RE-LAN-059

Ficha de Matrcula
Revisin 02
Elaborado por: Julio Valverde
Fecha: 13/11/2012

Revisado por: Gonzalo Ramos

Fecha: 13/11/2012

Aprobado por: Juan Carlos Martinez

Fecha: 13/11/2012

FICHA DE MATRICULA
NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:

MODALIDAD:

CODIGO DE MATRICULA
1. DATOS PERSONALES:
.
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno

Fec. Nac.(dd/mm/aa)

Pasaporte y/o Carnet

de extranjera :
Lugar de Nacimiento

Edad:

Estado Civil:

DNI:

Direccin domiciliaria:
Telfono domicilio:
E-Mail (obligatorio)
2. GRADOS Y TITULOS:
Titulo en:
Grado Acadmico:
Otorgado por:
Fecha:
Titulo en:
Grado Acadmico:
Otorgado por:
Fecha:
3. INFORMACION LABORAL ACTUAL:
Centro laboral:
Cargo actual:
Direccin
Telfono

Celular

RE-LAN-059

Ficha de Matrcula
Revisin 02
Elaborado por: Julio Valverde
Fecha: 13/11/2012

Revisado por: Gonzalo Ramos

Fecha: 13/11/2012

Aprobado por: Juan Carlos Martinez

Fecha: 13/11/2012

E-Mail
Web
4. CONDICIONES DE PAGO
CRONOGRAMA
Monto ( )

Numero de Cuota

Fecha de vencimiento

DE LA EMISIN
Tipo de Documento:
RUC:
Razn Social:
La boleta o factura electrnica ser enviada al correo electrnico, por favor consignar los datos
Correo del contacto:
Contacto:
Telfono Contacto:

DEL PAGO

Tipo de Pago

Pago al Contado
(
Pago en cuotas
(
Pago en efectivo en el BCP
(
Transferencia Internacional
(
Transferencia de Otro Banco (

)
)
)
)
)

(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)

Entidad:
Cada Fecha Cobro:
Otros:
Declaro como verdadera la informacin descrita en el presente documento.

______________________________________
Nombres del Alumno:
DNI:

Huella Digital
ASESOR DE CAPACITACION