un coche de beb, trabajar con la
aspiradora, etc.

cin equilibrada, el centro de la lordosis cervical est ubicado en C4-C5; en la


posicin protruida de la cabeza, al encontrarse la columna cervical inferior en flexin, para mantener la vista horizontal, la persona realiza una hiperextensin forzosa de la columna cervical superior. En casos extremos, el centro de la curva puede
trasladarse incluso hasta el nivel C1-C2. Este comportamiento conlleva una excesiva
extensin en los niveles de C0-C1 y C1-C2, una disminucin de la lordosis en el
segmento cervical medio, y un incremento de la cifosis en la columna cervical superior. Se considera que esta posicin es un problema de las personas de edad avanzada, pero en realidad se inicia en la adolescencia (Fig. 29). La gibosidad en la
unin cervicodorsal que se observa entre las personas mayores se debe a la acumulacin de grasa en esta zona y a una limitacin progresiva de los movimientos del

Fig. 29. El progresivo cambio del equilibrio postural entre la columna cervical superior y la columna cervical inferior traslada el pico de la curvatura lordtica hacia los
segmentos cervicales altos. Esto constituye un lento proceso de desequilibrio funcional de la columna cervical, que se deteriora con el paso de los aos por un inadecuado comportamiento funcional.

258

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 30. La giba cervicodorsal no se forma a consecuencia de


una edad avanzada, sino que es el reflejo de un mal uso corporal (prolongada posicin protruida) durante largos aos. La
posicin protruida de la cabeza limita mecnicamente la posibilidad de movimiento a nivel cervicodorsal. En este segmento hipomvil se desarrolla una mayor densidad de fibras de
colgeno. Siendo el segmento hipomvil, tambin se facilita
la acumulacin de grasa, formando la antiesttica protuberancia (giba).

segmento cervical, particularmente el de retraccin (Fig. 30), debido a un avanzado proceso de disfuncin del sistema miofascial y un notable endurecimiento de las
fibras de colgeno. En consecuencia, tambin los movimientos de rotaciones y
inclinaciones laterales (que se realizan partiendo de la posicin protruida) estn
disminuidos en su amplitud, y el paciente inicia gradualmente los movimientos
compensadores, utilizando al segmento dorsal de la columna vertebral y al complejo articular del hombro. El proceso de los cambios iniciados por la posicin protruida de la cabeza afecta, de una forma lenta y progresiva, prcticamente a todas
las estructuras de la mitad superior del cuerpo. El resumen de estos cambios se
presenta en la Tabla IV D . En conclusin: la posicin protruida de la cabeza
puede provocar diversas patologas dentro del sistema fascial, que deberan detectarse durante la evaluacin y tratarse segn su importancia clnica (Fig. 31).

B
C
D
E
J

H
F
G

Fig. 31. La posicin protruida de la


cabeza cambia el comportamiento
mecnico de numerosas estructuras
de la mitad superior del cuerpo (de
Darnell, 1983): (A) crneo; (B) msculos de masticacin; (C) mandbula;
(D) msculos suprahioideos; (E) hueso hioides; (F) msculos infrahioideos; (G) articulacin glenohumeral;
(H) msculos prevertebrales; (I) columna vertebral; (J) msculos paravertebrales.

259

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

EVALUACIN
La realizacin de una eficiente evaluacin funcional de la postura con la cabeza
protruida representa un reto para el terapeuta. La disposicin de los sofisticados
aparatos utilizados con este fin (Rx, RM, analizadores computarizados de la postura) en la prctica profesional diaria es muy limitada. Tampoco son suficientes las
herramientas propias del proceso fisioteraputico. La evaluacin especfica debera
seguir el patrn de la evaluacin propuesto en la seccin dedicada a la evaluacin
global del sndrome de disfuncin miofascial. Este esquema debe incluir: apreciacin visual, amplitud de los movimientos activos y pruebas funcionales.
APRECIACIN VISUAL
Hay que observar el cuerpo en tres proyecciones, para detectar las desviaciones y
compensaciones posturales:
Anterior (Fig. 32):
posicin de la cabeza;
posicin de los hombros y los brazos;
posicin de las clavculas;
posicin del esternn.

Fig. 32. En la apreciacin visual realizada de frente se


debe prestar una atencin especial a:
Simetra de la cara.
Simetra de la posicin de la cabeza:
Inclinacin lateral derecha inclinacin lateral
izquierda.
Rotacin a la derecha rotacin a la izquierda.
Posicin de los hombros:
Ascenso descenso.
Simetra de las clavculas asimetra de las clavculas.
Posicin de los brazos:
Rotacin externa rotacin interna.
Simetra del esternn.

260

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Posterior (Fig. 33):

Lateral (Fig. 34):

posicin de la cabeza;

posicin de la cabeza;

posicin de los hombros y los brazos;

posicin de los hombros;

posicin de los omplatos;

curvaturas de la columna vertebral.

simetra de la columna vertebral.

Fig. 33. En la apreciacin visual realizada por detrs, se debe prestar una
atencin especial a:

Fig. 34. En la apreciacin visual realizada de lado se debe prestar una atencin especial a:

Simetra de la posicin de la cabeza:


Inclinacin lateral derecha inclinacin lateral izquierda.
Rotacin a la derecha rotacin a
la izquierda.
Posicin de los hombros:
Ascenso descenso.
Simetra de las escpulas:
Ascenso descenso.
Escpula alada.
Posicin de los brazos:
Rotacin externa rotacin interna.
Simetra del raquis.

Posicin de la cabeza y su relacin


con el tronco:
Protrusin retraccin.
Posicin de la columna dorsal:
Posicin ciftica posicin aplanada.

261

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Amplitud de los movimientos activos (Zembaty, 1987)


La medicin se realiza con una cinta mtrica, y con el paciente en bipedestacin.
Primero se realizan las mediciones en posicin neutra, en reposo, y posteriormente, al final de la amplitud del movimiento disponible. Se debe tener en cuenta que
la amplitud de los movimientos es muy caracterstica para cada persona. El objetivo
de la evaluacin es detectar las limitaciones (se deben evitar las compensaciones).
Es importante analizar las asimetras. Los movimientos a evaluar son:
Flexin: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la escotadura yugular del esternn (la diferencia normal es de unos 5 cm).
Extensin: se mide la distancia entre la protuberancia occipital externa y la
apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (la diferencia normal es de
unos 6 cm).
Inclinaciones laterales: se mide la distancia entre la apfisis mastoides y el
acromion. Se busca la simetra de ambos movimientos.
Rotaciones: se mide la distancia entre el acromion y la protuberancia mentoniana (la diferencia normal es de unos 5 cm).
Protrusin: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la escotadura yugular del esternn en la posicin de protrusin mxima.
Retraccin: se mide la distancia entre la protuberancia mentoniana y la escotadura yugular del esternn en la posicin de retraccin mxima.
PRUEBAS FUNCIONALES
Las pruebas sistemticas de valoracin (la goniometra y la evaluacin de la fuerza
muscular) utilizadas ampliamente en el proceso de evaluacin fisioteraputica, aunque aportan informaciones bsicas sobre el estado del aparato locomotor, no son
herramientas suficientes para asegurar un correcto funcionamiento del sistema miofascial en la mitad superior del cuerpo. La disfuncin del sistema altera la estabilidad
postural. El proceso compensador, a consecuencia de las restricciones del sistema
miofascial, altera el funcionamiento del sistema muscular y puede confundir al
evaluador. Por esta razn, es recomendable la realizacin de las pruebas funcionales.
El objetivo es detectar, a travs de ellas, el comportamiento funcional dentro del
alterado sinergismo del cuerpo, analizando sus asimetras, restricciones, compensaciones y limitaciones. De esta forma se logra realizar un diagnstico diferencial.
Valoracin de la protrusin de la cabeza (prueba de Barlow), (Barlow, 1990)
Una de las actividades ms repetidas durante el da es sentarse y levantarse de una
silla; por lo general, para realizar esta actividad utilizamos un espacio muy amplio,
e inclinamos en exceso el tronco hacia adelante. Este comportamiento nos obliga a
262

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

una elevacin forzosa de la cabeza, proceso que facilita la aparicin del hbito de
adoptar una postura con la cabeza protruida (Fig. 35).
n

Objetivo

Evaluar la amplitud de la retraccin de la cabeza durante el movimiento de sentarse


o levantarse de la silla.
n

Posicin del paciente

En bipedestacin frente a una silla.


n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin al lado de la silla.


n

Procedimiento

Para la realizacin de la prueba se debe sujetar una cinta mtrica detrs de la cabeza
del paciente y, posteriormente, marcar un punto de referencia. Es aconsejable marcar
la apfisis espinosa de C7 o D1, con el marcador. Luego, el paciente, de una manera
natural, debe sentarse en la silla. Mientras el paciente realiza este movimiento, el terapeuta, colocado al lado del paciente, observa cuntos centmetros se ha movido la
cinta con respecto al punto marcado anteriormente sobre la piel del paciente (Fig. 36).

(A)

(B)

(C)

Fig. 35. La grfica representa diferentes comportamientos funcionales al realizar la


actividad de sentarse o levantarse de la silla: (A) Comportamiento habitual (ntese la
exagerada flexin del tronco hacia adelante y la consiguiente posicin protruida de
la cabeza). El espacio utilizado es muy grande. (B) Una forma sobrecorregida de la
misma actividad (ntese el espacio muy reducido para realizar la misma actividad).
(C) Forma correcta de sentarse en la silla.

263

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 36. La prueba de Barlow permite, de una manera eficaz, cuantificar la amplitud
de la protrusin de la cabeza.

Valoracin

Se considera que una diferencia de 3 a 6 cm indica un comportamiento postural


correcto durante esta actividad.
Prueba de la eficiencia de los msculos flexores profundos de la nuca
Objetivo
Evaluar la fuerza de los msculos flexores profundos de la nuca y su capacidad de
contraccin independiente.
n

Posicin del paciente


Decbito supino.
n

Posicin del terapeuta


En bipedestacin o sentado en una silla al lado del paciente.
n

Procedimiento
El paciente levanta activamente la cabeza de la camilla y realiza una progresiva
flexin del cuello, llevando la protuberancia mentoniana hacia el esternn. El terapeuta observa la amplitud y la forma de ejecucin del movimiento.
n

Valoracin
Es determinante la observacin del comportamiento de la mandbula. El hecho de
llevar la protuberancia mentoniana directamente hacia el esternn indica un correcto desenvolvimiento de los flexores (Fig. 37). Si el paciente no logra realizar el
n

264

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 37. Prueba de la eficacia de los


msculos flexores profundos de la nuca.
Respuesta de los msculos eficiente.

Fig. 38. Prueba de la eficacia de los


msculos flexores profundos de la nuca.
Respuesta de los msculos deficiente.

movimiento correctamente y trata de proyectar la protuberancia mentoniana hacia


delante (Fig. 38), indica que existe una debilidad de los flexores profundos, lo que
obliga a una extensin de la cabeza por la accin de la fuerza de gravedad. Este
resultado de la prueba puede significar tambin una hiperactividad de los msculos
esternocleidomastoideos que, en esta posicin, actan como extensores del segmento cervical superior (Jull, 1998). Si se observa un levantamiento de los hombros
o la tendencia de elevar gradualmente el tronco, se deduce que se produce un
reclutamiento de la musculatura flexora del tronco y, en particular, de los msculos
abdominales, as como tambin la falta de un movimiento aislado de flexin cervical (von Piekartz, 2001).
Prueba de la eficacia de los msculos extensores
profundos de la nuca (Fig. 39)
n

Objetivo

Evaluar la interaccin sinrgica de los msculos extensores de la nuca.


n

Posicin del paciente

En decbito prono, apoyndose sobre los codos y adoptando la posicin de esfinge.


n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin al lado de la camilla.


n

Procedimiento

Se permite que el paciente relaje la cabeza, de tal forma que quede colgando
influida por la fuerza de la gravedad. Posteriormente, el paciente debe retraer la
265

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 39. Prueba de la eficacia de los msculos extensores profundos de la nuca.

protuberancia mentoniana (llevar la barbilla hacia dentro), producindose, en consecuencia, una flexin de la columna cervical superior. Esta maniobra provoca una
extensin del segmento medio e inferior de la columna cervical.
n

Valoracin

Si el paciente realiza movimientos compensadores con los hombros y con los


msculos interescapulares cuando desaparece la flexin cervical, o se manifiesta
una desviacin en el plano sagital, indica que la fuerza de los profundos extensores
de la nuca est reducida.
La prueba pone de manifiesto la capacidad del cuerpo para mantener una relacin correcta (sinergia) entre la cabeza el cuello, el cuello el dorso.
Prueba de estabilidad cervical
n

Objetivo

Evaluar la independencia de los movimientos de las extremidades superiores en


relacin con la columna cervical.
n

Posicin del paciente

En bipedestacin o en sedestacin.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin frente al paciente.


n

Ejecucin de la prueba

El paciente eleva lentamente un brazo mediante flexin hasta donde le sea posible.
Se repite la ejecucin de la prueba con el otro brazo.
266

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 40. Prueba de la estabilidad cervical: hallazgo negativo.

Fig. 41. Prueba de la estabilidad cervical: hallazgo positivo.

Valoracin

En condiciones normales, el brazo y el resto de la extremidad superior deben moverse


de forma independiente con respecto a la columna cervical y el tronco. El brazo debe
poder llegar as hasta la posicin vertical (Fig. 40). La prueba es positiva si se observa
una flexin lateral de la columna cervical hacia el lado de la restriccin (Fig. 41), acompaada de una rotacin. El movimiento rotatorio puede producirse en la direccin
homo o contralateral, dependiendo de la fuerza de determinados grupos musculares
que predominan al realizar los movimientos. El patrn del movimiento de desviacin
de la cabeza indica debilidad de los estabilizadores de la columna cervical e hiperactividad del trapecio y el msculo angular del omplato. El movimiento de la columna
cervical es compensador. En los pacientes con cambios incipientes (cuando todava no
se observan los movimientos compensadores) se puede palpar la musculatura paravertebral a ambos lados de la lnea de las apfisis espinosas para detectar el desequilibrio.
Prueba de control escapular
n

Objetivo

Evaluar el sinergismo de la musculatura escapular (Jull, 1998).


n

Posicin del paciente

Sentado o en bipedestacin.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin detrs del paciente.


267

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 42. Prueba de control escapular.


n

Ejecucin de la prueba:

El paciente eleva los brazos de una manera alterna. El terapeuta observa los movimientos de la escpula (Fig. 42).
n

Valoracin

La migracin de la escpula hacia arriba indica que existe un desequilibrio entre el


msculo trapecio superior y el msculo serrato mayor. El predomino en la sinergia
del movimiento indica la predominancia del msculo trapecio superior.
Descarte de la retraccin glenohumeral
n

Objetivo

Diferenciar la limitacin del movimiento glenohumeral de origen capsular de la de


origen miofascial, con respecto a la columna cervical.
n

Posicin del paciente

En bipedestacin.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin, al lado del paciente.


n

Ejecucin de la prueba

Para realizar el diagnstico diferencial, el paciente apoya la espalda contra la pared


y cruza sus manos en la cintura. A continuacin, lleva hacia delante sus dos hombros (Fig. 43).
268

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 43. Prueba de descarte de la retraccin glenohumeral.


n

Valoracin

En numerosas ocasiones, la limitacin de los movimientos en la articulacin glenohumeral se debe a los cambios degenerativos de origen articular. Se considera que la retraccin capsular es el primer sntoma de los cambios degenerativos
en esta articulacin (Seyfried, 1994). La limitacin del movimiento de uno de los
lados indica una retraccin capsular. La prueba permite realizar el diagnstico diferencial y detectar, de una manera precoz, el inicio de los cambios degenerativos
de la articulacin glenohumeral a diferencia de los cambios de origen miofascial.
Prueba de retraccin de los msculos pectorales.
n

Objetivo

Valorar la elasticidad de los msculos pectorales mayores y menores.


n

Posicin del paciente

El paciente est sentado en la camilla con las piernas cruzadas, para asegurar la
posicin de la lordosis lumbar y evitar la aparicin de compensaciones (Fig. 44).
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin, detrs del paciente.


n

Ejecucin de la prueba

El paciente eleva los brazos hasta sentir resistencia. El terapeuta mide la distancia
entre el brazo y la pared. No se debe permitir la flexin de los codos.
269

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 44. Prueba de retraccin de los msculos pectorales.


n

Valoracin

En condiciones normales, el paciente debe tocar la pared con sus manos.


n

Alternativa

El paciente se coloca de pie acercando la espalda hacia la pared. Los pies deben
separarse de la pared unos 30 cm, y la regin lumbar debe apoyarse sobre la pared;
de esta forma, se evitan las compensaciones. Posteriormente, se procede de la
misma forma que en el ejemplo anterior.
Prueba de Kibler
n

Objetivo

Evaluar la funcin estabilizadora de la musculatura escapular con respecto al eje


vertebral.
n

Posicin del paciente

En bipedestacin.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin, detrs del paciente.


n

Ejecucin de la prueba

El terapeuta sostiene, entre sus dedos ndices y pulgares, los ngulos inferiores de
ambas escpulas. Se marca el punto de interseccin entre una lnea que una estos
270

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

dos puntos y la lnea media, tomando este ltimo como referencia. Se realizan tres
pruebas:
Miembros a lo largo del tronco (Fig. 45).
Manos a la cintura (Fig. 46).
Abduccin bilateral en rotacin interna con los pulgares hacia abajo (Fig. 47).

Fig. 45. Prueba de Kibler: fase I.

Fig. 46. Prueba de Kibler: fase II.

Fig. 47. Prueba de Kibler: fase III.

271

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Valoracin

Un deslizamiento lateral excesivo y el desprendimiento del borde escapular interno


son seales de la ineficacia de la musculatura estabilizadora del omplato. Adems:
La posicin asimtrica indica la presencia de una escoliosis torcica o de retraccin capsular glenohumeral.
El dolor o la imposibilidad de adoptar las posiciones 2 y 3 puede indicar una
lesin o inflamacin del manguito de los rotadores.
En la mayor parte de los casos, esta disfuncin se debe a una hiperactividad
del trapecio superior respecto al inferior. Un desplazamiento lateral anmalo
o excesivo del omplato supone una mala adaptacin de esta musculatura
periescapular a la utilizacin del hombro en actividades de elevacin por encima de la cabeza, lo que predispone al desarrollo de lesiones por uso excesivo.
Por su parte, la escpula alada se manifiesta a partir de una debilidad de la
musculatura escapulovertebral.
Prueba del patrn respiratorio.
n

Objetivo

Valorar la funcin del equilibrio respiratorio.


n

Posicin del paciente

Decbito supino.
n

Posicin del terapeuta

Sentado, al lado de la camilla.


n

Ejecucin de la prueba

El terapeuta coloca una de sus manos sobre el esternn y la otra mano sobre el
abdomen. Se pide al paciente que respire de una manera natural. El terapeuta
observa el movimiento de sus manos.
n

Valoracin

En condiciones normales, las dos manos deben moverse de un modo rtmico y con
una elevacin y descenso simtricos. La mano en la que se registra un mayor movimiento indica el predominio de la respiracin torcica o abdominal, respectivamente.
272

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Prueba de la expansin torcica


n

Objetivo

Evaluar la amplitud del movimiento del trax durante la inspiracin y la espiracin


profundas.
n

Posicin del paciente

En bipedestacin o sentado con los brazos sueltos a lo largo del tronco.


n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin, al lado del paciente.


n

Ejecucin de la prueba

La diferencia de amplitud se mide en inspiracin y espiracin forzadas. La cinta


mtrica se coloca a la altura de los ngulos inferiores de los omplatos, en la parte
posterior; en las mujeres por encima de los pechos y en los varones por debajo, en
la parte anterior del trax.
n

Valoracin

La diferencia de amplitud del trax entre la inspiracin y la espiracin mximas


oscila entre 3.5 y 6 cm.
En la enfermedad de Bechterew se observa una amplitud torcica limitada (la
dificultad que presentan estos enfermos para efectuar una inspiracin o una espiracin profundas no suele ser dolorosa). En el bloqueo vertebral, en las alteraciones
infecciosas o tumorales de la pleura y en la pericarditis se aprecia una inspiracin y
una espiracin dolorosas, con limitacin de la amplitud torcica. En el asma bronquial y en el enfisema pulmonar se observa una limitacin dolorosa de la espiracin.
Amplitud del movimiento de la boca (Fig. 48)
n

Objetivo

Evaluar la funcin de la articulacin temporomandibular.


n

Posicin del paciente

Sentado.
n

Posicin del terapeuta

En bipedestacin, al lado del paciente.


273

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 48. Medicin de la apertura de la boca.

Ejecucin de la prueba

El paciente abre la boca hasta su mxima amplitud. El terapeuta mide, con la cinta
mtrica, la apertura de la boca entre los dientes incisivos superiores e inferiores. En
condiciones normales, la apertura es de 42 mm (Barnes, 1970).
n

Valoracin

La reduccin de la amplitud puede indicar una limitacin funcional de la ATM.


Ante este hallazgo se debe proceder a una evaluacin completa de la ATM, analizando:
La amplitud y la simetra del movimiento horizontal (retraccin protrusin).
Las desviaciones laterales del movimiento.
La presencia de crepitacin durante el movimiento.
La palpacin de los puntos de mayor sensibilidad.
En el proceso de evaluacin, entre las pruebas funcionales mencionadas y como instrumento indispensable hay que incluir la prueba de compresindescompresin. Si se observa asimetra en cualquiera de las fases de la tcnica, hay que
tener una idea clara sobre la presencia y la direccin de las restricciones de origen
miofascial. Si la compresin se produce ms rpido, por ejemplo del lado derecho,
quiere decir que la restriccin se encuentra del lado izquierdo. En la fase de des274

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

compresin, la mandbula gira hacia el lado de la restriccin. As, se puede detectar


la direccin de la restriccin miofascial y elegir los procedimientos teraputicos
apropiados.
(Para una informacin completa sobre la ATM, se remite al lector al captulo
sobre las aplicaciones prcticas en el crneo.)
Prueba de Adams (Fig. 49)
n

Objetivo

Valoracin de la escoliosis estructural o funcional.


n

Posicin del paciente

En bipedestacin.
n

Posicin del terapeuta

Sentado o en bipedestacin detrs del paciente.


n

Ejecucin de la prueba

El paciente realiza una flexin anterior progresiva del tronco.


n

Valoracin

Si al realizar una inclinacin se corrige o se reduce la curvatura escolitica, la escoliosis es funcional; si se produce una deformacin con aparicin de una gibosidad
en un lado del trax o de la zona lumbar, se trata de un trastorno de tipo estructural.

Fig. 49. Maniobra de Adams.

275

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

OBSERVACIONES FINALES

Los traumatismos ms importantes asociados al segmento cervical son los relacionados con los accidentes automovilsticos y, en particular, con el sndrome
del latigazo. Los estudios radiolgicos no revelan, por lo general, patologas
suficientemente complejas como para explicar la magnitud de los cambios clnicos observados en los pacientes (Barrnsley, 1994; Bogduk y April, 1993). Se
supone que es el resultado del desequilibrio muscular generado por la hiperactividad de unos grupos musculares y la inhibicin de otros a raz de las restricciones del sistema fascial. En consecuencia, se produce una relativa inmovilizacin de las estructuras periarticulares. Otro aspecto importante a analizar en
futuras investigaciones son las consecuencias del impacto del encfalo sobre
las estructuras fasciales dentro del crneo (las membranas craneales). El impacto durante el latigazo produce, posteriormente, inflamacin, que genera un reflejo defensivo de flexin en la columna cervical (Woolf, 1984; Wolf y McMahon,
1985; von Piekartz, 2001). A consecuencia de las compensaciones y adaptaciones automticas, pero incorrectas, la carga postural facilita el desarrollo de una
disfuncin miofascial. Los programas de ejercicios, por lo general, no consiguen buenos resultados, debido a los patrones de movimiento patolgicos fijados en el sistema propioceptivo. La hipertona muscular revela la alteracin postural (Travell y Simons, 1983). Los programas de ejercicios aplicados
en esta situacin causan una hipertrofia de los msculos pectorales, los trapecios superiores y el deltoides y, en consecuencia, aumentan el patrn postural
incorrecto. Este fenmeno origina el proceso de hipomovilidad, el progresivo
desuso y la consiguiente atrofia de determinados grupos musculares. Hay que
destacar que en este proceso la parte emotiva desempea un papel muy importante.

Segn lo expuesto anteriormente, una gran parte de los cambios posturales de


la mitad superior del cuerpo est relacionada con el proceso de compensaciones
controlado por el sistema fascial. Las alteraciones posturales mantenidas durante
largo tiempo influyen negativamente, primero, en la mecnica muscular, y posteriormente, en la articular. La alterada artrokinemtica de las articulaciones produce
una respuesta dolorosa, aumentando la disfuncin muscular en el proceso de actitud defensiva contra el dolor. No es fcil documentar si la postura incorrecta es la
que crea la disfuncin miofascial o es la disfuncin miofascial la que lleva a adoptar
una postura incorrecta. El mantenimiento de una postura ptima es casi imposible;
son pocas las personas que lo logran. La evaluacin debe ser holstica y no enfocada solamente en la regin de la disfuncin o el dolor local.
276

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

TABLA III. Hallazgos radiolgicos en cinco posiciones bsicas


de la cabeza en el plano sagital
Postura

Rx

Interpretacin
POSICIN NEUTRA
En la posicin neutra y equilibrada de
la columna cervical, se observa una
buena definicin de los componentes
anatmicos, diferencindose el occipucio, el arco anterior y posterior del
atlas, los cuerpos vertebrales y las apfisis espinosas de C2 hasta C7 (es importante la observacin de C3, que se
desliza anteriormente y desaparece al
realizar el movimiento de extensin y
protrusin; por su parte, la apfisis de
C7 desaparece en la hiperextensin lo
que no sucede con la de D1; de esta
forma se puede diferenciarlas con facilidad), los discos intervertebrales entre
cada par de vrtebras, con excepcin
de los espacios comprendidos entre el
occipucio y el atlas, as como tambin
entre el atlas y el axis. Se observan tambin las articulaciones cigapofisarias.
FLEXIN
En la posicin de flexin se observa el
deslizamiento anterior del occipucio y
el desplazamiento posterior de los
cndilos occipitales sobre las carillas
articulares del atlas. Tambin se incrementa levemente la distancia entre el
occipucio, el arco posterior del atlas y
el arco posterior del axis. Los ligamentos posteriores entran en tensin y los
anteriores se relajan. En el segmento
inferior se observa la distraccin de las
articulaciones interapofisarias, la relajacin y un leve abultamiento de la
cara anterior del disco intervertebral, y
los consiguientes estiramiento y tensin de la cara posterior del anillo fibroso. El ncleo pulposo se desplaza
hacia atrs. La desaparicin de la lordosis cervical produce el estiramiento
del canal medular, provocando tensin
en la mdula, la duramadre y las races. Se observa tambin un leve desplazamiento anterior y escalonado de
la vrtebra superior sobre la inferior.
(Contina)

277

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

TABLA III. Hallazgos radiolgicos en cinco posiciones bsicas


de la cabeza en el plano sagital (Continuacin)
Postura

Rx

Interpretacin
EXTENSIN
En la extensin, el occipucio se mueve
hacia atrs mientras que los cndilos
occipitales se desplazan anteriormente
sobre las carillas articulares superiores
del atlas. Observamos la aproximacin
entre el occipucio y los arcos posteriores del atlas y el axis. Los ligamentos anteriores se tensan y los posteriores se relajan. El canal vertebral se acorta y sus
estructuras se relajan. En el segmento
inferior se observa la compresin de la
pared posterior del anillo fibroso del
disco y el estiramiento de la pared anterior. El ncleo pulposo se desplaza anteriormente. El desplazamiento escalonado entre las vrtebras es posterior.
PROTRUSIN
En la posicin de protrusin se realizan
dos movimientos opuestos en los dos
segmentos de la columna cervical. En el
segmento superior se realiza el movimiento de extensin, y en el inferior, el
de flexin. Incluso la amplitud de la extensin en el segmento supera en 10
el de la extensin normal de la cabeza y
del cuello en conjunto. Si sta es la posicin inicial para los movimientos bsicos
de la columna cervical, como la extensin, la rotacin o la flexin lateral, entonces influir negativamente en su realizacin. La tensin sobre los ligamentos
posteriores aumenta en un 300%.
RETRACCIN
En la retraccin se observa una situacin opuesta a la anterior: la columna
cervical superior se coloca en flexin y
la inferior en extensin. La separacin
entre el occipucio, el atlas y el axis es
mayor que en el movimiento de flexin
conjunta de ambos segmentos.

Rx cortesa del Dr. ngel Seara, Departamento de Radiologa, Centro Mdico de Caracas, Venezuela.

278

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

TABLA IV. Cronologa del desarrollo de los cambios biomecnicos


en el proceso de formacin de la posicin protruida
de la cabeza
Hallazgo clnico

Interpretacin

1. Progresiva disminucin de
la curvatura lordtica del
segmento medio de la columna cervical.

A consecuencia de esta actitud se produce una inclinacin anterior (en flexin) de las facetas articulares en la
regin cervical media. La columna cervical inferior
adopta una actitud de flexin.

2. Inclinacin posterior y extensin, en la regin suboccipital, particularmente en


los niveles C0-C1 y C1-C2.

Esta actitud se produce como compensacin de la exagerada flexin de la columna cervical inferior. El paciente adopta esta posicin para poder colocar la vista en el
plano horizontal y recuperar la mxima eficacia funcional. En condiciones normales, los planos ocular, del olfato y de oclusin deben ser paralelos. Este comportamiento queda alterado.
Considerando que en la columna cervical superior se
realiza un 30% de los movimientos de flexin-extensin y un 50% de las rotaciones, la estabilidad funcional de este segmento queda afectada.

3. Retraccin de los msculos


suboccipitales

(De Travell y Simons, 1992)

La posicin protruida de la cabeza crea una progresiva


tensin y la consiguiente retraccin de los msculos suboccipitales. Son cuatro pequeos msculos los que
controlan los movimientos entre el occipucio y las dos
primeras vrtebras cervicales: el recto posterior menor
de la cabeza, el recto posterior mayor de la cabeza, el
oblicuo superior de la cabeza y el oblicuo inferior de la
cabeza. Son ellos los que controlan las actividades musculares en la regin cervical, as como tambin relacionan los movimientos de los ojos con los movimientos
de la cabeza, convirtindose, probablemente, en los
msculos ms importantes del control postural (AndrKeshays, Berthoz, 1988).

(Contina)

279

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

TABLA IV. Cronologa del desarrollo de los cambios biomecnicos


en el proceso de formacin de la posicin protruida
de la cabeza (Continuacin)
Hallazgo clnico

Interpretacin

4. Cambios en la tensin de la
duramadre en la regin suboccipital.

Las tensiones y la retraccin de la musculatura suboccipital, debidas a la posicin protruida de la cabeza, se


reflejan en las meninges, particularmente en la duramadre. Existe una conexin entre el msculo recto posterior menor de la cabeza (MRPMC) y la duramadre en
la unin atlantooccipital, formndose una especie de
puente entre las estructuras fasciales externas y la duramadre. Esta conexin puede transmitir las tensiones recprocas entre la dura, por un lado, y el sistema miofascial de la regin cervical, por otro, y a travs de ella con
el resto del sistema fascial del cuerpo. El MRPMC se
convierte, de esta manera, en un mecanorreceptor,
asegurando la posibilidad de una retroalimentacin
propioceptiva (esttica y dinmica) hacia el sistema nervioso central, controlando los movimientos de la cabeza a travs del control de la funcin de la musculatura
de esa regin (Abrahams, 1997; Cooper, 1995; Jackson, 1996). Puede considerarse al MRPMC como un receptor de las tensiones recprocas entre dos ambientes,
externo e interno (extradural e intradural), a travs del
registro del nivel de estrs mecnico de la duramadre.

5. Presin sobre los nervios occipitales.

La retraccin de los msculos suboccipitales puede producir una presin sobre los nervios suboccipitales y un
posible dolor de la cabeza, frontal o suboccipital, por la
inervacin de la fascia. La prolongada compresin y sobrecarga en las articulaciones cigapofisarias puede inducir a un prematuro proceso de cambios degenerativos. En esta regin, el espacio intraarticular es mnimo
debido a la posicin de extensin de una articulacin
sobre la otra. Debido a la compresin, los nervios occipital mayor y menor tambin quedan involucrados y,
probablemente, atrapados entre los osteofitos en formacin. Debemos recordar que el nervio occipital mayor parte del ramo posterior del segundo nervio espinal
cervical. Sale entre el axis y el msculo oblicuo inferior
de la cabeza, perfora el msculo trapecio e inerva la
piel del occipucio, as como la musculatura de la nuca.
El nervio occipital menor est formado por el ramo cutneo superior del plexo cervical que rodea el borde
posterior del msculo esternocleidomastoideo, y se distribuye por la piel del occipucio, comunicndose lateralmente con el nervio occipital mayor (Feneis, 2000).
Adems, el trayecto espinal del quinto nervio craneal se
extiende hacia la mdula y hacia el nivel de C2 o C3. El
compromiso de prolongada tensin del sistema miofascial puede estimular al nervio trigmino y disparar los
sntomas asociados con su patologa (Rocabado, 1981).

Nervio
occipital
mayor

Nervio
occipital
menor

(Contina)

280

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

TABLA IV. Cronologa del desarrollo de los cambios biomecnicos


en el proceso de formacin de la posicin protruida
de la cabeza (Continuacin)
Hallazgo clnico

Interpretacin

6. Alteracin de la habitual po- Este comportamiento estimula la respiracin por la


sicin de reposo de la man- boca, y lleva a una progresiva prdida de la posicin de
dbula.
reposo habitual de la lengua. Esta accin es recproca;
la respiracin por la boca facilita el desarrollo de la posicin protruida de la cabeza (Harvold, 1981; Proffit,
1970). La respiracin por la boca estimula la actividad
de los msculos accesorios (los msculos laterales del
cuello).
En las personas en las cuales la respiracin por la boca
se convierte en la forma principal de respiracin, las
vrtebras cervicales superiores y medias estn empujadas hacia delante y hacia abajo, por la accin muscular
que encuentra la fijacin ms firme en sus inserciones
en el trax. Esta accin facilita an ms la posicin anterior del occipucio con respecto al centro de gravedad
que ocupa en las condiciones habituales. Finalmente,
esta accin estimula la excesiva contraccin de la musculatura suboccipital (Darnell, 1983; Rocabado, 1981;
Kapandji, 1977).
7. Desequilibrio funcional entre los msculos: esternocleidomastoideo (ECM), elevador de la escpula y fibras
superiores del trapecio

En una actividad biomecnica normal, el msculo trapecio (fibras superiores) y el msculo ECM estn encargados del control de los movimientos de la cabeza. En
la posicin de cabeza protruida, el trapecio debe encargarse plenamente del sostn del peso de la cabeza,
crendose una sobrecarga funcional en el msculo
ECM.

8. Excesivo estiramiento de los


msculos prevertebrales.

Los cambios se observan en los msculos flexores del


cuello, particularmente en los msculos infrahioideos,
lo que induce a su progresiva elongacin y debilidad.
En consecuencia, se produce la elevacin del hueso
hioides y el progresivo acortamiento de los msculos
suprahioideos, lo que promueve el acortamiento de la
musculatura suboccipital (Rocabado, 1981).

(Contina)

281

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TABLA IV. Cronologa del desarrollo de los cambios biomecnicos


en el proceso de formacin de la posicin protruida
de la cabeza (Continuacin)
Hallazgo clnico

Interpretacin

9. Disfuncin de la masticacin.

La posicin protruida de la cabeza se relaciona directamente con la dimensin vertical de la oclusin. Esta posicin afecta al funcionamiento de los msculos de la masticacin, los msculos de la columna cervical, y tambin la
posicin de la lengua. La extensin craneovertebral incrementa la distancia interoclusal (Urbanowicz, 1991) y, en
consecuencia, la mandbula llega a la posicin de retraccin. Al cerrar la boca, manteniendo la posicin de protrusin, se tensan de una manera excesiva los msculos
supra e infrahioideos. El msculo omohioideo, bajo una
tensin prolongada, afecta a la relacin entre la escpula
y el hueso hioides, a los cuales se fija. Los cndilos de la
mandbula se trasladan hacia atrs y la cabeza superior
del msculo pterigoideo externo se elonga en exceso, lo
que, a travs de una reaccin refleja, empuja el disco de la
ATM hacia delante. Esta reaccin afecta a la mecnica de
la ATM y al funcionamiento de la lengua, modificando los
patrones de deglucin.

10. Desequilibrio entre los msculos prevertebrales (progresivo


debilitamiento) y los paravertebrales (progresiva retraccin).

La progresiva protrusin de la cabeza incrementa el desequilibrio entre la musculatura paravertebral y prevertebral y, en consecuencia, afecta al libre movimiento
del brazo, que debera moverse de forma independiente con respecto al trax. En consecuencia, se produce el
aplanamiento (tambin hipomovilidad) del segmento
superior del trax y el ascenso de los hombros.

11. Protrusin de los hombros


con la rotacin interna de los
brazos.

La posicin protruida de la cabeza facilita el atrapamiento del nervio dorsal de la escpula. Este nervio procede directamente de C5, pasa por la parte lateral del
agujero intervertebral y perfora el msculo escaleno
medio; luego contina hacia la parte inferior del
msculo angular del omplato y de los dos msculos
romboides. Este atrapamiento puede causar el desarrollo de una progresiva debilidad de los msculos angular
del omplato y romboides. Este proceso contribuye a la
formacin de la posicin protruida del complejo articular del hombro. En consecuencia, se produce la rotacin interna de los brazos, lo que obliga a adoptar una
excesiva posicin protruida de la cabeza, para facilitar
la ejecucin de los trabajos realizados frente al tronco.
(Contina)

282

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TABLA IV. Cronologa del desarrollo de los cambios biomecnicos


en el proceso de formacin de la posicin protruida
de la cabeza (Continuacin)
Hallazgo clnico

Interpretacin

12. Una prolongada posicin


protruida de los hombros estimula la retraccin de los msculos pectorales (de Darnell, 1983).

Esta posicin incrementa la tensin sobre el nervio supraescapular, que procede del nivel C5-C6 y discurre
sobre el plexo braquial hacia la escotadura de la escpula, continuando hasta los msculos supraespinoso e
infraespinoso. En consecuencia, se puede producir la
neuropata que afecta no solamente a los msculos
mencionados, sino tambin a las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, con la consiguiente limitacin funcional de estas estructuras. A consecuencia de
esta posicin, se efecta el acercamiento entre los puntos de insercin y origen de los msculos pectorales,
con su consecuente retraccin.

Msculo
infraespinoso
Msculo
supraespinoso
Movimiento
de
protraccin

Escpula

Clavcula
Nervio
supraescapular

Primera
costilla

13. Incremento de la cifosis torcica y reduccin de la lordosis lumbar.

Debido al desequilibrio muscular, el paciente gradualmente adopta, en una gran parte de las actividades diarias, la exagerada posicin ciftica. Este proceso promueve el aplanamiento de la lordosis lumbar, con las
negativas consecuencias en la mecnica de los discos
intervertebrales; la apertura de los compartimientos
posteriores produce un desplazamiento del ncleo pulposo hacia atrs y elonga en exceso las estructuras inertes de sostn articular (McKenzie, 1981).

14. Aumento de la actividad de


la musculatura accesoria de
la respiracin.

Este fenmeno se produce debido a la deficiente actividad diafragmtica, as como tambin a raz de los limitados, por la posicin ciftica, movimientos de las costillas. La costilla se eleva durante la fase de inspiracin al
plano del disco intervertebral. Este plano est excesivamente inclinado debido a la exagerada posicin ciftica, lo que automticamente limita el movimiento de la
costilla, incapaz de sobrepasar los lmites anatmicos
de su movimiento de elevacin.

(Contina)

283

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TABLA IV. Cronologa del desarrollo de los cambios biomecnicos


en el proceso de formacin de la posicin protruida
de la cabeza (Continuacin)
Hallazgo clnico

Interpretacin

15. Exagerada elevacin de la


primera costilla debida a la
hiperactividad de los msculos escalenos.

Los msculos escalenos se encuentran bajo una constante tensin. Hay que recordar que el nervio dorsal de
la escpula, que procede directamente de C5, perfora
el msculo escaleno medio. Debido al incremento de la
tensin de los msculos laterales del cuello, la primera y
la segunda costillas se elevan en exceso.

16. Tendencia al desarrollo de la A consecuencia de la posicin elevada de la primera y


patologa de la salida tor- segunda costillas, el paquete neurovascular (arteria y
cica.
vena subclavia y el plexo braquial) puede comprimirse.
En consecuencia, se puede producir una hiperestesia o
hipoestesia en la cara lateral del cuello, referidas hacia
abajo, hasta la regin del hombro y del brazo.

17. Limitacin del movimiento


anteroposterior de la primera costilla.

La respiracin se dificulta an ms por la limitacin del


movimiento anteroposterior de la primera costilla, atrapada por el desequilibrio miofascial mencionado.

(Contina)

284

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TABLA IV. Cronologa del desarrollo de los cambios biomecnicos


en el proceso de formacin de la posicin protruida
de la cabeza (Continuacin)
Hallazgo clnico

Interpretacin

18. Tendencia a los cambios de- Una prolongada posicin protruida de la cabeza y la
generativos de las articula- exagerada presin sobre el segmento medio de la columna cervical facilita la formacin de los prematuros
ciones desde C5 n C7.
cambios degenerativos en los espacios C5-C6 y C6-C7.
No sorprende, al analizar la radiografa lateral de la columna cervical de una persona de mediana edad, encontrar una artrosis localizada en estos niveles.

(Rx cortesa del Dr. ngel Seara, Departamento de Radiologa, Centro


Mdico, Caracas, Venezuela.)
19. Desarrollo de los puntos gatillo en los msculos involucrados (de Travell y Simons,
1992).

Considerando que la formacin de puntos gatillo representa una de las fases en el desarrollo del sndrome
de disfuncin miofascial, su presencia en esta etapa de
los cambios se considera natural.

20. Reduccin de la sensibilidad Los cambios, inicialmente funcionales, se convierten


propioceptiva y retraccin con el tiempo en cambios estructurales. La progresiva
de las cpsulas articulares.
retraccin de las cpsulas articulares limita los movimientos en todos los niveles. En algunas situaciones,
puede llevar incluso a un bloqueo total de los movimientos en algunos niveles. En la mayora de los casos,
los cambios son irreversibles.

(Contina)

285

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TABLA IV. Cronologa del desarrollo de los cambios biomecnicos


en el proceso de formacin de la posicin protruida
de la cabeza (Continuacin)
Hallazgo clnico

Interpretacin

21. Obstruccin de las vas res- La obstruccin del paso de aire por las cavidades nasapiratorias.
les obliga a la lengua a bajar su posicin dentro de la
boca, con el fin de ampliar el espacio entre la lengua y
el paladar duro. La lengua se mueve hacia delante, lo
Paladar duro
que estimula la apertura de la boca y la depresin de la
Paladar blando
mandbula. En consecuencia, se produce la extensin
de la cabeza y se aumenta su posicin protruida (Vig et
al, 1980).

Lengua
Epiglotis
Cuerdas vocales

22. Cambios en la morfologa


craneofacial.

286

Los cambios de la posicin de la cabeza estn relacionados con la morfologa craneofacial. (Wenzel, 1985,
Rocabado, 1991; Solow, 1976; von Piekartz, 2001). Se
relaciona la posicin extendida de la cabeza (protruida)
con el dimetro vertical mayor anterior y menor posterior de la cara, con las pequeas dimensiones anteroposteriores craneofaciales, la inclinacin del platillo nasal y el reducido espacio nasofarngeo.

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

EVALUACIN DE LA MITAD INFERIOR DEL CUERPO


PRINCIPALES HALLAZGOS CLNICOS EN LA EVALUACIN
DE LA MITAD INFERIOR DEL CUERPO
Introduccin
La funcin de las estructuras miofasciales de la mitad inferior est relacionada principalmente con distintas formas de locomocin, entre las cuales destaca la marcha.
Siendo sta una actividad automtica, es, sin embargo, adquirida, y su forma experimenta sustanciales cambios a lo largo de nuestra vida. No nos referimos slo a
las adaptaciones relacionadas directamente con los estados postraumticos (fracturas, esguinces, luxaciones, inmovilidad prolongada), sino tambin a los cambios
adaptativos inevitables durante el proceso de ajustes relacionados con los cambios en cada etapa de la vida (niez, vejez) o con el estilo de vida, por ejemplo,
hipomovilidad debida a la vida sedentaria. Estos cambios son vitales para nuestro
cuerpo.
El momento del nacimiento marca una transicin en lo relativo a un mayor y
ms refinado uso de los movimientos. En un recin nacido, la estructura de la
cabeza, el trax y las extremidades superiores est relativamente bien desarrollada,
lo que no sucede con la parte inferior del cuerpo, es decir, la pelvis y las extremidades inferiores. Los msculos de la parte inferior del cuerpo estn desarrollados de
una manera asimtrica. Por lo general, los msculos con predominio de la fuerza
son los glteos mayores y los extensores del tronco; los aductores y los abdominales estn en una marcada desventaja. El desarrollo del equilibrio muscular de esta
regin se realiza a travs del aprendizaje del USO (vase el captulo sobre la postura) del cuerpo. Un nio que en su cuna se atreve a levantarse por primera vez,
explora sus capacidades del equilibrio miofascial en la mitad inferior realizando
repetidos movimientos de flexin-extensin de las extremidades inferiores; asegurndose con las manos, explora la capacidad de balanceo de la pelvis. La estructura
sea del nio est presente, pero a la estructura del tejido conectivo an le falta
madurez y no est preparada para un uso adecuado. En este orden de ideas, la
madurez de una articulacin implica la madurez del tejido conectivo. Como afirman Schultz y Feitis: La madurez de una articulacin es su capacidad para explorar una completa amplitud del movimiento manteniendo al mismo tiempo la estabilidad total (Schultz; Feitis, 1996). Las articulaciones afirman su madurez
mediante un movimiento adecuado. Por esta razn, el nio no inicia sus actividades de ambulacin con la marcha, sino que pasa por diferentes etapas previas,
cada una con un propsito definido y determinado.
287

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Son comunes los intentos, por parte de los padres, de acelerar el proceso de
inicio de la marcha de un nio, obligndole a adoptar la posicin bpeda y,
posteriormente, a caminar de una manera prematura. Con este fin se utilizan
diferentes artefactos como, por ejemplo, una andadera, que puede deformar el
proceso natural de desarrollo del sostn del sistema miofascial, lo que con el
tiempo podra facilitar un proceso de deformaciones articulares y seas. En
esta etapa, el cuerpo del nio se encuentra en un estado de inmadurez miofascial y el sistema an no est listo para encargarse de la labor de sostn del peso
corporal. Por esta razn, un soporte artificial podra interferir en el proceso
normal de la maduracin del sistema fascial.

Otro extremo del proceso de los cambios adaptativos de la marcha lo representa la


vejez. La progresiva deficiencia en lo que respecta a la fuerza, la resistencia, la
velocidad y la coordinacin de los movimientos disminuye progresivamente la seguridad y la eficacia de la marcha. Un anciano, en busca de seguridad al caminar,
acta de una manera defensiva, bajando el centro gravitatorio, ampliando la base
de sustentacin y disminuyendo la velocidad del desplazamiento; este proceso supone un comportamiento muy parecido a cuando era nio, en la etapa de aprendizaje. El sistema miofascial se manifiesta nuevamente con un estado de deficiencia
funcional, esta vez en lo que respecta a elasticidad, flexibilidad y resistencia.
En ambas situaciones, la conexin entre los segmentos corporales se mantiene
a travs del movimiento o se inhibe por falta de movimiento.
Patomecnica de la mitad inferior del cuerpo
DIFICULTADES MECNICAS
El anlisis funcional del sistema miofascial de la mitad inferior requiere una visin
global, similar al enfoque aplicado para la mitad superior del cuerpo. En primer trmino, debe enfocarse hacia la gran movilidad de la que goza este segmento en el
plano sagital. Simplificando los acontecimientos biomecnicos que se desarrollan
durante los movimientos en la regin lumboplvica, hay que afirmar que prcticamente cada movimiento depende de una accin simultnea en los cuatro niveles:
Lumbar.
Lumbosacro.
Sacroilaco.
Coxofemoral.
288

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Las conexiones entre los cuatro niveles mencionados se realizan, a travs del
sistema fascial, de un modo directo o indirecto. El ejemplo de una conexin directa
es el msculo psoas, que conecta entre s todos los niveles mencionados. Entre las
conexiones indirectas cabe destacar la importancia de la fascia toracolumbar en
este proceso, particularmente en las conexiones funcionales a nivel de las articulaciones sacroilacas (para ms detalles, remitimos al lector al captulo sobre biomecnica del sistema miofascial). Otro punto relevante es la estabilidad de la pelvis
respecto a las extremidades inferiores. En el proceso de estabilidad, el apoyo del
sistema inerte capsuloligamentoso no brinda una ayuda eficiente cuando el cuerpo
se encuentra en una posicin bpeda neutra. Por esta razn, el equilibrio de la
pelvis est, en esta posicin, a cargo del sistema muscular (Fig. 50). En consecuencia, la disfuncin miofascial de cualquier grupo muscular relacionado con la biomecnica de la pelvis en el plano sagital cambia el comportamiento funcional del resto
de los msculos, afectando a su eficacia mecnica en lo que respecta a la precisin,
la velocidad, la fuerza y la resistencia de sus acciones. Por otro lado, la regin
plvica se puede comparar con una caja cerrada entre cuatro paredes, representadas por el aparato extensor, por detrs; el suelo plvico, por debajo; los msculos
abdominales (particularmente los transversos del abdomen) por delante; y el diafragma, por arriba (Fig. 51). As, los cambios de la regin lumboplvica influirn
tambin en el proceso respiratorio y en las actividades motoras de las extremidades inferiores.

Fig. 50. De una manera esquemtica, la pelvis se puede comparar con una semiesfera. En la grfica, el eje horizontal representa una lnea imaginaria que une las articulaciones coxofemorales. Las lneas verticales representan ambos fmures.

289

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Diafragma

Msculo
multfido
Msculos
transversos
del abdomen
Sacro

Pubis

Suelo plvico

Fig. 51. Marco funcional de la regin lumboplvica, representado por cuatro grupos
musculares: el diafragma, el multfido, los msculos del suelo de la pelvis y los transversos del abdomen.

A continuacin se analizan los principales hallazgos clnicos relacionados con la


disfuncin del sistema fascial de la mitad inferior del cuerpo.
DISCREPANCIA DE LA LONGITUD DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
El cambio ms comn de la mitad inferior registrado en el plano frontal es el desnivel de la pelvis debido a la discrepancia de longitud de las extremidades inferiores.
El paciente, con las extremidades inferiores desiguales, adopta una posicin compensadora que se manifiesta con la flexin de la extremidad relativamente alargada (Fig. 52). Alrededor del 33% de la poblacin presenta una diferencia de hasta
0.5 cm, y el 4%, una diferencia superior a 1.1 cm (Travell; Simons, 1989). La correccin con un soporte externo slo es necesaria si se produce dolor o cuando la
desviacin de la pelvis no est compensada internamente. Las compensaciones
internas se pueden dividir en dos grupos:
Escoliosis tipo S, con ascenso del hombro del mismo lado del ascenso de la
pelvis.
290

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 52. Tpica posicin que adopta el paciente con discrepancia en la longitud de
las extremidades inferiores.

Escoliosis tipo C, con ascenso del hombro del lado contrario del ascenso
de la pelvis. Esto sucede generalmente cuando las diferencias son pequeas,
de hasta 0.6 cm (Travell; Simons, 1983).

Frente a una decisin clnica, y para evitar los errores, se recomienda la realizacin de una medicin radiolgica de la longitud de las extremidades inferiores
antes de tomar la decisin de colocar un soporte de correccin externa cuando
se sospeche una disparidad estructural en la longitud de las extremidades inferiores.

FUNCIN DE LAS ARTICULACIONES SACROILACAS


Las articulaciones sacroilacas gozan de escaso movimiento; sin embargo, su movilidad es muy compleja (Fig. 53). La importancia del sistema miofascial en lo que
respecta al control y la eficacia de sus movimientos se coment ampliamente en el
captulo dedicado a la biomecnica del sistema fascial.
291

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 53. Mltiples ejes de movimiento de las articulaciones sacroilacas.

ADHERENCIAS DE LA DURAMADRE
Los sndromes dolorosos de la regin lumboplvica pueden relacionarse con las
adherencias patolgicas de la duramadre en su recorrido a lo largo del segmento
lumbar de la columna vertebral. Considerando las membranas dentro del canal
medular, particularmente a la duramadre, como parte integral del sistema fascial del
cuerpo (para ms detalles vase el captulo sobre anatoma del sistema fascial) es
importante mencionar este tipo de patologas en su relacin con el sistema fascial.
Las investigaciones de Spencer e Irwin (Spencer; Irwin, 1956) revelan que la superficie ventral de la duramadre se encuentra con frecuencia adherida a las estructuras opuestas en su recorrido por el segmento inferior del canal espinal. Estas fijaciones no corresponden al recorrido de los ligamentos de Hofmann (Parke W, 1990) y
se consideran como adherencias patolgicas. Una rotura del disco intervertebral
acompaada por la extrusin posterior o posterolateral del material del ncleo pulposo puede generar un cuadro doloroso de dos maneras: la primera se produce a
raz de una neuritis provocada por la traccin o compresin de una raz nerviosa
determinada, y la segunda, a raz de una distorsin directa o ruptura del nervio
dentro del lecho del tejido conectivo que envuelve el segmento motor involucrado
en la patologa. Parke (Parke W., 1990) sugiere la posibilidad de que las adherencias
entre la duramadre y el ligamento longitudinal posterior puedan ser la fuente de
cuadros dolorosos en las patologas relacionadas con la herniacin de los discos en la
regin lumbar. Es curioso observar que el mayor porcentaje de las adherencias se
observa a nivel de L4-L5 (Fig. 54). Este punto est considerado como el de mayor
angulacin del canal medular y el responsble de un repentino incremento de la lor292

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

40%

Adherencias densas
Fijaciones

36%

18%

16%

2%

L5
L4

L3

L2

L1

Fig. 54. Ubicacin y porcentaje de la frecuencia de las adherencias de la cara ventral


de la duramadre. (Redibujado, segn Parke, 1990.)

dosis lumbar, lo que podra reducir la dimensin anteroposterior del receso lateral en
su relacin con el abultamiento del ligamento amarillo. Formada de esta manera, la
estrechez podra, segn Parke, contribuir a la formacin de los atrapamientos.
EVALUACIN
APRECIACIN VISUAL
Patrn de la desviacin
n

Tringulo del talle (Fig. 55)

Es til, como primer paso en el proceso de evaluacin de la mitad inferior, ubicar


al cuerpo en el espacio. A travs de este proceso, el terapeuta, de forma inequvoca, puede determinar la direccin de la desviacin lateral, as como tambin de la
rotacin del cuerpo. Esta observacin rpida y sencilla ser muy prctica tambin
en el proceso de reevaluacin. Los parmetros de evaluacin son los siguientes:
En presencia de una desviacin lateral, se debe observar la apertura asimtrica
entre la extremidad superior y el tronco. Estos elementos forman un tringulo.
Se debe comparar su simetra entre el lado derecho e izquierdo. Como observacin adicional, se puede comparar la posicin que alcanzan los dedos de las
manos. En presencia de una desviacin lateral, los dedos debern encontrarse
a una altura diferente (entre una mano y la otra) en relacin con la rodilla.
En presencia de rotacin, se debe observar la relacin de la posicin de las
manos con respecto a la cara anterior de los muslos. En un cuerpo asimtrico
(cuando la rotacin est presente), las manos se encontrarn asimtricamente colocadas sobre las caras externas de los muslos: una de ellas invadir el
espacio de la cara anterior del muslo. Cuanto ms avanzada est la desviacin, ms se colocar la mano sobre la cara anterior del muslo.
293

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 55. El anlisis del tringulo del talle constituye una


manera fcil y rpida de orientacin inicial en las desviaciones del cuerpo debidas a un desequilibrio miofascial.
La base del tringulo est formada por la extremidad superior, el lado superior por la regin toracolumbar del tronco,
y el lado inferior por la regin lumboplvica del tronco.
Los ngulos del tringulo se forman en el lugar de encuentro del brazo con el tronco, la mano con el muslo, y en la
incisin de la cintura.

Simetra del nivel de las espinas ilacas anterosuperiores (EIAS)

As como habitualmente, en una evaluacin fisioteraputica, con el paciente en


bipedestacin, el terapeuta coloca sus pulgares sobre las EIAS evaluando la simetra de su posicin con respecto al suelo.
n

Simetra del nivel de las espinas ilacas posterosuperiores (EIPS)

As como habitualmente, en una evaluacin fisioteraputica, con el paciente en


bipedestacin, el terapeuta coloca sus pulgares sobre los EIPS evaluando la simetra
de su posicin con respecto al suelo.
Amplitud de los movimientos activos
La amplitud de los movimientos activos bsicos de la columna lumbar se realiza
utilizando una cinta mtrica. El terapeuta mide la distancia entre las puntas de los
dedos y el suelo, evaluando de esta manera:
La amplitud de la flexoextensin.
La amplitud de las inclinaciones laterales.
Para ms detalles, vase el segmento titulado Evaluacin a travs de los movimientos.
294

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Equilibrio de la pelvis en el plano sagital


(anteversin  retroversin de la pelvis)
Los cambios en el equilibrio miofascial de los principales grupos musculares relacionados con los movimientos de la regin lumboplvica pueden determinar dos desviaciones bsicas (Fig. 56):
Anteversin:
Msculos retrados: flexores del muslo (principalmente el psoas mayor);
aparato extensor comn; isquiotibiales.
Msculos elongados: abdominales; glteos mayores.
Retroversin:
Msculos retrados: glteo mayor; abdominales.
Msculos elongados: flexores del muslo; aparato extensor comn.
La desviacin ms comn es la anteversin de la pelvis (Fig. 57). Esta posicin se
debe a un progresivo desuso muscular, por ejemplo, a raz de las prolongadas
posturas sedentes que propician el desarrollo del desequilibrio muscular (retraccin
de algunos grupos musculares y elongacin de otros).

P.M.
Ext.

Fig. 56. Grupos musculares involucrados en la estabilidad de la pelvis en el plano sagital: P.M., psoas
mayor; Ext., aparato extensor; Abd., abdominales;
G.M., glteo mayor; Isq., isquiotibiales.

Abd.
G.M.

Isq.

295

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

(A)

(B)

(C)

Fig. 57. El desequilibrio miofascial de la mitad inferior contribuye a la formacin de


la desviacin ms comn, la anteversin de la pelvis. Esta tendencia postural tiende
a desequilibrar la postura global. (A) Posicin equilibrada. (B) Posicin de anteversin, obsrvense los cambios en la regin torcica y abdominal. (C) Comparacin de
la imagen del cuerpo con la postura equilibrada y con la posicin de anteversin de
la pelvis. (Modificado segn Porterfield; De la Rosa, 1995.)

PRUEBAS FUNCIONALES
Medicin de la longitud de las extremidades inferiores
n

Objetivo

Evaluar la presencia de desigualdades en la longitud de las extremidades inferiores.


n

Posicin del paciente

En decbito supino, con los pies separados una distancia igual a la anchura de la
pelvis. Para asegurar una posicin correcta, es recomendable medir primero la distancia entre las EIAS y, posteriormente, separar los malolos internos entre s a la
misma distancia.
n

Posicin del terapeuta

De pie, al lado de la camilla.


n

Ejecucin de la prueba

Con una cinta mtrica, el terapeuta mide la distancia entre la EIAS y el malolo
interno, y la compara con la del miembro contralateral. La medida puede ser falseada por la atrofia del vasto interno y, frente a esta situacin, es aconsejable
296

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

medir la distancia entre la EIAS y el malolo externo. La posicin de los miembros


respecto a la pelvis debe ser la misma.
n

Valoracin

Una diferencia inferior a 0.5 cm se considera normal, aunque puede causar sntomas. Las dismetras pueden aparecer a consecuencia de compensaciones debidas a
retracciones miofasciales presentes en la columna vertebral, la pelvis o las extremidades inferiores.
Como alternativa, se puede realizar la prueba midiendo la distancia entre el
apndice xifoides hasta el malolo interno, o entre el ombligo y el malolo interno,
aunque los valores pueden verse alterados por diferentes factores, como la atrofia
muscular, la obesidad, la asimetra xifoidea o umbilical, la asimetra de miembros
inferiores, etc.
Medicin de la longitud de las extremidades inferiores II
(maniobra de Weber-Barstow) (Fig. 58)
n

Objetivo

Evaluar la presencia de desigualdades en la longitud de las extremidades inferiores.


n

Posicin del paciente

En decbito supino, con las caderas y las rodillas flexionadas y los pies apoyados
sobre la camilla.
n

Posicin del terapeuta

De pie, a los pies del paciente, apoya las manos sobre el dorso de los mismos y, con
ambos pulgares, palpa el borde inferior de los malolos internos.

Fig. 58. Maniobra de Weber-Barstow para determinar la longitud de las extremidades inferiores.

297

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Ejecucin de la prueba

El paciente levanta la pelvis mientras el terapeuta contina con los pulgares en los
malolos. Posteriormente, el paciente desciende lentamente la pelvis hasta apoyarla nuevamente sobre la camilla. El terapeuta extiende entonces las rodillas y compara la posicin de los malolos.
n

Valoracin

Una vez finalizada la prueba, se considera que existe una asimetra si los pulgares
se encuentran a distinto nivel.

La retraccin muscular, secuela directa o secundaria de la disfuncin miofascial, puede influir negativamente en la biomecnica de la regin lumboplvica.
Por esta razn, es recomendable la evaluacin de la elasticidad de los msculos
que manifiestan tendencias a la retraccin (Janda, 1986). En este grupo se deben incluir los extensores de la columna lumbar, los flexores de la cadera, los
isquiotibiales, el recto anterior, el tensor de la fascia lata, el piramidal de la
pelvis y los aductores.

Prueba de elasticidad del extensor comn de la columna


n

Objetivo

Evaluar la elasticidad de los msculos que forman el aparato extensor de la columna.


n

Posicin del paciente

Sentado en la silla, con un firme apoyo de los pies sobre el suelo. La columna debe
encontrarse en posicin neutra.
n

Posicin del terapeuta

De pie, al lado del paciente.


n

Ejecucin de la prueba

El paciente debe, activamente y de una manera progresiva, flexionar el tronco.


n

Valoracin

Se evala la amplitud del movimiento disponible, la simetra-asimetra de la musculatura paravertebral, y la continuidad de la curvatura de la columna al final del
movimiento (escoliosis funcional).
298

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Prueba de elasticidad de los msculos isquiotibiales (Fig. 59)


n

Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad de los msculos isquiotibiales.


n

Posicin del paciente

En decbito supino, con ambas rodillas flexionadas y los pies apoyados sobre la
camilla.
n

Posicin del terapeuta

De pie, al lado del paciente, a la altura de la pelvis.


n

Ejecucin de la prueba

El paciente extiende una de las rodillas y apoya la extremidad inferior sobre la


camilla. Posteriormente, la eleva hasta donde le sea posible, manteniendo la rodilla
totalmente extendida. El terapeuta ayuda al paciente en este proceso, pasivamente, incrementando la elevacin hasta encontrar resistencia. Se evala la amplitud
del movimiento, as como tambin la calidad de la resistencia final. Posteriormente,
se regresa con la extremidad examinada a la posicin de partida y se procede a
evaluar la extremidad contralateral.
n

Valoracin

En condiciones normales, la extremidad inferior examinada debera elevarse 70-90


grados con respecto al tronco (Kendall, 1971). La elevacin a un ngulo menor
indica la retraccin de los msculos isquiotibiales de ese lado. Sin embargo, se
deben tener en cuenta las demandas funcionales de cada paciente.

Fig. 59. Evaluacin de la elasticidad de los msculos isquiotibiales.

299

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera


(Prueba de Thomas) (Fig. 60)
n

Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad de la musculatura flexora de la cadera.


n

Posicin del paciente

En decbito supino, con las extremidades inferiores extendidas.


n

Posicin del terapeuta

De pie, al lado del paciente, a la altura de la pelvis.


n

Ejecucin de la prueba

El terapeuta coloca su mano craneal en posicin supina, debajo de la curvatura


lumbar. El paciente abarca, con ambas manos, las rodillas, y las lleva hacia el pecho, en flexin mxima de las caderas. Esta maniobra anula la lordosis lumbar.
Posteriormente, el paciente suelta una de las rodillas y trata de extender toda la
extremidad inferior sobre la camilla. El terapeuta observa la amplitud de la extensin y, con la mano colocada debajo de la columna lumbar, registra el grado de
presin que el cuerpo ejerce sobre ella.
n

Valoracin

En caso de retraccin de los msculos flexores, se produce la flexin de la cadera y


la rodilla de la extremidad examinada, incrementndose la distancia entre el hueco
poplteo y la camilla. Si la respuesta no es en flexin sino en abduccin, existe
entonces una contractura de la banda iliotibial. La contractura en flexin de la
cadera puede compensarse mediante una acentuacin de la lordosis lumbar,
adoptando el paciente una posicin aparentemente normal. El terapeuta puede

Fig. 60. Prueba de Thomas.

300

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

detectar este comportamiento con la mano colocada debajo de la columna lumbar, registrando una disminucin de la presin del cuerpo del paciente sobre su
mano, o incluso una completa separacin entre ambos.
Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera II (Fig. 61)
n

Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad de la musculatura flexora de la cadera.


n

Posicin del paciente

En decbito supino sobre el borde inferior de la camilla.


n

Posicin del terapeuta

De pie, junto a la camilla, en el lado contralateral.


Ejecucin de la prueba
El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando la
rodilla lo mximo posible al trax hasta llegar a un aplanamiento completo de la
columna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado evaluado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hasta una completa extensin, manteniendo, al mismo tiempo, la rodilla extendida. La prueba se repite y se compara
con el lado opuesto.
n

Valoracin
En caso de retraccin de los msculos flexores, se produce una flexin de la cadera.
En condiciones ptimas debiera producirse una ligera hiperextensin de la extremidad examinada.
n

Fig. 61. Prueba de la elasticidad de los flexores de la cadera.

301

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Prueba de la elasticidad del msculo recto anterior (Fig. 62)


n

Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad del recto anterior del cuadrceps.


n

Posicin del paciente:

En decbito supino, sobre el borde inferior de la camilla.


n

Posicin del examinador

De pie, al lado de la camilla.


n

Ejecucin de la prueba

El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando la


rodilla lo mximo posible al trax, hasta llegar a un aplanamiento completo de la
columna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado evaluado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hacia una completa extensin, ayudando, al mismo tiempo, a flexionar la rodilla. La prueba se repite y se compara con
el lado opuesto.
n

Valoracin

Si la rodilla del lado examinado inicia una extensin, indica una retraccin del recto
anterior. Kendall (Kendall, 1993) indica que, en condiciones normales, el muslo
debiera permanecer totalmente apoyado sobre la camilla, y la rodilla flexionada
entre 80-90 grados.

Fig. 62. Prueba de la elasticidad del msculo recto anterior.

302

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Prueba de la elasticidad del fascculo anterior del msculo tensor


de la fascia lata (TFL) (Fig. 63)
n

Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad del fascculo anterior del TFL.


n

Posicin del paciente

En decbito supino, sobre el borde inferior de la camilla.


n

Posicin del examinador

De pie al lado de la camilla.


n

Ejecucin de la prueba

El paciente flexiona pasivamente la rodilla y la cadera contralateral, aproximando la


rodilla lo mximo posible al trax hasta llegar a un aplanamiento completo de la
columna lumbar. El terapeuta coloca su mano craneal sobre la EIAS del lado evaluado. La mano caudal ayuda a llevar el muslo hacia una completa extensin. La
prueba se repite y se compara con el lado opuesto.
n

Valoracin

En presencia de una retraccin del fascculo anterior del TFL, slo ser posible la
extensin completa del fmur con una abduccin simultnea. Adems, la exten-

Fig. 63. Prueba de la elasticidad del fascculo anterior del msculo tensor de la fascia
lata.

303

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

sin del fmur con la flexin de la rodilla provocara una rotacin externa del muslo. Al bloquear el movimiento de rotacin externa del muslo, se observa una limitacin de la flexin de la rodilla.
Prueba de la elasticidad del msculo piramidal de la pelvis I (Fig. 64)
n

Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad del msculo piramidal de la pelvis.


n

Posicin del paciente

Decbito prono, con ambas rodillas flexionadas, aproximadamente, 90 grados.


n

Posicin del terapeuta

De pie, a los pies del paciente.


n

Ejecucin de la prueba

El terapeuta coloca sus dedos ndices sobre ambos malolos internos y realiza pasivamente una rotacin interna bilateral de los muslos, es decir, una separacin entre los malolos, alejndolos de la lnea media.
n

Valoracin

En presencia de este sndrome, suele existir una limitacin de la rotacin interna


acompaada de dolor al final del movimiento. La aparicin de dolor en el cuerpo
del msculo piramidal de la pelvis, o la proyeccin de dicha sensacin a travs del
recorrido citico, indica una retraccin de dicho msculo.

Fig. 64. Prueba de la elasticidad del msculo piramidal de la pelvis.

304

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Prueba de la elasticidad del msculo piramidal de la pelvis II (Fig. 65)


n

Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad del msculo piramidal de la pelvis.


n

Posicin del paciente

Decbito prono, con ambas rodillas flexionadas entre 70 y 80.


n

Posicin del terapeuta

De pie, a los pies del paciente.


n

Ejecucin de la prueba

El examinador coloca sus puos en ambos malolos internos y solicita una rotacin
bilateral externa, es decir, una aproximacin de los malolos hacia la lnea media.
n

Valoracin

La prueba pretende reproducir el dolor de proyeccin citica mediante la compresin nerviosa a partir de la contraccin activa del msculo, poniendo de manifiesto
la existencia del llamado sndrome del piriforme. La aparicin de dolor en el cuerpo
del msculo piramidal de la pelvis, o la proyeccin de dicha sensacin a travs del
recorrido citico, indica una retraccin de dicho msculo. Es una prueba bastante
especfica; sin embargo, se debe tener en cuenta que esta maniobra puede reproducir y exacerbar un dolor discognico por elongacin del nervio.

Fig. 65. Prueba de la elasticidad del msculo piramidal de la pelvis.

305

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Prueba de la elasticidad de los msculos aductores


n

Objetivo

Evaluar el grado de flexibilidad de los msculos aductores.


n

Posicin del paciente

Decbito supino. Los aductores cortos se evalan con la rodilla flexionada y los
aductores largos con la rodilla extendida.
n

Posicin del terapeuta

De pie, junto a la camilla, en el lado que se va a examinar.


n

Ejecucin de la prueba

El terapeuta realiza una abduccin pasiva de la extremidad inferior examinada,


sostenindola con una de sus manos. La otra mano la coloca sobre la EIAS del lado
contrario, para evitar la rotacin de la pelvis. La prueba se repite y se compara con
el lado opuesto.
Valoracin
Se evala la amplitud del movimiento, as como tambin la calidad de la resistencia
final.
n

Prueba de la elasticidad de la banda iliotibial (Fig. 66)


Objetivo
Evaluar el grado de flexibiliad de la banda iliotibial.
n

Fig. 66. Prueba de la elasticidad de la banda iliotibial.

306

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Posicin del paciente:

Decbito lateral contralateral. La extremidad inferior en flexin de cadera y rodilla,


para dotar de mayor estabilidad a la maniobra y reducir la lordosis lumbar. La
extremidad a examinar est en extensin.
n

Posicin del terapeuta

De pie, detrs del paciente. Fija la pelvis con su mano craneal, colocndola sobre la
cresta ilaca, mientras la otra sostiene la extremidad a nivel de la rodilla.
n

Ejecucin de la prueba

El terapeuta realiza la extensin de la cadera y cierta abduccin, hasta que la extremidad queda alineada con el tronco, fuera de la camilla. En este punto se realiza el
descenso del muslo hacia la aduccin.
n

Valoracin

Un dficit de aduccin de la cadera indica la presencia de una retraccin del TFL.


Prueba de las articulaciones sacroilacas
(prueba de Thompson) (Figs. 67 y 68)
n

Objetivo

Evaluar las estructuras periarticulares implicadas en las limitaciones funcionales de


la movilidad de las articulaciones sacroilacas.

Fig. 67. Prueba de Thompson: primera fase.

307

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

Fig. 68. Prueba de Thompson: segunda fase.

Posicin del paciente

Decbito prono, con la cabeza en posicin neutra.


n

Posicin del terapeuta

De pie, al lado de la camilla, a la altura de la pelvis.


n

Ejecucin de la prueba

El terapeuta fija el sacro con una de sus manos. Los dedos deben orientarse en
direccin caudal. Se debe ejercer una presin considerable para evitar los movimientos compensadores durante la prueba. El paciente eleva una de las extremidades inferiores sin flexionar la rodilla y sin elevar la pelvis. En el momento de la
mxima elevacin, el terapeuta coloca la otra mano a nivel del taln, para marcar
la altura de la elevacin; no se debe tocar el taln con la mano. Posteriormente, el
paciente baja la extremidad y eleva la contralateral. El terapeuta, manteniendo su
mano en el lugar anterior, debe notar la diferencia de altura. Si no hay restricciones
miofasciales, el paciente debera elevar ambas extremidades inferiores a la misma
altura. Si existe una restriccin, el movimiento ser limitado en el lado de la restriccin (Pilat, 1994).
Evaluacin de la marcha
En el proceso de evaluacin de las disfunciones miofasciales del cuadrante inferior
se debe examinar la marcha, observando al paciente durante esa actividad en tres
308

EVALUACIN DEL SNDROME DE DISFUNCIN MIOFASCIAL Y ANLISIS DE LOS HALLAZGOS CLNICOS

proyecciones: por delante, por detrs y de lado. De nuevo, esta fase de la evaluacin del sistema fascial se ubica dentro del proceso habitual de evaluacin en fisioterapia. Las observaciones se dirigen particularmente a la simetra, la continuidad,
la coordinacin y la fluidez de los movimientos. Es importante detectar la presencia
de compensaciones. El paciente debe desplazarse a la velocidad de crucero sobre
una distancia aproximada de seis metros. De esta forma puede desarrollar una
marcha natural, lo que facilita al terapeuta la deteccin de los problemas, particularmente los asociados con las compensaciones en los pies y las rodillas, imposibles
de detectar en una evaluacin esttica.
OBSERVACIONES FINALES
El proceso de evaluacin de la mitad inferior no debe aislarse de la evaluacin
global de las disfunciones miofasciales del cuerpo. La dinmica de la mitad inferior
del tronco viene determinada por cambios del equilibrio miofascial de la regin
lumboplvica. Las patologas de origen miofascial en las extremidades inferiores,
en este enfoque, deben relacionarse con los cambios del desequilibrio funcional de
esta regin. Las patologas especficas se abordan en los captulos correspondientes a las aplicaciones prcticas de cada una de las regiones de la extremidad inferior.

309

Aplicaciones
prcticas

Principios
del tratamiento
y tcnicas
bsicas

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

La induccin miofascial es un proceso simultneo de


evaluacin y tratamiento, en el que, a travs de
movimientos y presiones sostenidas tridimensionales,
aplicadas en todo el sistema fascial, se busca la liberacin
de las restricciones del sistema miofascial, con el fin de
recuperar el equilibrio funcional del cuerpo.

314

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

ASPECTOS TERICOS DEL TRATAMIENTO


DEL SNDROME MIOFASCIAL
Al aplicar las tcnicas de induccin miofascial se realiza una estimulacin mecnica
del tejido conectivo. Como consecuencia, se logra una circulacin ms eficiente de
los anticuerpos en la sustancia fundamental, un aumento del suministro sanguneo
hacia los lugares de la restriccin, a travs de la liberacin de histamina, una correcta orientacin en la produccin de fibroblastos, un mayor suministro de sangre
hacia el tejido nervioso, y un incremento del flujo de los metabolitos desde y hacia
el tejido, acelerando as el proceso de curacin. Es indispensable una correcta movilidad del tejido para un intercambio apropiado de los lquidos corporales. Si esta
movilidad est reducida, se altera la calidad de la circulacin sangunea, que se
torna lenta y pesada, lo que puede conducir, en casos extremos, a una isquemia.
Este cambio marca generalmente el inicio de serios problemas en nuestro cuerpo.
Las restricciones creadas por el dficit motor del sistema miofascial promueven la
creacin de puntos gatillo y producen isquemia, lo que conlleva un deterioro de
la calidad de las fibras musculares. En consecuencia, una estimulacin excesiva de
la produccin de colgeno, provoca una fibrosis del sistema miofascial, dando lugar automticamente a la formacin de reas de atrapamiento (Barlow, 1993;
Barnes, 1990; Hamwee, 1999; Evans, 1980).
Cualquier restriccin local en el sistema miofascial desencadena la formacin de
reacciones en distintas partes del cuerpo, muchas veces muy distantes del sitio de la
restriccin primaria. Las terminaciones sensitivas de las fibras tipo C y delta son atrapadas en la envoltura del tejido fascial, y el paciente empieza a experimentar hipersensibilidad y dolor local; sin embargo, la respuesta del sistema nervioso podr generar reacciones a distancia. Este proceso facilitar las reacciones referidas al segmento
espinal, lo que producir, como respuesta, una hipertona de los msculos paravertebrales en el mismo nivel. El estmulo patolgico podra llegar entonces hasta el sistema nervioso, llegando las seales hasta el tlamo, estimulando los centros corticales y alterando la calidad de la percepcin. Estas seales alcanzaran tambin las
reas lmbicas del cerebro, por debajo del tlamo, lo que producira una alteracin
de las emociones, interfiriendo con el proceso total de la homeostasis corporal.
Desarrollada, de esta manera, la inestabilidad funcional del cuerpo, se dificulta una
respuesta favorable a la aplicacin de diversos tipos de tratamientos mediante terapias manuales (Barnes, 1990; Cantu, 2001; Korr, 1975; Schultz, 1996).
Un sistema fascial que se encuentra en un largo proceso de inmovilizacin tiende a producir dolor, y no es fcil liberar al paciente de este tipo de dolencias. El
tratamiento del paciente con una disfuncin del sistema miofascial es ms difcil de
efectuar que el tratamiento del paciente con, por ejemplo, una contractura muscu315

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

lar. La forma en que se liberan las restricciones del sistema fascial es aflojndolas,
estirndolas o rompindolas. Incluso al liberar el tejido, posteriormente, en el perodo entre las sesiones, puede retraerse y restringirse de nuevo. Tambin hay que
tener en cuenta que, por lo general, el paciente con este sndrome, en el proceso
de autodefensa se autolimita y, por tanto, se convierte en una persona hipomvil y
rgida. Este tipo de paciente tiene menos capacidad para recuperar sus movimientos, y el paciente que no logra la autocorreccin necesita un tratamiento ms largo
y ms frecuente, que incluira tambin un programa individualizado de ejercicios
(Barnes, 1990; Bienfait, 1995 y 1987; Fung, 1967).
En mi opinin, una evaluacin correcta y un tratamiento adecuado de las restricciones del sistema miofascial constituyen herramientas indispensables en un protocolo moderno de tratamiento de los cambios funcionales del aparato locomotor.
Las tcnicas de induccin miofascial forman parte de la gran familia de las
terapias manuales. Por esta razn, algunos de los principios incluidos en las bases
para la aplicacin de las tcnicas manuales siguen vigentes tambin dentro de los
aplicados en la induccin miofascial. Por ello, el lector familiarizado con alguna de
las escuelas de terapias manuales encontrar similitudes en los principios del tratamiento que se exponen a continuacin. Sin embargo, existen particularidades en la
aplicacin de la induccin miofascial que se deben explicar de una forma detallada
y que distinguen estas tcnicas de los dems tipos de tratamiento en las lesiones de
los tejidos blandos a travs de las maniobras manuales.
En teora, toda persona puede recibir y beneficiarse de la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial, y cualquier fisioterapeuta puede recibir el entrenamiento y, posteriormente, aplicar las tcnicas. Las contraindicaciones en la aplicacin de estas tcnicas se mencionan al final de este captulo. Sin embargo, hay que
mencionar que las personas que no aceptan el tacto como una modalidad teraputica o dudan y rechazan este tipo de tratamiento no deben ser tratadas con esta
terapia. Igualmente, los terapeutas que no se sienten cmodos con la aplicacin de
las tcnicas que implican un contacto manual y corporal ms cercano con el paciente deben abstenerse de realizar este tipo de tratamiento.
Uno de los efectos de la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial es la
liberacin de toxinas, tema expuesto ampliamente en el captulo dedicado a la
histologa del tejido conectivo. La mejor forma de eliminarlas del organismo es a
travs de la orina, por lo que se debe recomendar al paciente el incremento de la
ingestin de agua a un litro diario, como mnimo, aparte de sus costumbres habituales. El laborioso trabajo de los riones permite eliminar los lquidos del organismo, lo que facilita el proceso de expulsin de las toxinas. De lo contrario, stas
quedarn retenidas de nuevo, causando reacciones negativas en el cuerpo como,
316

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

por ejemplo, rigidez, dolor, nuseas, vmitos, erupciones en la piel y las mucosas
(Barnes, 1990; Cantu, 2001; Menheim, 2001).
El terapeuta que realiza de una manera eficaz las tcnicas de induccin miofascial no slo libera el sistema miofascial del paciente, sino tambin el suyo propio.
De este modo, elimina el exceso de tensiones y restricciones de la fascia en su
cuerpo. Por esta razn, tambin el terapeuta dedicado a la aplicacin de este tipo
de terapia deber beber ms lquido de lo acostumbrado. La recomendacin es
vlida especialmente para las personas que se inician en este tipo de trabajo (Barnes, 1990; Menheim, 2001).

CONDICIONES AMBIENTALES. VESTIMENTA DEL PACIENTE


El desarrollo del tratamiento depende, en parte, de las condiciones del ambiente
en el que se realiza. El lugar en el que se aplica el tratamiento debe tener una
buena ventilacin y una temperatura agradable, es decir, diferente para cada paciente; debe ser silencioso y con luz tenue. El terapeuta debe disponer de un espacio suficiente para el movimiento libre alrededor de la camilla en todas las direcciones. El paciente debe llevar la mnima ropa necesaria y despojarse de todo tipo de
prendas como relojes, pendientes, cadenas, que en un momento dado puedan
molestar durante el desarrollo del tratamiento.

POSICIN DEL PACIENTE Y DEL TERAPEUTA


La aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial, al igual que otras aplicaciones
de terapia manual, no requiere equipos sofisticados para la ejecucin de los tratamientos. Las herramientas bsicas son las manos y el cuerpo del terapeuta. stas
son herramientas irreemplazables, lo que obliga a un uso y un cuidado muy especiales. La adaptacin de las posiciones ergonmicamente apropiadas es un factor
primordial, no slo para la proteccin del cuerpo del terapeuta, sino tambin para
una buena ejecucin de la tcnica. Probablemente, la mejor inversin que puede
hacer el terapeuta dedicado a la realizacin de tratamientos basados en tcnicas
de induccin miofascial es una buena camilla hidrulica, que facilitar la colocacin
del cuerpo del paciente a una altura apropiada para que el tratamiento sea ms
eficaz. Una camilla ancha, ms amplia que las utilizadas para las tcnicas de manipulacin en el tratamiento de las lesiones del aparato locomotor, permite un grado
ptimo de bienestar para el paciente y el terapeuta. El paciente debe estar correctamente colocado para la aplicacin de cada una de las tcnicas, y tambin sentirse
lo ms cmodo posible. Esta observacin es especialmente importante en la aplicacin de las tcnicas profundas, cuando el paciente debe permanecer en la misma
posicin durante largo tiempo; le ser muy difcil lograrlo si se encuentra incmodo.
317

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

En algunas situaciones, la falta de tiempo o la falta de una camilla apropiada


hacen que se adopte una posicin inadecuada, tanto en el caso del paciente como
en el del terapeuta, lo que influye de una manera definitiva en la ejecucin eficaz
de la tcnica y, claro est, en el resultado de todo el tratamiento. Un terapeuta
colocado de una manera incmoda, antes de la aplicacin de la tcnica, transmitir
la tensin de su cuerpo al del paciente. En algunas situaciones, ste puede ser el
nico factor perturbador en el camino hacia un tratamiento eficaz. Para la colocacin adecuada del paciente se pueden utilizar equipos especiales de almohadillas
de goma espuma o almohadas normales.
Al realizar las tcnicas, hay que tener en cuenta diferentes factores, como por
ejemplo, las diferencias en las dimensiones de los cuerpos del paciente y del terapeuta, la capacidad fsica del terapeuta, la edad del paciente, y el tipo de camilla
utilizada para la aplicacin de los tratamientos. La cantidad de variantes disponibles en la bsqueda de posiciones ptimas de tratamiento, tanto para el terapeuta
como para el paciente, es un factor importante en el proceso de preparacin y
ajuste antes del inicio del trabajo.
En la realizacin de algunas tcnicas es necesaria la aplicacin de una fuerza
considerable. El terapeuta debe utilizar el peso de su cuerpo, colocndose de forma
adecuada, especialmente al estar en desventaja mecnica, lo que sucede, por ejemplo, cuando un terapeuta de baja estatura trata a un paciente considerablemente
ms alto o ms pesado que l. Para lograr una colocacin ptima, el terapeuta debe
usar palancas apropiadas al aplicar la presin con sus manos, con su cuerpo o con
sus piernas. Es recomendable el uso de almohadas entre el cuerpo del paciente y el
del terapeuta, para aumentar la ventaja mecnica, as como tambin para evitar un
contacto corporal innecesario, en particular en tratamientos realizados entre personas de sexo opuesto. En la aplicacin de algunas tcnicas en las que es necesaria
mucha precisin o delicadeza en la aplicacin de la fuerza, es indispensable el uso del
peso corporal total o segmental (el brazo) como factor estabilizador para poder
realizar la tcnica eficazmente. Las manos simplemente deben quedar como ejecutoras de los movimientos de precisin en la aplicacin de la tcnica y no como
elementos de estabilizacin. Esta observacin tendr ms vigencia en la aplicacin
de las tcnicas sostenidas en la regin de la cabeza, el crneo y la cara.

PROTECCIN DE LAS MANOS


La proteccin de las manos es un punto muy especial entre las recomendaciones
para la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial. Ante todo hay que mencionar la necesidad de la aplicacin de la ergonoma en el uso de las manos. Hay
318

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

que evitar la realizacin de movimientos excesivamente fuertes con los dedos.


Nunca se debe aplicar la fuerza con las ltimas falanges llevando las articulaciones
interfalngicas distales a una hiperextensin. Esta posicin, repetida frecuentemente y con excesiva fuerza, daa los ligamentos colaterales, y produce una gran
presin sobre las cpsulas articulares y un desarrollo prematuro de cambios degenerativos. Al aplicar presin con un dedo, siempre se debe reforzarlo con el dedo
vecino. Generalmente, las tcnicas se realizan con el dedo ndice, que debe estar
acompaado por el dedo medio, y si el dedo medio es el protagonista de la aplicacin, entonces es el dedo ndice el que debe reforzarlo. Los pulgares, que se adaptan muy bien a la aplicacin de algunas tcnicas, tambin deben ser cuidados, y se
recomienda sustituir su uso por el de los bloques slidos, como por ejemplo los
nudillos. En algunas situaciones se pueden utilizar los puos o los codos que, por
un lado, permiten ahorrar las manos, y, por el otro, aumentan la eficacia en la
aplicacin de la tcnica. Tambin es importante la recomendacin sobre el cuidado
de las manos fuera de las horas de trabajo. Una leve lesin, como un corte, una
quemadura o una ua partida, pueden disminuir la precisin de la ejecucin de las
tcnicas. Una lesin mayor, como las que se producen durante la realizacin de los
trabajos domsticos, de jardinera, mecnica, etc., puede suspender la posibilidad
de aplicacin de los tratamientos manuales durante un largo tiempo. Se recomienda el uso de la crioterapia; con un lavado frecuente de las manos durante unos
minutos con agua fra, puede evitarse la instalacin de un estado inflamatorio.
Despus de largas jornadas de trabajo o de unas semanas agotadoras, se recomienda la aplicacin de crioterapia de forma ms prolongada. De igual manera, se
deben, como costumbre, realizar estiramientos telescpicos en los dedos y estiramientos transversos en la palma de la mano.
Para la aplicacin de las tcnicas, las uas de las manos del terapeuta deben ser
cortas, y las manos deben estar libres de todo tipo de adornos como relojes, anillos,
brazaletes, etc.

SECUENCIA DE LOS TRATAMIENTOS


No es fcil establecer protocolos rgidos de tratamiento en la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial. Los tratamientos se deben individualizar segn la
patologa tratada, as como tambin segn las condiciones individuales del paciente en cuanto a su edad, condiciones fsicas, emocionales, culturales, sexo, etc. As,
el esquema de la aplicacin de las tcnicas es individual para cada paciente y depende tambin de las capacidades teraputicas del terapeuta.
Describir, por tanto, un esquema general de las reglas de aplicacin, siempre
dejando en las manos del terapeuta la decisin final y la posibilidad de cambios en
319

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

y durante el tratamiento. La fascia experimenta cambios drsticos durante el proceso, que se pueden observar de un da a otro, de una semana a la siguiente, pero
tambin de un minuto a otro. En numerosas ocasiones, estos cambios son impredecibles y, por esta razn, es tan importante la capacidad clnica del terapeuta para
evaluar correctamente estos cambios y tener la habilidad de aplicar giros y correcciones durante el tratamiento. Estos giros no son acciones puramente arbitrarias,
sino que siempre deben basarse en los principios explicados dentro del marco conceptual de la fisiologa y la patomecnica del sistema miofascial y del proceso de
liberacin de sus restricciones.
En un esquema de tratamiento, siempre hay que aplicar en primer trmino
las tcnicas superficiales (locales), antes de aplicar las tcnicas profundas (globales). La liberacin de las restricciones superficiales permite al terapeuta controlar,
de un modo ms eficaz, la forma del movimiento teraputico, y al paciente,
acostumbrarse a los diferentes tipos de presiones que realiza el terapeuta. De
esta forma, el terapeuta se gana la confianza del paciente y, relajando su cuerpo, facilita el proceso de tratamiento. Las recomendaciones generales para la
ejecucin de los tratamientos son las mismas al tratar un rea pequea (por
ejemplo, los msculos oculares) o un rea ms grande (por ejemplo, la musculatura paravertebral).

FRECUENCIA DE LOS TRATAMIENTOS


No existen reglas muy estrictas en lo que respecta a la frecuencia de aplicacin
de los tratamientos en la induccin miofascial. Todo depende de la gravedad de
la lesin, su antigedad, extensin y profundidad, as como de la regin del cuerpo afectada por la restriccin miofascial. La edad del paciente, su complexin fsica y la actividad que realiza son, tambin, consideraciones importantes en la
toma de decisiones respecto al nmero total de sesiones, as como tambin sobre
la frecuencia de los tratamientos. Por lo general, en los estados agudos se aplican
tratamientos a diario, e incluso en casos muy especiales, dos veces al da, aunque
son excepciones. Un tratamiento tan intensivo se puede prolongar durante un mximo de una semana; posteriormente, se aplican tratamientos interdiarios o incluso
ms distanciados. En las lesiones comunes, para obtener unos resultados ptimos
es suficiente un total de 6 aplicaciones. En los casos crnicos, puede ser necesario
un tratamiento de mantenimiento cada cierto tiempo (cada 7-10 das), para ayudar al paciente a una mejor recuperacin. En estos casos, el tratamiento de la
induccin miofascial deja de ser el protagonista en la recuperacin funcional y slo
queda como acompaante de un programa de ejercicios posturales antigravitatorios.
320

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

EL TACTO
Se han escrito muchos libros sobre el tacto y su importancia en los diferentes tipos
de terapias. No pretendo extenderme sobre este tema, as que solamente mencionar los aspectos ms relevantes y de mayor importancia para la induccin miofascial.
El tacto es una forma de comunicacin, sin el uso de palabras, muy poderosa,
que requiere dedicacin y concentracin tanto por parte del terapeuta como del
paciente.
El tacto forma parte del lenguaje corporal. Este lenguaje permite una comunicacin perfecta entre el terapeuta y el paciente durante el proceso de tratamiento.
Es una forma de comunicacin muy completa, que permite marcar a ambos los
espacios cmodos de accin (Cottingham, 1985).
Siendo la induccin miofascial una forma interactiva de aplicacin teraputica,
la fuerza y la intencin con la que tocamos al paciente pueden determinar el xito
o el fracaso del tratamiento. A travs del tacto, el terapeuta establece el primer
contacto con el cuerpo del paciente, valorando la calidad del tejido, la forma de
restriccin, su direccin y su profundidad.

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO


Los objetivos especficos en cada patologa tratada con las tcnicas que se exponen a continuacin se explican por separado. Aunque pueda sorprender, el
listado de los objetivos generales es muy corto:
Eliminar las compresiones del sistema fascial.
Eliminar las restricciones del sistema fascial.
Restablecer el equilibrio perdido.

APLICACIN DE LAS TCNICAS SUPERFICIALES


(TAMBIN DENOMINADAS TCNICAS DIRECTAS
O TCNICAS DE DESLIZAMIENTO)
El objetivo principal de la aplicacin de las tcnicas de deslizamiento es eliminar las
restricciones superficiales y/o las restricciones locales, as como una fcil y directa
ubicacin. La regla principal en la aplicacin de estas tcnicas es dirigir el movimiento
(de deslizamiento) en la direccin de la restriccin (Cantu, 2001; Sporel, 1994).
321

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

En la aplicacin de las tcnicas bsicas superficiales, es el terapeuta quien dirige


el tratamiento con el fin de eliminar la restriccin. Debe localizar la restriccin,
ubicar su profundidad y direccin, y continuar el tratamiento en la direccin de la
restriccin. Esta direccin, como ya se mencion, no siempre o, mejor dicho, pocas
veces sigue la direccin de los movimientos fisiolgicos bsicos de una determinada articulacin. Por esta razn, el terapeuta debe estar muy atento durante la
aplicacin de los tratamientos, y no confundir su aplicacin siguiendo la direccin
del movimiento articular del paciente, en vez de seguir la direccin real del proceso
de liberacin de las restricciones, establecido por el propio cuerpo (Barnes, 1990;
Cantu, 2001; Sporel, 1994) (para ms detalles, se refiere al lector al prrafo sobre
barreras de restriccin en el captulo sobre la evaluacin del sndrome miofascial).
Durante la aplicacin de las tcnicas de deslizamiento puede producirse cierto
grado de dolor. El paciente, a pesar de que registra perfectamente esta sensacin,
permite al terapeuta la continuacin de la aplicacin. Sin embargo, hay que recordar
que en las tcnicas de induccin miofascial, en ningn momento hay que superar el
umbral del dolor y siempre hay que respetar la peticin del paciente de interrumpir la
tcnica en caso de que no pueda soportar la sensacin dolorosa. El terapeuta experimentado sabr perfectamente qu cantidad de fuerza debe aplicar en la realizacin de
una tcnica determinada, as como tambin el tiempo que tendr que mantener la
presin. Sin embargo, siempre se debe hacer caso a las peticiones del paciente. Puede
ocurrir que el terapeuta d por terminada la aplicacin de una tcnica, pero que sea el
paciente quien, a pesar del dolor, quiera continuar con la aplicacin. En esta situacin,
es conveniente continuar con el tratamiento siguiendo la reaccin sabia del cuerpo,
que intuye los beneficios de la terapia a pesar de la sensacin de dolor. El terapeuta
nunca deber olvidar que las respuestas y el umbral del dolor son muy individualizados, y que pueden variar de una manera drstica entre diferentes pacientes.
Los mecanismos de accin de las tcnicas directas son diferentes, pero como
objetivo general tienden a la eliminacin de las restricciones precisas. El tipo de
tratamiento que se realiza es el tratamiento local (Tidhall, 1986; Kesson, 1999).
Lo que motiva al paciente a la realizacin del tratamiento del sndrome miofascial es, por lo general, la presencia de dolor. Por esta razn, la lucha contra el dolor
debe ser siempre el objetivo principal de cualquier tipo de tratamiento de los sndromes miofasciales. Surge, sin embargo, la pregunta de si es ste el nico y el ms
importante objetivo del tratamiento. Dentro de la filosofa y los principios del tratamiento del sndrome de restriccin miofascial, la recuperacin funcional salta a la
palestra como el primer y ms importante objetivo. De esta forma, el tratamiento
local realizado con el objeto de eliminar un dolor especfico sera solamente una
parte del proceso del tratamiento global.
322

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

Como ejemplo se puede mencionar el dolor relacionado con la epicondilitis


externa del codo (codo de tenista). La patologa, como sabemos, se desarrolla a
consecuencia de la sobrecarga que ejerce el grupo muscular de los extensores de la
mueca y los dedos (extensor comn de los dedos, extensor propio del meique,
segundo radial externo, cubital posterior, primer radial externo) sobre una pequea
(aproximadamente 0.5 cm) superficie sea (epicndilo externo) que forma su punto
comn de origen. Las fuerzas que se desarrollan en los msculos mencionados crean
una gran carga por unidad de rea durante los movimientos repetitivos o los realizados en contra de una gran resistencia. Sufren epicondilitis las personas que realizan
las actividades diarias asociadas a los movimientos de supinacin del antebrazo, o a
una extensin de la mueca inesperadamente fuerte. De las actividades tpicas,
aparte del juego del tenis, se puede mencionar abrir una puerta, verter una botella
llena, apretar un tornillo, dar un apretn de manos, etc. Por lo general, la instalacin
de la patologa es progresiva y pocas veces se manifiesta con dolor instantneo en el
momento de la lesin. Posteriormente, el paciente siente dolor e incapacidad parcial
al realizar los movimientos anteriormente mencionados. Esto se debe al tipo de
patologa. Durante la lesin se produce un desgarro parcial y, en consecuencia,
como reaccin natural en el proceso de reparacin del tejido, se forma una cicatriz.
Esta cicatriz, cuando est irritada por un movimiento repetitivo, se inflama y produce
dolor. Si es cierto que el dolor, en esta patologa, se presenta por el trastorno
funcional del grupo muscular mencionado, cabe la pregunta, de dnde viene este
trastorno? es tan slo un problema local limitado a los msculos en cuestin o
forma parte de un problema global del trastorno miofascial de, por ejemplo, la
regin cervical? As, las actividades dirigidas a la lucha contra el dolor producido por
la patologa mencionada, as como tambin a la recuperacin local de la funcin,
deben ser los objetivos principales del tratamiento. Sin embargo, es igualmente
importante la recuperacin global de la funcin del sistema miofascial. La epicondilitis como patologa puede ser, en esta situacin, solamente una representacin
referida de un problema global del sistema y, como siempre, en los tratamientos con
aplicacin de las tcnicas de la terapia manual, hay que responder a la pregunta, de
dnde viene el dolor? Y al encontrar la respuesta, continuar el tratamiento del
sndrome miofascial hasta conseguir una total recuperacin funcional (Pilat, 1993).
Los tratamientos locales del sistema miofascial, por lo general implican la aplicacin de tcnicas superficiales (todos los tipos de deslizamiento). Este tipo de
aplicaciones se debe realizar antes de utilizar las tcnicas profundas de la induccin
miofascial. Dependiendo del entrenamiento del terapeuta en el campo de la terapia manual, es posible combinar la aplicacin de las tcnicas superficiales con otros
tipos de tratamiento manual como, por ejemplo, las movilizaciones o manipulaciones articulares. En la mayora de los casos es recomendable realizar las tcnicas
323

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

miofasciales antes de la aplicacin de las tcnicas manipulativas. Eliminar las restricciones superficiales del tejido miofascial periarticular permite, a un terapeuta entrenado, realizar de una manera mucho ms fcil, precisa, completa y menos traumtica, cualquier tipo de manipulacin articular. De esta forma se pone tambin de
manifiesto el hecho de que la aplicacin de las tcnicas miofasciales no impide la
realizacin de otros tipos de terapia manual; al contrario, estas actividades se complementan. Un terapeuta especializado apreciar esta combinacin del uso de tcnicas, logrando una mayor eficacia de sus procedimientos teraputicos. La reaccin
de los tejidos periarticulares se debe a que prcticamente en todas las restricciones
articulares que se pueden evaluar y tratar con las tcnicas manipulativas locales,
directas y precisas se presentan tambin componentes de la restriccin miofascial.
Incluso puedo arriesgarme a afirmar que, en un gran grupo de restricciones estructurales del movimiento articular, el componente miofascial es el nico factor responsable de los trastornos de la amplitud de los movimientos fisiolgicos.
Entre las tcnicas superficiales se distinguen tres tipos de tcnicas bsicas:
Deslizamiento en forma de J.
Deslizamiento transverso.
Deslizamiento longitudinal.
DESLIZAMIENTO EN FORMA DE J
Antes de la aplicacin de esta tcnica es indispensable realizar una cuidadosa
evaluacin de la piel. Hay que observar su humedad, elasticidad, hipersensibilidad
y capacidad de movimiento, y descartar la presencia de rasguos para, posteriormente, evaluar la direccin de las restricciones. Para una realizacin correcta de
esta tcnica, el terapeuta, despus de una inspeccin ocular, aplica de una manera
muy suave una inspeccin palpatoria, deslizando el dorso de sus dedos sobre la
superficie de la piel en la regin del tratamiento.
La tcnica de deslizamiento en forma de J se aplica para eliminar las restricciones superficiales y aumentar la movilidad de la piel. Puede realizarse en cualquier parte del cuerpo y en cualquier direccin (Fig. 1). La aplicacin de esta tcnica
est indicada nicamente en las lesiones crnicas; en las lesiones agudas, ser rechazada por el paciente, al producirse un fuerte dolor durante su aplicacin.
El movimiento de deslizamiento en forma de J genera una hiperemia postraumtica controlada a nivel superficial subcutneo. La regin cutnea de la zona
del tratamiento presentar no slo un enrojecimiento, sino tambin un leve calentamiento y abultamiento, resultado de la vasodilatacin local, lo que facilitar la
eliminacin de las toxinas responsables de la produccin de dolor en esta regin
324

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

Fig. 1. Las restricciones subcutneas se pueden producir en cualquier parte del cuerpo y en cualquiera de las direcciones; por esta razn, se aplican las tcnicas subcutneas como el deslizamiento en forma de J, que puede utilizarse tambin en cualquier
parte y direccin del cuerpo. Las grficas muestran, de una manera esquemtica, la
distribucin, expansin y direccin de las restricciones subcutneas. Sin embargo,
hay que tener en cuenta que la restriccin puede producirse en un lugar diferente o
tambin en una direccin no indicada por ninguna de las flechas especficas mostradas en el dibujo. (Modificado segn Barnes, 1990.)

(Kesson, 1999). Como efecto analgsico adicional se produce una liberacin de los
opiceos endgenos (Goats, 1994).
Para evaluar las zonas extensas como, por ejemplo, la espalda o el muslo, el
terapeuta coloca primero sus manos (palmas hacia abajo) sobre el segmento del
cuerpo a evaluar. Debe tratar de acoplar la mano a la piel con el mximo contacto
posible. Los dedos deben estar ligeramente en abduccin (Fig. 2). El terapeuta no
debe ejercer una presin fuerte sobre el cuerpo del paciente. Al evaluar las zonas
ms pequeas como, por ejemplo, la cara o la mano, la presin solamente se puede aplicar con los dedos. Una vez acopladas las manos del terapeuta a la piel del
paciente, se realiza un suave, pero enrgico, movimiento de desplazamiento con
ambas manos al mismo tiempo y en la misma direccin.
325

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

Fig. 2. Muestra de la posicin de las manos para evaluar la movilidad de la piel. Las
manos, una vez colocadas correctamente y bien acopladas a la piel del paciente, realizan, de una manera simultnea, un movimiento de desplazamiento junto con la
piel, con el fin de buscar la direccin y la amplitud de la restriccin. Hay que recordar que la restriccin se puede presentar en cualquier direccin y de cualquier lado.

El desplazamiento se realiza con una fuerza de presin mnima, necesaria para


poder desplazar las manos junto con la piel. Las manos no deben moverse en
ningn momento sobre la piel. Si la piel es grasa o hmeda, se debe limpiar y secar
antes de la aplicacin de la tcnica. Las manos del terapeuta deben formar una
especie de unidad funcional con la piel del paciente. La sensacin que debe percibir
el terapeuta es como si las manos estuviesen pegadas a la piel. El terapeuta debe
realizar los movimientos en todas las direcciones y, de esta forma, determinar el
lado, la direccin exacta y la superficie del movimiento restringido (para ms detalles se refiere al lector al prrafo sobre la teora de barreras de restriccin, en el
captulo sobre evaluacin del sndrome de disfuncin miofascial). Una vez finalizada la evaluacin y determinada, con seguridad, la direccin de la restriccin, el
terapeuta coloca su mano no dominante en posicin prona por encima de la regin restringida, aplicando una suave presin en direccin contraria a la direccin
de la restriccin detectada anteriormente durante el proceso de evaluacin (Fig. 3),
con el fin de estabilizar (fijar) la piel. Con la otra mano, el terapeuta realiza el
movimiento de deslizamiento en forma de J. El movimiento se realiza con el
dedo ndice reforzado por el dedo medio (Fig. 4) o con el nudillo del ndice (Fig. 5).
En algunas situaciones, cuando existe una marcada diferencia entre las dimensio326

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

Direccin de
la restriccin
Deslizamiento
en J

Contrapresin
Contrapresin
Deslizamiento
en J

Direccin de
la restriccin

Fig. 3. El esquema muestra la forma


del deslizamiento en forma de J. La
contrapresin (fijacin) de la piel se
realiza en direccin opuesta a la direccin de la restriccin, y la tcnica del
deslizamiento en J se aplica en la direccin de la restriccin. (Modificado
segn Barnes, 1990.)

Fig. 4. Deslizamiento en forma de J.


Con una de sus manos, el terapeuta fija
la piel del paciente en la direccin de
la restriccin y, posteriormente, realiza
el movimiento de deslizamiento en forma de J, utilizando el dedo ndice reforzado por el dedo medio.

Fig. 5. La tcnica de deslizamiento en forma de


J se puede realizar tambin con el nudillo del
dedo ndice.

327

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

nes del cuerpo del paciente y el cuerpo del terapeuta, ste puede aplicar la tcnica
con dos nudillos. Una vez realizado el contacto, la J se aplica en la direccin de la
restriccin, es decir, en la direccin opuesta a la de contrapresin ejercida con la
otra mano. El movimiento debe ser tridimensional. Durante todo el tiempo, los
dedos del terapeuta ejercen una suave presin hacia el cuerpo y, al mismo tiempo,
manteniendo esta presin, dibujan sobre el cuerpo la letra J: al principio, el movimiento debe ser relativamente lento, pero al llegar a la curva de la J se debe
aplicar un movimiento veloz; sta es la fase que produce la ruptura de las adherencias de la fascia subcutnea. El movimiento se puede repetir hasta siete veces
sobre la zona tratada, pero no exactamente en el mismo sitio. El nmero de repeticiones depender de la magnitud de la superficie afectada, la parte del cuerpo
tratado, la profundidad de la restriccin, y tambin de las caractersticas personales
del paciente. Al finalizar la aplicacin, se debe reevaluar la movilidad de la piel y
proceder segn el estado actual.
DESLIZAMIENTO TRANSVERSO
Esta tcnica se aplica en las restricciones muy especficas de reducida superficie,
como en los tendones, los ligamentos, o partes especficas de los msculos. La
aplicacin de la fuerza de desplazamiento depende de la profundidad de la lesin,
de su extensin y del tiempo de aplicacin.
La aplicacin de la friccin transversa puede, pero no debe, producir cierto
grado de incomodidad o incluso un pequeo dolor (Cyriax, 1989; Kesson, 1999;
Gallego, Laslett, 1996).
La hiptesis de la accin del deslizamiento transverso supone que se produce
un efecto de movimiento transverso localizado y de una muy escasa amplitud sobre las estructuras colagenosas del tejido conectivo. Este movimiento repetitivo
facilita el cambio de la actitud estacionaria de las fibras de colgeno dirigida a la
formacin de los entrecruzamientos, lo que se explica ampliamente en el captulo
dedicado a la histologa del tejido conectivo. El movimiento transverso facilita la
liberacin de las propiedades de deslizamiento y desplazamiento del colgeno
(Cyriax, 1989; Kesson, 1999; Laslett, 1996).
El deslizamiento transverso aplicado en las primeras fases de la formacin de la
restriccin miofascial permite la agitacin del tejido tisular, incrementando la tasa
de fagocitosis (Evans, 1980). En las situaciones crnicas se produce un ablandamiento y movilizacin de las adherencias (entrecruzamientos). Los estudios de
Bruijn (Kesson, 1999) revelan que el tiempo necesario para producir el efecto analgsico en el tejido oscila entre 0.4-5.1 minutos, con un promedio de 2.1 minutos
por tratamiento.
328

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

La tcnica de deslizamiento transverso se realiza con las puntas de los dedos.


Hay tres formas de colocar las manos para la ejecucin de esta tcnica, que se
eligen dependiendo de las dimensiones de las manos del terapeuta, de la extensin
de la zona tratada, de la profundidad de la restriccin, de la agudeza del dolor, de
la edad del paciente, etc. En las tres formas de tratamiento de la tcnica de deslizamiento transverso, el terapeuta debe colocar sus manos de forma perpendicular al
cuerpo del paciente. Se puede colocar una mano al lado de la otra (Fig. 6), palma
con palma, o palma con el dorso. En la tres situaciones, los dedos deben colocarse
dentro del espacio a tratar. El terapeuta debe ubicar este sitio con precisin. Cuanto ms pequeo sea el espacio, mejor ser el resultado de la tcnica. Si la tcnica se
utiliza como, por ejemplo, sobre el vientre muscular para tratar una cicatriz profunda, se debe profundizar la presin vertical hasta alcanzar el sitio exacto de la restriccin. El movimiento se realiza en direccin transversa al recorrido de las fibras
musculares o del tendn. Este movimiento se puede comparar con el que se realiza
sobre las cuerdas al tocar una guitarra. El movimiento real que aplica el terapeuta
es el de flexoextensin de las articulaciones metacarpofalngicas, permaneciendo
relativamente inmviles las dems articulaciones. No se deben hiperextender las
articulaciones interfalngicas. Si el terapeuta posee dedos de una longitud muy
desigual, puede flexionar las falanges antes de la realizacin de la tcnica. El movimiento (manteniendo todo el tiempo la presin hacia el cuerpo de una forma perpendicular) debe ser enrgico y rtmico. Se realizan entre 7 y 15 recorridos. Esta
tcnica suele ser particularmente dolorosa, por lo que se debe tener un cuidado
especial al realizarla para no causar un dolor adicional innecesario.

Fig. 6. Deslizamiento transverso. El terapeuta junta sus manos, colocndolas una al


lado de la otra, y contacta la zona a tratar con las puntas de los dedos. Posteriormente,
realiza un movimiento transverso al recorrido de las fibras. El movimiento transverso
debe tener una amplitud muy escasa. No se debe saltar sobre el msculo, sino realizar el movimiento dentro de l.

329

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

DESLIZAMIENTO LONGITUDINAL
El deslizamiento longitudinal es la nica tcnica utilizada en la induccin miofascial
en la que se permite el uso de lubricantes. El lubricante, especialmente necesario al
tratar a un paciente de sexo masculino por tener ms vello, se aplica para evitar el
dolor al realizar el estiramiento. No debe aplicarse en exceso, para evitar un sobredeslizamiento que puede llevar al terapeuta a la prdida del control en la realizacin de la tcnica.
La aplicacin longitudinal de la fuerza mecnica tiene como objetivo estimular
la orientacin longitudinal de las fibras, lo que permite intensificar el movimiento y
la fuerza tensil del tejido. De esta forma, el tejido es movilizado en los procesos
crnicos y se evita la formacin de adherencias en los procesos agudos (Kesson,
1999; Laslett, 1996; Barnes, 1990). La apertura vertical de la fascia es particularmente til en los msculos largos como, por ejemplo, los isquiotibiales y los extensores del tronco. El deslizamiento se puede realizar en cualquier direccin, es decir,
desde el origen del msculo hacia su insercin o desde la insercin hacia el origen;
sin embargo, es recomendable realizar el movimiento desde el origen hacia la insercin. Una vez colocado el paciente, el terapeuta, preferiblemente con su mano
no dominante, realiza una contrapresin con el fin de fijar el tejido. (Hay que recordar que la direccin de la contrapresin no tiene nada que ver con la direccin de la
restriccin, detalle de mucha importancia en la aplicacin del deslizamiento en
forma de J.) Con la otra mano, el terapeuta realiza un deslizamiento longitudinal, partiendo desde el sitio de la fijacin hacia el extremo distal (Fig. 7). El movi-

Fig. 7. Deslizamiento longitudinal. Con una de sus manos, el terapeuta fija la piel del
paciente en el extremo distal de la regin tratada y, posteriormente, realiza, con el
nudillo de la otra mano, un deslizamiento longitudinal a lo largo del recorrido de las
fibras musculares. La tcnica se puede aplicar tambin con el dedo ndice reforzado
por el dedo medio, o con el codo.

330

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

miento de deslizamiento debe ser lento y realizado segn la respuesta del tejido.
En presencia de una restriccin intensa, se debe llegar al punto de mayor resistencia, detenerse y esperar unos segundos, manteniendo durante todo el tiempo la
presin sostenida hasta el momento en el que se produce la liberacin. Posteriormente, se debe seguir con el deslizamiento hasta el fin del recorrido de la masa
muscular tratada. El movimiento se repite, por lo general, tres veces. La fuerza del
impulso depende de los mismos factores mencionados en la aplicacin del deslizamiento transverso. La aplicacin de la fuerza de deslizamiento depende de la profundidad de la lesin, su extensin, y del tiempo de aplicacin.

APLICACIN DE LAS TCNICAS PROFUNDAS


(TAMBIN DENOMINADAS TCNICAS INDIRECTAS
O TCNICAS SOSTENIDAS)

CONSEJOS TILES
Aprender a trabajar en diferentes niveles de la restriccin fascial.
Incorporar y seguir el movimiento inerte del sistema fascial.
Escuchar a la fascia.

La ejecucin de las tcnicas profundas no significa aplicar una fuerza mayor. Una
apertura progresiva del tejido y la confianza depositada por el paciente durante la
actividad que se realiza permiten aplicar la tcnica con eficacia. Un paciente relajado
y confiado acepta una penetracin progresiva, incluso si su alcance es realmente
profundo, lo que sucede, por ejemplo, en las tcnicas de tratamiento del psoas, en
las que, para hacer el contacto con el msculo, se debe proceder con una presin
sostenida larga y muy profunda. Hay que recordar que en la aplicacin de las tcnicas superficiales hemos aprovechado el efecto del microtraumatismo, con sus beneficios teraputicos descritos anteriormente. En la aplicacin de las tcnicas profundas, se evita este tipo de reaccin, algo que slo es posible si se gana la confianza del
paciente y, en cierto modo y aunque parezca extrao, la confianza del tejido.
La distribucin y las direcciones de las restricciones del sistema miofascial son
impredecibles y se revelan durante el proceso de aplicacin del tratamiento. Estas
restricciones pueden manifestarse en diversas direcciones y, a veces, en distintas
amplitudes que no son propias para el movimiento de una determinada articulacin, como, por ejemplo, el movimiento de rotacin en la articulacin de la rodilla
(Barnes, 1990; Rolf, 2001).
331

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

Las restricciones de la fascia pueden producirse en diferentes direcciones y en


distintos planos. Incluso pueden producirse en el mismo plano en diferentes direcciones, o en la misma direccin en distintos planos, o en diferentes planos en distintas direcciones. Todo al mismo tiempo.
En la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial profunda, es el proceso
de facilitacin del movimiento del sistema miofascial el que permite liberar sus
restricciones. El terapeuta no es un ejecutor del tratamiento, sino solamente un
facilitador del proceso. Debe tener claros los objetivos del tratamiento, as como el
proceso exacto de su puesta en marcha. En su plan de tratamiento y su ejecucin,
el terapeuta debe esperar las respuestas del tejido, que se presentarn a raz de los
procedimientos iniciales. La forma en que seguir el tratamiento depender de la
respuesta corporal y de la capacidad del terapeuta en sentirla e interpretarla correctamente, as como tambin de cmo seguir con el movimiento apropiado, es
decir, con la fuerza y direccin adecuadas, y la velocidad y la amplitud apropiadas,
respetando siempre el ritmo de la liberacin del tejido. Los mnimos detalles de los
cambios en el movimiento, como las paradas, los progresos, los momentos de
silencio, deben ser interpretados debidamente y a tiempo.
El terapeuta crea el tratamiento segn la respuesta que recibe del paciente. Es
un trabajo interactivo. No es posible aplicar la induccin miofascial con fuerza y sin
la retroalimentacin recibida del paciente, ya que es l quien marcar las barreras;
y es l quien decidir la finalizacin del proceso. El terapeuta no es el protagonista
del acontecimiento, pero tampoco es un espectador; es un participante activo que
convive con el paciente en el proceso de cambios que marcan el progreso y el xito
del tratamiento. La participacin activa del paciente en el proceso de la induccin
miofascial no se debe entender como una realizacin activa de movimientos. No
hay, por parte del paciente, contracciones musculares activas durante el proceso
de tratamiento. El inicio del movimiento parte del terapeuta y la funcin del paciente es la de guiar al terapeuta en su inmersin dentro de la telaraa del sistema
fascial. El paciente, relajando su cuerpo, permite al terapeuta analizar la respuesta
del tejido, le advierte sobre los desaciertos en la eleccin del camino hacia la liberacin y le invita a realizar el cambio en la direccin apropiada. El estado del paciente
se puede considerar como de una activa pasividad. Esta interaccin entre el
terapeuta y el paciente se puede, de una forma muy general, comparar con el baile
de una pareja que est perfectamente sincronizada y se entiende sin palabras y sin
gestos adicionales e innecesarios. El simple cambio del tono muscular o la intencin de un movimiento supone una informacin suficiente para que su pareja acte de un modo inequvoco, con la velocidad apropiada y a una distancia justa. Es
una precisin de movimiento perfecta dentro de la improvisacin. La improvisacin
no significa descontrol sino creatividad. El terapeuta, junto con el paciente, crea el
332

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

tratamiento o, tal vez, es el paciente quien crea su propio tratamiento junto con su
terapeuta. La coordinacin del tacto manual con los movimientos del cuerpo del
terapeuta es lo que permite esta completa confianza del paciente; es lo que le
permite descubrir lo escondido e imposible de evaluar con los exmenes de evaluacin objetiva ms precisos o con los minuciosos exmenes preliminares. Hay que
advertir, sin embargo, que durante este proceso el terapeuta acta siempre segn
las bases del tratamiento, cumpliendo rigurosamente con los principios de la induccin y la liberacin del sistema fascial. Esto es lo que le permite cambiar de una
accin agresiva y rpida a un movimiento tenue, casi no registrable, o pasar al
silencio, a una plena concentracin, al punto de quietud (momento de decisiones
por igual, tanto para el paciente como para el terapeuta). Este punto de quietud
puede ser muy corto, apenas unos segundos, o puede prolongarse durante minutos. Es el momento de las reorganizaciones, de la reflexin, de la toma de decisiones, de, tal vez, un giro inesperado en el tratamiento, pero siempre en la bsqueda
del mejor camino. Esta aparentemente desorganizada improvisacin no es un
tiempo sin control. Comparmoslo con la ejecucin de una pieza musical entre dos
msicos profesionales, dos virtuosos, que unindose a travs de la meloda, crean
una pieza nueva e irrepetible, entendindose a la perfeccin sin palabras, solamente a travs del sonido. Su actuacin, aunque a un lego le pueda parecer una accin
descontrolada, no es as; es la aplicacin mxima de sus conocimientos profesionales, la gloria de sus capacidades creativas, de sus aptitudes fsicas y de exploracin
de lmites sin fronteras. Todo esto ocurre durante un tratamiento de induccin
miofascial. Es serio, es cientfico, se realiza dentro de un arco muy preciso. Pero
tambin es creacin. No hay objetivo de llegar a un punto especfico como, por
ejemplo, estirar un msculo o incrementar un movimiento articular en particular. El
terapeuta no exige nada del paciente, no le marca metas; tan slo, a travs del
tacto, le hace preguntas y, posteriormente, segn la respuesta del tejido, el terapeuta, utilizando toda la gama de tcnicas bsicas, le invita a realizar el movimiento actuando de acuerdo con los requerimientos del tejido y buscando siempre la
mejor forma de eliminar las restricciones. Esta forma de actuar puede ser una larga
y sostenida presin en espera de la respuesta de la capacidad de plasticidad o
viscoelasticidad del tejido, o tal vez una aplicacin de un fuerte y corto deslizamiento con el fin de romper las adherencias de una restriccin transversa o longitudinal,
en un solo nivel de la restriccin o en niveles diferentes. Muchas veces, el terapeuta
realiza varias acciones en diferentes niveles al mismo tiempo. El movimiento de la
mano del terapeuta en una determinada direccin con la piel del paciente puede
significar la realizacin de un proceso de induccin en un nivel profundo en la
misma direccin, o tal vez en una direccin opuesta a la del movimiento realizado
por la mano. Por esta razn, el terapeuta no puede confundirse al observar la
direccin del movimiento de su mano con la piel del paciente y juzgar solamente
333

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

con esta accin la direccin de la liberacin. El terapeuta escucha al cuerpo. El


estmulo de ver el movimiento, de sentir el movimiento, no son suficientes para
poder decidir correctamente la forma de actuar. Se debe escuchar al cuerpo, se
debe saber con anticipacin hacia dnde se quiere mover el segmento que se trata;
el terapeuta debe tener seguridad sobre la forma del movimiento al realizarse segundos antes que ste se efecte. Por esta razn, la concentracin y la dedicacin
deben ser totales por parte de ambos, pero en particular por parte del terapeuta. El
paciente, a medida que incrementa su confianza en los movimientos inducidos por
el terapeuta, se relaja cada vez ms. Considerando que las tcnicas profundas no
generan sensaciones desagradables, el paciente, al relajarse, con frecuencia puede
quedarse dormido. Esto no quiere decir que deje de participar en el tratamiento; a
nivel subconsciente, est atento a cada cambio que se produce y todo el tiempo es
capaz de registrar cualquier tipo de error que cometa el terapeuta y darle, a travs
de la respuesta tisular, una informacin suficiente para que ste pueda realizar la
correccin. El objetivo es recuperar no solamente la amplitud de los movimientos,
sino tambin su fluidez. Por esta razn, la direccin del movimiento puede ser
hacia la direccin de la restriccin para romperla y eliminarla siguiendo el principio
del camino ms corto. Sin embargo, puede suceder todo lo contrario, y el terapeuta tendr que moverse en la direccin de facilitacin del movimiento en la bsqueda de una nueva restriccin. Estos cambios tan drsticos pueden producirse en
cuestin de segundos, y tambin su velocidad puede ser variable. Por esta razn,
hay que subrayar, de nuevo, la necesidad de concentracin y ms concentracin
por parte del terapeuta. Sus manos deben moverse con facilidad sobre y con el
cuerpo del paciente. El terapeuta, que con sus ojos cerrados est atento a cualquier
cambio por parte del tejido, percibe el contacto de su mano con la ropa del paciente como una distraccin, como granos de arena en un engranaje perfecto. En
numerosas situaciones, lo que se ve no tiene una correspondencia directa con lo
que se siente. Se debe confiar en la percepcin a travs del tacto; sta es nuestra
gua principal. En cierto modo, la sensacin tctil es ms verdica que la percepcin
visual. El terapeuta toca al paciente en todas las partes, siguiendo el proceso de
liberacin del tejido. No hay zonas de mayor o menor importancia, y el paciente lo
percibe de igual manera siempre y cuando el tacto sea sincero y tenga como nico
objetivo inducir al tejido hacia el proceso de liberacin. Si sta es la forma de tocar
el cuerpo durante el tratamiento, el paciente lo percibe como una accin amigable
y agradable, y no como una accin ofensiva contra su cuerpo. El tacto no permite
mentiras. Si cambia la intencin del tacto, el paciente lo percibe al instante. No
tiene tanta importancia dnde se toca al paciente, sino la forma en que se hace.
Durante este proceso interactivo de intercambio de informaciones se eliminan
las restricciones del sistema miofascial, permitiendo la desaparicin de las bandas
334

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

de restriccin, as como tambin de los puntos dolorosos que limitan el movimiento, que obstruyen un patrn de movimiento normal, creando restricciones, disfuncin y dolor.
El contacto verbal entre el terapeuta y el paciente durante el proceso de tratamiento es importante. Sin embargo, el terapeuta notar que las preguntas o instrucciones complejas con el uso de palabras complicadas y oraciones largas no
ayudan. A medida que se desarrolla el tratamiento y el paciente se relaja cada vez
ms y ms, la comunicacin verbal disminuye, y slo debe ser mantenida solamente en situaciones especiales. Incluso al ocurrir esto, el lenguaje deber ser sencillo y
sin el uso de muchas palabras. Estas palabras deben ser directas y emitidas en un
tono suave, nunca ofensivo ni sugerente.
Durante el proceso de tratamiento, el terapeuta puede enfrentarse a diferentes
interrogantes. Uno de ellos es el dolor, su intensidad y distribucin. Estamos, por lo
general, acostumbrados a analizar la distribucin del dolor segn el recorrido marcado
por el sistema nervioso perifrico, y para hacerlo nos guiamos por los dermatomas, los
miotomas o los esclerotomas. Sin embargo, hay que recordar que la red de comunicacin del sistema miofascial del cuerpo es diferente y no se adapta a las reglas
bsicas del dolor referido, como lo es, por ejemplo, el hecho de no cruzar la lnea
media del cuerpo (Cyriax, 1983). La transmisin del dolor y otros sntomas sigue
principios diferentes, explicados en el captulo sobre la mecnica del sistema fascial.
Por esta razn, hay que registrar y, en cierta manera, escanear el dolor, basndonos en
principios diferentes a los que definen el dolor referido. As que no hay que sorprenderse cuando el paciente, durante la aplicacin de la tcnica, por ejemplo, en la mano
derecha, refiere dolor en el tobillo izquierdo. Hay que revisar esa zona y si es necesario
tratarla. Este tipo de dolor es transmitido directamente a travs del sistema fascial.
Las instrucciones que acompaan a las ilustraciones de las tcnicas pueden,
algunas de ellas, parecer poco precisas; no es as. Hay que recordar que, siendo el
tratamiento de la induccin miofascial un mtodo interactivo, las tcnicas presentadas pueden modificarse e individualizarse segn las necesidades del paciente y el
terapeuta.
De los tratamientos, se puede pensar que son, en cierta manera, subjetivos y, tal
vez, abstractos. Al analizar este interrogante, nos acercamos al tema que, en cierto
modo, involucra a todas las tcnicas y mtodos de aplicacin en la terapia manual.
Me refiero a la credibilidad y la posibilidad de repetir las aplicaciones. Puede un
terapeuta aplicar una maniobra exactamente igual a otro terapeuta en presencia de
la misma patologa, en el mismo paciente, y obteniendo el mismo resultado? Sern
los procedimientos teraputicos iguales en ambos casos? Ser posible cuantificar y
comparar el proceso teraputico, as como tambin los resultados de las aplicacio335

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

nes? Hay que recordar que la intuicin del terapeuta desempea un papel muy
importante en el proceso de aplicacin de las tcnicas de la induccin miofascial.
Como sucede en todas las actividades teraputicas, en las ciencias de la salud debemos velar por el equilibrio entre ambos componentes. Por esta razn, el libro
trata de presentar un amplio enfoque terico y diferentes marcos conceptuales
basados en las investigaciones disponibles hasta la fecha sobre la anatoma, la biomecnica, la histologa y la cinesiologa de los tejidos blandos para apoyar, de una
manera cientfica, el proceso de evaluacin y teraputico de la induccin miofascial.
Mencin aparte requiere lo que denominamos respuesta vasomotora. Es una
reaccin de gran importancia en el proceso de anlisis de los cambios durante el
proceso de tratamiento de la induccin miofascial. Se trata de la presencia de la
vasodilatacin, bien marcada, sobre la piel del paciente, en respuesta a la aplicacin de las tcnicas profundas. El hecho de presentarse un enrojecimiento en la piel
en un lugar distante al sitio de la aplicacin del tratamiento significa que la restriccin del sistema o fue resuelta solamente de manera parcial o no fue eliminada,
sino empujada a otro lugar. Como resultado de esta accin, en el sitio de la
ubicacin de esta empujada restriccin se presentar un enrojecimiento sobre la
piel del paciente. Es una respuesta autnoma al estiramiento del sistema fascial.
Esta reaccin parece ser exclusiva de la aplicacin de las tcnicas miofasciales. El
paciente registrar un repentino aumento de calor en esa zona, fenmeno que
tambin es observable por parte del terapeuta. Al comprobar este tipo de sensacin, el terapeuta tiene la obligacin de atender el rea referida aplicando las tcnicas apropiadas. Es un hallazgo clnico de mucha importancia y, aunque bien registrado clnicamente, carece por el momento de una explicacin cientfica razonable
(Barnes, 1990; Menheim, 2001).
Entre las tcnicas profundas de la induccin miofascial destacan cuatro tcnicas
bsicas: manos cruzadas, planos transversos, tcnicas telescpicas y balanceo de la
duramadre. En los captulos sobre las zonas especficas de tratamiento se describen
variantes de su aplicacin.
MANOS CRUZADAS
Es, probablemente, la tcnica ms poderosa y ms utilizada dentro de las aplicaciones de la induccin miofascial. La tcnica, en todas sus variantes, se puede realizar
prcticamente en cualquier parte del cuerpo, y el objetivo de su aplicacin es eliminar las restricciones profundas, no alcanzables con una presin directa, o muchas
veces imposibles de detectar durante el proceso de evaluacin inicial. La explicacin que se describe a continuacin es la utilizada para la espalda. En los captulos
sobre aplicaciones especficas, se indican los cambios y variantes de esta tcnica.
336

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

Sin embargo, las reglas principales son las mismas (Barnes, 1990; Menheim, 2001;
Cantu, 2001).
Realizando la tcnica de manos cruzadas, el terapeuta utiliza el movimiento
espontneo del cuerpo para llegar a las restricciones profundas y, posteriormente,
aprovechando las propiedades del tejido fascial (reaccin piezoelctrica, efecto de
tensegridad, reaccin tixotrpica), ayuda al cuerpo a realizar sus liberaciones. En la
primera fase de la aplicacin, el terapeuta apenas induce movimiento al tejido. Una
vez que el paciente est colocado correctamente y de la manera apropiada, el
terapeuta toca suavemente con sus manos su piel. Este primer acercamiento debe
realizarse aplicando una presin lenta y progresiva. Al tocar al paciente se debe
esperar unos segundos hasta que ste se acostumbre a la presencia de las manos
del terapeuta sobre su cuerpo. El terapeuta sentir claramente el momento en el
que el cuerpo le da la seal de continuar con la tcnica. Una vez colocadas correctamente las manos, debe eliminarse la restriccin preelstica. Si se escoge la analoga con una tela, ser como si estirramos las arrugas: la resistencia del tejido conectivo es mnima. Es como observar la cuerda de un barco anclado en una baha
tranquila (Fig. 8). La duracin de la etapa depende del grado de ondulacin que
presenten las fibras de colgeno en diferentes segmentos corporales. ste es un paso

Fig. 8. Etapa preelstica. Es como observar la cuerda de un barco anclado en una


baha tranquila. La duracin de la etapa depende del grado de ondulacin que presenten las fibras de colgeno: es diferente en los tendones, en los ligamentos, la piel y
los msculos. Se debe aplicar el mismo procedimiento antes de movilizar el tejido
con las tcnicas de induccin miofascial. El hecho de sentir algn movimiento al iniciar la tcnica no significa que se haya logrado la liberacin. Probablemente, la mera
sensacin de movimiento solamente ser la sensacin de vencer la etapa preelstica.

337

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

indispensable, si no se realiza, se corre el riesgo de confundir el momento de la


eliminacin de la restriccin preelstica con el del vencimiento de la primera barrera. Acto seguido, una vez eliminada la restriccin en cuestin, el terapeuta inicia el
proceso de llevar el tejido a tensin. Primero se aplica un estiramiento longitudinal
muy suave, y posteriormente se adjunta el componente vertical, que debe ser aplicado con mucha lentitud. A partir de este momento, el resto de la aplicacin se
har siempre de forma tridimensional. El terapeuta debe llevar el tejido a la puesta
en tensin, que se denomina primera barrera de la restriccin. La sensacin que
percibe el terapeuta es que, al aplicar la misma fuerza, el tejido no cede ms. La
sensacin se puede comparar con la de colocar la mano sobre una barra de mantequilla recin sacada del congelador. Al colocar nuestra mano sobre ella sentimos,
en un primer momento, que nuestra mano se hunde un poco dentro de la barra y
luego se detiene. Es una sensacin muy parecida a la que se siente al aplicar la
tcnica profunda de la induccin miofascial. El terapeuta, realizando todo el tiempo presin de manera tridimensional, tambin debe mantener todo el tiempo la
misma fuerza; no debe aumentarla ni disminuirla. No puede separar las manos del
cuerpo del paciente. Si esto sucede, se debe empezar la tcnica desde el inicio. El
terapeuta mantiene la presin de forma tridimensional y espera los acontecimientos (Fig. 9). El tiempo de espera vara entre un paciente y otro, entre una zona de
tratamiento y otra, y entre un tratamiento y otro, realizado en la misma zona. Por
lo general, el tiempo mnimo es de un minuto y medio a tres minutos. El terapeuta,
todo el tiempo concentrado, atento y preparado ante cualquier tipo de movimien-

Fig. 9. Parte inicial en la aplicacin de las tcnicas de manos cruzadas. Las manos
deben estar juntas y bien acopladas a la piel del paciente. La presin aplicada debe
ser tridimensional.

338

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

to en cualquier direccin, espera la respuesta del cuerpo al impulso mecnico que


l realiza. A travs de diferentes vas de comunicacin, finalmente, la plasticidad
del tejido y los cambios tixotrpicos, probablemente a travs de un intercambio
energtico segn la teora de la piezoelectricidad explicada en el captulo sobre la
mecnica del sistema fascial, permite o, mejor dicho, induce un movimiento (Barnes, 1990), cuya direccin es impredecible. Puede ser que las manos del terapeuta
se separen entre s (Fig. 10), cosa que ocurre con gran frecuencia, pero puede ser
que se hundan o que una se dirija, realizando un giro, en una direccin y la otra en
la direccin contraria; el terapeuta debe seguir ese movimiento. Nunca se debe
forzar el movimiento en la direccin preestablecida por el terapeuta, sino que se
debe seguir en la direccin que nos indica el cuerpo. Hay que recordar que la
liberacin se puede producir en un nivel superficial, en un nivel profundo, o en
varios niveles al mismo tiempo. Puede ser que la direccin de estos movimientos
sea la misma en cada uno de los niveles o que los movimientos se realicen en otra
direccin, incluso, a veces, en la direccin opuesta. El terapeuta debe seguir ste o
estos movimientos hasta encontrar la prxima barrera de la restriccin. Una vez en
la nueva barrera, debe detenerse y mantener la misma fuerza de presin. Luego se
repite el procedimiento inicial y se espera hasta que se produzca la prxima liberacin. Se debe vencer, de esta manera, un mnimo de tres a seis barreras consecutivas (Barnes, 1990; Sandweiss, 2002). El tiempo de espera entre una liberacin y la
otra, entre el vencimiento de una barrera y la otra, vara dependiendo del tipo, la
profundidad y la madurez de la restriccin. Es posible que despus de la tercera

Fig. 10. Fase final en la aplicacin de la tcnica de manos cruzadas. Se puede observar que las manos estn ms separadas entre s con respecto a la posicin mostrada
en la Figura 9.

339

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

liberacin el movimiento se vuelva continuo, es decir, no habr tiempo de espera


en una barrera, sino que se liberar una barrera tras otra de una manera fluida y
continua. No hay un lmite de tiempo para la aplicacin de las tcnicas profundas.
Como se mencion anteriormente, entre 3 y 5 minutos es el tiempo mnimo. Sin
embargo, en algunas tcnicas sostenidas como, por ejemplo, la liberacin del
psoas o la tcnica suboccipital, pueden pasar 45 minutos hasta que se produzca
una liberacin completa, siendo estos casos extremos. Una vez finalizada la tcnica, el terapeuta, con mucho cuidado y lentitud, debe disminuir la presin y, posteriormente, dejar unos segundos las manos sobre el cuerpo del paciente y retirarlas
luego con suavidad. Debe quedarse junto al paciente y esperar hasta que ste abra
los ojos. (En una abrumadora mayora de tcnicas, el paciente tiene los ojos cerrados, lo que tambin se recomienda al terapeuta para de esta manera incrementar
su capacidad del tacto manual.) Posteriormente, se debe esperar hasta que el paciente empiece a comunicarse con el terapeuta y no al revs. Algunos pacientes se
quedan dormidos durante la aplicacin de la tcnica y el despertar puede tardar
unos minutos. Bajo ninguna circunstancia el paciente debe levantarse bruscamente de la camilla. Durante el proceso de tratamiento pueden bajar la presin arterial
y el nivel de azcar en sangre, y se debe dar la oportunidad al cuerpo para que
recupere los niveles normales (Menheim, 2001). En caso contrario, el paciente puede presentar dolor de cabeza, mareo o incluso desmayarse. Hay que recordar que
el patrn propioceptivo del cuerpo puede cambiar de una manera drstica durante
la aplicacin del tratamiento y, por esta razn, todos los movimientos, en los primeros minutos despus de su aplicacin, deben ser lentos y sin mucha exigencia
aerbica. Los movimientos relacionados con la aplicacin de fuerza, resistencia,
velocidad y precisin deben evitarse, en lo posible, en el tiempo inmediato a la
aplicacin de la tcnica de manos cruzadas o en cualquier otra tcnica profunda.
PLANOS TRANSVERSOS
Las tcnicas de planos transversos se aplican en los sitios en los que se encuentran
las estructuras miofasciales con un importante recorrido transverso. Estos lugares
se denominan planos transversos (tema discutido ampliamente en el captulo dedicado a la fisiologa del sistema miofascial). Recordemos que se distinguen el plano
plvico, el plano diafragmtico, el respiratorio y el plano clavicular.
El tratamiento de los planos transversos sigue los principios de aplicacin descritos en la tcnica de manos cruzadas. En la aplicacin de la tcnica de planos
transversos cambia, por supuesto, la posicin de las manos del terapeuta. Su posicin exacta, as como tambin la posicin del paciente, est descrita en cada una
de las tcnicas de planos transversos en los captulos correspondientes a los tratamientos especficos.
340

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

Para la aplicacin de la tcnica de manos cruzadas, el terapeuta coloca la palma


de su mano no dominante debajo del cuerpo del paciente, sobre el lugar determinado (Figs. 11 y 12). La palma de la otra mano la coloca sobre el cuerpo del paciente, por encima de la otra mano. Posteriormente, el terapeuta aplica una suave
presin hacia la camilla con la mano superior; el codo de la mano inferior deber

Fig. 11. Plano transverso a nivel plvico. Una de las manos del terapeuta se encuentra debajo del cuerpo del paciente y la otra se coloca encima del mismo. En este caso,
en la tcnica del plano transverso a nivel plvico, la mano inferior est debajo del
sacro y la superior justo por encima de la snfisis pbica.

Fig. 12. Plano transverso a nivel respiratorio. La mano inferior se encuentra en la unin
dorsolumbar; la superior, de manera transversa, sobre la apfisis xifoides del esternn.

341

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

apoyarse sobre la camilla. La presin, como se explic en la tcnica de manos


cruzadas, debe llegar a la barrera y detenerse en ella, esperando la liberacin. El
movimiento se presentar de una manera espontnea despus de unos 90 a 120
segundos. Por lo general, es un movimiento de traslado o rotacin. El movimiento
se siente mucho mejor con la mano superior; sin embargo, la mano inferior no se
encuentra pasiva, sino que tambin participa en los tratamientos. Por supuesto,
dada su posicin y aplastada por el peso del paciente, tiene una capacidad limitada
para moverse. Pero si nos imaginamos una pelota puesta entre nuestras manos,
aplastada por una de ellas y sostenida por la otra y acostada sobre una mesa,
entenderemos que el movimiento se siente en ambas manos, y por tanto la participacin de ambas es igualmente importante. Los movimientos siempre son tridimensionales. La primera barrera de restriccin se logra disolver con una aplicacin
relativamente larga. Posteriormente, el paso entre una barrera y la otra puede realizarse con cortas detenciones en las barreras consecutivas o a travs de un movimiento continuo. Con frecuencia se produce una especie de sensacin de hundimiento de la mano superior dentro del cuerpo del paciente. Al finalizar la tcnica se
debe reducir la presin de una forma lenta y progresiva. El resto del procedimiento
es igual al explicado en la tcnica de manos cruzadas.
TCNICA TELESCPICA
La fascia, como se mencion en el captulo dedicado a su patomecnica, responde
a dos tipos de impulso mecnico, el de la compresin y el de la traccin. En la
tcnica de manos cruzadas y planos transversos, se explic la respuesta de la fascia
al estmulo de compresin. En la aplicacin de la tcnica telescpica, nos guiamos
por la respuesta al estmulo del estiramiento. Las tcnicas telescpicas se realizan
en las extremidades. Se puede aplicar la tcnica de una manera global (sobre toda
la extremidad), o de una manera parcial, sobre un segmento (por ejemplo, un
dedo). La aplicacin de la tcnica est indicada en situaciones de restricciones poco
especficas con presencia de dolores dispersos en diferentes partes de la extremidad, o en situaciones en las que la evaluacin inicial de las patologas miofasciales
no lleva a un diagnstico preciso, y tambin como una tcnica complementaria a
las tcnicas locales. En estas situaciones, es necesaria la aplicacin de un tratamiento global. El comportamiento del tejido durante la aplicacin de esta tcnica permite realmente descubrir el lugar real de la lesin y, al mismo tiempo, tratarlo.
Para aplicar la tcnica, el terapeuta suspende con sus manos la extremidad a
tratar y lentamente inicia la aplicacin de una suave traccin a lo largo del eje del
cuerpo del paciente. El terapeuta extiende sus codos y suspende el peso de su
cuerpo sobre la extremidad tratada; en ningn momento se debe aplicar una fuerte
traccin. Es el peso del cuerpo del terapeuta el que realiza la traccin, y no la fuerza
342

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

de los msculos de sus brazos. Solamente esta forma de aplicacin permite al terapeuta percibir y facilitar correctamente el proceso de liberacin longitudinal telescpica. Aunque parezca que es una tcnica poco especfica, su resultado s es muy
especfico, ya que la liberacin se produce justo en el sitio de la restriccin real.
Durante la aplicacin de la tcnica, puede producirse una elongacin lenta y
progresiva, as como tambin un movimiento de salto repentino, a veces acompaado por un sonido seco de desprendimiento. El paciente puede experimentar una
sensacin de estiramiento o una repentina sensacin de calor, que a veces est
acompaada por enrojecimiento de la piel: respuesta vasomotora (Barnes, 1990;
Menheim, 2001). La sensacin de liberacin de la restriccin se puede percibir
tambin como una especie de onda (Fig. 13).
El terapeuta debe esperar tres liberaciones telescpicas consecutivas. Despus
de percibir la sensacin de estas tres liberaciones, el terapeuta debe estar muy
atento a cualquier tipo de intencin de movimiento de la extremidad. Se realiza el
movimiento de abduccin acompaado por los movimientos complementarios de
rotaciones, consecuencia de los ajustes en todos los niveles articulares consecutivos (mueca, codo, hombro). Por lo general, el movimiento es progresivo, y entre
la combinacin de abduccin, rotaciones y flexin la extremidad avanza con l en
direccin hacia la abduccin. El terapeuta no realiza el movimiento, sino que mantiene la traccin constante, facilitndolo. Durante la aplicacin de la tcnica, el
cuerpo del terapeuta se comporta como un pndulo. El progreso del movimiento

Fig. 13. Fase inicial de la tcnica telescpica. El terapeuta sostiene con ambas manos
la extremidad superior del paciente. Lentamente, con el peso de su cuerpo, inicia la
aplicacin de la traccin.

343

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

de abduccin y flexin no siempre se realiza de una manera directa. Es posible que


el movimiento de abduccin se realice, por ejemplo, demasiado rpido, y el grado
de flexin no sea el apropiado para el avance del movimiento. El terapeuta debe
detectar esta situacin y permitir que el tejido le lleve a un punto adecuado para
realizar la correccin. El objetivo final es realizar todo el movimiento de circunduccin de la extremidad en la medida en que las cualidades del tejido periarticular lo
permitan. Por ejemplo, en presencia de patologas del hombro, ser imposible realizar el movimiento completo de circunduccin. La aplicacin de la tcnica finaliza
al regresar al punto de partida y colocar al brazo en posicin neutra. Tratndose de
la aplicacin de una tcnica profunda, al finalizarla, el terapeuta debe proceder
segn las instrucciones descritas para la tcnica de manos cruzadas.
BALANCEO DE LA DURAMADRE
La aplicacin de esta tcnica es necesaria en las siguientes situaciones:
Cuando observemos que el paciente, al estar acostado, est simtrico, pero
que al colocarse de pie, esta simetra desaparece.
Cuando no haya una respuesta favorable despus de la aplicacin de las tcnicas de liberacin miofascial o la respuesta sea muy dbil.
Cuando se puede obtener la liberacin del sistema fascial, pero sta desaparezca instantneamente al retirar las manos el terapeuta.
Cuando, al realizar la tcnica, el terapeuta perciba todava una restriccin,
pero de una difcil ubicacin.
La tcnica se puede realizar en tres posiciones diferentes:
1. Con el paciente acostado en decbito lateral. El paciente est echado en
la camilla sobre cualquier lado. Para su comodidad, se le puede colocar una
almohada debajo de la cabeza y entre las rodillas. Las manos deben estar
sueltas.
2. Con el paciente acostado en decbito supino. El paciente est tumbado en
la camilla con las rodillas flexionadas. Para una mayor comodidad se puede
colocar una almohada debajo de la cabeza y debajo de sus rodillas.
3. Con el paciente sentado en la camilla. El paciente sentado con las manos
sueltas sobre los muslos.
La forma ms comn de aplicacin de esta tcnica es con el paciente acostado
en decbito lateral. Para realizarla, el terapeuta se coloca al lado de la camilla,
sentado o de pie, colocando una de sus manos sobre el sacro y la otra sobre la base
344

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

Fig. 14. Ritmo craneosacro. El terapeuta, sentado detrs del paciente con su mano
craneal sobre el crneo y la caudal sobre el sacro del paciente, realiza la tcnica sin
aplicar una presin excesiva.

del crneo. Posteriormente, evala la elasticidad de la duramadre, observando la


amplitud y la sincronizacin del movimiento entre el sacro y el crneo. Al detectar
la direccin de la restriccin, trata de exagerar el movimiento en la direccin de la
facilitacin. Luego reevala la amplitud del movimiento en ambas direcciones. Si es
necesario, se debe repetir todo el procedimiento hasta obtener una simetra completa (Fig.14).

RELACIN DE LA INDUCCIN MIOFASCIAL


CON OTRAS TERAPIAS
La aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial puede aliviar el dolor, recuperar la funcin y permitir reestablecer el equilibrio postural; sin embargo, si la persona mantiene patrones de movimiento poco eficaces, se vuelven a sentir los sntomas y se reproduce la disfuncin miofascial. Por lo tanto, es importante que el
paciente, durante el programa de tratamiento fisioteraputico, tenga un entrenamiento funcional o de facilitacin propioceptiva para poder desarrollar patrones
correctos de reclutamiento motor.
En lo que respecta a las tcnicas de estiramiento, es recomendable aplicar primero las tcnicas de induccin miofascial, antes de la aplicacin de las tcnicas de
stretching. Considerando que durante la liberacin miofascial se produce el efecto
345

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

de descompresin, lo que permite una mayor extensibilidad del tejido, intuimos


que este fenmeno facilita el proceso de estiramiento muscular.
Como se mencion anteriormente, se recomienda la aplicacin de las tcnicas
de induccin miofascial antes de la aplicacin de las maniobras manuales relacionadas con la movilizacin y la manipulacin articular. La misma observacin debe
aplicarse a los tratamientos de reeducacin neuromuscular, as como tambin a la
correccin postural.
La aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial forma parte integral del
cuidado de los pacientes con secuelas por derrames cerebrales y lesiones medulares. El tratamiento del cuerpo por debajo o en el rea de una lesin medular generalmente consiste en la reeducacin neuromuscular, la proteccin de la piel, el
mantenimiento de la movilidad articular y la enseanza a los pacientes del autocontrol de las extremidades inferiores en las actividades cotidianas. La tendencia a
no resaltar el control de los tejidos blandos en el rea por debajo de la lesin tiene
un riesgo. No hay que olvidar que las restricciones miofasciales por debajo del nivel
de la lesin pueden influir en el funcionamiento de las estructuras superiores. Con
respecto a los pacientes con lesiones en la mdula espinal, la seleccin de las tcnicas de induccin miofascial vendr determinada por la estabilidad espinal y el estado ortopdico del paciente. De una manera parecida a la aplicada en el caso del
tratamiento con las tcnicas de FNP, el tratamiento indirecto puede ser eficaz. Otra
consideracin a tener en cuenta es que, en las personas con lesiones en la mdula
espinal, los efectos potenciales de las cicatrices internas y externas son consecuencia de los traumatismos o la ciruga. Las restricciones en el rea de la pelvis y en el
abdomen pueden empeorar el funcionamiento de los sistemas respiratorio y digestivo. La aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial puede reducir tales restricciones y mejorar la calidad de vida del paciente (Barnes, 1990).
El alumbramiento puede ser traumtico tanto para la madre como para el beb. Se considera que ms del 90% de los bebs recin nacidos sufre distorsiones
craneales o desviaciones plvicas (Barnes, 1990; Upledger, 1987). Muchas veces, al
pasar por el canal vaginal, la cabeza y la columna cervical se extienden y pueden
comprimir los cndilos occipitales. Como resultado, tanto el canal medular como la
unin lumbosacra se comprimen. La aplicacin deficiente de las tcnicas de frceps sobre los huesos temporales cambia el delicado equilibrio de este rea, creando un ambiente para una futura disfuncin craneomandibular, que trae como consecuencia dolores de cabeza. Las tcnicas de induccin miofascial se pueden
aplicar inmediatamente despus del parto debido a la posibilidad de una aplicacin
suave y segura, corrigiendo as muchos de estos desequilibrios y rigideces antes de
que causen mayores problemas de alineamiento defectuoso.
346

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

CONTRAINDICACIONES
Anteriormente hemos ubicado a las tcnicas de la induccin miofascial dentro de la
familia de las terapias manuales. Hay que recordar tambin que las terapias manuales pertenecen al grupo de los tratamientos fisioteraputicos. Por estas razones, las contraindicaciones para la aplicacin de las tcnicas de induccin miofascial deben analizarse en el contexto de las contraindicaciones generales de la
aplicacin de la fisioterapia. Entre las contraindicaciones especficas para la aplicacin de la induccin miofascial debemos mencionar:
Contraindicaciones absolutas:
Aneurismas.
Fracturas de los huesos y lesiones agudas de los tejidos blandos (se debe esperar
de 3 semanas a 3 meses hasta que se produzca una completa cicatrizacin).
Heridas abiertas.
Pacientes en tratamiento con corticosteroides (esperar hasta 2-3 meses).
Estados febriles.
Pacientes hemoflicos.
Tumores malignos.
Leucemia.
Pacientes con cncer del sistema linftico (enfermedad de Hodking).
Estados inflamatorios de los tejidos blandos en etapa aguda.
Enfermedades infecciosas.
Osteoporosis (en etapa avanzada).
Deficiencias circulatorias agudas (p. ej., sndrome vertebrobasilar).
Terapia anticoagulante.
Diabetes avanzada.
Hemofilia.
Flebitis avanzada.
Osteomielitis.
Hematomas (no se debe aplicar el tratamiento sobre hematomas).
Hipersensibilidad de la piel.
Falta de aceptacin de las tcnicas por parte del paciente.
Contraindicaciones relativas:
Arteriosclerosis avanzada.
Enfermedades autoinmunitarias:
lupus (en la etapa aguda),
347

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Y TCNICAS BSICAS

artritis reumatoide aguda,


esclerodermia (en la fase inflamatoria).
Espondiloartrosis anquilosante (en la etapa aguda).
Pacientes con enfermedades maniacodepresivas.
Parlisis cerebral (en estados muy graves).
Trombosis.
Epilepsia (evitar hiperventilacin).
Pacientes sometidos a ciruga plstica (se debe esperar hasta 6 semanas).
Dolor de cabeza y jaquecas no diagnosticadas.
Pacientes con tensin extremadamente alta.
Avanzada inestabilidad de la columna vertebral.
Condiciones ginecolgicas especiales:
DIU,
menstruaciones abundantes,
embarazo (no aplicar la tcnica durante los 3 primeros meses, y evitar la aplicacin de las tcnicas sobre el vientre materno durante el resto del embarazo).
No se recomienda la aplicacin de las tcnicas en los deportistas de alta competicin 2 3 das antes de las mismas.

NOTAS:
Cada captulo que aborda los tratamientos especficos para distintas zonas
corporales incluye una minuciosa descripcin de las tcnicas. El lector encontrar tambin breves descripciones sobre las particularidades del sistema
fascial de cada regin y los objetivos de los tratamientos. Sin embargo, hay
que aclarar que sta no es una descripcin completa de la anatoma del sistema fascial. El lector interesado en estos detalles anatmicos deber acudir a
los abundantes y muy completos textos de anatoma, donde encontrar la
informacin especfica sobre el tema en cuestin. De igual modo, el corto
anlisis de la patomcanica sobre algunas patologas asociadas a las tcnicas
explicadas en el texto se refiere solamente a los aspectos relevantes para la
aplicacin de la tcnicas de la induccin miofascial.
Es recomendable que el terapeuta decidido a dedicarse a la aplicacin de las
tcnicas de la induccin miofascial tenga experiencia como paciente en este
tipo de terapia. Esta experiencia personal, mucho ms que en otras modalidades de tratamiento de las terapias manuales, le ser de gran ayuda para una
mejor ejecucin de las tcnicas de tratamiento.

348

Restricciones
miofasciales
de la cara

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

El sistema miofascial de la cara es un mundo aparte


dentro del sistema integral del cuerpo, as como tambin lo
es la composicin fascial en comparacin con la del resto
del cuerpo. Las fascias de la cara son principalmente las
inserciones musculares. Su objetivo funcional primordial
es reunir en forma de una membrana intermuscular esta
musculatura de la expresin, tan complicada en su
funcin. Esta situacin es particularmente compleja en el
contorno de los globos oculares. Los msculos de
expresin, en su coordinada accin, tienen la capacidad
de expresar diferentes estados emocionales, que oscilan
entre la tristeza, pasando por la tranquilidad, hasta la
felicidad (Fig. 1). El paso entre un estado y el otro requiere
una coordinacin y un equilibrio perfectos del sistema
miofascial. El anlisis anatmico de los diminutos
recorridos del sistema fascial en esta regin es muy
complejo y de una importancia secundaria en la ejecucin
de las tcnicas.

Fig. 1. Nuestras emociones se reflejan en la cara. Podemos expresar, de esta manera,


desde la tristeza hasta la felicidad, pasando por la tranquilidad.

350

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

PATOMECNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES


EN LAS RESTRICCIONES DE LAS REGIONES CIGOMTICA
Y OCULAR
En el grupo muscular de esta regin se incluyen, entre otros, el orbicular
ocular, el cigomtico mayor y menor, y el orbicular oral. Estos msculos presentan anatmicamente una situacin muy particular y de gran importancia
desde el punto de vista miofascial. En ellos se observan inserciones seas de
un solo lado, e incluso algunos no tienen ningn tipo de fijacin en ningn
hueso. Sus inserciones estn principalmente en la piel o en las mucosas, lo
que explica la carencia de fascias en estos msculos. Sus contracciones principalmente movilizan la piel, lo que permite cambiar la forma y el aspecto,
determinando as la expresin facial. Esta observacin es muy importante
para entender la diferencia entre los movimientos de la musculatura de la
cara y los movimientos del resto del cuerpo como, por ejemplo, en las extremidades, donde los cambios relacionados con las contracciones musculares
se efectan moviendo los segmentos seos. Para producir el cambio de movimiento en la cara, basta que un determinado msculo o grupo muscular se
relaje, pero para que ocurra la misma reaccin en las extremidades hace falta
una contraccin del grupo muscular antagonista. As, la funcin de los
msculos antagonistas en la cara tiene una importancia secundaria, e incluso
algunos msculos carecen de ellos (Bochenek, 1978). El estado de relajacin
de la musculatura de la cara se refleja pues en el grado de tensin de la piel,
razn por la cual al estar afectados los msculos de la cara por alguna lesin
neurolgica, por ejemplo, una lesin del nervio facial, se observar una cada
flccida de la piel a consecuencia de la falta de tono muscular. Esta separacin funcional de los msculos de la cara del resto del sistema miofascial del
cuerpo se debe a que, a travs de los movimientos involuntarios, estos
msculos expresan nuestros sentimientos. Las expresiones tan puras en la
cara de un nio son mucho ms controlables, en la mayor parte de las situaciones, en las personas adultas. Sin embargo, las emociones influyen tambin, de manera menos controlable, directamente en el funcionamiento del
sistema cardiovascular, el respiratorio o el endocrino. Las zonas dolorosas se
manifiestan esencialmente sobre los lados de la nariz y alrededor de los ojos.
La restriccin miofascial de estos grupos musculares puede limitar las expresiones bsicas de la cara.

351

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

INDUCCIN MIOFASCIAL EN LA REGIN OCULAR


Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la regin ocular.
Posicin del paciente
Decblito supino, en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica I
El fisioterapeuta coloca los dedos ndice y medio de la mano craneal por encima de
la ceja, y los mismos dedos de la mano caudal por debajo del ojo, sobre el rea
cigomtica. Posteriormente, ejerce una suave traccin en sentidos opuestos (craneal-caudal) con ambas manos. Se debe esperar unos 3 a 5 minutos para obtener
la liberacin (Fig. 2).
Tcnica II
El fisioterapeuta coloca los pulpejos de los dedos ndice y medio de ambas manos
por debajo del ojo sobre el rea cigomtica. Posteriormente ejerce una suave traccin en direccin lateral en sentido opuesto con ambas manos. Se debe esperar
unos 3 a 5 minutos para obtener la liberacin (Fig. 3).

Fig. 2. Induccin longitudinal en la regin ocular.

352

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Fig. 3. Induccin transversa en la regin ocular.

ADVERTENCIA:
Antes de aplicar estas tcnicas se deben retirar las lentes de contacto. No se debe
aplicar la tcnica si existe un estado inflamatorio, una lesin, o ciruga reciente.

INDUCCIN MIOFASCIAL EN LA REGIN CIGOMTICA


Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la regin cigomtica.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado en la esquina de la cabecera de la camilla.
Tcnica
Primera alternativa
El terapeuta coloca los dedos ndice y medio de una de sus manos sobre la unin de
los huesos cigomtico y temporal. El dedo ndice de la otra mano se coloca justo
por debajo de los dedos mencionados. Las manos deben ejercer un movimiento de
distraccin. De nuevo hay que recordar que la presin debe ser muy suave, ejercida
de forma tridimensional y aplicndose durante unos 3 a 5 minutos hasta obtener la
liberacin (Fig. 4).
353

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Fig. 4. Induccin transversa en la regin cigomtica.

Segunda alternativa
Con el paciente en decbilto supino, el terapeuta, sentado a la cabecera de la
camilla, hace contacto con los pulpejos de sus dedos ndice, medio y anular de
ambas manos, por debajo de los arcos cigomticos y, posteriormente, realiza el
deslizamiento transverso a lo largo de los arcos. Este movimiento se repite 3 a 7
veces (Fig. 5).

Fig. 5. Deslizamiento longitudinal en la regin cigomtica.

354

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

PATOMECNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES


EN LAS RESTRICCIONES DE LOS MSCULOS MASTICADORES
El msculo temporal, que comanda el grupo de los cuatro msculos que
conforman los masticadores (Fig. 6) (temporal, masetero, pterigoideo externo y pterigoideo interno), es considerado uno de los msculos antigravitatorios ms importantes del cuerpo humano. Tiene como particularidad la capacidad de contraer de manera selectiva cada uno de sus tres fascculos
(anterior, medio o posterior), creando as fuerzas en diferentes direcciones.
Tambin se le considera (Chaitow, 1999) el msculo de mayor influencia sobre la mecnica del crneo. Los orgenes del msculo temporal son muy extensos, abarcando no solamente el hueso temporal, sino tambin una parte
del hueso frontal, del parietal y del esfenoides, ocupando as una tercera
parte de la cara anterior del crneo. Su insercin se ubica en la apfisis coronoides y en la cara interna y anterior de la rama mandibular, hasta el nivel del
tercer molar. Se puede palpar desde el interior de la boca a lo largo de la
rama de la mandbula.
Es importante entender las funciones bsicas del msculo temporal:
El fascculo anterior realiza el movimiento de protrusin de la mandbula.
El fascculo medio lleva la mandbula hacia arriba, ayudando a cerrar la
boca.

Fig. 6. Msculos de la masticacin (modificado segn Chaitow, 2000): 1. temporal; 2. cabeza superior del pterigoideo externo; 3. cabeza inferior del pterigoideo externo; 4. cabeza profunda del pterigoideo interno; 5. cabeza superficial del pterigoideo interno; 6. bucinador.

355

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

El fascculo posterior cierra la boca, empujando la apfisis coronoides


hacia la retraccin.
Con la boca totalmente cerrada y realizando una sobrefuerza puede
llevar hacia abajo la sutura temporoparietal. En esta situacin, la potente contraccin fija el hueso temporal en la articulacin temporomandibular (ATM); as, el progreso de la fuerza acta sobre el hueso parietal
en contra del hueso temporal, ya fijo y sin posibilidades de movimiento.
La fuerza resultante es la de desplazamiento oblicuo en la sutura temporoparietal. Si esta situacin se prolonga o es repetida, se crea una
disfuncin en la sutura (Upledger, 1987; Bochenek, 1997).
La fascia del temporal, que es la extensin directa de la fascia cervical, es
fibrosa y muy fuerte, capaz de sostener por s misma el peso de la cabeza.
Est distribuida en varios niveles. En ella se fijan numerosas fibras del msculo
temporal. Por debajo es continua con la fascia del masetero, y por arriba,
cubre la superficie externa de los huesos del crneo. Desde el punto de vista
de la funcin integral del sistema fascial, se puede encontrar una relacin
entre el msculo temporal, la ATM y el resto del sistema miofascial, con influencias que pueden partir de puntos tan lejanos como, por ejemplo, el sacro (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
El segundo msculo de este grupo es el masetero, msculo que, junto
con el pterigoideo externo, literalmente suspende la mandbula del crneo.
Es el ms potente de los msculos de la masticacin. Se origina en el arco
cigomtico formando tres partes: superficial, media y profunda. Su insercin
cubre casi totalmente la cara externa de la rama de la mandbula hacia su
ngulo. Su funcin principal es cerrar la boca, as como tambin prevenir las
luxaciones inferiores de la ATM (Bochenek, 1978). Hay que destacar la presencia, en la parte externa del msculo, de la glndula partida, que est
envuelta en la fascia del masetero. Las restricciones fasciales pueden producir
un trastorno del funcionamiento de la glndula, lo que se reflejar en una
deficiente secrecin salival (Upledger, 1987). El extremo superior de la fascia
del masetero se fija en el arco cigomtico, y su extremo inferior contina la
fascia del ECM (msculo esternocleidomastoideo), por lo que la accin del
ECM puede influir en los movimientos de la mandbula a travs de la fascia.
Una notable diferencia en la apertura de la boca y un dolor generalizado de
muelas pueden estar producidos por la restriccin de la fascia, que encierra al
masetero como un sobre. Como dato curioso se puede mencionar el punto
sobre el borde anterior del masetero, justo al lado de la comisura labial, cuya
356

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

estimulacin manual mediante presin puede aliviar el espasmo muscular de


la regin lumbar. Al ser un punto de restriccin superficial, se debe utilizar
una fuerza muy pequea y sostenida. La relajacin permite eliminar la restriccin miofascial causante de la discrepancia de longitud de las extremidades
inferiores (Moss, Upledger, 1987).
El tercer msculo del grupo de los masticadores es el pterigoideo externo,
que tiene un recorrido casi horizontal, contrario al de los msculos mencionados anteriormente, que se extienden de forma casi vertical. Sus inserciones
son muy extensas. Como el pterigoideo interno, tiene dos vientres: el vientre
superior se origina en la sutura infratemporal, sobre el ala mayor del esfenoides; el vientre inferior se origina en el platillo pterigoideo del esfenoides, y se
inserta posteriormente en el cndilo y en el disco de la ATM. Existen conexiones de las fibras inferiores con el odo medio. De esta forma, las restricciones
miofasciales del pterigoideo externo pueden influir en la agudeza auditiva.
sta puede ser la conexin que explica la influencia de las restricciones miofasciales del pterigoideo en las alteraciones de la ATM asociadas a problemas
auditivos. La funcin principal del pterigoideo externo es llevar el disco de la
ATM hacia delante, pero tambin, junto con el masetero, realiza el movimiento de protrusin de la mandbula, movimiento indispensable para morder, por ejemplo, una manzana. La fascia entre el pterigoideo interno y el
externo se inserta en el crneo. Este punto de insercin se encuentra entre el
platillo del pterigoideo externo y la espina del esfenoides. Cada cambio en la
dentadura produce una presin diferente sobre el msculo pterigoideo externo (Upledger, 1987).
El trastorno funcional de este msculo puede producir los siguientes sntomas:
Dolor profundo del odo interno.
Dolor en la fosa pterigoidea.
Dolor sobre el ala mayor del esfenoides.
Contacto prematuro entre los dientes.
Dolor al masticar.
Dolor irradiado sobre la articulacin temporomaxilar.
Dolor sobre el segundo y el tercero de los molares inferiores.
Dolor retroocular
Distorsiones visuales.
357

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Problemas al enfocar la vista.


Reduccin de la apertura de la boca.
Trabas al abrir y cerrar la boca.
Desviaciones de la mandbula al abrir la boca.
El ltimo msculo del grupo de los masticadores es el pterigoideo interno,
que comparte la fascia con su hermano, el pterigoideo externo. Este tejido
fascial es la continuacin de la fascia del masetero, y tambin de la fascia de
la nuca. La fascia del pterigoideo envuelve, como la fascia del masetero y en
forma de sobre, la masa muscular en la parte interna de la mandbula. As se
puede decir que ambos msculos (el masetero y el pterigoideo interno) NO
SE INSERTAN directamente en la mandbula, sino que contactan con ella a
travs de sus fascias (Bochenek, 1997).

358

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

INDUCCIN PROFUNDA DE LA FASCIA


EN LA REGIN TEMPORAL
Objetivo
La tcnica se aplica en restricciones que se extienden desde la regin temporal
hasta la zona pectoral. A veces, esta restriccin implica tambin a la fascia del
msculo cutneo del cuello.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla sin la almohada y con la cabeza rotada ligeramente
a un lado.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El fisioterapeuta coloca su mano craneal sobre la masa del msculo temporal y la
mano caudal sobre el arco cigomtico. La mano craneal debe ejercer la presin en
sentido craneal y la mano caudal en sentido caudal. Posteriormente, se debe esperar hasta obtener la liberacin, algo que puede tardar entre 60 segundos y 3 minutos. A continuacin, la mano caudal debe deslizarse hacia abajo, sobre la masa del
msculo cutneo del cuello, hasta llegar a la regin pectoral superior. El terapeuta
debe sentir una profunda relajacin antes de iniciar el deslizamiento con la mano
caudal. Si durante este deslizamiento empieza a notar alguna resistencia, se debe
detener el movimiento y esperar hasta obtener la relajacin (Figs. 7 y 8).
No se debe forzar la rotacin ni la inclinacin lateral de la cabeza del paciente, y
ste no puede en ningn momento oponer resistencia.
Si es necesario, esta tcnica debe aplicarse de forma bilateral.

INDUCCIN MIOFASCIAL EN LA INSERCCIN


DEL MSCULO TEMPORAL
Objetivo
En situaciones en las que la restriccin especfica se presenta sobre la fascia de la
regin tendinosa y se detecta durante la aplicacin de la tcnica anterior, se debe
proceder con las tcnicas sostenidas de induccin profunda, centradas en este
punto especfico.
359

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Fig. 7. Induccin profunda de la regin temporal: primera fase.

Fig. 8. Induccin profunda de la regin temporal: segunda fase.

360

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Posicin del paciente


Decbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
Al aplicar esta tcnica, el terapeuta coloca su dedo ndice directamente sobre el
punto de restriccin en el tendn. Posteriormente, pide al paciente que abra totalmente la boca, para facilitar as el acceso al punto de inserccin en la apfisis
coronoides. El terapeuta coloca su dedo anteriormente al recorrido de las fibras del
masetero. Hay que recordar que este punto de contacto es muy sensible, por lo
que el terapeuta debe actuar con mucha cautela y aplicar una presin mnima.
Manteniendo al paciente con la boca abierta, lo mximo posible y sin causarle
incomodidad, se le pide que realice un desplazamiento lateral de la mandbula
hacia el lado que se va a tratar, para poder obtener as ms espacio para la realizacin del tratamiento. El terapeuta introduce entonces el dedo ndice hacia la apfisis coronoides (el tendn es muy duro y, por lo general, se siente como la prolongacin de la apfisis coronoides). Al encontrar el sitio de mxima resistencia, se debe
esperar hasta obtener una profunda y completa liberacin de la fascia (traspasar las
tres barreras consecutivas) (Figs. 9 y 10). Hay que recordar que el terapeuta debe
reducir la presin de su dedo cuando la boca est abierta y el tendn se encuentre
en tensin. La otra mano estabiliza la posicin de la cabeza.

Fig. 9. Induccin miofasial en la insercin del msculo temporal: primera fase.

361

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Fig. 10. Induccin miofascial en la insercin del msculo temporal: segunda fase.

DESCOMPRESIN DE LOS TEMPORALES


(tirn de las orejas)
Objetivo
La aplicacin de esta tcnica es necesaria para lograr una simetra funcional entre
ambos msculos temporales.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El terapeuta sujeta entre los dedos ndice y pulgar los lbulos de las orejas y, en un
ngulo de 45 grados, realiza una traccin. Se debe dedicar el mayor tiempo posible
a la aplicacin de esta tcnica (aproximadamente unos 3 a 5 minutos). Hay que
recordar que la fuerza de traccin debe ser mnima (Fig. 11).
362

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Fig. 11. Descompresin de los temporales.

INDUCCIN PROFUNDA DE LA FASCIA DEL MASETERO


Objetivo
La aplicacin de esta tcnica permite mejorar, de una manera considerable, el funcionamiento de la ATM, as como tambin eliminar los dolores referidos de esta
regin.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica I: Induccin longitudinal
El terapeuta debe colocar los dedos de su mano craneal sobre el arco cigomtico,
punto de insercin del msculo masetero. Con el pulgar o con la eminencia tenar
de la mano caudal el terapeuta ubica la masa del msculo justo por debajo del
contacto con los dedos de la mano craneal. Posteriormente realiza una suave traccin con la mano craneal hacia arriba y con la caudal hacia abajo. Al producirse la
liberacin, la mano caudal debe moverse hacia el ngulo maxilar (Fig. 12).
363

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Fig. 12. Induccin longitudinal de la fascia del masetero.

Tcnica II: Induccin transversa


El terapeuta coloca la punta de dos o tres dedos sobre el punto de insercin del
masetero en el arco cigomtico de ambos lados. Posteriormente realiza con ellos
una presin sostenida. Se debe esperar hasta obtener la liberacin, y su direccin
debe ser hacia la lnea media de la cara (Fig. 13).

Fig. 13. Induccin transversa de la fascia del masetero.

364

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

INDUCCIN POSTISOMTRICA DEL MASETERO


Objetivo
Liberar las restricciones funcionales de difcil identificacin durante la liberacin
profunda.
Posicin del paciente
Sentado hacia un lado de la camilla y apoyado sobre los codos.
Posicin del terapeuta
Al otro lado de la camilla.
Tcnica
El paciente debe abrir suavemente la boca. El terapeuta coloca sus dos pulgares
dentro de la boca sobre la parte superior de los molares inferiores.
Primera fase: contraccin
El paciente realiza una contraccin isomtrica durante unos segundos con ambos
maseteros contra la resistencia aplicada por el terapeuta.
Segunda fase: relajacin
Despus de la relajacin, el terapeuta, barrera tras barrera, realiza tres liberaciones
consecutivas.
La intencin del movimiento es hacia abajo y ligeramente hacia afuera. No se
debe realizar el movimiento de la mandbula sino concentrarse en la liberacin
miofascial del masetero (Fig. 14).

NOTAS:
En todas las tcnicas intrabucales se deben usar guantes de ltex.
En ninguna de las tcnicas intrabucales se deben presionar las glndulas
salivales.

365

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Fig. 14. Induccin postisomtrica del masetero. (Modificado segn Chaitow, 1999.)

INDUCCIN INTRABUCAL DEL MASETERO


Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinacin funcional del masetero.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El terapeuta, con el ndice de su mano, contacta con el masetero justo por debajo
del arco cigomtico y por dentro de la boca. Para asegurarse el contacto apropiado
sobre el masetero, se pide al paciente que intente cerrar la boca. Una vez ubicado
correctamente el msculo, el paciente debe relajar inmediatamente el masetero. A
continuacin, el terapeuta comprime el masetero entre su ndice y el pulgar. Hay
que esperar el tiempo suficiente hasta que se produzca la liberacin (Fig. 15).
A veces se utilizan las dos manos colocando el ndice de la otra mano sobre la
superficie externa (Fig. 16).
366

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Fig. 15. Induccin intrabucal del masetero: primera fase.

Fig. 16. Induccin intrabucal del masetero: segunda fase.

INDUCCIN PROFUNDA DEL PTERIGOIDEO EXTERNO


Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinacin funcional del msculo.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla sin la almohada.
367

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

Posicin del terapeuta


Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
Con una ligera rotacin de la cabeza del paciente, contralateralmente al lado tratado, el terapeuta, con su mano dominante, coloca la yema del dedo ndice por
encima del tercer molar en la fosa pterigoidea. Hay que tener un cuidado especial
porque esta zona suele ser extremadamente sensible. Los dedos ndice y medio de
la otra mano deben controlar la articulacin temporomandibular. La presin se
ejerce en todas las direcciones de una manera consecutiva y hasta obtener la completa relajacin (Fig. 17).
Variante
Con el paciente en posicin supina, el terapeuta contacta con los dedos ndice y el
medio sobre la parte media del ngulo inferior de la mandbula. Posteriormente
rota, con la otra mano, la cabeza del paciente hacia el lado a tratar. Realiza una
presin sostenida y espera la liberacin.

NOTA:
Para un correcto funcionamiento de la ATM esta tcnica se debe aplicar de una
manera bilateral.

Fig. 17. Induccin profunda del pterigoideo externo.

368

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

INDUCCIN INTRABUCAL DEL PTERIGOIDEO


EXTERNO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinacin funcional de los
msculos pterigoideos externos.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El terapeuta palpa la articulacin temporomandibular con el dedo ndice o el
dedo medio de una mano. Con el ndice de la otra mano, contacta con el pterigoideo dentro de la boca y mantiene la presin hasta que se produce la liberacin
(Fig. 18).

Fig. 18. Induccin intrabucal del pterigoideo externo.

369

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

INDUCCIN BILATERAL DEL PTERIGOIDEO


EXTERNO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales y recuperar la coordinacin funcional en ambos msculos pterigoideos externos.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado o de pie del lado de la camilla.
Tcnica
El terapeuta establece contacto, entre sus pulgares y las articulaciones interfalngicas proximales de los ndices, con la mandbula y le pide al paciente que relaje la
mandbula o, si esta maniobra le resulta difcil, que abra suavemente la boca. Posteriormente, realiza presin en direccin a la camilla; se puede acompaar de leves
y suaves presiones laterales con la mandbula. Hay que recordar que el terapeuta
estimula el movimiento de liberacin sin realizar el movimiento pasivo con la mandbula (Fig. 19).

Fig. 19. Induccin bilateral de los pterigoideos.

370

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

INDUCCIN INTRABUCAL DEL PTERIGOIDEO


INTERNO
Objetivo
Liberar las restricciones de la fascia del pterigoideo interno.
Posicin del paciente
Decbito supino en la camilla.
Posicin del terapeuta
Sentado lateralmente en la cabecera de la camilla y mirando al paciente.
Tcnica
El terapeuta palpa la ATM con el dedo ndice o el dedo medio de una mano. Con el
ndice de la otra mano, contacta con el pterigoideo dentro de la boca y sostiene la
presin hasta que se produce la liberacin. Hay que esperar tres liberaciones consecutivas (Fig. 20).

Fig. 20. Induccin intrabucal del pterigoideo interno.

371

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

PATOMECNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES


EN LAS RESTRICCIONES DE LA LENGUA
Hay que considerar la lengua como un complejo muscular encargado de diversas funciones:
Degustar.
Tragar.
Masticar.
Hablar.
Los msculos que controlan los movimientos de la lengua se dividen en
dos grupos:
Extrnsecos (geniogloso, hiogloso, condrogloso y patogloso), encargados de mover la lengua dentro de la boca y sacarla fuera.
Intrnsecos (longitudinal superior e inferior, transverso y vertical), que
realizan los cambios de forma y perfil de la lengua.
Todos los msculos extrnsecos (con excepcin del patogloso) se insertan
en el hueso hioides (Fig. 21).

Fig. 21. Msculos relacionados con el hioides y su relacin con la lengua (redibujado de Upledger, 1987). 1. diente incisivo inferior; 2. mandbula; 3. msculo genihioideo; 4. msculo milohioideo; 5. msculo hiogloso; 6. msculo esternohioideo; 7. msculo omohioideo; 8. cuerpo de la lengua.

372

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

INDUCCIN MIOFASCIAL DE LOS MSCULOS


DE LA LENGUA
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales que impiden un funcionamiento correcto del
complejo muscular que controla los movimientos de la lengua.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla con la cabeza de lado; posteriormente, debe sacar la
lengua.
Posicin del terapeuta
Sentado en la esquina de la camilla.
Tcnica
El terapeuta sostiene, con una de las manos, la cabeza del paciente y le ayuda a
realizar el giro hacia un lado. Con la otra mano, utilizando la presa entre el pulgar y
el ndice, atrapa el cuerpo de la lengua aplicando una traccin suave y sostenida.
Debe utilizarse un guante o un pauelo de papel para evitar el deslizamiento de los
dedos sobre la lengua. Se debe esperar el tiempo suficiente para que se produzca
una liberacin profunda. Si los dedos resbalan, se debe iniciar la tcnica nuevamente (Fig. 22).

Fig. 22. Induccin miofascial de los msculos de la lengua.

373

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CARA

INDUCCIN DE LA FASCIA DEL CUERO CABELLUDO


Objetivo
Eliminar las restricciones miofasciales superficiales de la musculatura del crneo
cubierta por el cuero cabelludo.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El terapeuta entrelaza entre sus dedos el cabello del paciente, tratando de tener
entre ellos la mxima cantidad de cabello posible. Posteriormente, realiza una sostenida traccin en direccin craneal. La fuerza de traccin debe ser suave, pero
debe realizarse con firmeza. La traccin se mantiene durante unos 3 a 5 minutos.
Es posible que durante la aplicacin de la tcnica se realicen movimientos suaves y
espontneos; en esa situacin, el terapeuta debe seguir la direccin de estos movimientos (Fig. 23).

Fig. 23. Induccin de la fascia del cuero cabelludo.

374

Restricciones
miofasciales
de la cabeza

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

El anlisis de las diferentes patologas y


tratamientos relacionados con los
trastornos del sistema craneal va ms
all del contenido de este libro. Se
refiere al lector interesado en este
tema a una bibliografa abundante
y muy completa disponible sobre
este apasionante tema. Sin
embargo, al analizar la
complejidad de los movimientos
del sistema fascial, no se puede
dejar al crneo y sus conexiones
fasciales fuera del anlisis sobre la
globalidad del sistema miofascial.
Resulta interesante preguntarse sobre las conexiones
de este sistema entre el crneo y el resto de nuestro cuerpo.
Est clara, desde el punto de vista anatmico, la conexin
que se puede denominar externa, es decir, la conexin
entre el complejo miofascial del cuello y su continuacin
hacia el crneo y la cara. El sistema miofascial de la cara
relacionado con las restricciones y sus consecuencias se
expuso en el captulo anterior, as como tambin lo
referente a las restricciones de la musculatura que cubre el
resto del crneo. Sin embargo, no se puede pasar por alto
la otra conexin, es decir, la conexin interna, que se
analizar a continuacin.

376

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

PATOMECNICA Y CONSIDERACIONES
MIOFASCIALES EN LAS RESTRICCIONES
DE LAS ESTRUCTURAS CRANEALES
El concepto introducido previamente y centrado en la integracin del cuerpo a
travs del sistema miofascial tiene todava ms vigencia al acercarnos a la problemtica de la regin craneal. En este concepto, las propiedades de la estructura fascial que, de una manera ininterrumpida, rodea, conecta, sostiene, protege y controla todos los componentes del cuerpo humano, as como tambin
su constante movimiento, lleva a definir la importancia de la red fascial, por
cuanto mantiene una estrecha vinculacin funcional con las membranas intracraneales y las del canal medular. A travs de la regin cervical se realiza la
transmisin de los impulsos neurolgicos desde el cerebro hasta el resto del
cuerpo, conectndose al sistema nervioso perifrico. A nivel del foramen magnum, el bulbo raqudeo se convierte en la mdula cervical, que reparte ocho
pares de races ventrales y dorsales. El nervio cervical suboccipital C1 puede
encontrarse atrapado por una hipertona de la musculatura suboccipital o por
una disfuncin de la articulacin atlantooccipital. Esto puede causar el sndrome del dolor de cabeza en la regin subocciptal y frontal. La piamadre envuelve la raz nerviosa y la acompaa hasta el agujero intervertebral. La aracnoides
acompaa a la piamadre en su envoltura sobre la raz hasta el agujero intervertebral, formando el espacio subaracnoideo, por donde circula el lquido cefalorraqudeo. Los ligamentos denticulados que se originan en la piamadre recorren longitudinalmente el espacio entre las races ventrales y dorsales y, de esta
manera, fijan la aracnoides sobre la duramadre, y ayudan as a mantener la
mdula en una posicin correcta. La aracnoides est separada de la duramadre por el espacio subdural, que contiene el lquido cefalorraqudeo. Ambos
espacios permiten el movimiento entre las membranas. La duramadre se despide del crneo en forma de una lmina doble cuya envoltura externa se
convierte en el periostio de las vrtebras cervicales. La lmina interna se convierte en la duramadre espinal y, revistiendo el canal medular, acompaa a la
piamadre y a la aracnoides envolviendo la raz espinal hasta su entrada al
agujero de conjuncin (Upledger, 1987; Bochenek, 1978).
Es el foramen magnum el lugar de la evolucin entre la duramadre craneal y medular, as como tambin el lugar de conexin entre el sistema interno y el externo. El enlace entre estos dos sistemas se produce en el sistema
nervioso y se manifiesta a travs de un movimiento constante del complejo
fascial que se corresponde con el movimiento y la tensin cambiante de las
membranas intracraneales. A travs de las inserciones comunes en el sistema
377

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

seo y, tambin, a travs de las conexiones directas, la fascia extradural y las


meninges estn relacionadas y son funcionalmente dependientes entre s
(Upledger, 1978; Busquet).
Al observar el crneo humano y prestar una atencin especial a sus suturas, no se debe, en ningn momento, pasar por alto la presencia de las membranas intracraneales (Fig. 1). Me refiero concretamente a la duramadre y sus
pliegues, que dividen en compartimientos al cerebro y al cerebelo (Chaitow,
1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997; Gehin, 1981):
Hoz del cerebro: divide el cerebro en dos mitades.
Tienda del cerebelo: separa el cerebelo del cerebro.
Hoz del cerebelo: divide el cerebelo en dos mitades.
Este sistema de membranas est muy organizado y cumple mltiples funciones a la vez. Entre las ms importantes se encuentra el control de la amplitud del movimiento entre los huesos del crneo. Hay que subrayar que cada
una de las membranas es continuacin de la duramadre, formando una especie de pliegues que, mediante conexiones directas o recprocas, se comunican entre s.
Otro punto importante es el anlisis de las inserciones de las membranas
en los diferentes huesos del crneo y, tambin, en los diferentes segmentos
de los tejidos blandos, asocindolos con las conexiones globales del sistema
fascial.

Membrana dural
Hoz del cerebelo

Huesos
del crneo

Hoz del
cerebelo
Tienda del cerebelo

Fig. 1. Distribucin y continuidad de las membranas craneales.

378

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Hoz del cerebro


Inserciones anteriores:
Canal sagital interno del hueso frontal.
Crista galli del hueso etmoides.
Muesca del etmoides en el hueso frontal.
Inserciones posteriores:
Protuberancia occipital interna.
Canal sagital del hueso occipital.
Inserciones superiores:
Cara interna de los huesos frontal, parietal y occipital, a lo largo de la
sutura sagital y la lnea media.
Inserciones inferiores:
Tienda del cerebelo.
Senos venosos relacionados:
Seno sagital superior, formado por el desplegamiento de las inserciones a
lo largo de la sutura sagital.
Seno sagital inferior, formado por el borde libre de la hoz del cerebro.
Seno recto, el punto de unin entre la hoz del cerebro con la tienda del
cerebelo.
Hoz del cerebelo
Inserciones superiores:
Hojas inferiores de la tienda del cerebelo y el seno recto.
Insercin posterior:
Canal sagital del occipucio.
Insercin inferior:
Anillo fibroso alrededor del foramen magnum.
Tienda del cerebelo
Hojas superiores que se dirigen hacia la hoz del cerebro.
Hojas inferiores que se dirigen hacia la hoz del cerebelo.
Inserciones anteriores:
Apfisis clinoides anterior del hueso esfenoides (extremo superior).
Apfisis clinoides posterior del hueso esfenoides (extremo inferior).
Inserciones laterales:
Canal petroso de los huesos temporales.
Apfisis mastoides de los huesos temporales.
ngulo inferior de los huesos parietales.
379

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Inserciones posteriores:
Canal lateral del hueso occipital.
Tubo dural espinal
Extremo superior:
Parte posterior de los cuerpos de C2 y C3.
Extremo inferior:
Porcin anterior del canal de S2.
Inducido hacia el periostio del cccix.
Las conexiones de las membranas entre s y su continuidad con la duramadre ponen de manifiesto la importancia del equilibrio de la tensin recproca entre todas ellas (Fig. 2). Una deformacin plstica en cualquiera de las
membranas influira en el grado de tensin de las dems. Esta accin es, por
supuesto, recproca. La duramadre, partiendo desde la bveda craneal, se
inserta en el foramen magnum, se fija luego en la parte posterior de los
cuerpos de C2 y C3, recorre todo el canal medular insertndose en la porcin
anterior del canal a nivel de S2 y, finalmente, se dirige hacia el cccix. De esta
forma se produce una conexin entre segmentos tan distantes del cuerpo
como el crneo y el sacro (Fig. 3). Siguiendo esta observacin se puede concluir que los movimientos de las membranas intracraneales se pueden registrar tambin en el sacro. El cambio de tensin en las membranas de un extre-

Huesos
Suturas

Duramadre
craneal

Duramadre
medular

Fig. 2. Huesos del crneo y su relacin con la duramadre craneal. (Modificado


segn Upledger 1997.)

380

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Periostio
del cccix

S2

Cuerpos
vertebrales
C2 y C3

Foramen
magnum

Bveda
craneal

Fig. 3. Inserciones anatmicas de la duramadre. (Redibujado de Upledger,


1997.)

mo pueden observarse en el otro extremo. El movimiento se puede describir


como una accin sincronizada de dos poleas (la del crneo y la del sacro) y,
tericamente, la contraccin del msculo coccgeo puede influir en el grado
de tensin de la musculatura suboccipital (Fig. 4) (Chaitow, 1998; Upledger,
1987; Don Cohen, 1997).
Todos los elementos anteriormente mencionados forman lo que, en las
terapias relacionadas con el crneo, se denomina sistema craneosacro (Chaitow, 1998; Upledger, 1987; Don Cohen, 1997).
Este sistema se compone de los siguientes elementos bsicos:
Las meninges.
Las estructuras seas a las que se adhieren las meninges.
Otras estructuras no seas relacionadas con las meninges.

Msculo
coccgeo

Canal medular

Sacro
Occipucio

Fig. 4. El movimiento recproco entre el occipucio y el sacro. (Redibujado de


Upledger, 1997.)

381

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

El lquido cefalorraqudeo.
Todas las estructuras relacionadas con la proliferacin, la reabsorcin y
el almacenamiento del lquido cefalorraqudeo.
Por su parte, el sistema craneosacro se relaciona directamente con los
siguientes sistemas corporales:
Sistema miofascial.
Sistema nervioso.
Sistema musculoesqueltico.
Sistema vascular.
Sistema linftico.
Sistema endocrino.
Sistema respiratorio.
Sistema digestivo.
Existe una accin recproca entre cada uno de estos sistemas y el sistema
craneosacro. Cualquier trastorno en el sistema craneosacro influira negativamente en el funcionamiento de otros sistemas, as como tambin el trastorno
en cada uno de los sistemas mencionados afectar al correcto funcionamiento del sistema craneosacro. Especialmente importante es su asociacin con el
sistema nervioso central en su proceso de crecimiento y desarrollo.

El efecto mecnico de correccin se produce a raz del cambio de tensin


de la duramadre. El movimiento teraputico forma apenas un fulcro para
el movimiento corrector dirigido por el cuerpo. (Jackson, 1957, citado en
Greenman, 1989.)

382

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS


DEL SISTEMA CRANEOSACRO
La lesin ms frecuente e importante, desde el punto de vista clnico, es una
anomala en la tensin del sistema de las membranas. Cuando una membrana est
bajo una excesiva tensin durante un tiempo considerable, sus fibras se organizan
y alinean en la direccin de la tensin. Esto, por supuesto, influye sobre su elasticidad y afecta al grado de tensin de las membranas sobre los huesos del crneo en
los que se insertan (Upledger, 1987; Chaitow, 1999; Barnes, 1990).
El tratamiento de los trastornos del sistema craneosacro se realiza a travs de la
aplicacin de fuerzas muy ligeras de traccin o de levantamiento (estiramiento),
que se aplican sobre los huesos del crneo. La ausencia de un movimiento suave y
elstico en cualquiera de los huesos del crneo indica una perturbacin del sistema. Las restricciones, que son barreras al movimiento libre del sistema craneosacro, pueden producirse entre los huesos del crneo subyacentes o en las membranas de la duramadre. Por ello, las restricciones pueden dividirse en dos grupos
(Upledger, 1983, 1987 y 1991):
Restricciones seas: rgidas en la palpacin, producen una especie de bloqueo del movimiento en las suturas.
Restricciones membranosas: elsticas en la palpacin, se sienten como tensin de una cinta elstica.
El objetivo de la induccin miofascial no es influir directamente sobre las restricciones seas, es decir, en las suturas entre dos o ms huesos del crneo, sino restablecer el equilibrio de tensin recproca entre las membranas craneales. En este
enfoque, hay que contemplar a los huesos del crneo como una especie de continuacin de las membranas intracraneales (Fig. 2) y, as, cualquier tipo de correccin ir dirigida al restablecimiento del orden en la tensin de las membranas y no
a la manipulacin de los huesos del crneo. Aunque las bases de tratamiento que
se aplican en las patologas miofasciales relacionadas con el crneo son las mismas
que se utilizan aplicando las tcnicas en otras partes del cuerpo, hay que mencionar algunas pequeas diferencias muy particulares para esta regin corporal, entre
las que destacan las siguientes (Upledger, 1987):
Se debe aplicar una traccin muy ligera sobre los huesos del crneo durante
la aplicacin de la tcnica.
El hecho de sentir una fuerte resistencia indica una restriccin sea.
La restriccin sea siempre se nota antes de la restriccin membranosa.
383

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

La liberacin de la restriccin sea se logra:


a travs de una traccin suave y sostenida,
a travs de una manipulacin especfica.
Al liberar la restriccin, ya no se percibe ms la resistencia rgida.
El hecho de encontrar una resistencia elstica indica una restriccin membranosa. Esta restriccin membranosa puede encontrarse sola o acompaada de
restricciones seas.
La liberacin de la restriccin membranosa se logra a travs de una suave y
sostenida traccin.
Como resultado de la correccin, la sensacin es la de un movimiento plstico y se restablece el movimiento fisiolgico entre los huesos del crneo.

384

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

TRATAMIENTO EN LAS RESTRICCIONES MIOFASCIALES


DE LA BASE DEL CRNEO
Los msculos posturales que se insertan en el crneo tienen diversa importancia en el comportamiento de la tensin de las membranas craneales. Algunos
de ellos, por su insercin directa (recto posterior menor de la cabeza) (Hack,
1995), influyen en el comportamiento mecnico de la cisterna magna y en su
capacidad de almacenamiento del lquido cefalorraqudeo. La limitacin funcional de los movimientos del occipucio se debe, en un gran porcentaje, a la
limitacin funcional del sistema miofascial de los msculos que encuentran en
l su insercin directa. Recurdese que el occipucio es la base de insercin de:
La parte posterior de la tienda del cerebelo.
La parte posterior e inferior de la hoz del cerebelo.
Otro punto a considerar es la firme fijacin de la duramadre al foramen
magnum. Cualquier tensin de la musculatura all insertada influir en el grado de tensin de la duramadre. De igual forma hay que recordar que la duramadre se inserta de un modo muy firme en la cara posterior de los cuerpos de
la segunda y la tercera vrtebras cervicales dentro del canal vertebral. El occipital y las mencionadas vrtebras cervicales comparten la insercin de numerosos msculos, por lo que se deben tratar como una unidad funcional. Por lo
tanto, los problemas que afecten a la movilidad de la duramadre se reflejarn
en la regin suboccipital, haciendo que aparezca disfuncin y dolor (Upledger, 1987; Bochenek, 1997; Bienfait, 1995). En la parte posterior de la base
craneal, la fascia se adhiere al gran ligamento de la nuca y a las apfisis
espinosas de las vrtebras cervicales. Lateralmente, se fija a los tubrculos
anteriores de las apfisis transversas y termina su recorrido cubriendo la cara
anterior de los cuerpos vertebrales. De esta forma, no slo cubre las vrtebras, sino tambin los tres niveles de las membranas menngeas, los nervios,
los vasos sanguneos y las lminas musculares. En la parte superior, la fascia
se fija en la base del crneo cubriendo las inserciones de una gran parte de los
msculos que se fijan en el crneo debajo del trapecio:

Recto posterior de la cabeza mayor y menor.


Oblicuo superior de la cabeza.
Semiespinal de la cabeza.
Esplenio de la cabeza.

Posteriormente, baja hasta la unin cervicodorsal y se extiende sobre la


cara anterior de los msculos vertebrales hasta la parte superior del mediastino, y contina con el ligamento longitudinal anterior (Bochenek, 1997).
385

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

INDUCCIN SUBOCCIPITAL
Objetivo
Liberar la restriccin miofascial de la regin suboccipital.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla con los codos apoyados firmemente sobre su
superficie.
Tcnica
El terapeuta coloca sus manos debajo de la cabeza del paciente de tal manera
que pueda palpar con los dedos las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales.
A continuacin, lleva los dedos lentamente hacia arriba, hasta contactar con los
cndilos occipitales. En este momento debe mover suavemente los dedos hacia
abajo, encontrando as el espacio entre los cndilos y la apfisis espinosa del
axis. Hay que recordar que el atlas no tiene apfisis espinosa. Seguidamente, flexionando las articulaciones metacarpofalngicas a 90, eleva lentamente el crneo
(Fig. 5).
Las manos del terapeuta deben permanecer juntas y la base del crneo debe
reposar sobre sus palmas. El terapeuta debe realizar la presin con los dedos ndice, medio y anular de cada mano (Fig. 6).
Para liberar las restricciones que crean la posicin protruida de la cabeza hay
que liberar las restricciones de los msculos recto posterior menor de la cabeza y

Fig. 5. Induccin suboccipital: fase preparatoria.

386

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 6. Induccin miofascial: ejecucin de la tcnica.

oblicuo superior de la cabeza. Para lograrlo se debe realizar presin con los dedos
ndice y anular de ambas manos. Sin embargo, para reducir una hiperextensin
crnica del cuello se debe realizar presin sobre el recto posterior mayor de la
cabeza con el dedo medio. Esta presin debe mantenerse durante unos minutos
hasta que se note una liberacin de la fascia. No se debe disminuir la presin; sta
debe ser sostenida, pero nunca debe producir dolor al paciente.
En la ltima fase de la tcnica, el terapeuta, sin relajar la presin, abre las manos y lleva la cabeza lentamente hacia atrs. Esto permite relajar la duramadre
hasta el sacro, en su recorrido por el canal medular.

INDUCCIN DE LA HOZ DEL CEREBRO A TRAVS


DEL LEVANTAMIENTO FRONTAL
Objetivo
Liberar las restricciones verticales en direccin anteroposterior implicadas en las
restricciones de la hoz del cerebro.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
387

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

(A)

(B)

Fig. 7. (A) Levantamiento frontal: vista lateral. (B) Levantamiento frontal: vista frontal.

Tcnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla y coloca sus manos sobre el
hueso frontal, de tal forma que los dedos estn justo por encima de las rbitas. Los
dedos medio y anular deben abrazar los bordes del hueso frontal, encontrndose lateralmente a la comisura de los ojos. La restriccin se siente de una manera
elstica.
El movimiento es una especie de traccin vertical. La fuerza es mnima y la
duracin es, como mnimo, de 3 a 5 minutos (Figs. 7A y 7B).

INDUCCIN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDA


DEL CEREBELO A TRAVS DEL LEVANTAMIENTO
DE LOS PARIETALES
Objetivo
Liberar las restricciones verticales de la tienda del cerebelo.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
388

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Tcnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal forma que pueda
contactar los huesos parietales con los dedos separados entre s a lo largo de la
sutura escamosa (temporoparietal) y justo por encima de los huesos temporales.
Los pulgares se cruzan entre s sin tocar el crneo.
El movimiento se realiza en dos fases (Figs. 8 y 9):
Primera fase: compresin de los parietales (3 a 5 minutos).
Segunda fase: traccin de los parietales (1 a 3 minutos).

Fig. 8. Levantamiento parietal: ejecucin de la tcnica.

Fig. 9. Levantamiento parietal: esquema de descompresin. (Redibujado de Upledger, 1990.)

389

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

INDUCCIN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDA


DEL CEREBELO A TRAVS DE LA DESCOMPRESIN
DEL ESFENOIDES
Objetivo
El esfenoides es probablemente el hueso ms importante en la dinmica craneal y,
por supuesto, de todo el sistema craneosacro. El contacto teraputico sobre las
alas mayores del esfenoides permite realizar el movimiento de descompresin en la
unin esfenobasilar y liberar las restricciones horizontales anteroposteriores de la
tienda del cerebelo.
Posicin del paciente
Decbito supino, en la camilla.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal forma que los pulgares se colocan de una manera muy suave sobre las alas mayores del esfenoides. El
resto de los dedos controla la posicin del occipital. Una colocacion ptima de los
dedos es debajo del occipital, sosteniendo as al crneo. Esta colocacin de las
manos permite controlar de una manera ms completa los movimientos entre el
esfenoides y el occipital.
Primera fase: compresin
El terapeuta ejerce una suave presin hacia abajo, es decir, hacia la camilla. Esta
presin debe realizarse con los pulgares, y la presa debe ser tan suave que no
permita el deslizamiento de los dedos sobre la piel. Hay que recordar que no se est
realizando la movilizacin del esfenoides (Fig. 10).
Segunda fase: descompresin
La posicin de las manos del terapeuta es igual que en la primera fase. De nuevo,
ejerciendo la presin con ambos pulgares, el terapeuta realiza ahora una traccin
en direccin opuesta, es decir, hacia arriba. Llegando a la resistencia, se debe esperar, como mnimo, unos 5 minutos hasta obtener la relajacin completa. Posteriormente, como en la primera fase, debe eliminarse la presin con mucha suavidad
(Fig. 11).
390

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 10. Compresin del esfenoides.

Fig. 11. Descompresin del esfenoides.

La tcnica de compresin y descompresin del esfenoides se puede realizar


utilizando otra presa, la occipitofrontal. Para realizarla, el terapeuta coloca su
mano no dominante transversa debajo del crneo del paciente, de tal manera que
el occipucio reposa suavemente sobre su palma. La otra mano la coloca en posicin
prona, con los dedos mirando en direccin caudal, y con el meique (o el dedo
anular) de un lado y el pulgar del lado contrario contacta, con sus yemas, las alas
mayores del esfenoides. El resto de la tcnica se realiza igual que se ha descrito
anteriormente (Fig. 12).
391

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 12. Compresin: descompresin del esfenoides (presa alterna).

INDUCCIN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDA


DEL CEREBELO A TRAVS DE LA SINCRONIZACIN
DE LOS TEMPORALES (dedo en el odo)
Objetivo
Liberar las restricciones laterales de la tienda del cerebelo.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla
Tcnica
El terapeuta apoya sus dos antebrazos sobre la camilla, de tal manera que pueda
contactar con sus dedos medios el conducto auditivo externo. Coloca los dedos
anulares sobre las apfisis mastoides y los ndices sobre los arcos cigomticos. Posteriormente se realiza un movimiento rotatorio sobre el eje marcado por la lnea
que une los dedos medios. Con una de las manos, el movimiento es en la direccin
del movimiento de las agujas del reloj, y con la otra mano, simultneamente, en la
direccin contraria. Al obtener una simetra en el movimiento en direcciones
opuestas, se realiza el movimiento en la misma direccin con las dos manos, primero hacia delante y luego hacia atrs. Se nota cmo los dedos anulares rotan primero hacia atrs y luego hacia arriba. Tambin se debe buscar la simetra en los movimientos (Figs. 13 y 14).
392

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 13. Sincronizacin de los temporales: fase I.

Fig. 14. Sincronizacin de los temporales: fase II.

INDUCCIN EN LAS RESTRICCIONES DE LA TIENDA


DEL CEREBELO A TRAVS DE LA DESCOMPRESIN
DE LOS TEMPORALES (tirn de las orejas)
Objetivo
Liberar las restricciones laterales de la tienda del cerebelo.
393

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 15. Descompresin de los temporales: tirn de orejas.

Posicin del paciente


Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El terapeuta sujeta, entre los dedos ndice y pulgar, los lbulos de las orejas, y en un
ngulo de 45 grados realiza una traccin muy suave (Fig. 15). El tiempo de aplicacin es entre 3 y 5 minutos.

394

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

IMPLICACIONES MIOFASCIALES
EN EL FUNCIONAMIENTO
DE LAS ARTICULACIONES
TEMPOROMANDIBULARES (ATM)
A lo largo de los aos, diferentes especialistas en Ciencias de la Salud han
dado una importancia variable a la participacin de la ATM en la patologa
relacionada con el aparato locomotor. ltimamente, una disfuncin de la
ATM es un diagnstico muy comn y, por lo general, es tratado por los profesionales de odontologa con diferentes aparatos ortopdicos, que tienen
como fin corregir las maloclusiones, o reducciones de la compresin fisiolgica de la mandbula. La disfuncin de las ATM puede estar causada, en un
95%, por los cambios funcionales (miofasciales?), y en el 5%, por cambios
estructurales (Upledger, 1987).
Al iniciar el anlisis sobre la ATM, su mecnica, biomecnica, evaluacin y
tratamiento, hay que formular la pregunta de si el problema de la ATM es tan
slo un problema de disfuncin local o es un elemento en la cadena de cambios que pueden afectar a diferentes sistemas del cuerpo, como el sistema
musculoesqueltico, miofascial, nervioso, craneosacro y, claro est, el sistema de la masticacin. Hay que preguntarse tambin si las lesiones o disfunciones encontradas en la ATM son de origen primario o, tal vez, son slo el
resultado de los cambios procedentes de otras regiones o sistemas del cuerpo
(Fig. 16).

Fig. 16. Ubicacin anatmica de la ATM.

395

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Al analizar el problema de la ATM hay que retroceder en el tiempo hasta


las investigaciones de Costen (1936) (Upledger, 1986), quien describi el sntoma de la ATM con las siguientes caractersticas:
Trastornos mecnicos que generan dolor, limitacin funcional, ruido
(p. ej., crepitacin) y dificultades al tragar.
Neuralgias secundarias como, por ejemplo, el dolor facial, el dolor de la
base del crneo, el dolor de odos y de la regin auricular, sensaciones
de quemazn de la nariz, la lengua y la garganta.
Acfenos, trastornos de la audicin.
Costen afirmaba que el 85% de los pacientes tenan cambios producidos
por una maloclusin dental, y el 15% restante a causa del bruxismo o los
problemas de origen emocional.
Las recientes investigaciones se dirigen hacia una visin muy amplia en la
patologa de la ATM que implica a traumatismos directos (recientes y antiguos), trastornos mecnicos, psicoemocionales, factores nutricionales y alrgicos. Se considera incluso que el trastorno de la ATM es, principalmente, el
sntoma y no la causa de los problemas que lo afectan (Upledger, 1986; Barnes, 1990). En este orden de ideas, no se puede separar la patologa detectada en la ATM del resto del cuerpo. Hay que subrayar que el mencionado
resto del cuerpo no puede incluir solamente la regin cervical, con su funcin de sostenimiento del peso de la cabeza y las funciones de los rganos
relacionados con los sentidos, sino que tambin debe implicar un profundo
anlisis de la postura corporal, las funciones craneosacras, la respiracin diafragmtica, etc.
Numerosos cuadros dolorosos en la cara, la cabeza y la nuca tienen su
origen en los cambios relacionados con el funcionamiento inadecuado de la
ATM. El sistema miofascial desempea un papel primordial en el funcionamiento correcto de esta compleja articulacin. Hay que destacar que, durante la evaluacin del sndrome miofascial, se debe diferenciar el dolor procedente de la articulacin afectada por los cambios artrticos articulares del de
origen miofascial. Por lo general, el dolor de origen miofascial es bilateral. As
que si se trata de un dolor unilateral de una instalacin progresiva, por lo
general ser de origen artrtico articular.
Entre las caractersticas de la ATM, destacan las siguientes (Bochenek,
1997; Upledger, 1996; Okeson y Langton, 1992) (Fig. 17):
396

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 17. Relaciones anatmicas


del disco intraarticular de la
ATM (redibujado de Upledger
1997): 1. Insercin posterior
(temporal) del tejido elstico
retrodiscal. 2. Fosa mandibular. 3. Eminencia del temporal.
4. Msculo pterigoideo externo. 5. Pared anterior de la cpsula articular. 6. Cndilo mandibular. 7. Pared posterior de
la cpsula articular. 8. Insercin posterior (mandibular) del
tejido retrodiscal. 9. Conducto
auditivo externo.

Es la nica articulacin del cuerpo humano que, siendo bilateral y simtrica, involucra a un solo hueso (la mandbula), que a su vez se junta con
los dos huesos temporales.
Se localiza por delante del canal auricular de ambos lados de la cabeza.
Es una articulacin sinovial.
Se compone de dos articulaciones divididas entre s por el disco articular.
La presencia del disco es indispensable para el funcionamiento correcto
de la articulacin.
Las superficies articulares de la fosa mandibular y de la cabeza del maxilar son incongruentes.
El disco rellena el espacio entre dos superficies articulares y, a travs de
su continua deformacin, en conjunto con las superficies cartilaginosas
de la articulacin, se adapta a las necesidades del movimiento articular.
Como se mencion anteriormente, probablemente la caracterstica ms
importante de la ATM es la presencia del disco articular. Aunque se pueda
397

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

comparar su anatoma y biomecnica con las de otras estructuras corporales


parecidas, debemos subrayar que este disco es nico en su forma y comportamiento mecnico. A continuacin se exponen sus caractersticas principales
(Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992):
Tiene una estructura bicncava que le permite una acomodacin entre
las superficies articulares.
Tiene mayor espesor en la parte posterior que en la anterior, lo que le
permite evitar el movimiento excesivo hacia delante durante el movimiento de la apertura de la boca y, tambin, le facilita el movimiento
del disco hacia atrs, cuando la articulacin est comprimida en el acto
de la masticacin.
Permite una divisin total de la articulacin en dos cavidades independientes y totalmente separadas entre s.
Durante los movimientos se deforma y luego regresa a su condicin
original.
Est inervado y vascularizado solamente en su parte anterior y posterior
(la regin intermedia carece de inervacin y vascularizacin), lo que permite la cclica deformacin del disco.
Se compone en un 40% de tejido fibroso y en un 60% de tejido colagenoso.
Su forma le permite ajustarse a las superficies articulares del cndilo y,
tambin, del temporal.
Est conectado:
En su parte anterior, al tendn del msculo pterigoideo externo, lo
que permite el movimiento del disco hacia adelante.
En su parte posterior, se fija al tejido retrodiscal, que acta de forma
pasiva (el pterigoideo acta contra la tensin del tejido mencionado)
y recproca, en oposicin a la accin del pterigoideo externo (en forma de banda de goma que permite el retroceso del disco al relajarse
el pterigoideo).
En su parte interna y externa, el disco est protegido por los ligamentos colaterales.
El disco es flexible, pero su estructura no permite un exceso de compresin.
Estabiliza el cndilo mandibular en reposo.
398

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Amortigua y protege las superficies de la articulacin durante el movimiento.


Considerando su complicada anatoma y las mltiples conexiones con los
otros tejidos, el funcionamiento correcto del disco depende de diversos factores, entre los que destacan (Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson,
Langton, 1992):
Eficacia mecnica de un perfecto equilibrio entre las estructuras mencionadas.
Simetra de los componentes seos de ambos lados de la mandbula.
Correcta lubricacin sinovial.
Correcta informacin propioceptiva que permite evitar el exceso de presin entre los dientes, especialmente durante el acto de la masticacin.
Correcta oclusin que no permite la presencia de movimientos laterales
al llegar la articulacin a su mxima compresin.
Sin embargo, el disco no representa la nica estructura compleja de la
ATM. Otras estructuras inertes de la articulacin tambin tienen una importancia esencial en su funcionamiento; entre ellas destacan:
La cpsula articular, que es delgada y est muy inervada (los receptores
sensitivos se dirigen hacia el trigmino).
Ligamento temporomandibular.
Las fibras horizontales evitan una luxacin posterior de la articulacin.
Las fibras oblicuas permiten el movimiento del cndilo hacia delante
al abrir la boca y lo protegen de luxaciones posteriores e inferiores; su
insercin se ubica en el axis de rotacin de la ATM.
Ligamento esfenomandibular: ayuda a suspender la mandbula del crneo y a evitar la luxacin de los cndilos.
Ligamento estilomandibular: ayuda a suspender la mandbula del crneo, y tambin controla y estabiliza la fascia cervical.
La biomecnica de la ATM es compleja y su perfecto funcionamiento depende de diversos factores. Es interesante observar el movimiento de los cndilos durante la principal actividad que realizan las ATM: abrir y cerrar la boca
(Fig. 18). El eje del movimiento de la ATM durante esta actividad, cuando la
mandbula se aleja de los maxilares superiores, se encuentra aproximadamente a 4-6 cm del cndilo posterior de la mandbula. Esto se debe a la
399

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 18. Movimiento de la


mandbula: posicin cerrada.

necesidad de proteger los tejidos cercanos al orificio auditivo. Debido a esta


ubicacin del eje de movimiento, el cndilo debe moverse hacia delante para
poder abrir la boca, movimiento que a veces puede llegar hasta una distancia
de dos centmetros en relacin al hueso temporal. Cuando se produce el
movimiento de apertura de la boca, el cndilo realiza el movimiento hacia
delante (Fig. 19), hacia abajo (Fig. 20) y, finalmente, hacia arriba (Fig. 21); en
otras palabras, realiza un recorrido en forma de S. Al observar el cierre de
la boca, debe analizarse otro elemento importante de la biomecnica en la

Fig. 19. Movimiento de la mandbula: inicio de la apertura.

400

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 20. Movimiento de la


mandbula: recorrido medio.
Se observa el deslizamiento del
cndilo hacia delante y hacia
abajo. Este movimiento sigue el
disco intraarticular.

Fig. 21. Movimiento de la


mandbula: apertura mxima.

ATM: los dientes. En condiciones normales, con la boca cerrada, los dientes
superiores e inferiores apenas contactan entre s. Cuando hay una excesiva
compresin entre los dientes, la ATM se comprime tambin. Los molares tienen la capacidad de proteger la articulacin de una exagerada compresin
realizada por los potentes msculos masetero, pterigoideo externo y tempo401

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

ral, del movimiento innecesario de los cndilos hacia atrs y de la compresin


del disco (Fig. 22). Si se realiza un movimiento exagerado con los incisivos,
como consecuencia de la actividad de los maseteros y de los temporales, el
cndilo se desplaza hacia atrs en exceso, daando al disco y a las superficies
cartilaginosas. Los ligamentos colaterales desempean un papel muy importante en la estabilidad de la ATM. Su funcin principal es la estabilizacin del
disco en los extremos interno y externo, que es lo que permite al disco los
movimientos longitudinales y lo estabiliza lateralmente. Se puede afirmar
que, en cierto modo, el disco y el cndilo forman, en los recesos laterales,
una especie de unidad que se articula con el hueso temporal. Los movimientos entre estas dos entidades permiten la regeneracin del tejido cartilaginoso y, de esta forma, el proceso de rejuvenecimiento del disco. Este hecho es
extremadamente importante, y su comportamiento es diferente al de otras
articulaciones y sus estructuras cartilaginosas, como por ejemplo el disco intervertebral. Este fenmeno permite el funcionamiento de la unidad articular
de la ATM a lo largo de la vida de la persona, si no estuviese presente, sera
imposible realizar actividades vitales como, por ejemplo, comer, tragar, hablar o bostezar (Bochenek, 1997; Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992).
Al analizar el funcionamiento de los principales msculos de la ATM, consideramos en esta ocasin al hueso hioides como un elemento fijo. Probablemente, el protagonista del conjunto funcional de la ATM es el msculo temporal. Analizaremos su funcionamiento de un manera muy amplia. Por sus
inserciones seas, el temporal une diferentes huesos del crneo: el parietal, el

Fig. 22. Excesiva presin de los


dientes incisivos y sus consecuencias en el funcionamiento de
la ATM. (Redibujado de Upledger, 1997.)

402

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

temporal, el frontal, el esfenoides y, por supuesto, la mandbula. Ya que los


tres fascculos (el anterior, el medio y el posterior) de este msculo tienen la
capacidad de actuar de forma independiente, pueden hacerlo por separado
sobre cada una de sus inserciones. La accin es la siguiente: el fascculo anterior realiza el movimiento de protrusin, el fascculo medio presiona la mandbula hacia arriba, para un cierre forzoso de la boca, y el fascculo posterior
lo fija, llevando las apfisis coronoides hacia la retraccin. Cuando la boca
est totalmente y forzosamente cerrada, y ya no es posible la realizacin de
ningn tipo de movimiento lateral, y los dos huesos temporales no pueden
desplazarse ms hacia abajo, la ltima insercin del temporal en los huesos
parietales obliga a la realizacin de una especie de movimiento de deslizamiento entre los huesos temporales y parietales en las suturas temporoparietales. As, las fuerzas ejercen un exceso de tensin sobre las suturas o sobre el
disco articular. Este fenmeno se observa principalmente cuando la fuerza de
un cierre forzoso de la boca tiene un origen emocional (Bochenek, 1997;
Upledger, 1996; Okeson, Langton, 1992) (Fig. 23).
El segundo msculo en orden de importancia es el masetero, que acta en
conjunto con el pterigoideo interno: el masetero por fuera y el pterigoideo
interno por dentro. Ambos suspenden la mandbula. Se insertan en ella por ambos lados, por lo que su equilibrio es bsico para el funcionamiento de la ATM.

Fig. 23. Mecanismo de los cambios


en la sutura temporoparietal a raz
de una excesiva contraccin de los
msculos temporales. (Redibujado
de Upledger, 1997.)

403

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

El tercero del grupo, el pterigoideo externo, discurre entre los dos vientres
del pterigoideo interno. Su recorrido es prcticamente horizontal. Realiza el
movimiento de llevar la apfisis coronoides hacia delante durante el movimiento de apertura de la boca, mientras que las fibras posteriores del msculo temporal realizan el movimiento antagonista, llevando la apfisis hacia
atrs durante el movimiento de cierre de la boca.
En resumen, los principales movimientos de la ATM corren a cargo de:
Elevacin:
Temporal.
Masetero.
Pterigoideo interno.
Depresin:
Vientre inferior del pterigoideo externo.
Milohioideo.
Digstrico.
Geniohioideo.
Protrusin:
Pterigoideo externo.
Retraccin:
Fibras posteriores del msculo temporal.
El funcionamiento correcto de la ATM depende, mucho ms que cualquier otra articulacin del cuerpo, de un perfecto equilibrio entre las estructuras que lo conforman y, como se mencion anteriormente, el equilibro de
estas estructuras depende del equilibrio miofascial.
No es fcil hablar sobre el sndrome del dolor miofascial en la ATM, ya
que puede abarcar una sintomatologa muy variada. La etiologa es muy
poco precisa y amplia. Entre las razones ms importantes destacan:
Traumatismos directos (recientes y antiguos).
Trastornos mecnicos en la regin cervical.
Desequilibrio del sostenimiento del peso de la cabeza.
Mal funcionamiento de los rganos relacionados con los sentidos.
Trastornos de la postura corporal.
Trastorno del funcionamiento del sistema craneosacro.
Trastorno de la respiracin diafragmtica.
Trastornos psicoemocionales.
Factores nutricionales y alrgicos.
404

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Basndose en la mecnica y la patomecnica analizada anteriormente, se


puede caracterizar de la siguiente manera:
Dolor al masticar.
Hipomovilidad o hipermovilidad mandibular.
Crepitacin, chasquidos y ruidos articulares durante la masticacin
(Fig. 24).
Asimetra al abrir y cerrar la boca (Fig. 25).
Maloclusin.
Presin u otros sntomas en los odos, como acfenos o dolor.
Dolor referido hacia la cara, la cabeza o la nuca.

Fig. 24. Disfuncin de la ATM:


la hipertona del msculo pterigoideo puede llevar al disco hacia adelante y mantenerlo en
esta posicin impidiendo una
apropiada accin del tejido retrodiscal.

Fig. 25. Disfuncin de la ATM: el atrapamiento del disco en el compartimiento anterior impide su regreso a la posicin neutra al
cerrar la boca.

405

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Trastorno miofascial de las ATM es principalmente el sntoma y no la causa.

En el proceso de evaluacin, entre otras pruebas funcionales y como instrumento


indispensable hay que incluir la prueba de compresin-descompresin. Al encontrar la asimetra en cualquiera de las fases de la tcnica, hay que tener una idea
clara sobre la presencia y la direccin de las restricciones de origen miofascial
(Upledger, 1986 y 1987).
Amplitud del movimiento de la mandbula:
Apertura vertical.
Movimiento horizontal (retraccin, protrusin).
Desviaciones laterales del movimiento.
Presencia de crepitacin durante el movimiento.
Localizacin exacta del dolor.
Palpacin de los puntos de mayor sensibilidad.
Compresin-descompresin:
Detectar la asimetra de la movilidad miofascial.
Si la compresin se produce ms rpido en un lado que en el otro, quiere
decir que del lado contrario se encuentra la restriccin. En la fase de descompresin, la mandbula gira hacia el lado de la restriccin. As, se puede
detectar la direccin de la restriccin miofascial y elegir los procedimientos
teraputicos apropiados.

NOTA:
El proceso de tratamiento del sndrome miofascial de la ATM incluye en primer trmino la tcnica de compresin-descompresin. As como se ha observado en otras ocasiones, la tcnica correctora es, al mismo tiempo, una prueba en
el proceso de evaluacin. Ser sta la principal herramienta de tratamiento del
sndrome miofascial de la ATM? Despus de su aplicacin, se debe aplicar el
tratamiento de las restricciones miofasciales en otros segmentos corporales. Si
se considera que el problema de la restriccin de la ATM es solamente el efecto
de otras patologas miofasciales, hay que encontrar primero la patologa relacionada y tratarla con las tcnicas apropiadas.
Como tercer paso se debe aplicar el tratamiento del sistema craneosacro con
tcnicas craneales apropiadas utilizadas en diferentes escuelas de terapia cra-

406

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

neosacra. Se debe prestar una atencin especial a cualquier tipo de desorden


relacionado con los huesos temporales.
El paso final es la aplicacin de las tcnicas de autocorreccin.

COMPRESIN - DESCOMPRESIN DE LA ATM


Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales que entorpecen el correcto funcionamiento de
la ATM.
Posicin del paciente
Decbito supino en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla, de tal forma que sus codos puedan reposar
sobre la camilla.
Primera fase: compresin
El terapeuta coloca sus dos manos sobre la mandbula del paciente de tal manera
que sus dedos anular y medio estn por debajo del ngulo de la mandbula. Los
restantes dedos deben controlar el movimiento. Posteriormente, con ambas manos, realiza una suave traccin. Se debe esperar hasta sentir la relajacin. Esto dura
por lo general alrededor de 60 segundos (Figs. 26 y 27).

Fig. 26. Compresin de la ATM: vista lateral.

407

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 27. Compresin de la ATM: vista frontal.

Segunda fase: descompresin


El terapeuta coloca su dedo medio justo por debajo de la ATM. El resto de la mano
sostiene la cabeza del paciente. Posteriormente se debe aplicar una suave presin
caudal y esperar hasta obtener la relajacin. Despus, el paciente debe abrir y
cerrar la boca suavemente de una forma lenta y progresiva.
En resumen, hay que subrayar que, al evaluar el componente miofascial en
la disfuncin de la ATM, se debe tener una visin muy amplia. Como se mencion anteriormente, esta patologa debe ser evaluada y tratada con el conjunto
de aplicaciones del tratamiento del sndrome miofascial de todo el cuerpo,
es decir, el tratamiento no debe aislarse o reducirse slo a la regin de la ATM
(Figs. 28 y 29).

INDUCCIN HORIZONTAL DE LA ATM


Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales que entorpecen el correcto funcionamiento de
la ATM.
408

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 28. Descompresin de la ATM: vista lateral.

Posicin del paciente


Decbito supino en la camilla sin la almohada.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.

Fig. 29. Descompresin de la ATM: vista frontal.

409

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DE LA CABEZA

Fig. 30. Induccin horizontal de la ATM.

Tcnica
El terapeuta coloca los dedos medios de ambas manos sobre la cara lingual de los
dientes molares inferiores y, posteriormente, realiza una suave presin hacia la
camilla. Esta presin se debe mantener durante un mnimo de 90 a 120 segundos.
Posteriormente, el terapeuta, muy atento a los cambios en la direccin de la restriccin fascial, sigue el movimiento de liberacin (Fig. 30).

410

Restricciones
miofasciales
del cuello

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

La red miofascial en la regin cervical est ntimamente


unida al esqueleto y a los diferentes rganos de esta regin
y, al tener una orientacin longitudinal, las fascias de la
regin cervical conectan entre s las estructuras del tronco
y las de la cabeza (Upledger, 1995; Bienafait, 1987). El
sistema fascial forma una serie de compartimientos que
envuelven, separan y sostienen los msculos, los huesos,
las vsceras, los vasos sanguneos y el sistema nervioso. Se
puede comparar su recorrido con una especie de tubos
concntricos, puestos uno dentro del otro y conectados
entre s.

412

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

PATOMECNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES


EN LAS RESTRICCIONES DE LA FASCIA CERVICAL
La fascia superficial de la regin cervical, que forma el primer nivel del conjunto, permite, en cierto modo, una continuacin de la accin mecnica de
los huesos de la cara y del crneo, y se ubica debajo de la piel y del msculo
cutneo del cuello. En la parte posterior, la fascia superficial se inserta en las
apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y en el gran ligamento de la
nuca; hacia arriba se inserta en el periostio de la protuberancia occipital externa y en las apfisis mastoides de los huesos temporales. En su recorrido
inferior se junta con la espina de la escpula, el acromion, la clavcula y con el
manubrio del esternn (Upledger, 1987; Bochenek, 1997) (Fig. 1).
En el plano fascial superficial se encuentran dos msculos, probablemente los ms involucrados en las restricciones del sistema miofascial del cuello:
el trapecio y el esternocleidomastoideo (ECM). Estos dos msculos, por una
parte, envuelven, como un collarn, todo el contorno del cuello, pero por otro
lado, en su recorrido, dejan espacios libres que permiten el acceso a las capas
ms profundas. Incluso al considerar las inserciones de ambos msculos en el
crneo y en la clavcula, parece que se trata de un solo msculo con algunos
de sus segmentos divididos entre s. Lo curioso es que tambin la inervacin
de ambos msculos es comn, ya que la reciben del XI par craneal y, desde el
punto de vista embriolgico, ambos forman parte del aparato respiratorio
primario. Es difcil encontrar una persona sin una restriccin miofascial del

Fig. 1. Relaciones anatmicas


del ligamento de la nuca y la fascia prevertebral (modificado segn Upledger, 1987; Netter,
2001): 1. Conducto auditivo externo. 2. Cabeza (cndilo de la
mandbula). 3. Apfisis coronoides. 4. Protuberancia mentoniana. 5. Hioides. 6. Trquea. 7. Clavcula. 8. Esternn. 9. Msculo
deltoides. 10. Escpula. 11. Gran
ligamento de la nuca. 12. Fascia
prevertebral. 13. Fascia prevertebral.

413

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

trapecio, especialmente en su segmento superior. Estas tensiones acumuladas


pueden tener un origen fsico, como un traumatismo (p. ej., el sndrome poslatigazo) o un trastorno postural (postura sostenida con la cabeza en posicin
protruida), as como tambin un origen emocional (Fig. 2). El hecho de tener
una respuesta fsica al estrs emocional podra tener relacin con el parentesco de ambos msculos con el mencionado aparato respiratorio primario.
El plano fascial intermedio cubre los msculos infrahioideos. Su recorrido
es solamente anterior (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
En el plano profundo se encuentra la fascia prevertebral que rodea la
musculatura profunda. Su nombre podra sugerir que se encuentra nicamente en la parte anterior del cuello, pero no es as, ya que tambin rodea las
vrtebras cervicales. De esta forma puede sostener la musculatura paravertebral (posterior), as como tambin algunos de los msculos ubicados por delante de los cuerpos vertebrales. En este compartimiento se encuentran trece
msculos bsicos indispensables para cualquier accin motora de la cabeza y
del cuello:
Largo de la cabeza.
Largo del cuello.
Escaleno anterior.

Retraccin de
la cabeza
Estiramiento
de los brazos
Aplanamiento
del trax

Levantamiento
de los hombros
Prdida
del coco

Flexin de
las rodillas

Fig. 2. La respuesta corporal como reaccin a un estrs emocional es fsica. El


cuerpo repite patrones de movimiento defensivos que con el tiempo se convierten en hbitos con consecuencias parecidas o iguales a las que genera un traumatismo mecnico directo.

414

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Escaleno medio.
Escaleno posterior.
Angular del omplato.
Esplenio del cuello.
Iliocostal del cuello.
Longsimo del cuello.
Longsimo de la cabeza.
Semiespinoso de la cabeza.
Semiespinoso del cuello.
Multfido.
Hacia abajo, la fascia prevertebral se junta con la fascia toracolumbar,
continuando hasta la regin lumbar. Hacia arriba, se rene con el occipucio
junto con las inserciones de los msculos esplenio y semiespinoso de la cabeza. Lateralmente, cubre a los tres escalenos, y anteriormente, al msculo largo del cuello y de la cabeza. La fascia prevertebral, forma, en su recorrido
anterior, una divisin entre la regin anterior (visceral) y la posterior (muscular) del cuello (Fig. 3) (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).

Fig. 3. Corte transversal y relaciones anatmicas de la regin cervical (modificado segn Upledger, 1987; Netter, 2001): 1. Fascia superficial. 2. Fascia pretraqueal. 3. Trquea. 4. Esfago. 5. Fascia carotdea. 6. Fascia prevertebral. 7.
Apfisis transversa. 8. Cuerpo de la vrtebra. 9. Fascia prevertebral. 10. Apfisis espinosa. 11. Fijaciones seas.

415

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

En la parte anterior del cuello se encuentran dos fascias viscerales. La


primera es la fascia pretraqueal, que rodea el esfago y la trquea, continuando hacia abajo hasta el mediastino. Desdoblndose en forma de U,
tambin rodea la glndula tiroides. A travs de los tabiques laterales se une a
la fascia prevertebral. La segunda es la fascia alar, ubicada en el lado posterior
del esfago (Gallaudet, 1931; Bochenek, 1997).
Hay que subrayar algunas observaciones importantes sobre la mecnica y
la patomecnica del sistema muscular en esta regin, relacionadas con la
formacin y el tratamiento de las restricciones miofasciales:
La apfisis mastoides es la prominencia sea que se encuentra bajo una
constante traccin, debida a la fuerza desarrollada por los msculos
que se insertan en ella. Observando desde el plano superficial al profundo, hay que mencionar al ECM, el esplenio de la cabeza y el longsimo
de la cabeza. Todos ellos son msculos largos capaces de desarrollar
una gran fuerza de traccin.
El msculo esplenio de la cabeza, al trabajar bilateralmente, desarrolla
una gran accin extensora de la cabeza y de la nuca; sin embargo, no
tiene mucha importancia en el mantenimiento de la cabeza en la postura erguida.
Los msculos largo de la cabeza y largo del cuello tienen una enorme
responsabilidad en el mantenimiento de una posicin correcta de la
cabeza en el plano sagital. Siendo ambos potentes flexores, tienen
como tarea la responsabilidad de contrarrestar la fuerte y prolongada
tensin de los msculos paravertebrales y los de la masa comn extensora.
Los escalenos llevan la columna cervical inferior hacia la flexin, mientras que los msculos suboccipitales llevan la cabeza a la posicin protruida. Los escalenos, que deben cumplir con su funcin de estabilizar la
primera costilla, traccionan en realidad las vrtebras cervicales hacia
abajo y delante. Hay que recordar que, con cualquiera de las tcnicas
profundas realizadas en esta regin, se debe tener una precaucin muy
especial, evitar ejercer presin sobre el plexo braquial. Al registrar sntomas de hormigueo y adormecimiento hacia la extremidad superior, se
deben alejar los dedos del plexo braquial.
El tratamiento de las restricciones miofasciales de la regin cervical ocupa el primer lugar en cuanto a importancia en un enfoque global del
tratamiento de los trastornos del sistema miofascial del cuerpo. Todos
416

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

los planos verticales del sistema fascial del cuerpo recorren la regin
cervical. Es una observacin de extrema importancia para la aplicacin
de las tcnicas miofasciales, pues quiere decir que, mediante un correcto manejo de las tcnicas en esta regin, se puede, indirectamente,
actuar sobre cualquier segmento fascial del cuerpo.
Por lo general, al proceder con los tratamientos fisioteraputicos de
esta regin, se establece una divisin muy rgida entre la parte posterior
del cuello y la anterior. Se reserva el control del equilibrio neuromotor a
la parte posterior, y el control de los rganos a la parte anterior. Quiz
por esta razn, generalmente se dedica una atencin principal a los
tratamientos en la regin posterior, dejando la parte anterior en cierto
olvido. Sin embargo, no se debe pasar por alto que en la parte prevertebral se encuentran los elementos vitales de nuestro cuerpo, como, por
ejemplo, la trquea, la vena yugular, la arteria cartida, la glndula tiroides, el nervio vago, y una muy complicada organizacin de msculos
distribuidos en diferentes niveles y encargados de una coordinacin de
movimientos precisos de la mandbula, la cabeza y las actividades intrabucales, como tragar, hablar o respirar.

417

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

ELONGACIN POSTERIOR DE LA FASCIA CERVICAL


EN DECBITO SUPINO
Objetivo
Elongar las estructuras miofasciales de la regin cervical posterior.
Posicin del paciente
Tumbado en la camilla en decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
Con una de sus manos, el terapeuta sostiene la cabeza del paciente sobre la zona
occipital y la lleva lentamente a la flexoelevacin. Con la otra mano, contacta con
la masa de los msculos paravertebrales, colocando a un lado de la columna el
pulgar y al otro lado la articulacin interfalngica proximal del ndice en flexin.
Mientras una mano sostiene la posicin de la cabeza, la otra realiza un deslizamiento vertical hacia abajo (Fig. 4). La maniobra se repite entre 3 y 7 veces de una
manera lenta y progresiva.

Fig. 4. Elongacin posterior en decbito supino.

418

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

ELONGACIN OBLICUA DE LA FASCIA CERVICAL


Objetivo
Elongar la fascia del trapecio superior y del angular del omplato.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
Con una mano, el terapeuta sostiene la cabeza del paciente en una posicin de
flexin, inclinacin externa y rotacin. La otra mano la coloca de manera firme
sobre el hombro del paciente y realiza con ella el movimiento hacia abajo, presionando el hombro. Con la primera mano acenta los movimientos anteriormente
mencionados (Fig. 5).
Dependiendo de la direccin y del grado de restriccin, el movimiento de
la liberacin se puede producir en cualquier direccin. El terapeuta debe estar
atento a los cambios de ubicacin, direccin, amplitud y velocidad de los movimientos.

Fig. 5. Elongacin oblicua en la fascia cervical: primera fase.

419

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

En algunas oportunidades se debe, de una manera muy drstica, cambiar la


direccin de la rotacin de la cabeza. Aunque la direccin de la liberacin sigue la
ruta anterior, se pueden producir, de una manera simultnea, liberaciones en las
capas de restriccin ms profundas, lo que requiere la aplicacin de la maniobra
mencionada, as como tambin se puede obligar a cambiar la posicin de las manos para un mejor control de los movimientos (Figs. 6 y 7).

Fig. 6. Elongacin oblicua en la fascia cervical: segunda fase.

Fig. 7. Elongacin oblicua en la fascia cervical: tercera fase.

420

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

INDUCCIN MIOFASCIAL DEL ANGULAR


DEL OMPLATO
Objetivo
Elongar la fascia del msculo angular del omplato.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El terapeuta coloca una de sus manos en posicin prona, sobre el borde superior
del trapecio, de tal manera que los pulpejos de los dedos puedan introducirse en el
espacio entre el trapecio y el angular del omplato. La otra mano debe controlar la
posicin de la cabeza y cambiarla de acuerdo con las necesidades del proceso de
liberacin. El terapeuta aplica una presin sostenida durante un tiempo mnimo de
5 minutos. Esta regin puede ser particularmente dolorosa. Se deben tomar las
precauciones correspondientes (Fig. 8).

Fig. 8. Induccin miofascial del angular del omplato.

421

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

PATOMECNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES


EN LAS RESTRICCIONES DEL MSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (ECM)
Las restricciones miofasciales del msculo ECM pueden llevar a serios trastornos posturales, dificultades de orientacin en el espacio, sensacin de vrtigo
y trastornos del equilibrio corporal (Rolf, 1977; Paulus y Pilat, 1995). Las restricciones miofasciales del msculo ECM las asociamos principalmente con la
posicin protruida de la cabeza. Cuanto ms vertical se encuentre el msculo
ECM al observarlo en el plano sagital, ms pronunciada es la posicin protruida de la cabeza del paciente. Es un msculo que generalmente se lesiona fcil
y gravemente en los traumatismos relacionados con una violenta hiperextensin del cuello (sndrome del latigazo) (Porterfield, 1995). En este tipo de
traumatismo, la parte ms propensa a las lesiones es la parte de las inserciones inferiores del msculo. El msculo ECM, as como tambin el trapecio,
trabajan con cierta ventaja mecnica por tener sus inserciones relativamente
alejadas del eje de los movimientos de la columna cervical, en comparacin
con los otros msculos del cuello. Como tambin comparten el mismo plano
fascial, se pueden considerar como protectores de los msculos restantes de
la regin.

422

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

INDUCCIN MIOFASCIAL DEL MSCULO


ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de la fascia del msculo ECM.
Posicin del paciente
Decbito supino con la cabeza cerca del borde superior de la camilla.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
El terapeuta, con una mano colocada sobre la regin occipital, realiza una suave
rotacin con la cabeza del paciente. La otra mano la coloca sobre la masa
del msculo ECM con el pulgar en el punto de insercin en la apfisis mastoides
(Fig. 9). Mientras una mano aplica el movimiento de rotacin y una ligera extensin
de la cabeza, la otra realiza un deslizamiento transverso sobre la zona de restriccin en el msculo ECM (Fig. 10). Puede efectuarse un movimiento de deslizamiento longitudinal del msculo ECM entre el pulgar y el ndice de la mano ejecutora (Fig. 11).

Fig. 9. Induccin miofascial del ECM: fase preparatoria.

423

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Fig. 10. Induccin miofascial del ECM: deslizamiento transverso.

Fig. 11. Induccin miofascial del ECM: deslizamiento longitudinal.

INDUCCIN DE LA FASCIA
DE LOS MSCULOS LARGO
DEL CUELLO Y LARGO DE LA CABEZA
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales de los msculos largo del cuello y largo de la
cabeza.
424

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Posicin del paciente


Decbito supino con la cabeza cerca del borde de la camilla.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
Tcnica
Al encontrar una importante restriccin al realizar la tcnica anterior, en algunas
ocasiones es indispensable llevar a cabo la tcnica sostenida para el msculo largo
de la cabeza y largo del cuello. Para la realizacin de esta maniobra, el terapeuta
repite el primer paso de la tcnica para el ECM (Fig. 9) y posteriormente coloca sus
dedos debajo de la masa muscular del ECM, por delante de los escalenos y por
encima de las apfisis transversas de los cuerpos vertebrales de las vrtebras cervicales medias y bajas. Los pulpejos de los dedos del terapeuta deben deslizarse
sobre el bloque seo formado por las vrtebras. Esta posicin debe mantenerse,
como mnimo, unos 3 a 5 minutos, siguiendo con movimientos pequeos y muy
suaves la direccin de la liberacin (Fig. 12). Es una tcnica de larga y difcil aplicacin. No se debe, en ningn momento, aplicar presin sobre la trquea y la arteria
cartida. En algunas situaciones, al requerir una accin ms localizada, se puede
aplicar la presin con el pulgar (Fig. 13).

Fig. 12. Induccin miofascial del los msculos largo del cuello y largo de la cabeza:
aplicacin global.

425

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Fig. 13. Induccin miofascial de los msculos largo del cuello y largo de la cabeza:
aplicacin localizada.

INDUCCIN GLOBAL DE LA FASCIA CERVICODORSAL


Objetivo
Liberar la restriccin de la fascia cervicodorsal. Esta tcnica se puede realizar como
un mtodo preparatorio antes de la aplicacin de tcnicas ms especficas.
Posicin del paciente
Decbito supino con la cabeza fuera de la camilla, de tal manera que sus axilas
estn justo en el borde superior de la camilla.
Posicin del terapeuta
De pie a la cabecera de la camilla. Flexionando sus rodillas, el terapeuta sujeta la
cabeza del paciente con ambas manos (como una pelota de basket) (Fig. 14).
Tcnica
En esta posicin, el terapeuta flexiona suavemente la cabeza del paciente. Posteriormente, la eleva lentamente sin exagerar el movimiento de flexin del cuello.
Manteniendo la posicin, extiende sus rodillas, elevando al mismo tiempo el cuerpo del paciente, que debe finalmente reposar sobre las manos y el cuerpo del
terapeuta. Las manos del terapeuta abarcan el occipital y las orejas del paciente sin
presionarlas (no se debe presionar la mandbula). Esta posicin debe ser equilibrada y confortable tanto para el paciente como para el terapeuta (Fig. 15).
426

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Fig. 14. Induccin global de la fascia cervicodorsal: fase I. (Modificado segn Barnes, 1990.)

Fig. 15. Induccin global de la fascia cervicodorsal: fase II. (Modificado segn Barnes, 1990.)

427

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Fig. 16. Induccin global de la fascia cervicodorsal: fase III. (Modificado segn Barnes, 1990.)

Si la restriccin es unilateral, el terapeuta coloca una de sus manos alrededor de


la cabeza del paciente, rotndola e inclinndola ligeramente al lado contrario y con
la otra mano empuja, de manera suave pero firme, el hombro del paciente hacia
abajo (Fig. 16).

INDUCCIN ASISTIDA EN LAS FASCIAS CERVICALES


Objetivo
Liberar las restricciones de la fascia cervicodorsal. Esta tcnica se puede realizar
como mtodo preparatorio antes de la aplicacin de tcnicas ms especficas.
Posicin del paciente
Decbito supino.
Posicin del terapeuta
Sentado a la cabecera de la camilla.
428

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Tcnica
El terapeuta coloca una de sus manos debajo del cuello del paciente sin traccionarlo. El paciente debe sentir comodidad con esta presa. La otra mano la coloca
sobre la regin parietal y con ambas suspende la cabeza y el cuello (Fig. 17). Esta
posicin debe mantenerse durante unos minutos hasta el momento en que el terapeuta empiece a percibir un movimiento espontneo de la cabeza. Por lo general,
la primera fase de este movimiento es una suave rotacin. El terapeuta debe seguir
el movimiento pero sin exagerarlo, llevndolo solamente a la amplitud del movimiento espontneo dirigido por el proceso de liberacin del sistema fascial (Fig. 18).

Fig. 17. Induccin asistida de las fascias cervicales: fase I.

Fig. 18. Induccin asistida de las fascias cervicales: fase II.

429

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Fig. 19. Induccin asistida de las fascias cervicales: fase III.

Al llegar al extremo del movimiento disponible, se debe parar y esperar el siguiente


paso del movimiento espontneo. Generalmente, se realiza un movimiento rotatorio hacia el lado contrario. La amplitud de este movimiento suele ser desigual a la
del anterior (Fig. 19).

430

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

ARTERIA VERTEBRAL
Como se mencion en numerosas ocasiones, las tcnicas de induccin miofascial deben incluirse en el grupo de las tcnicas pasivas de la terapia manual, lo que obliga a tener un cuidado especial, sobre todo cuando se realizan maniobras en la columna cervical superior (Fig. 20). El paciente puede
manifestar distintas reacciones adversas durante y despus de la realizacin
de la maniobra. Los signos y los sntomas, en orden de frecuencia de aparicin y de importancia, pueden incluir:
Mareos.
Nuseas.
Vmitos.
Desorientacin.
Trastornos visuales.
Dolor de la cabeza y de la nuca.
Debilidad en las extremidades.
Vrtigo.
Trastornos del habla.
Cambios sensitivos en las extremidades.
Cambios sensitivos en la cara.
Cambios sensitivos en el cuerpo.
Dificultades en la deglucin.
Dificultades en la audicin.

Fig. 20. La realizacin de la tcnica suboccipital obliga al terapeuta a aplicar


una presin sostenida.

431

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Temblores
Parlisis facial.
Incremento de la sudacin.
Los sntomas anteriormente mencionados pueden ser producidos por el
conflicto de la arteria vertebral que se encuentra en ntima relacin con la
columna cervical (Fig. 21). El conflicto se puede convertir en una insuficiencia
vertebrobasilar y puede ser producido por un traumatismo externo o una
anomala de la arteria. Este fenmeno puede provocar oclusin de la arteria.
Por lo general, esto sucede al realizar el movimiento de rotacin e hiperextensin del cuello.
En la mayora de los casos, este tipo de problema se manifiesta solamente
si nos encontramos ante una anomala congnita o una patologa que produce inestabilidad de la columna cervical superior.
La arteria vertebral es la nica arteria del cuerpo humano que se encuentra (en su recorrido) en un canal osteofibroso que posee unos segmentos
mviles. El sistema de la arteria vertebral proporciona el 11% de la sangre al
cerebro, y el 90% a la mdula cervical y a los tejidos adyacentes.
La arteria vertebral se divide en cuatro segmentos:
El primer segmento de la arteria vertebral parte de la arteria subclavia
hasta la entrada del agujero transverso de la sexta vrtebra cervical.
El segundo segmento asciende por el agujero transverso de la sexta
vrtebra cervical hasta la segunda vrtebra cervical.

Fig. 21. El recorrido de la arteria vertebral dificulta la realizacin de las tcnicas suboccipitales y compromete al terapeuta a tener un cuidado especial durante la aplicacin.

432

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

El tercer segmento se extiende desde el axis hasta la duramadre.


El cuarto segmento es intracraneal.
Los dos primeros segmentos de la arteria estn bien protegidos y seguros
en su recorrido, y con muy poca frecuencia se producen complicaciones en
estos niveles. Sin embargo, en el segundo segmento hay que tener cuidado si
existen osteofitos. A pesar de la amplitud del tercer segmento, se presentan
complicaciones por la gran amplitud de la rotacin de la articulacin atlantoaxoidea. Este segmento es el ms propenso a las disecciones y las compresiones.
Por esta razn, cualquier maniobra realizada en esta zona debe efectuarse con
sumo cuidado y solamente despus de una minuciosa evaluacin. Esto se produce especialmente si aplicamos un movimiento pasivo de rotacin. El cuarto
segmento es propenso a las lesiones en la unin occipitocervical, es decir, en la
articulacin occipitoatloidea, debido a la presencia del disco fibrocartilaginoso.
El movimiento de extensin combinado con la rotacin puede producir una
distorsin del disco y conducir a la obstruccin arterial (Pilat, 1992).
Por las razones anteriormente expuestas, antes de realizar cualquier maniobra se deben llevar a cabo evaluaciones previas a cada paciente. Diversas
escuelas de terapia manual utilizan diferentes pruebas, pero la ms aceptada
actualmente es el protocolo establecido en el ao 1988 por la Asociacin
Australiana de Fisioterapia.

ADVERTENCIA
El test de la arteria vertebral se puede realizar solamente al paciente que
no presenta ninguno de los sntomas anteriormente mencionados (especialmente mareo). La aparicin de alguno de ellos durante la realizacin
de la prueba obliga al terapeuta a su interrupcin inmediata. Igualmente
se debe preguntar al paciente si siente alguno de los sntomas despus de
la realizacin de la prueba.

PRUEBA DE LA ARTERIA VERTEBRAL


(Test modificado de Wallenberg)
Posicin del paciente
Relajado y en decbito supino en la camilla. Es preferible que la cabeza del
paciente se encuentre fuera de la camilla. En caso de que sea imposible realizarlo, la cabeza reposar en la camilla sin almohada.
433

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Posicin del terapeuta


De pie a la cabecera de la camilla, sostiene con ambas manos la cabeza del
paciente de manera suave pero firme.
Tcnica
El terapeuta, lentamente pero con firmeza, realiza con la cabeza el movimiento de extensin, flexin lateral y rotacin.
El movimiento se realiza en ambas direcciones.
La maniobra debe durar como mnimo 10 segundos y un mximo de 30
segundos.
El paciente debe tener los ojos abiertos durante toda la prueba.
El movimiento debe ser pasivo.
Al observar el resultado negativo de la prueba, es decir, si el paciente no
presenta ninguno de los sntomas mencionados con anterioridad, se deben
realizar inmediatamente los movimientos de simulacro de las maniobras a
realizar durante la aplicacin del tratamiento. Las reglas de su aplicacin son
iguales al caso anterior; es decir, el movimiento se debe realizar de manera
suave y firme, y mantener la posicin extrema durante un mnimo de 10
segundos.
Las pruebas mencionadas y explicadas anteriormente nunca ofrecen un
100% de seguridad al realizar las maniobras de terapia manual en la columna cervical. Las probables y graves consecuencias pueden incluir: una cuadripleja, una parada respiratoria, o incluso la muerte del paciente. Este tipo de
problema complejo o mortal, segn las estadsticas, puede suceder una vez
cada milln de maniobras realizadas. Esta afirmacin debe analizarse desde
dos puntos de vista. Este tipo de trastorno puede producirse tambin en otras
actividades, que incluyen los movimientos de rotacin y extensin del cuello,
como, por ejemplo, la calistenia, el yoga, la prctica de arco y flecha, el movimiento del cuello al realizar la maniobra de retroceder un vehculo, la posicin de la cabeza en las peluqueras e institutos de belleza, u otros. Pero
tampoco se puede tener demasiada confianza en las estadsticas. No importa
que el incidente sea poco frecuente; lo importante es la gravedad de las consecuencias. La edad del paciente no es determinante en el factor de riesgo.
Una anomala de la arteria vertebral puede producir una seria complicacin
en un paciente de cualquier edad. Surge entonces la pregunta sobre si existe
algn mtodo de diagnstico seguro para poder evitar el problema. Probablemente, el nico mtodo que da prcticamente un 100% de seguridad es
la angiografa, pero este examen obliga a la inyeccin de la arteria y es de alto
434

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

riesgo. En esta situacin, el remedio puede ser peor que la enfermedad.


Entre las tcnicas no cruentas se encuentra el Doppler, que no es muy preciso, y la tomografa computarizada, que es muy costosa. En conclusin, una
historia mdica correcta del paciente y las pruebas de la arteria vertebral deben ser suficientes para tomar la decisin adecuada. Si existe la ms mnima
sospecha del compromiso de la arteria, hay que desistir de realizar la maniobra.

435

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

INDUCCIN PROFUNDA DE LAS FASCIAS


CERVICALES 2
Objetivo
Liberar las restricciones miofasciales en todos los niveles de la regin prevertebral y
paravertebral.
Posicin del paciente
Decbito supino con la cabeza fuera de la camilla (hasta D4).
Posicin del terapeuta
Sentado o de pie a la cabecera de la camilla.
Tcnica
Primera fase: traccin cervical (inicio de la extensin)
El terapeuta sujeta con sus dos manos la cabeza del paciente y llevndola a una
muy ligera extensin inicia una suave traccin (Fig. 22).
Segunda fase: liberacin torcica (tridimensional)
El terapeuta coloca una de sus manos sobre la regin esternal (aplicando una presin caudal), manteniendo con la otra mano la cabeza del paciente en una ligera
hiperextensin. Hay que recordar que el movimiento entre las dos manos es tridimensional (Fig. 23).

Fig. 22. Induccin profunda de las fascias cervicales 2: fase I. (Modificado segn
Barnes, 1990.)

436

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Fig. 23. Induccin asistida de las fascias cervicales 2: fase II. (Modificado segn Barnes, 1990.)

Tercera fase: liberacin oblicua (fijarse en el movimiento)


Al producirse la liberacin, el terapeuta cambia la posicin de su mano desde el esternn hacia uno de los hombros y aplica una fuerza oblicua (Fig. 24),

Fig. 24. Induccin asistida de las fascias cervicales 2: fase III. (Modificado segn
Barnes, 1990.)

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RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

Fig. 25. Induccin asistida de las fascias cervicales 2: fase IV. (Modificado segn
Barnes, 1990.)

sigue la direccin de la liberacin y, posteriormente, aplica la misma maniobra en el lado contrario. Todo el proceso debe durar un mnimo de 10 minutos
(Fig. 25).

438

RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

PATOMECNICA Y CONSIDERACIONES MIOFASCIALES


EN LAS RESTRICCIONES DE LA REGIN SUBOCCIPITAL
La liberacin de las restricciones miofasciales de la musculatura suboccipital
es uno de los procedimientos ms comunes e importantes entre las tcnicas
aplicadas en la regin cervical (Barnes, 1990; Upledger, 1987; Chaitow,
1999). Se trata de los cuatro pequeos msculos que controlan los movimientos entre el occipucio y las dos primeras vrtebras cervicales: el recto
posterior menor de la cabeza, el oblicuo superior de la cabeza, el recto posterior mayor de la cabeza y el oblicuo inferior de la cabeza (Fig. 26). Son ellos
los que controlan las actividades musculares en la regin cervical, as como
tambin los que relacionan los movimientos de los ojos con los movimientos
de la cabeza, convirtindose de esta forma, probablemente, en los msculos
ms importantes del control postural (Andr-Keshays, 1988).
Se puede hacer una prueba sencilla para notar la relacin del movimiento
ocular con los mencionados msculos. Se colocan los dedos justo debajo del
occipucio y las apfisis mastoides, donde se encuentran los msculos suboccipitales. Se debe procurar aplicar una presin profunda traspasando con los
dedos la barrera de los msculos superficiales, en particular el trapecio. Posteriormente, manteniendo la cabeza en posicin neutra, hay que dirigir la
vista hacia un lado. No debe realizarse ningn movimiento con la cabeza,
solamente mover los ojos. Los msculos suboccipitales, que se encuentran

Fig. 26. Representacin esquemtica de los msculos suboccipitales. (Redibujado de Travell, 1992.)

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RESTRICCIONES MIOFASCIALES DEL CUELLO

debajo de los dedos, se tensarn al llevar la vista al extremo. Se puede repetir


la prueba moviendo los ojos hacia el otro lado y luego hacia arriba y abajo. Se
observar que con cada movimiento de los ojos los msculos suboccipitales
se tensan.
Los msculos suboccipitales controlan los finos y, muchas veces de escasa
amplitud, movimientos de rotacin y flexin de la cabeza. En la mayor parte
de los casos, estos movimientos son involuntarios y estn relacionados con
los movimientos de la cabeza vinculados a la funcin de algunos sentidos,
como el odo, la vista o el olfato. Para su mejor funcionamiento, los msculos
de la regin suboccipital deben estar en perfecto equilibrio mecnico, controla