GACETA Soctepap > MEXICANA DE* CiRUGIA* PEDIATRICA Acceso VASCULAR EN Pepiatria | Dr, Jus Canzos Duarte Vater Dr. Castor Auserro Catoenow Ev Dr. Jost Masue Ruano AcuLan Da, Jost Axromo Gurtnnez Unssa Dr. Envanoo Vizquez Gurimerz Cinusanos Onco.ocos Peotarnas Departamento ve Cinucia Oncovécica Insrrturo Nacional oe Peoiarnia ««Sinduda,laterapia de infusion intravenosa se ha convertido en’ una modalidad terapéutica Indispensableen a medicinaactual Probablemente hava salvade més vidas que todos los antibisticos hasta ahora descubiertosy Maki DG. Anesths Analg 1977;56:141 Aytroouccion i Liccrararevenanane LaTenaraneteavenosa en pediatra se caracterizb por la dificultad para obtener un acceso venoso percutineo, asi | ‘comopor lzata frecuencia de venodisecciones. | Eltamaiio del paciente, la pobre tecnologia y los rudimentarios dispositives de infusién | disponibles, fueronalgunasdesuslimitantes. | A partir de 1980 mejora la tecnologia de los catéteres de pequefo calibre, fabricindose | conmateriales menosreactivosymésconfia._ | bles,con finas y seguras bombas de infusién, | locualhacontribuido.laseguridad yconfiabi- lidad de losaccesos vasculares yal increment de dispositivos, materiales y técnicas disponibles para el cirujano pediatra. En la actualidad, el tipo de acceso vascular puede seleccionarsede acuerdoala situaciénclinica sltamafodelpaciente,yaladuraciénesperada de la terapia itravenosa 1 objetivo del presente articulo es propor- cionar una guia acerca de lossitos de coloca cién, referencias anatémicas, indicaciones, | contraindicaciones, écnicas ycomplicaciones | Vou.HL - Num9 - JuLIo ~ Septiembre 2000 potenciales, para obtener un acceso venoso en pediatria; ademas, revisar los distintos catéteres 0 dispositvos, sus caracteristicas, ventajas y desventajas, Latecnologia actual permite fabricar catéteres de teflon, silastic, poliuretano ‘yotros materiales que son menos trombogénicos, masflexibles ycon menos probabilidad de fomentar la adherencia bacteriana y la infeccién, ‘Se puede obtener acceso al sistema venoso por via periférica o central Amos métodos tienen ventajas y desventajas. ‘Acceso Venoso Penurénico(AVP) Las venas periféricas porlo general son visibleSy ficilmente accesibles. Sitios frecuentes: venas dorsales de la mano, venas raialessuperficales, vena cefilicamedis, venacelice, venabasilica media, venabasibcwy vena safena, Inpicaciones La canulacién de una vena perférica, por lo general es un método seguro (Gil. Sino hay indicacién para un acceso vascular central Is canulaci6n. 3 tuna vena periférica es suficiente, Estd indicada para ta admini Tigi smedicani@htos 6tutrienfes, cuando o:ras vias no estin disponibie © son inapropiadas. ‘Smo Anatomica Debido ls veriaciones anatémicas, exsten diferentes sitios de canulacion de acuerdo los diferentes grupos de edad. En general, en losrecién nacidos Jas venas son facilmente visibles debido al poco paniculo adiposo. Dentro de las dos primeras semanas de la vida se debe considerar la canulacin de Ja vena umbilical. Las venas de cuero cabelludo son de fcillocalizacién y tlesen el reciéa nacido y lactante. Durante ainfancia, cone desarrollo de un mayor paniculo adiposo, las venas de las manos y de los brazos se hacen menos evidentes pero son palpables. En nifios mayores con mayor redistribucién de grasa corporal, las venas son mas superficiales, La vena basilica y la cefilica en la fosa antecubital son de mayor grosor y de facil canalizacin. La venopunciénpercutinea antecubital profunda de las venas concomitantes ala arteria humeral, se puede realizar en nifios mayores, El principio basico‘anatdmico es que las arterias mayores estan acompaiadas de venas grandes (venas concomitantes) Esta técnica es una altemativa a Ja venopuncion superficial yse debe utilizar en nifios mayores para evita la vvenodiseccidn. Las venas dorsles de manos y pes son sitio accesibles para la canulacign en lactantes, preescolares y scolares. La vena safena mayor se puede analizar mediante vnopuncign percutaneao mediante venodisec- ion uaanatomiaconstante dela vena safena eneltobillo superior anterios abmalé6l0 nemo), lahace unsitio de venodiscccign ligico #SERUNG CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para la canulacién de una vena periférica. Contraindicacionesirelaivas cn sitio de la colocacién: €demis, pérdida de'lapiele infeccién localQ a ii GaceTa 0E Lx SocieoaD Mexicana 9 Cinvola PeDiaraics ‘Ventasnsy DEsvENTAJAS Principalesyentaasdelacceso venosoperiférico(AVP):fécildisponibilid, seguridad y baja frecuencia de infecciones. Principales desventajas complicacionesinfiltracion, lebitis, cono sin squemiao necrosis de a piel; ‘imitada velocidad de infusion de liquidos ycalorias pare los pacientes que reciben nutricién parenteral total (NPT); la molestia que obliga al cambio frecuente del catéter. Con una adecuada insercién, una técnica cuidadosa de ‘curacién y el retiro oportuno del catéter al primer signo de infiltracién w oclusién, se pueden evitar estas complicaciones ‘Consieraciones Tecnicas Lapalpaciény visuatizacién deta vena periferica se mejoracon la aplicacion . ‘Técnica de venopuncién subelava Se dirge Is aguja hacia Ta union esteroclaicuar. cuavicuur { | | | | PUNCION ENLA ‘uw et ‘ERC MEDIO con eReSerriesane 2000 [ver gras y 5) “Anatomia: s ¥ La uni de ia V¥T con la VSC derecha recta, se un trayecto desde I base det crineo hasta el extemo meé dela clavicua 7 Contenida en In vaina caotides corte posterior y lateral a ~ Se localiza por debao de! misculp FCM y se une a Ta VSC en el extreme medial de la clavcula. 7 brsia as union con la WSC. I VY se localiza LATERAL Y LGeaasenre aso ala area carta pimitiva seria caida 13 amin de fs VYE con la WSC irguerda tiene un dngulo mis recto hacendo mis dif el paso det ctéter vera y pimitva, Tecnica + Prinipis generates 1 Técmie de Seeinger 1 Posten de Trendelemburg 15 gras. 1 Palpar el puso eartideo con los dao indice y medio y feuaer medilment ‘Venopunsin Central Ra: El ridngulo formado or ls dos vents del misculo ECM con la clavcula y el puso casio. ‘pr Emel dpex del widngulo y ateal al polo cartideo. Da: Paalelo a ts eartida y en ireccidn a Ta tila vpslateral | lat Borde anterior dl misculo ECM pls croideo Sp Punto medio dela distancia enue el éngulo de la | i ! pulse i 30 a 45 prados del plano fron Ds: Parleta fs area carbsida ipsilaeral -direeciin 2 a tela contralateral. Posterior fa: Vena yugulr extema en su crce con el borde Posterior del misculo ECM, ‘Sp: Borde posterior del misculo ECM. fn a unin del ‘ercio medio con el tercio inferior del ECM ‘Api AS grados ene plano sagily 15 grados en el plano Frontal Da: Parca Ia arteria cardi ipsilateral - direccion a a tesla contaatera Venadisescia: Referencas anatémleas: Mastidesy la UEC » Musculo ECM. ibn: En i intereccin de una nea que va de la Imactoides 3 ia UEC y de ora Tinea ue va del ingulo dela mandibula al eeio medio de a cavicola Plano: Se localizainmediataente po debao del misculo ECM No pasar del plano: Visceral Compl Riesgo de complcacin 0.1 a 42% Puncidn caotdes 80-90%, ‘Trombosis. Puncion waqueal Observaciones Ventajas Desveniaias + Vaso grande + inednado para el 1 Ficil de lcalizar. | paciente 1 Flci acceso + Proximided a la 1 Menos complicaciones | anteria eartida = Alo riesgo de infeccion, _Abrevntra: Ra: Referens anainick SpSii antmico de unin: Ap: Anglo pac: a: Direc de ap, ECM: Esterases, (CEC: Union eset VE ena yor mera: VSC: Vena soe sneral,con vigilancia de un médicoanestesislozo y concontrolradiolégico ‘sansoperatorio(arcode fhuoroscopia} para venticareltrayecto y lalocalizacion ste la punta del catéter a la entrada de la auricul. Catéterexterno tipo Broviac o Hickman: El tinel subcutaneo entre el acceso vascular y la salida del catéter debe ser ‘mayorde IScm (foto 1). Elcolchéndedacréndebe quedarlocalizadoalamitad | de las dos incisiones (a 3.0 cm del sitio de salida del catéter). Requiere permeabilizarse cada 3 7 dia con heparina 10 wkg/dosis diluidoen 10m)) Catéter interno o totalmente implantado: Requiere lacreacion deunabolsa subcutines donde sealojarael puerto oreservonio. Debert | incur | Lal ven aso treme FEMORAL los correctores debe limpiarse con solucién antiséptica, Manne Cambio de tapones de gama en catéteres ‘externas: a, Debe realizarse cada sermma; bb. Técnica estéril; ¢, Utilizar solucién antiséptiea; [| dUtartapones evox tereestentian Tratamiento de las complicaciones: 1. Obsiruecién | «Se sospecha cuande no se pueda aspirarcon eringa ofgectarsoluciones 0Vou HH Now. 9 Juuso Septiembre 2000 Gacets on 14 Soctoao Mexicans oe Cinucia Peouaraica re 6 Acceso vanessa I sfoan Interna ve" fu B Frat: Se comin tai iba cont vera feo ] : 2"Srtnc en i pn antrorirn dea vena moral mean n eyed (cya sea | 7 ana vena seperti! (amine pr lj elarsbcuinea) = Uneemene su eayado es prod y swbponcastico. 7 Elan spemurce aur da po ala tom sens tana y hava le moral sa mado por an ego pomerce de oma sear n 2 Yor dbo St eyed densa inna pst aia poco ena aa nee i er | Técnica Complicaciones Observaconss i a Venta ‘Beas i noises sexioenelsoxdetorame | + Flelactn. | « Dismal mviiad 8 Referencias antias: Pus de aaa frre] “En e 30h noes pone pct 7 tppmeno nga cotent. sAtoapeatonto, | a Inde: ALO cm medial a plo de ta aria]. inecn fbi emfecoe temorsly sem dl del games nual | 1 Tebons + Ringo de ponciin | u (corte 9) 2 Homme sera ena | Prat: Enel io cba seus y praia det| Heres | sla mest apnewons pee | 7 Entice i B pt ol pn pn ma 1 omg reper | J "Abrevinteras Rin Refoeacin natince Sp Somatinico de pc: Ap: Angulo de pci: De Dien dea gua. ECM: Emmons, UEC: igera 9 ‘+ Generalmente se debea malposicién de & la punta del eatéter | Referencias anatémicas para venodiseccién aafens. mayor Referencias anaimieas para venodisection vena safena inema, ‘+ Unamaniobraiitilessolicitaralpaciente | pyeigs anatdmicos:ligamento inguinal, pulso,arera femal. Camina en un plano ‘que mantenga los brazos en alto y que ‘subcutineo, el cayado de la safena es profundo y smbaponeurdtico. tosa. Estoalgunas veces liberal punta del catéter de la pared del vaso. Rap- damentese inyectan5.a7cedesolucin salina para permeabilizarla via ‘+ Nose debe utilizar guias para liberarla obstruccién intraluminal 2. Formacién de trombos ‘Nunca se debe forzar un catéter obstruido. Si el catéter esti bloqueado, primero se debe ‘comprobar que no estécolocado el broche 0 que el catéter se haya doblado. Siempre se debe utilizar jeringa de 10 ce para evitar una ‘mayorpresionnegatva.Silainfusidncontinia lenta 6 no se obtiene retorno sanguineo, se debers tratar de disolver el codgulo con heparina, uroquinasa o estreptoquinasa. La «streptoquinasa puede produeiranafitaxia. La ‘uroquinasa puede producir fibrinolisis sistémica. La dosis ecomendada es de 5,000 Uidosis,enun bolo nical de 5,000 unidades; tuna hora después se corrobora la permea- bilidad delcatéter. Sino sehalogrado, se debe aplicaruna segunda dosisy valoraralas 24, Sielcatéterno se logra permeabilizara pesar de estas medidas, debe retirarse. Nunca debe usarse presién excesiva con la solucién de uroquinasa, pues podria romper el catéter {cuadro8yalgontmo 1). Precauciones: Antes deemplear medicamentos antitromboli- ticos (vrgr. uroquinasa/estreptoquinasa), se u Recuadro moesirs esto de la incisin. Recordar ue por debaj de exyado Steno ‘pasa Ia artera podenda imtera rama directa de femoral \ = \ debe hacer plaquetas sea normal 3. Infeecion Las infecciones deben distinguirse de acuerdo al sitie donde se presentan. ya que pueden ser locales (vrgr. celulitis en sitio de salida), regional 0 itémicas (urgr. sepsis) (cuadro 7). pruebas de coagulacién y cercio-rarse de que la cuenta de | a. Sintomas y signos: fiebre, escalofrio o datos climtos compatibles con | bacteriemia inmediatamente posterior ala infusiém de soluciones en elaa vy) om om a a oe os Gacers wr ta Soctzonn Mesieana oF Cit Figura 10 Catéter de estancia protongada tipo Broviac CCaleier de estncia prolada, tipo Broviaco Hickman. CCaéter extemo con tinel subcutineo con colehin de dacrOn colocado en Ia vena ‘cava derecha, cana | Tune SUBCUTANED Figers 11 Catéter totalmente implantad: Catster de estancia prologads totalmente planiado Cater intemo con reservorio (puerto) ¥ eater subcutineo. colocado en Ia vena Subclass derecha Perera 200 | | | Vous HE Nini 9 Jens0~ Seeriesinee 2000 catéter,Enpacientepersistentemente fei ‘con sindrome de espuestaintiamatoria sistémica, se debe pensar en la posibilidad de endocarditis bacteriana y se debe solicitar un ecocardio-grama en busea de vegetaciones. Siempre se debe obtener hhemocultvostantode unsitiocentralcomo de uno periférico cada 24 horas, hasta Jograraslar el agente causal E! agente infeccioso mas comin ¢s el Staphilococcus epidermidis coagulasa negativo,seguidode enterobactrias (or: E.coli) y Candida albicans €-Tratamientomédico:administrarantibisticos atravésdelcatéter:porejemplocéfalospo- rinas y vancomicina durante 2448, afin eesterilizarelcatéter Sipesstelainfeccin, | tetirar el catéter; si mejora, continuar el | _biico din scm ceri? Remroven Caréren El catéter debe ser retirado exclusivamente porun cirujano conexperienca, Loscatéeres | externos pueden retirarse com anestesia local | enlacamadelpaciene Normalmenteeeaéer | Se puede retirar con tacciéa; el colchén de |. dacrén queda dentro deltejido subcutineo en | Tazonade fibrosis. Sielcolchin de dacrén no se puede separar del resto el sistema. debe hacerse una incisién en el sitio del colchon | _paraliberarlo, Nunca hacertraccién forzada, | Enlosnifiosserecomienda reirarloscatéeres | subcutineos bajo anestesia general o seda- ‘ién profunda intravenosa, bajo la vigilancia de un anestesi6logo. PeRmaNencia vet Caréver Elcatéter totalmente implantado tiene mayor tiempo de vida sin complicaciones que los catéteres externos (200 verses 100 dias). Lo ‘més importante es que el cater totalmente ‘mplantado permite al paciente realizar su | hhigiene personal con plena libertad y emprender cualquier actividad, inclusive | ii si se comiera que cl | Cader no'es visible, y port tanto, no le recuerda continuamente su exfermedad, o ue es particularmente bendico ene Tos | aotescentes | Coxcuusios Bl eatéter de estancia proloagada es idanco pava el no con cineer, ya que no tiene Mrontalidad operators, ex de gran ayuda y mayor comodidad en el mango quimiote petiodeestosenfermos Reeecuidados Ireticulosos y continuos & un equipo tmuliisiptnario, asi come a actuacion Chnectscesponeable del cn. _Aeportive, lo que significa wn gran alivio ~~.Vou. IIL Nos. 9 JuuioSeptiembre 2000 (Gadzrn pe LEatatons MEG oe Cota Peat Acceso Intradseo(AO) Figur y medicamentos, desde la década de los ‘cuarenta. La venodiseccién, en cirujanos = pediatras con experiencia, requiere mas de 5 minutos, Durante lainfusién intradsea, larica vasculatura de los huesos largos se utiliza: | para ransporia liquidos y medicamentosala circulacién central. Los sinusoides dentro de Ja médula de los huesos largos funcionan como conductos rigidos que no se colapsa en presencia de hipovolemia. La sangre pasa a os canales venosos de Ia médula y posteriormente abandonan el hueso a través de las venas nutrientes, entrando a la circula- cin general. Medicamentos inyectados via | intradsea aparecen en a circulacién general | | pre fen menos de 10 segundos. Permite una Rf velocidad de infusién de 10 mL/minuto a ul ‘gravedad en mas de 40mi/minuto con presion rocedimiento Quirdrgico Los medicamentos se administran a dosis ‘equivalentes las intravenosas, y los liquidos se pueden infundir a la misma velocidad. Inprcacién La téenica de infusién intraésea provee una ‘opcién més de acceso vascular y es el procedimiento de elecciénen nifios menores de 6aios, en quienes noes posible establecer tun acceso vascular venoso. Simo Anaromico “Miltiples sitios se han usado para a infusién intradsea (esterndn, himero, cresta iliaca, fémury tibia), Sin embargo, latibia yelférmur distal se recomiendan como sitios de neia para un acceso vascular en Tactantes y niios (figura 13), Elsitiodeeleccinenel paciente pedistricoes proximaldetibia. Lapunciénserealiza !a3emVou IE Nos 9 Jeno: ptiembre 2000 Gacera pe ta Socroan Mexicans ot Cinucia Peoraraics 125,000 wi mL Solve sina Se administra y ciera eater y postrirmente 36 asp 5 ign Urokinass Factor 16 aa plasminogéne tisular (Fapt) Bote: 5,000 wml. 2 me mt. IC 100 a 100,000 wifkg ir ‘Agua estén, ‘Adminisrar 1 ml, esperar $ minutos y “spa, sno se obiene sangre repei tpercion cada minutos por 30 manus. Sia pesar de lo anterior no se oben Sangre, cera el cater por 30 60 mutes Y rpetr nueva desis. 1C: Infusion comtinda por debajo de la tuberosidad, sobre la superficie plana anteromedial de la tibia. La ‘agua se dirige lejos dela isis de crecimiento (caudalmente) en un anguto de entrada de 10 15 grados de la perpercieular. En nifios ‘pequetios, el sitio de puncién debe realizarse a Teme a tuberosidad tibial Después delos 5 afos deedad,lacorteza tibial ‘proximales elativamente dificil de penetrar y los sitios distal de tibia y fémur son los de cleccién. La puncion distal de tibia, serealiza 2a3.emporarriba del maleolo medial posterior ‘la vena safena sobre la superficie plana del Inueso. La aguja se dirge lejos de la fisis de | ‘crecimiento (cranealmente) en un angulo de 10a 15 de la perpendicular. Para el acceso distal de femur, la puncién se realizacn lasuperfici planaanterior, 3cmpor amriba del condilo extero. Con una angulacién de laaguja de 10. 15 grados ‘dela perpendicular lejos de a fisis de crecimiento (cranealmente), CCualquier aguja se puede utilizar para la puncién intraésea; se prefiere una ‘agujaconestlete interno que ocluyael lumen, permitiendoelpasoalamédula sin que se tape Ia aguja con hueso. Si no se cuenta con agujas especiales, tuna alternativa son las agujas para puncin lumbar. Agujas de calibre 18 a 20e utilizan en nfs menores de | af, mientras calibre 13 216 en nifios rmayores. Se prepara el sitio de puncién con una solucién de isodine. Sil paciente se encuentra consciente, la piel, el tejido celular subcutineo y el periostio se ‘dcben anestesiar con lidocaina. Se penetra la piel con la aguja, se localiza la superficie 6seay se punciona el hueso realizando un movimiento rotatorio. ‘Una vez que la corteza es penetrada (sensacién llamada efecto de trampa) y seentraalamédula, laaguja debe sostenerse sin soporte alguno, se confirma la adecuada posicién infundiendo 2 3 mi de solucidn salina y se observa aque no existaextravasacin hacia ls tejidos bandos. Una vez que se ha cconfirmado la posicién de la aguja,se pasan 10.2 15 mL de solucién salina ‘para disminuir la resistencia durantela administracin de liquids. Se jaa agujamedianteinmovilizacién de laextremida. ‘Una vez que se ha obtenido un acceso intravenoso adecuado, se debe reirar la infusin intradsea. Las complicaciones infecciosas son muy raras en infusiones intraéseas con duracién menor de 24 horas. (ConTRAINDICACIONES {Las contraindicaciones son osteopetrosis, osteogénesis imperfecta. No se debe colocar en huesos fracturados debido a que se puede presentar extravasacién en sitio de la fractura, Nose debe colocar a agujade puncion intradsea en sitios de celulitis o en areas de quemadura. ‘(ComPLicaciones Las complicaciones son: 1. Extravasacién (a. la corteza fue incompletamente penetrada y ls administracién de liquidos se realiza dentro del tejido subcutineo 0 subperidstico; b. la aguja penetra ambas cortezas y se infunden los Tiquidos al ompartimento posterior, c. multiples orficios de maltiples punciones permiten la fuga de la solucin; d, al través de los vasos rutrientes del foramen); 2. Fractura de tibia por sitio inadecuado de puncién (tres em por debajo de la tuberosidad tibial enlactantesmenoreses muy cercanoal cuerpo tibial): 3. Lesién ala fisis de crecimiento;Rp F = mS a | Gacit9 OF 1A Sociena Mexicans oF Comtcte Peoidraica Figura 13 Puncionen tibia prosnal, bia distal y femora PUNCION DISTAL. DE TIBIA Tha poinal PUNCIONDISTAL FEMUR [—~ consis Fens —__| 4 Osteomielitis (riesgo menor de 1% y se presenta en infusiones de mis de 24 horas, administracién de soluciones hiperténicas en pacientes bacterémicos), Bu 1 Cilley R.dnrasscous afsiont in infant and children. Sem Pedr Surg 1992.20 2 Sutter M_ Peripheral and central venous access. Sem Pediatr Surg 1992, 181-87 5 Caldern C. Ruano J, Rueds H, Palacios J, Morales R, Hemindez G, Dvane JC: Uso 1 eusdedos de. catéteres de permanencia, Nutt Cin 1996.:152-6 4. Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP: Suigery of Infants ond Children. Scientific principles ond pracice. Philadelphia, PA.LippincotRaven,1998, p 1745-1739 OGRAFIA Whitman E Complicaions associated withthe tse of central venous access devices Curt Pave) Surg 1996,33:308-378, Butain WL Management of pediatric trou Philadelphia, PA, WB. Suadets Company, 10S 611-628 Andrassy RJ. Pedioire Surgical Oncology Philadephia, PA, WIS Saunders Company. 199% paris Arrow International. Inc. Caréteres vemos cemtrales. Guia de cuidaos de enerera. 109 GAacenrA Socenu Mecano Cau Peiracn Vou ll» Nic? ~dhun-Soncae 200 Mesa Dirtcrv President: Dr. Felipe de J. DaminguezChivez ~ Vicepresient: Dr. HétoeM. Aira Feige — Secretar: Dr. Mario Diaz Palo ~ Tesoro: Dr. Eduardo Bracho Planch ~ Cerner Comité Ciena r.Jime A. Ora Darn Comité Bditoril: Dr. uan Caos Duar Valencia (oxtisabresitral Eni ohanes7hotna com) Dr Rael Alvarado Grea «Dr Vier Andrade ‘Sepveda« Dra. Lourdes Canal Figero = De. FrancisoG Cabrera Esutin Dx HemiogetsCn. Yiez ~ Dr. Luis de a Tone Montagin ~ Dr Humberto Galicia Nepete = De Cals Mosgurin Monde ~ Dr. Ricardo Oda Flores = Ds mest Revilla Cepeds Dr. Edmundo Rosie: ‘anda + Dr. Gerardo Uruodept Order = De Cats Vialpando Alf = De Rcard Villans Canchola - Dr. Grado Unde Order» Dr ‘org ArasCalver “Dr Jost Arama Vlas + Dr. Juans Sascedo Medi De. Jos pacio Tapia Gata Dr. Gullemo Yamwsky Reyes «Dr Guillermo erinde Pere Rek. GacerA matioinemaivoydmdgcitncieniicn de peioiiadrimestal del Sed Mexican iu Peiica Nueva York 32403,cl Nipoles S810. México. tel 56694685. fy S872 Ineret:—psipedsurgerymes rp loess Lista de comes lina dpedrgenm ng SMCPE sai: rsaro@petupense org