LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Pengertian
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR).(6)
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal
mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidious)
dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolism, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia.(9)
Gagal ginjal kronik berdasarkan National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease
Outcome Quality Initiative (K/000/) Guidelines Update tahun 2002 dalam panduan
pelayanan medic model interdisiplin penatalaksanaan oleh Dr. Imam Rasjidi, definisi
penyakit gagal ginjal kronik (GGK) adalah:
1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan struktur ginjal, dapat atau tanpa disertai
penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang ditandai dengan:
-

Kelainan patologi, dan

Adanya pertanda kerusakan ginjal, dapat berupa kelainan laboratorium darah atau
urine, atau kelainan radiologi.

2. LFG < 60 ml/ menit/1,73 m2 selama >3 bulan, dapat disertai atau tanpa disertai
kerusakan ginjal.
Dari pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik (GGK) atau
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah gangguan fungsi renal dimana terjadi
penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-lahan (menahun) yang
progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan kesimbangan cairan dan elektrolit.

B. Etiologi
Beberapa individu tanpa kerusakan ginjal dan dengan GFR normal atau meningkat
dapat beresiko menjadi CKD, sehingga harus dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
menentukan apakah individu-individu ini menderita CKD atau tidak. (3,5,8)
Kondisi-kondisi yang meningkatkan resiko terjadinya CKD:

1. Riwayat penyakit ginjal polikistik atau penyakit ginjal genetik lainnya di keluarga
2. Bayi dengan berat badan lahir rendah
3. Anak-anak dengan riwayat gagal ginjal akut akibat hipoksia perinatal atau serangan
akut lainnya pada ginjal
4. Hipoplasia atau displasia ginjal
5. Gangguan urologis, terutama uropati obstruktif
6. Refluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih berulang dan
parut di ginjal
7. Riwayat menderita sindrom nefrotik dan nefritis akut
8. Riwayat menderita sindrom uremik dan nefritis akut
9. Riwayat menderita purpura Henoch-Schonlein
10. Diabetes Melitus
11. Lupus Eritermatosus Sistemik
12. Riwayat menderita hipertensi
13. Penggunaan jangka panjang obat anti inflamasi non steroid

C. Klasifikasi
Pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat GFR (Glomerulus Filtrat Rate)1:
1. Stadium 1
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dengan GFR masih
normal > 90 ml/menit/1,73 m2.
2. Stadium 2
Kerusakan ginjal ringan dengen penurunan nilai GFR, belum terasa gejala yang
mengganggu.
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persistan dengan GFR 60-89
ml/menit/1,73 m2.
3. Stadium 3
Kerusakan ginjal masih bisa dipertahankan.
Kelainan ginjal dengan GFR 15-29 ml/menit/1,73 m2.
4. Stadium 5
Kerusakan parah harus cuci ginjal.
Kelainan ginjal dengan GFR < 15 ml/menit/1,73m2.

Progresi CRF melewati empat tahap, yaitu penurunan cadangan ginjal, insufiensi
ginjal, gagal ginjal, dan end-stage renal disease. Tahap perkembangan gagal ginjal
menurut Baradero yaitu:
1. Penurunan cadangan ginjal
-

Sekitar 40-75% nefron tidak berfungsi

Lajut filtrasi glomerulus 50-50% normal

BUN dan kreatinin serum masih normal

Pasien asimtomatik

2. Gagal ginjal (insufisiensi ginjal)

-

75-80% nefron tidak berfungsi

Laju filtrasi glomerulus 20-40% normal

BUN dan kreatinin serum mulai meningkat

Anemia ringan dan azotemia ringan

Nokturia dan poliuria

3. Gagal ginjal
-

Laju filtrasi glomerulus 10-20% normal

BUN dan kreatinin serum meningkat

Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik

Berat jenis urine 1,010

Poliuria dan nokturia

4. End stage renal disease (ESRD)

-

Lebih dari 80% nefron tidak berfungsi

Laju filtrasi glomerulus kurang dari 10% normal

BUN dan kreatinin tinggi

Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik

Berat jenis urine tetap 1,010

Oliguria

Perbandingan nilai kreatinin, laju filtrasi glomerulus dan clearance rate untuk menilai
fungsi ginjal.(3)

Normal

GFR

Kreatinin (ml/ menit/

Clearance Rate (ml/

(mg/dL)

1,73 m2)

menit)

>90

Pria <1,3
Wanita <1,0

Pria 90-145

Wanita 75-115
Gangguan ginjal

60-89

ringan
Gangguan ginjal

Pria 1,3-1,9

56-100

Wanita 1-1,9
30-59

2-4

35-55

15-29

>4

<35

sedang
Gangguan ginjal
berat

D. Patofisiologis/Pathway
Pada awal perjalanannya, keseimbangan cairan, penanganan garam, dan penimbunan
produk sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit. Sampai fungsi
ginjal turun kurang dari 25% normal, manifestasi klinis gagal ginjal kronis mungkin
minimal karena nefron-nefron lain yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak.
Nefron yang tersisa meningkatkan laju filtrasi, reabsorbsi, dan sekresinya serta
mengalami hipertrofi dalam proses tersebut. Seiring dengan mankin banyaknya nefron
yang mati, nefron yang tersisa menghadapi tugas yang semakin berat, sehingga nefronnefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati. Sebagian dari siklus kematian ini
tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningktkan
reabsorbsi protein. Seiring dengan penyusutan progresif nefron, terjadi pembentukan
jaringan parut dan penurunan aliran darah ginjal. Pelepasan rennin dapat meningkat, dan
bersama dengan kelebihan beban cairan, dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi
mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk
mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk
reabsorbsi) protein plasma dan menimbulkan stress oksidatif.
Kegagalan ginjal membentuk eritroprotein dalam jumlah yamg adekuat seringkali
menimbulkan anemia dan keletihan akibat anemia berpengaruh buruk pada kualitas
hidup. Selain itu, anemia kronis menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan di seluruh
tubuh dan mengaktifkan refleks-refleks yang ditujukan untuk meningkatkan curah
jantung guna memperbaiki oksigenasi. Refleks ini mencakup aktivasi susunan saraf
simpatis dan peningkatan curah jantung. Akhirnya, perubahan tersebut merangsang
individu yang menderita gagal ginjal mengalami gagal jantung kongesttif sehingga
penyakit ginjal kronis menjadi satu faktor resiko yang terkait dengan penyakit jantung.(3)

Selama gagal ginjal kronik beberapa nefron termsuk glomeruli dan tubula masih
berfungsi, sedangkan nefron yang lain sudah rusak dan tidak berfungsi lagi. Nefron yang
masih utuh dan berfungsi mengalami hipetrofi dan menghasilkan filtrat dalam jumlah
banyak. Reabsorbsi tubula juga meningkat walaupun laju filtrasi glomerulus berkurang.
Kompensasi nefron yang masih masih utuh dapat membuat ginjal mempertahankan
fungsinya sampai tiga perempat nefron rusak. Solut dalam cairan menjadi lebih banyak
dari yang dapat direabsorbsi dan mengakibatkan dieresis osmotic dengan poliura dan
haus. Akhirnya, nefron yang rusak bertambah dan terjadi oliguria akibat sisa metabolisme
tidak disekresikan.
Tanda dan gejala timbul akibat cairan dan elektrolit yang tidak seimbang, perubahan
fungsi regulator tubuh, dan retensi solut. Anemia terjadi karena produksi eritrosit juga
terganggu (sekresi eritropoietin ginjal berkurang). Pasien mengeluh cepat lelah, pusing,
dan letargi. Hiperurisemia sering ditemukan pada pasien dengan ESDR. Fosfat serum
juga meningkat, tetapi kalsium mungkin normal atau di bawah normal. Hal ini disebabkan
eksresi ginjal terhadap fosfat menurun. Ada peningkatan produksi parathormon sehingga
kalsium serum mungkin normal.
Tekanan darah meningkat karena adanya hipervolemia; ginjal mengeluarkan
vasopresor (renin). Kulit pasien juga mengalami hiperpigmentasi serta kulit tampak
kekuningan atau kecoklatan. Uremic frosts adalah kristal deposit yang tampak pada poripori kulit. Sisa metabolism yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal diekskresikan
melalui kapliler kulit yang halus sehingga tampak uremic frosts: pasien dengan gagal
ginjal yang berkembang dan menjadi berat tanpa pengobatan yang efektif), dapat
mengalami tremor otot, kesemutan betis dan kaki, perikarditis dan pleuritis. Tanda ini
dapat hilang apabila kegagalan ginjal dapat ditangani dengan midifikasi diet, medikasi,
dan atau dialysis.
Gejala uremia terjadi sangat perlahan sehingga pasien tidak dapat menyebutkan
awitan uremianya. Gejala azotemia juga berkembang, termasuk letargi, sakit kepala,
kelelahan fisik dan mental, berat badan menurun, cepat marah, dan depresi. Gagal ginjal
yang berat menunjukkan gejala anoreksia, mual dan muntah yang berlangsung terus,
pernapasa pendek, edema pitting, serta pruritus.

E. Manifestasi Klinis
Menurut Corwin, 2009 gambaran klinis pada gagal ginjal yaitu:
-

Pada gagal ginjal stadium 1, tidak tampak gejala-gekala klinis.

Seiring

dengan

perburukan

penyakit,

penurunan

pembentukan

eritropoietin

menyebabkan keletihan kronis dan muncul tanda-tanda awal hipoksia jaringan dan
gangguan kardiovaskular.
-

Dapat timbul poliuria (peningkatan pengeluaran urin) karena ginjal tidak mampu
memekatkan urin seiring dengan perburukan penyakit.

Pada gagal ginjal stadium akhir, pengeluaran urin turut akibat GFR rendah.
Menurut Baradero, 2008:
Penyebab

Parameter pengkajian

Tanda/ gejala

Sistem hematopoietic
Eritropoietin menurun

Anemia, cepat lelah

Hematokrit

Perdarahan

Trombositopenia

Hemoglobin

Trombositopenia ringan

Ekimosis

Hitung trombosit

Kegiatan

trombosit Perdarahan

Petekie dan hematoma

menurun

Hematemesis dan melena

Sistem kardiovaskular
Kelebihan beban cairan

Hipervolemia

Tanda vital

Mekanisme

renin- Hipertensi

angiotensin

Takikardi

Elektrocardiogram

Anemia

Disritmia

Auskultasi jantung

Hipertensi kronik

Gagal jantung kongestif

Pemantauan elektrolit

Toksin

uremik

Berat badan

dalam Pericarditis

Kaji keluhan nyeri

cairan pericardium
Sistem pernapasan
Mekanisme

kompensasi Takipnea

Pengkajian pernapasan

untuk asidosis metabolic

Pernapasan kussmaul

Toksin uremik

Halitosis

Paru uremik

fetor

Inspeksi mukosa oral

Kelebihan beban cairan

Sputum yang lengket

Tanda vital

uremik

Batuk disertai nyeri

Hasil pemeriksaan gas

atau darah arteri

Suhu tubuh meningkat

Hilar pneumonitis
Pleularr friction rub
Edema paru
Sistem gastrointestinal
Perubahan

kegiatan Anoreksia

Asupan dan haluaran

trombosit

Mual dan muntah

Hematokrit

Toksin uremik serum

Perdarahan

Hemoglobin

Ketidakseimbangan

gastrointestinal

Uji guaiak untuk feses

elektrolit

Distensi abdomen

Kaji feses

Urea

diubah

menjadi Diare dan konstipasi

Kaji nyeri abdomen

amonia oleh saliva

Sistem neurologi
Toksin uremik

Perubahan

tingkat Tingkat kesadaran

Ketidakseimbangan

kesadaran;

letargi, Refleks

elektrolit

bingung,

stupor,

dan Elektroensefalogram

Edema serebral karena koma

perpidahan cairan

Keseimbangan elektrolit

Kejang
Tidur terganggu
Asteriksis

Sistem skeletal
Absorbsi

kalsium Osteodistrofi ginjal

Faktor serum

menurun

Rickets ginjal

Kalsium serum

Ekskresi fosfat menurun

Nyeri sendi

Kaji nyeri sendi

Pertumbuhan

lambat

pada anak
Kulit
Anemia

Pucat

Lecet, lebam, dan luka

Pigmentasi

Pigmentasi

Kaji warna kulit

Kelenjar
mengecil

keringat Pruritus
Ekimosis

Kegiatan kelenjar lemak Lecet

menurun

Uremic frosts

Perhatikan garukan pada

kulit

Ekskresi sisa metabolism

melalui kulit
Sistem perkemihan
Kerusakan nefron

Haluaran urin berkurang

Asupan dan haluaran

Berat jenis urin menurun

BUN dan kreatinin serum

Proteinuria

Elektrolit serum

Fragmen dan sel dalam Berat jenis urin

urin
Natrium

dalam

urin

berkurang
Sistem reproduksi
Abnormalitas hormonal

Infertilitas

Menstruasi

Anemia

Libido menurun

Hamatokrit

Hipertensi

Disfungsi ereksi

Hemoglobin

Malnutrisi

Anemorea
Lambat pubertas

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Ditunjukkan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat kompliksi ginjal.
2. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa
kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
3. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologist.
4. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
5. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
6. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta ada batu atau obstruksi lain.
7. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada
usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.

8. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises,
dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan
ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
9. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkim) serta sisa
fungsi ginjal
10. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Melihat adanya kardiomegali, efusi perkarditis
11. Pemeriksaan Radiologi Paru
Melihat uremik lung yang disebabkan karena bendungan
12. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,
aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalimia)
13. Biopsi Ginjal
Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostic gagal ginjal ginjal kronis atau
perlu untuk mengetahui etiologi
14. Pemeriksaan Laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
a. Laju endap darah
b. Urine
- Volume
Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak

ada (anuria).

- Warna
Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus/nanah, bakteri,
lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan
adanya darah, miglobin, dan porfirin.
- Berat Jenis
Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat).
- Osmolalitas
Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine/ureum sering 1:1.
c. Kreatinin
Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir
d. Hiponatremia

e. Hiperkalemia
f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
g. Gula darah tinggi
h. Hipertrigliserida
i. Asidosis metabolic

G. Penatalaksanaan
Secara garis besar penatalaksanaan gagal ginjal kronik menurut dr. Imam Rasjidi
dalam bukunya yang berjudul Panduan Pelayanan Medik Model Interdisiplin
Penatalaksaan Kanker Serviks dengan Gangguan ginjal meliputi:
1. Pengobatan penyakit dasar atas diagnosis yang ada
2. Pengobatan terhadap penyakit penyerta
3. Penghambatan progresivitas penurunan fungsi ginjal
4. Pencegahan dan pengobatan terhadap penyait kardiovaskular
5. Pencegahan dan pengobatan terhadap komplikasi
6. Persiapan dan pemilihan terapi pengganti ginjal, khususnya apabila sudah didapatkan
gejala dan tanda-tanda uremia.

Terapi non farmakologis:

1. Pengaturan asupan protein:
-

Pasien non dialysis 0,6-0,75 g/ kg BB ideal/ hari sesuai dengan CCT dan toleransi
pasien

Pasien hemodialisis 1-1,2 g/ kg BB ideal/ hari

Pasien peritoneal dialysis 1,3 g/ kg BB/ hari

2. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/ kg BB ideal/ hari

3. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang
sama antara lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.
4. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
5. Pengaturan asupan garam dan mineral
-

Garam (NaCl): 2-3 g/ hari

Kalium 40-70 mEq/ kg BB/ hari

Fosfor: 5-10 mg/ kg BB/ hari

Pasien HD 17 mg/ hari

Kalsium: 1400-1600 mg/ hari

Besi: 10-18 mg/ hari

Magnesium: 200-300 mg/ hari

Asam folat pasien hemodialisa: 5 mg

Air: jumlah urine 24 jam + 500 ml (IWL)

Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan berat badan
diantara waktu HD <5% BB kering.
1. Terapi farmakologis:
-

Kontrol tekanan darah

Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II evaluasi kratinin dan
kalium serum. Bila kreatini serum >35% atau timbul hiperkalemi, hentikan terapi
ini.

Penghambat kalsium

Diuretik

Pada pasien DM, gula darah dikontrol. Hindari memaka metforminin dan obatobatan sulfonylurea dengan masa kerja yang panjang. Target HbA1C untuk DM
Tipe I 0,2 di ats normal tertinggi. Untuk DM Tipe II adalah 6%.

Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/ dL

Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat

Kontrol osteodistrol renal: kalsitriol

Koreksi asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 mEq/L

Koreksi hiperkalemia

Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan golongan statin

Terapi ginjal pengganti

H. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Lidah jatuh kebelakang
b. Benda asing/darah pada rongga mulut
c. Adanya secret
2. Breathing
a. Pasien sesak nafas dan cepat letih
b. Pernafasan kusmaul
c. Dipsnea
d. Nafas berbau amoniak

3. Circulation
a.

TD meningkat

b.

Nadi kuat

c.

Disritmia

d.

Adanya peningkatan JVP

e.

Terdapat edema pada ekstremitas

f.

Capillary refill > 3 detik

g.

Akral dingin

h.

Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung

4. Disability
Pemeriksaan neurologis

: GCS menurun bahkan terjadi koma, kelemahan dan

keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
pada tungkai

A (Allert)

: sadar penuh, respon bagus

V (Voice Respon)

: kesadaran menurun, berespon terhadap suara

P (Pain Respon)

: kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara,

tidak berespon terhadap rangsang nyeri

U (Unresponsive)

: kesadaran menurun. Tidak berespon terhadap suara,

tidak berespon terhadap nyeri

I. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan Istirahat
Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan
ROM
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP, takikardia,
hipotensi ortostatik, friction rub
3. Psikologis
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada kekuatan, cemas, takut.
4. Nutrisi dan Cairan
Peningkatan berat badan karena oedema, penurunan berat badan karena malnutrisi,
anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, penurunan otot, penurunan
lemak subkutan.
5. Eliminisi

Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, perubahan warna urine, urine pekat, diare,
konstipasi, abdomen kembung.
6. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan status
mental, penurunan lapang penglihatan, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan
memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma.
7. Aman dan Nyaman
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, gelisah, kulit gatal, infeksi
berulang, pruritus, ekimosis.
8. Pernafasan
Pernafasan cepat dan dangkal, paroksismal nocturnal, dipsneau, batuk produktif
dengan frotty sputum bila terjadi oedema pulmonal.

J. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d edema pulmonal, kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung
2. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium
oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit, fatigue
5. Kerusakan integritas kulit
6. Resiko infeksi
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

K. Intervensi Keperawatan
No
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Gangguan pertukaran gas b/d edema NOC :

NIC :

pulmonal, kongesti paru, hipertensi Respiratory Status : Gas exchange

Airway Management

pulmonal,

penurunan

mengakibatkan

asidosis

penurunan curah jantung

perifer
laktat

yang Respiratory Status : ventilation

dan Vital Sign Status

jaw thrust bila perlu

-

Kriteria Hasil :
Setelah

dilakukan

Definisi : Kelebihan atau kekurangan keperawatan

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

selama

tindakan
3x24

Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

jam, -

dalam oksigenasi dan atau pengeluaran diharapkan gangguan pertukaran gas

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

karbondioksida di dalam membran teratasi dengan kriteria hasil:

Pasang mayo bila perlu

kapiler alveoli

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Mendemonstrasikan
peningkatan

Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan

ventilasi

dan -

oksigenasi yang adekuat

Memelihara

kebersihan

paru

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan

Penurunan CO2

paru dan bebas dari tanda tanda -

Lakukan suction pada mayo

Takikardi

distress pernafasan

Berikan bronkodilator bila perlu

batuk

Hiperkapnia

Mendemonstrasikan

Keletihan

dan suara nafas yang bersih, tidak -

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

Somnolen

ada sianosis dan dyspneu (mampu

keseimbangan

Iritabilitas

mengeluarkan

Monitor respirasi dan status O2

sputum,

efektif -

mampu -

Berikan pelembab udara

Hypoxia

bernafas dengan mudah, tidak ada Respiratory Monitoring

Kebingungan

pursed lips)

Dyspnoe

Tanda tanda vital dalam rentang

Nasal faring

normal

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi

Catat

pergerakan

AGD Normal

penggunaan

Sianosis

supraclavicular dan intercostal

Warna

kulit

abnormal

(pucat,

kehitaman)

otot

dada,amati
tambahan,

kesimetrisan,
retraksi

otot

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

Hipoksemia

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Hiperkarbia

Catat lokasi trakea

Sakit kepala ketika bangun

Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan

Frekuensi

dan

kedalaman

nafas

abnormal

paradoksis )
-

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Faktor faktor yang berhubungan :

Tentukan

kebutuhan

suction

dengan

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

Perubahan membran kapiler-alveolar

napas utama
-

Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

2.

Kelebihan

volume

cairan

b/d NOC :

Monitor IV line

Pertahankanjalan nafas paten

Monitor AGD, tingkat elektrolit

Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)

Monitor adanya tanda tanda gagal nafas

Monitor pola respirasi

Lakukan terapi oksigen

Monitor status neurologi

Tingkatkan oral hygiene

NIC :

berkurangnya curah jantung, retensi Electrolit and acid base balance

Fluid management

cairan

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang

dan

natrium

oleh

ginjal, Fluid balance

hipoperfusi ke jaringan perifer dan

hipertensi pulmonal

akurat

Kriteria Hasil:
Setelah

dilakukan

tindakan -

Definisi : Retensi cairan isotomik keperawatan

selama

meningkat

diharapkan

kebutuhan

Batasan karakteristik :

terpenuhi dengan kriteria hasil:

Berat badan meningkat pada waktu

yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output

jam, cairan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Terbebas dari edema, efusi,

anaskara

3x24

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor status hemodinamik termasuk CVP,

MAP, PAP, dan PCWP

Bunyi nafas bersih, tidak ada -

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan

Tekanan darah berubah, tekanan arteri

pulmonalis berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis

Perubahan

pada

pola

nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara

dyspneu/ortopneu

(cracles, CVP, edema, distensi vena leher,

Terbebas dari distensi vena

asites)

jugularis, reflek hepatojugular -

Kaji lokasi dan luas edema

(+)

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

Memelihara

tekanan

vena

intake kalori harian

nafas abnormal (Rales atau crakles),

sentral, tekanan kapiler paru, -

Monitor status nutrisi

kongestikemacetan

output jantung dan vital sign -

Berikan diuretik sesuai interuksi

dalam batas normal

Batasi

paru,

pleural

effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan

elektrolit, khususnya perubahan berat

jenis
Suara jantung SIII

Terbebas

dari

kelelahan,

masukan

cairan

pada

keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130

kecemasan atau kebingungan

mEq/l

Menjelaskan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

indikator -

kelebihan cairan

muncul memburuk

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia

Fluid Monitoring

Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasan

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan

dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari

Faktor-faktor yang berhubungan :

ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi

Mekanisme pengaturan melemah

diuretik,

Asupan cairan berlebihan

diaporesis, disfungsi hati, dll)

Asupan natrium berlebihan

kelainan

Monitor berat badan

renal,

gagal

jantung,

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor BP, HR, dan RR

Monitor

tekanan

darah

orthostatik

dan

perubahan irama jantung

-

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem

perifer dan penambahan BB

3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :

Monitor tanda dan gejala dari odema

NIC :

kebutuhan tubuh berhubungan dengan Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
intake yang tidak adekuat

Intake

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :

untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

Setelah

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

3x24

diharapkan

kebutuhan

pasien.

jam, nutrisi -

Berat badan 20 % atau lebih di bawah terpenuhi dengan kriteria hasil:

ideal
Dilaporkan adanya intake makanan

Adanya

peningkatan

badan sesuai dengan tujuan

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C

berat -

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung

yang kurang dari RDA (Recomended

Daily Allowance)

Berat badan ideal sesuai dengan

tinggi badan

Membran mukosa dan konjungtiva

pucat

Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah

Tidak

ada

tanda

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

tanda

atau

makanan

yang

terpilih

(sudah

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Tidak terjadi penurunan berat -

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

badan yang berarti

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

mengunyah makanan
Dilaporkan

Berikan

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

-

malnutrisi

Luka, inflamasi pada rongga mulut

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

nutrisi yang dibutuhkan

fakta

adanya

kekurangan makanan

Nutrition Monitoring

Dilaporkan adanya perubahan sensasi

BB pasien dalam batas normal

rasa

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

Perasaan

ketidakmampuan

untuk

mengunyah makanan

dilakukan

Miskonsepsi
Kehilangan

BB

dengan

makanan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan

cukup

Monitor lingkungan selama makan

Keengganan untuk makan

Jadwalkan pengobatan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

dan tindakan tidak

selama jam makan

-

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Nyeri abdominal dengan atau tanpa

Monitor turgor kulit

patologi

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

Kurang berminat terhadap makanan

patah

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Monitor mual dan muntah

Diare dan atau steatorrhea

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan

Kehilangan rambut yang cukup banyak

kadar Ht

(rontok)

Monitor makanan kesukaan

Suara usus hiperaktif

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Kurangnya informasi, misinformasi

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan

pemasukan

atau

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

mencerna makanan atau mengabsorpsi

papila lidah dan cavitas oral

zat-zat gizi berhubungan dengan faktor

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

biologis, psikologis atau ekonomi.

4.

Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC :

NIC :

yang

Energy Management

rendah,

ketidakmampuan Energy conservation

memenuhi metabolisme otot rangka, Self Care : ADLs

kongesti pulmonal yang menimbulkan

melakukan aktivitas

hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi Kriteria Hasil :

yang buruk selama sakit

Observasi adanya pembatasan klien dalam

Setelah

dilakukan

tindakan

Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

keperawatan

selama

3x24

jam, -

diharapkan klien dapat beraktivitas

Definisi : Ketidakcukupan energi secara dengan kriteria hasil:
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan

atau

menyelesaikan

aktifitas yang diminta atau aktifitas

sehari hari.

Melaporkan

secara

yang

menyebabkan

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

fisik tanpa disertai peningkatan

emosi secara berlebihan

Mampu

melakukan
hari

(ADLs)

aktivitas

Monitor

respon

kardivaskuler

terhadap

aktivitas

secara -

mandiri
verbal

factor

Berpartisipasi dalam aktivitas -

sehari
Batasan karakteristik :

adanya

kelelahan
-

tekanan darah, nadi dan RR

-

Kaji

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien

adanya

kelelahan atau kelemahan.

Activity Therapy

Respon abnormal dari tekanan darah

Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi

atau nadi terhadap aktifitas

Medik dalammerencanakan progran terapi yang

Perubahan EKG yang menunjukkan

tepat

aritmia atau iskemia

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan

saat beraktivitas

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

Bantu

untuk

memilih

aktivitas

konsisten

yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi

Faktor-factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh

dan social
-

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang

Ketidakseimbangan

antara

suplei

diinginkan

oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang

disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan

diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

5.

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Kerusakan integritas kulit

NOC :

Definisi:

Tissue integrity: skin and mucous Pressure Management

NIC :

Perubahan/ gangguan epidermis dan/ membranes

atau dermis

Hemodyalis akses

Batasan karakteristik:

Kriteria Hasil :

Kerusakan lapisan kulit (dermis)

Setelah

dilakukan

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar

tindakan

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering

Gangguan permukaan kulit (epidermis)

keperawatan

Invasi struktur tubuh

diharapkan kerusakan integritas kulit -

Monitor kulit adanya kemerahan

teratasi dengan kriteria hasil:

Oleskan lotion pada daerah yang tertekan

Faktor yang berhubungan:

selama

3x24

jam, -

Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali

Integritas kulit yang baik bisa -

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Eksternal

dipertahankan

(sensai, -

Internal

elastisitas, temperature, hidrasi, -

Memandikan pasien dengan sabun dan air

pigmentasi)

hangat

Tidak ada luka/ lesi pada kulit

Insition care

Perfusi jaringan baik

Dialysis Acces Maintenance

Menunjukkan

pemahaman

dalam proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya cedera
berulang
-

Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan

kelembaban

kulit dan perawatan alami

6.

Resiko infeksi
Definisi:

Mengalami

NOC :
peningkatan Immune status

resiko terserang organism patogenik

Faktor-faktor resiko:

NIC:
Infection control

Knowledge: infection control

Bersihkan lingkungan setelah dipakai

Risk control

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Penyakit kronis

Pengetahuan yang tidak cukup Setelah

untuk

menghindari

pemajanan keperawatan

dilakukan

saat berkunjung dan setelah berkunjung

jam,

Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

infeksi

tidak

Tingkatkan intake nutrisi

Pertahanan tubuh primer yang terjadi dengan kriteria hasil:

Berikan terapi antibiotic bila perlu

tidak adekuat

Klien bebas dari tanda dan

Infection protection

gejala infeksi

diharapkan

Ketidakadekuatan

pertahanan

sekunder

Vaksinasi tidak adekuat

Pemajanan

terhadap

patogen

lingkungan meningkat
-

Prosedur invasive

Malnutrisi

resiko

Mendiskripsikan

proses

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal

penularan penyakit, factor yang

Monitor kerentanan terhadap infeksi

mempengaruhi penularan serta

Batasi pengunjung

penatalaksanaannya

Pertahankan teknik isolasi

Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap

Menunjukkan
untuk

selama

tindakan

Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan

3x24

patogen
-

Kriteria Hasil :

mencegah

kemampuan
timbulnya

kemerahan, panas, drainase

infeksi

Inspeksi kondisi lika/ insisi bedah

Jumlah leukosit dalam batas

Dorong masukan nutrisi dan cairan

normal

Dorong istirahat

Menunjukkan perilaku hidup

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

sehat

infeksi
-

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

7.

Ketidakefektifan

perfusi

jaringan NOC :

perifer

NIC :

Circulation status

Peripheral Sensation Management

-

Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke Kriteria Hasil :

perifer

yang

dapat

mengganggu Setelah

kesehatan

keperawatan

peka terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul

dilakukan
selama

tindakan
3x24

jam,

Monitor adanya paretese

Instruksikan keluarga untuk mengobservasi

diharapkan perfusi jaringan perifer

Batasan karakteristik:
Tidak ada nadi

efektif dengan kriteria hasil:

-

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya

Mendemostrasikan

status

kulit jika ada lesi atau laserasi

-

Gunakan sarung tangan untuk proteksi

Batasi

gerakan pada kepala, leher, dan

Perubahan fungsi motorik

sirkulasi yang ditandai dengan:

Perubahan karakteristik kulit

Tekanan systole dan diastole

Monitor kemampuan BAB

Perubahan tekanan darah di ekstremitas

dalam rentang yang diharapkan

Kolaborasi pemberian analgesic

Waktu pengisian kapiler >3 detik

Tidak ada ortostatik hipertensi

Monitor adanya tromboplebitis

Mendemonstrasikan

Diskusikan mengenai penyebab perubahan

Warna kembali ke tungkai saat tungkai

diturunkan
Kelambatan penyembuhan luka perifer
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
Warna kulit pucat saat elevasi

kemampuan kognitif
-

Menunjukkan

fungsi

motori cranial yang utuh

punggung

sensasi
sensori

Faktor yang berhubungan:

-

Kurang pengetahuan tetang factor

pemberat

Kurang

pengetahuan

proses penyakit
-

Diabetes mellitus

Hipertensi

Gaya hidup monoton

Merokok

tentang

DAFTAR PUSTAKA

1. Alam, Syamsir dan Iwan Hadibroto. 2007. Gagal ginjal: Panduan Lengkap untuk
Penderita dan keluarganya. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
2. Baradero, Mary. 2008. Klien gangguan ginjal. Jakarta: EGC.
3. Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Jakarta: EGC.
4. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 2000 Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Jakarta: EGC
5. Long, B.C. 1996. Essential of medical surgical nursing : A nursing process
approach. Bandung: IAPK Padjajaran
6. Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide
to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. 2005. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Jakarta: EGC
8. Rasjidi, Imam dkk. 2008. Panduan pelayanan medik: model interdisiplin
penatalaksanaan kanker serviks dengan gangguan ginjal. Jakarta: EGC.S
9. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. 2001. Medical surgical nursing. J. Jakarta:
Salemba Medika
10. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Medical Surgical Nursing. 8th Edition.
Jakarta: EGC