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Infecciones congnitas
M Dolors Salvia, Enriqueta lvarez, Jordi Bosch, Anna Gonc.
Hospital Clnic. Barcelona
Las infecciones congnitas son aquellas
transmitidas por la madre a su hijo antes del
nacimiento. En este captulo se tratarn las
infecciones que clsicamente se han agrupaT : toxoplasdo en el acrnimo TORCH T
mosis, R: rubeola, C: citomegalovirus y H:
herpes. Segn algunos autores O correspondera a otras infecciones entre las que inicialmente se incluyeron varicela y sfilis, pero
que en la actualidad pueden englobar parvovirus B19, papilomavirus, malaria y tuberculosis. Todas ellas tienen rasgos comunes:
La transmisin puede ocurrir por va
transplacentaria o por contacto directo con el patgeno durante el parto.
La fuente de infeccin fetal es la viremia, bacteriemia o parasitemia que se
produce en la mujer embarazada durante una primoinfeccin, que suele
ser ms infectiva para el feto, o durante una infeccin crnica.
La enfermedad suele pasar inadvertida
o ser paucisintomtica en la madre,
salvo en madres inmunocomprometidas en las que estas infecciones son
ms frecuentes y graves.
El diagnstico es serolgico o por tcnicas de biologa molecular (reaccin
en cadena de la polimerasa o PCR) o
cultivo celular.
La expresin clnica es similar en todas
ellas, pero con amplio margen de variabilidad. En general cuando la infeccin ocurre antes de las 20 semanas, es
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infeccin en el embarazo menor ser el riesgo de transmisin fetal (10-20% en el primer trimestre, 25-30% en el segundo y 6080% en el tercero), pero las consecuencias
para el feto sern ms graves si la infeccin
es precoz, que si se trasmite en fases tardas.
El RN puede presentar varias formas clnicas:
Una minora (5%) presentan una forma sistmica inicial que aboca a una
fase de secuelas con la ttrada sintomtica de Sabin (hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, convulsiones
y coriorretinitis), en general se trata de
infecciones adquiridas antes de las 20
semanas. Si la infeccin es tarda pueden objetivarse meningoencefalitis,
fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema, neumonitis y diarrea, y
en la analtica sangunea suelen aparecer: anemia, trombopenia y eosinofilia.
Otros (10%) pueden presentar lesiones aisladas del SNC u oculares de pronstico variable y
Alrededor del 85% de los RN infectados estarn asintomticos al nacer,
pero de ellos un 20-30% pueden desarrollar afectacin neurolgica y coriorretinitis a medida que el nio crece
(hasta los 20 aos) si no reciben tratamiento.
Diagnstico: en la gestante el diagnstico
se realiza mediante la deteccin de seroconversin o aumento significativo de ttulos de
anticuerpos IgG (en dos determinaciones
separadas 2-3 semanas y realizadas en el mismo laboratorio), presencia de IgG de baja
avidez y aparicin de ttulos elevados de
IgM determinados por enzima-inmunoensayo, que se empiezan a detectar unas 2 semanas despus de la infeccin, alcanzan su pico
mximo a las 4-6 semanas y posteriormente
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Clnica: La infeccin por CMV puede producir una afectacin fetal grave con lesiones
del SNC (microcefalia, calcificaciones periventriculares), atrofia ptica, hepatoesplenomegalia, ascitis o hidrops fetal, sobretodo
cuando la infeccin materna se produce an-
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ta se caracteriza por lesiones cutneas cicatriciales serpenteantes con distribucin metamrica, asociadas o no a alteraciones musculoesquelticas subyacentes. Tambin
pueden encontrarse lesiones neurolgicas
(atrofia cortical, calcificaciones en ganglios
basales, convulsiones y retraso mental) y oftalmolgicas (microftalma, coriorretinitis y
cataratas).
Si la madre presenta la infeccin entre el
segundo trimestre y los 21 das antes del
parto la fetopata es rara, pero el nio puede desarrollar herpes zoster en la infancia
sin varicela previa. Si la infeccin materna
se da entre los 20 y los 6 das antes del parto el RN puede presentar alteracin serolgica y una varicela leve, probablemente por
la modificacin que produce sobre la enfermedad del nio la inmunidad que la madre
ya ha empezado a desarrollar. En cambio, si
la madre presenta la varicela entre 5 das
antes del parto y 2 das despus, del 17 al
31% de los neonatos iniciarn la enfermedad entre 5 y 10 das postparto, y en un 30%
de los casos, desarrollarn una varicela fulminante, con afectacin multivisceral, grupos recidivantes de vesculas y predisposicin a infecciones bacterianas posteriores.
Diagnstico: en la gestante el diagnstico es
clnico, pero se recomienda confirmacin
serolgica tanto de las IgM especficas (las
primeras en aparecer) como de las IgG que
no se positivizan hasta 3-5 das despus de la
aparicin del exantema. Para confirmar la
infeccin fetal se recomienda realizar una
amniocentesis a partir de las 18 semanas de
gestacin y transcurridas 6 semanas desde la
infeccin materna, para detectar ADN viral
en lquido amnitico.
En el RN puede practicarse raspado de las
lesiones cutneas para cultivo celular y/o
PCR. La PCR en LCR es til si hay afecta-
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cin neurolgica. La persistencia de anticuerpos IgG durante ms de 6-12 meses confirma la infeccin neonatal.
Tratamiento: La inmunoglobulina varicelazoster (IGVZ) administrada a la madre antes
de las 72-96 horas de la exposicin no protege al feto, pero puede tener efectos beneficiosos, disminuyendo la viremia materna, incluso si se administra en los 10 das siguientes al
contacto. El tratamiento materno con aciclovir slo est indicado si aparece neumona
y parece seguro para el feto.
Los hijos de las madres que han tenido varicela entre 5 das antes y 2 das despus del
parto deben recibir lo antes posible gammaglobulina especfica (Varitec 1mL/kg) o inespecfica de ttulo elevado (500 mg/kg).
An as, el 50% de los RN tratados desarrollarn la enfermedad, pero la gravedad ser
inferior. Si estos RN en las siguientes 3 semanas tienen un nuevo contacto debern
recibir otra dosis. Parece beneficioso asociar
aciclovir 5mg/kg/8h durante 5 das a partir
del 7 da de iniciada la erupcin materna.
Si el RN desarrolla la enfermedad es eficaz
el tratamiento con aciclovir 10-15
mg/kg/dosis, cada 8 horas durante 7-10 das.
Si en una maternidad un sujeto infeccioso
tiene contacto superior a 20 minutos con un
RN, los nios ingresados cuyas madres no
tengan antecedentes de varicela y todos los
neonatos que nacieron con menos de 28 semanas, debern recibir inmunoglobulina especfica o inespecfica con ttulos elevados.
La prevencin consiste en la vacunacin de
las mujeres seronegativas antes del embarazo.
6.- SFILIS
La infeccin por Treponema pallidum puede
producirse en el feto de cualquier madre in-
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Si LCR normal y ausencia de los indicadores antes mencionados: Penicilina G sdica IM o EV 100.000150.000 U/kg/da en dos dosis o
Penicilina procana IM, 50.000 U/kg
durante 10 das; slo como alternativa 1 dosis nica de penicilina G benzatina 50.000U/kg.
Se valorar una segunda tanda de tratamiento si el RPR asciende a los 6-12 meses
del tratamiento anterior, si el LCR no se
normaliza o si una vez normalizado se altera
de nuevo. Se seguir al nio por lo menos
hasta la completa negativizacin de las serologas reagnicas.
La reaccin de Jarish-Herxheimer con fiebre, shock y convulsiones es rara en el neonato, pero la reaccin febril aislada en las
primeras 36 horas de tratamiento, es frecuente.
Seguimiento:
En los RN afectos de neurosfilis se
controlar la bioqumica del lquido
cada 6 meses durante 3 aos o hasta
que el recuento de clulas sea normal y
el VDRL se negativice.
En los dems se practicarn RPR o
VDRL a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses o hasta que se haya negativizado.
Se efectuarn controles de fondo de
ojo y auditivos anuales hasta los 10
aos.
7.- PARVOVIRUS B19
Es un virus DNA que slo se encuentra en
humanos. Entre el 35 y el 65% de las embarazadas son susceptibles de infectarse por parvovirus que produce el megaeritema epidmico, tambin llamado eritema infeccioso o
conocido anteriormente como quinta enfer-
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