RESUMEN Oo 2 SEGURO DE SALUD GRUPAL PERSONAS paci fico Riesgos Cubiertos Cure todos los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al tratamiento de una enfermedad 0 accidente bajo cobertura, sea de atencién médica, hospitalaria u amulatoria, en los términos establecidos en el articulo 6°.(Beneficios y Gastos Cublertos) de las Condiciones Generales de la Poliza y sujeto a los piazos de carencia y espera detallados en el articulo 8° (Periodos de Carencia y Espera) de las mencionadas Condiciones. Asimismo este seguro tiene las coberturas especiales que se detallen en las Condiciones Particulares y en el Certificado de seguro. Exclusiones Los gastos no cubiertos y las exclusiones se detallan en el articulo 8°.(Gastos No Cubiertos y Exclusions) de las Condiciones Generales de la Péliza y en las respectivas Clausulas Adicionales, de ser el caso. Si el siniestro se originase como consecuencia de alguno de dichos supuostos no se otorgara la cobertura del seguro, Causales de terminacién de la cobertura (causales de resolucién ylo de nulidad del contrato} Se encuentran sefialadas en los articulos 22°.(Nulidad del contrato), 23° (Resolucién del Contrato}, 26° .(Declaracién Falsa y/o Reticente) y 27°.(Reclamacién Fraudulenta) de las Condiciones Generales de la Péliza Procedimiento y plazos para efectuar Ia Solicitud de Cobertura Se encuentra establecido en el articulo 10°-(Instrucciones para la Utllizacién del Seguro) de las Condiciones Generales de la Péliza, Mecanismos de solucién de controversias Se encuentra establecido en el articulo 32° -de las Condiciones Generales de Ia Péliza. (Las partes se someterén a la Jurisdiccion de los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el ASEGURADO, segin corresponda de acuerdo a Ley). Area de la Compafiia encargada de atender consultas y/o reclamos de los usuarios En caso de consultas y/o reclamos pueden contaclamos a través de nuestra central de informacion y consultas llamando al teléfono 01 513-5000 desde Lima y Provincias o nuestra Pagina Web www.pacificoseguros.com 0 en nuestra oficina Torre Pacifico ubicada en la Ay. Juan de Arona Nro. 830 San Isidro, Defensoria del Asegurado En caso de que el ASEGURADO no esté de acuerdo con Ia atencién de su siniestro y siempre que éste no exceda de US$50,000 puede recurrir a la Defensoria del Asegurado. Web: wurn.defaseg.com.pe; Telefax: 446-9158; Direcoién: Arias Araguez 146, San Antonio Miraflores, Lima, PACIFICOSeGuros Ueda ‘Garente Legal 7 Oficina principal a juan de Arona 830, San si Pacifico Seguros yPacfica Salud EPS18-4000 Pacico Vida $1 ima27 Pera 1500 Web wnnpacificosequroscom | |PACIFICOSeGUrOS INDICE Oo pacifico SEGURO DE SALUD GRUPAL PERSONAS CONDICIONES GENERALES INTRODUCCION CONDICIONES TECNICAS SeNoOseNa Objeto del Seguro Evaluacién de Asegurabilidad Personas Aseguradas Beneficio Maximo Anual por Persona Poriodos de Carencia y Espera Gastos Cubiertos Coberturas Especiales Gastos No Cubiertos y Exclusiones Pagos a Cargo del Asegurado CONDICIONES OPERATIVAS 10. "1 12, Instrucciones para la Utilizacion del Seguro en el Pert Relacién de Proveedores Médicos Afiliados a la Compaftia Pago de Beneficios CONDICIONES LEGALES 13. 14, 15, 16. 17. 18. 19. 20. Del Contrato de Seguro Declaraciones Avisos y Comunicaciones Residencia Vigencia de la Péliza Ajuste de Primas y Modificaciones Renovacién de la Péliza Observaciones de la Péliza Pago de la Prima Nulidad del Contrato de Seguro Resolucién del Contrato Terminacién de la Cobertura Revision de los Reclamos Declaracién Falsa y/o Reticente Reclamacién Fraudulenta Subrogacién y Otros Seguros Prescripcién Liberatoria Predominio de Condiciones y/o Clausulas . Defensoria de! Asegurado Solucién de Controversia Tributos ‘Términos y Definiciones Oficina principal van de Arona #30, San sido, Lima 27 Per Pactico Seguros y Pacifico Salud EPS.516-t000 Pacico Vida 14-0500 Web worm pacificoseguroscomuros PACIFICOSeGuros. uated AFIS & PACI SUAN G. ‘cevne ot | © pacifico INTRODUCCION De conformidad con la Solicitud de Seguro presentada por el Solicitante, en adelante EL ASEGURADO, el mismo que forma parte de un grupo homogéneo de personas que mantienen una relacién con el CONTRATANTE, y de acuerdo a las declaraciones contenidas en dicha solicitud, cuya veracidad constituye causa determinante para la celebracién del presente contrato; EL PACIFICO PERUANO SUIZA COMPANIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, en adelante denominada LA COMPANIA, conviene en asegurar al Asegurado Titular y, en caso los tuviere, a sus Dependiente(s) inscritos(s), en adelante * EL ASEGURADO TITULAR” o simplemente “EL ASEGURADO’, conira los riesgos de enfermedad y accidente y otras coberturas especiales, con sujecion a la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza, con sujecién a lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE SALUD GRUPAL PERSONAS, asi como también en las Condiciones Particulares, Especiales, Endosos y anexos que se adjunten; y en los términos y condiciones siguientes: CONDICIONES TECNICAS Articulo 1° OBJETO DEL SEGURO ae En virlud del presente Contrato de Seguro, la COMPANIA conviene en cubrir los gastos, médicos que sufra el ASEGURADO a consecuencia de un accidente o enfermedad, que requiera tratamiento médico 0 quirtirgico cubierto por la Péliza en el Pert, de acuerdo a los, limites y condiciones establecidos en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Poliza, pagando dichos gastos. El alcance de los beneficios, limites y/o coberturas serén los que se pacten de comun acuerdo entre el CONTRATANTE y LA COMPANIA, y que figuren en las Condiciones Particulares de la Péliza, seguin el Plan de Seguro contratado. Articulo 2° EVALUACION DE ASEGURABILIDAD La COMPANIA define, para fines de Asegurabllidad, las politicas y los procesos de suscripci6n de riesgos y emisién de la péliza, teniendo como documento base la Deciaracion de Salud firmada por el solicitante, cuya veracidad y exactitud exigen la manifestacién mas completa de sus antecedentes, sintomas, dolencias, enfermedades y tratamientos, asi como también los de sus dependientes, lo cual es importante para la estimacién del riesgo y es base para la celebracién del contrato. A requerimiento de la COMPANIIA, y en forma previa a la suscripcién y emisién de la Péliza, el solicitante y sus dependientes podran ser requeridos para una Evaluacién de Asegurabilidad, pasar por pruebas de laboratorio y/u otras pruebas que se estimen pertinentes a sor realizados por proveedores médicos designados por la COMPANIA. Asi mismo el solicitante y sus dependientes de ser e! caso, deberan suministrar toda la informacién requerida por la COMPANIA sobre su estado de salud, antes de la emision de la Péliza, autorizando a los profesioneles 0 insfituciones donde hayan sido o sean tratados, a fin de que suministren por su cuenta toda la informacién necesaria para integrar una cabal y completa historia clinica en cada caso. En los casos en que la COMPANIA decida llevar adelante una evaluacién de asegurabilidad y el solicitante yio los dependientes decidan no aceptario, la COMPANIA podrd rechazar la solicitud de seguro. Oficina principal juan de Arona #30, San ds, Lima 27 Pen Pacifico Seguros, Paeffica Salud EPS519-41000 Pacihea Vida 518-4500. Web srwsupacfcosegutos comB. ‘Gerente Le? PACIFICOSeGUTOS MIGUEL DEL © pacifico La informacién obtenida en la evaluacién de asegurabilidad pasaré a formar parte del archivo personal de salud del propuesto asegurado. Articulo 3° PERSONAS ASEGURADAS Esta Poliza cubre al ASEGURADO TITULAR y sus dependientes inscritos en la Péliza, sujeto al limite del Beneficio Maximo Anual por persona establecido en las Condiciones Particulares con tal de que residan en el Per, gocen de buena salud al momento de su inclusion en la Péliza y en el caso de los DEPENDIENTES ademés convivan con o dependan econémicamente del ASEGURADO TITULAR, siempre que se haya pagado la prima correspondiente. La edad limite de ingreso a la cobertura de la péliza para el ASEGURADO TITULAR y su cényuge o conviviente registrado como DEPENDIENTE, se establecera en las Condiciones Particulares de la Péliza. La edad limite de ingreso y la edad limite de permanencia bajo la cobertura de la Péliza para los hijos registrados como DEPENDIENTES se estableceran en las Condiciones Particulares de la Péliza, pudiendo luego continuar asegurados bajo una Péliza Individual, manteniendo la continuidad de su seguro, con las mismas condiciones, pagando la prima correspondiente al rango de edad segtin tarifa vigente a la fecha de la contratacién de la nueva péliza. EI hijo cuyo nacimiento haya ocurrido durante la vigencia de esta Péliza, podré ser incluido en el seguro desde el primer dia de nacido, siempre que se presente la Solicitud de Seguro dentro de los 30 dias calendarios posteriores al nacimiento. En estos casos no se aplicara el periodo de carencia. Los hijos adoptados y los hijos del(la) cényuge o conviviente del ASEGURADO TITULAR podran ser incluidos en el seguro desde el primer dia en que adquieran la condicién juridica como tales, siempre que se presente a la COMPANIA la solicitud del seguro dentro de los treinta (30) dias calendario posteriores a ello Asimismo, el/la cényuge o conviviente al(a) que se reffere el Articulo 326” del Codigo Civil, sélo podra ser incluido(a) en el seguro desde el primer dia de haber adquirido el estado civil © derecho legal correspondiente, siempre que se presente la Solicitud de Seguro dentro de los 30 dias calendario posteriores al mismo. Para certificar la adquisicién del derecho legal de conviviente se debera presentar a la COMPANIA la certficacion oficial correspondiente. Articulo 4° BENEFICIO MAXIMO ANUAL POR PERSONA Los gastos pagados por la COMPANIA durante la vigencia anual de la Paliza, no podra exceder en ningtin caso el limite contratado como Beneficio Maximo Anual especificado en la Tabla de Beneficios. EI Beneficio Maximo Anual contratado aplica independientemente pata cada ASEGURADO y es consumido segtin las atenciones médicas que realice cada uno de ellos. En caso de consumir totalmente el Beneficio Maximo Anual no se procederé a su rehabilitacion, hasta la siguiente vigencia del seguro, siempre que haya continuidad. Oficina principal juan de Arona 890, San ee, Lima 27 Per Pactico Sogurosyy Paifico Salud FPS'13-4000 Pactiea Vida 19-500. Web wywwpacficasegurcy cmoa oO pacifico Articulo 5° PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA a) Periodo de Carencia Es el periodo de tiempo establecido en la Tabla de Beneficios, que debe transcurrir desde la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Péliza para tener derecho a los beneficios que otorga el presente contrato. Durante dicho periodo no se otorgan las coberturas contratadas. Las condiciones de salud que se presenten dentro de este periodo serén consideradas preexistencias para todos los efectos durante la vigencia de la Péliza siendo susceptibles de excluirse formalmente de la cobertura de la péliza a través del endoso correspondiente, Sélo estén exceptuadas del periodo de carencia las emergencias accidentales y las atenciones en los casos de las enfermedades agudas siguientes: apendiciis, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico 0 hemorrdgico), infarto agudo de miocardio. Estas excepciones no seran de aplicacién en los casos en que las enfermedades mencionadas en este parrafo se identifiquen como enfermedades preexistentes, b) Periodo de Espera Es el periodo establecido en la Tabla de Beneficios, durante el cual las coberturas ain no estan activas luego de la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Péliza. A diferen : del periodo de carencia, todo diagnéstico o enfermedad manifestado durante este periodo sf estard sujato a cobertura luego de transcurrido dicho plazo. Solo estén exceptuados del periodo de espera las emergencias accidentales y las atenciones en los casos de las enfermedades agudas siguientes: apendicitis, \ enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico o hemorragico), infarto agudo de miocardio. Estas excepciones no seran de aplicacién en los casos en los que las enfermedades mencionadas en este parrafo se identifiquen como enfermedades preexistentes. Se establecen diferentes periodos de espera para recibir la cobertura de consultas médicas, examenes de ayuda diagnéstica, tralamientos, cirugias, medicamentos y/o insumos indicados 0 relacionados con exémenes de ayuda diagnéstica o de descarte, procedimientos 0 afecciones de érganos abajo detallacos, siempre y cuando no sean preexistentes, en cuyo caso no seran materia de cobertura. B Durante el periodo de espera los gastos incurridos no serén considerados como gastos cubiertos bajo esta Poliza. Las condiciones de salud comprendidas bajo este periodo se detallan a continuacion: ENS N. MIGUEL ‘Gerente Legal 1. Para toda condicién de gestacién 0 embarazo, incluyendo las complicaciones del embarazo asi como las del parto y del puerperio, el periodo de espera sera el que ‘se establezca en las Condiciones Particulares de la Péliza. i uros PACIFICOSeGuUrOS 5 fez, b, PACIFE s &, JUAN Geeta Oficina principal A juan de Arona 830, San de, kima27 Per Pactico Sequves y Pacifica Salud EPS'513-4000 Pacihea Vida 518-500 "Web wupneticorequcos com J &PACIFICOSEGUTOS GUTS: mM Wiz fos. tai = JUAN 6, ‘cewne /WAERTENS Ne z Oo pacifico 2. En relacién con un trasplante, el periodo de espera serd el que se establezca en las Condiciones Particulares de la Péliza. No se otorgara cobertura en el caso de cocurrir cualquiera de las siguientes situaciones: a) Sila indicacién del trasplante fue realizada por primera vez, durante el periodo de 60 dias calendarios consecutivos, contados a partir de la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Péliza. b) Si el trasplante y/o su indicacién fue realizado dentro de los 24 meses precedentes a la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Poliza. 3. En relacién con las ‘espera es de 10 meses a) Enfermedades del titero y/o anexos, quistes y prolapsos génito urinarios que requieran tratamiento quirdrgico. b) Enfermedades de la mama (excepto cancer de mama). cc) Hemias de cualquier clase, incluida la hernia de ndcleo pulposo de la columna vertebral d) —_ Hemorroides. ©) _Litiasis vesicular yio de la via biliar; enfermedades de la vesicula biliar. f) Cirrosis hepatica. 9) __Litiasis del sistema urinario. h) Adenoma de préstata. lentes enfermedades y sus consecuencias el periodo de i) Catarata, glaucoma, i) Hipotiroidismo e Hipertiroidismo (enfermedades tiroideas). k) Enfermedad cerebrovascular (con excepcién del accidente cerebro vascular). 1) Enfermedad cardiovascular (con excepcién de infarto agudo de miocardio), inciuida la dislipidemia. m) — Hipertensién arterial ) Asma, 0) Diabetes Mellitus. )_Extirpacién de amigdalas o adenoides, resecci nasal de los cometes, sinusitis. g) —_ Procedimiento de Artroscopia. 1) Procedimiento de Litotricia. submucosa del septum El periodo de carencia prevalece sobre el periodo de espera. Por consiguiente, durante el perlodo de carencia, se aplicaran las condiciones precisadas para el periodo de carencia, més no aquellas precisadas para el periodo de espera, La COMPANIA no reconoceré la continuidad de los derechos de atencién o beneficios a los que el ASEGURADO haya podido acceder por su permanencia bajo la cobertura de otra Poliza de seguros emitida por otra compaiiia de seguros Articulo 6° GASTOS CUBIERTOS Esta Péliza cubre los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al tratamiento de una enfermedad, condicién médica 0 accidente bajo cobertura, sea de atencién médica hospitalaria o ambulatoria, en el lugar donde se efectie el tratamiento, hasta el limite del Beneficio Maximo Anual por Asegurado, segiin los Copagos y Coaseguros establecidos para cada una de las coberturas y después de haberse alcanzado el Deducible Anual en el caso que el Plan de Seguro contratado por el ASEGURADO contemple dicho deducible Oficina principal Juande Arona 830, Santo, Lena 27 Pend Pacifico Seguros. Pacifica Salud EPS511-4000 Pacifica Vida's18-4500 Web yamupaciicosequros.couros, ,GUTOS Y AclFht /ARERTENS N. mt PACIFIC! (vez | © pacifico También estan incluidos bajo este seguro, las coberluras especiales, segtin las especificaciones que se indican para cada una de ellas. A tales efectos el ASEGURADO deberd hacer uso del servicio de atencién directa para los casos de atencién médica hospitalaria y/o ambulatoria, asi como para las coberturas especiales, exclusivamente en la red de proveedores médicos afiiados para estos servicios ‘en el Pert y en las condiciones que se indican en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Poliza a) GASTOS CUBIERTOS EN CASOS DE HOSPITALIZACION: Habitacién estandar, individual o bipersonal. = Sala de operaciones, de recuperacién, cuidados intensivos y/o intermedios, - _ Examenes de laboratorio y/o servicios de imagenes. - Medicamentos, oxigeno, anestésicos y otros materiales e insumos necesarios relacionados con el diagnéstice y tratamiento, incluidos los insumos necesarios para transfusién sanguinea. ~ Todo examen 0 estudio especializado requerido y debidamente justificado, - Yeso acrilico. Tratamientos en Medicina Fisica y Rehabilitacion, - Honorarios médicos por intervencién quirtirgica, por tratamiento o visita hospitalaria, ayudantia o administracién de anestesia. = Hemoterapia: sélo los examenes del(los) donante(s), incluyendo los exdmenes de compatibilidad sanguinea y los examenes de descarte de enfermedades infecciosas de transmisién por hemoderivados b) GASTOS CUBIERTOS EN CASOS DE ATENGION AMBULATORIA: Honorarios médicos por tratamiento en consultorio o domicilio. - Todos los medicamentos, examenes de ayuda al diagnéstico y tratamiento, y procedimientos, siempre y cuando estén sustentados por la evidencia médica actual y disponible, para un adecuado diagnéstico y tratamiento. - En caso de una cirugia ambulatoria se cubrira bajo condiciones de una atencién hospitalaria. Articulo 7° COBERTURAS ESPECIALES LA COMPANIA podré otorgar coberturas especiales, dependiendo del Plan de Seguro contratado. Las coberturas especiales y sus condiciones serdn las que se establezcan y , 8pecifiquen en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Poliza y @ en el Certificado de Seguro, Bn todos tos casos, los pagos por estas coberturas formarin parte del Beneficio Maximo {yAnual por Persona y se cubriran haste por los limites y condiciones establecidos para cada guna dc elas ena Tabla de Benefiosy de acuerdo a po de alencin, sea ambulatora yu g hospitalaria, siempre que no se encuentren excluidos conforme a lo establecido por la presente Péliza y siempre que se haya consumido el Deducible Anual, en el caso que el plan de seguro del ASEGURADO contemple dicho deducible. Las coberturas especiales son las siguientes: a. ENFERMEDADES ONCOLOGICAS Los tratamientos cubiertos bajo la presente Péliza comprenderén tinicamente los siguientes: Cirugia Oncolégica, Quimioterapia y Radioterapia. Oficina principal juan de Arca #30, San do, Lima 27 Pera Pacifico Seguros y Paciico Salud EPS 518-4000 Pacific Vida513-500. Web wounspacfcocegures om JUAN C- ‘Gone a | | | | |= jUTOS B ‘Gerente Lega! PACIFI Mi GUTOS. PACIFICO: IAN G GO8 ‘eeute © pacifico Se entiende por Cirugia Oncologica, la realizada por un médico con especialidad de Cirujano oncdlogo. Se entiende por Quimioterapia, a los esquemas de tratamiento de oncologfa clinica con farmacos antineoplasicos, Se entiende por Radioterapia, !a aplicacin de radiaciones ionizantes emitidas por equipos como el acelerador lineal, disefiadas especialmente para ol tratamiento de tumores localizados. Este seguro cubre los gastos por enfermedades oncolégicas de acuerdo con jas condiciones generales y las seitaladas en la Tabla de Beneficios. Para la aprobacién de la cobertura resulta indispensable que se cumplan simultaneamente las dos condiciones que se mencionan a continuacién: a) Que tanto el tratamiento de Quimioterapia como ta(s) droga(s) oncolégica(s) prescrita(s) haya(n) concluido exitosamente la Fase Ill de su ensayo clinico (es decir, que demuestre su eficacia en el tratamiento oncolégico) y se encuentren calificadas como beneficiosas por las categorias de evidencia y consenso (categorias 1 y 2A) de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). b) Que los procedimientos oncolégicos (cirugia oncolégica, radioterapia, examenes auxiliares) cuenten con la recomendacién de la NCCN, segtin las categorias 1 y 2A. Para mayor informacion sobre la organizaci6n National Comprehensive Cancer Network (NCCN), acceder a la siguiente pagina web; www.ncen.org. En el caso de un céncer de mama que involucre una Mastectomia Radical o Total, se incluye la cobertura de la Reconstruccién Mamaria como parte del tratamiento integral de dicho cancer. Dicha cobertura aplica para tratamientos en el Perit seguin la red de proveedores establecida para dicho fin y que se encuentra precisada en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza. Se reconoceré la operacién de reconstrucciin mamaria independientemente de la téonica que se use y considerando las etapas necesarias para la reconstruccién, s6lo Por Unica vez por mama, en pacientes a quienes se le haya realizado Mastectomia por Cancer de mama, atin cuando ésta haya sido efectuada sin hacer uso de este seguro, Se reconoceran las complicaciones de la reconstruccién mamaria que ocurran dentro de las 3 semanas posteriores de realizada cada fase de la reconstrucci6n, la cual no podré tener una duracién mayor a un ajo. Incluye la cirugia de reconstruecién del complejo areola-pezén. Una vez activado el beneficio oncolégico la COMPANIA, luego de haber recibido el Informe Anatomo Patolégico Histolégico positive para Céncer, citara al ASEGURADO, a través de su drea de Consejerla Oncolégica para tener una reunién de orientacién, o en caso de impedimento del ASEGURADO, la orientacién se podré realizar felefonicamente La COMPANIA orientara al ASEGURADO acerca de los beneficios, coberturas, red de proveedores oncolégicos, limitaciones, exclusiones y en general sobre los alcances de la Poliza, Oficina principal A Juan de Arona 830, San ido, Lima 27 Pert Pacifico Segutos y Pacifico Salud EPS513-#000 Paeieo Vida 10-4500 Web win pachnseguios.ccmpo Oo | pacifico El ASEGURADO deberd notificar a la COMPANIA cuando se determine la necesidad de realizar un trasplante. Ningun beneficio sera pagadero por servicios relacionados @ un procedimiento de trasplante que no haya sido previamente aprobado por la COMPANIA. | Esta cobertura esta sujeta a las condiciones siguientes: 1. Se otorgard luego de un periodo de espera de 24 meses, a nivel nacional solo en 1 establecimientos que cuenten con la autorizacién para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT (Organismo Nacional de Donacién y Trasplante) de! MINSA. 2, Se cubriran los gastos ambulatorios u hospitalarios, hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserla en las Condiciones. Particulares de la Poliza, 3. En relacién con los gastos de! donante, se cubren los relacionados al acto propio de la donacién, los servicios y equipos requeridos para trasplante de médula del donante y del receptor. No se cubrirén los gastos de los candidatos que no calificaron para ser donantes. 4. Los beneficios estén limitados a dos trasplantes durante la vida del ASEGURADO con cobertura vigente. Los beneficios para la repeticién de trasplante de médula (trasplante realizado por segunda vez debido al fracaso de un trasplante inictal), solo serén pagaderos si la COMPANIA lo aprueba como médicamente necesario, 5. Las exclusiones que tiene esta cobertura, adicionales a las establecidas en esta Péliza, por las que no se pagaran los beneficios por cualquier tratamiento, 7 procedimiento, servicio, cirugia o suministro, son: y a) Aquellas condiciones que provengan como resultado de o tengan relacién a un trasplante que no sea el de médula 0 que no haya sido previamente aprobado por la COMPANIA. b) Los trasplantes considerados como experimentales. c) Exdmenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de seleccién de posibles donantes. PROTESIS QUIRURGICAS Este seguro cubre el valor de las prétesis internas que sean quirurgicamente necesarias, hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza. No se cubren prétesis 8 os externas ni dentales. a d. ENFERMEDADES CONGENITAS DEL RECIEN NACIDO 3 Hf“ Estén cubirtas bajo esta Puza, las onformededse,losiones ylo dfectos congénitos rt ylo adquiridos al nacer, asi como aquellos de tipo genético hereditario, de los hijos ° a recién nacidos de madres cuyo parto haya sido cubierto por esta Péliza y que hayan = sido inscritos en ésta dentro de los 30 dias calendario siguientes a la fecha de g 3 nacimiento, = Los gastos cubiertos seran considerados seguin el tratamiento efectuado, esto es, como gastos de hospitalizacién o gastos de atencién ambulatoria segin corresponda hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Poliza. As N. ros. ot JUANG. ‘ae 6 Oficina principal juan de Arona 830, San eto, Lima 27 Pera Pacifico Seguros y Pacifico Salud EPS'518-000 Pacifica Vida 58-4500 Web wn pacifcoceautes.com PACIFICOpacifico @. ENFERMEDADES CONGENITAS NO DIAGNOSTICADAS Estén cubiertas bajo esta Poliza, las enfermedades congénitas no diagnosticadas al momento de ingresar a la Péliza. Los gastos cubiertos serén considerados segtin el tratamiento efectuado, esto es, como gastos de hospitalizacién o gastos de atencién ambulatoria segin corresponda, hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado ena Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Parliculares 0 de la Péliza. | f. GASTOS OFTALMOLOGICOS Las enfermedades 0 cirugias de los ojos serdn cubiertas como ambulatorio u hospitalario segtin corresponda y seguin las condiciones establecidas en la Tabla de | Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Poliza. g. ENFERMEDADES EPIDEMICAS Estan cubiertas segtin la modalidad de atencién, sea hospitalario o ambulatorio, hasta el limite indicado para esta cobertura, precisado en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza. ! No se cubren las epidemias que se encuentren bajo el control del Ministerio de Salud 0 de alguna otra entidad gubernamenial. |. CHEQUEOS MEDICOS PREVENTIVOS Estan cubiertos una vez al afio, chequeos médicos preventivos en las especialidades médicas y centros médicos sefialados en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Péliza, y bajo las condiciones ahi establecidas. Todos los asegurados podrén realizarse una consulta preventiva odontolégica una vez al afio al 100% en la red odontolégica afiliada. i. EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA EN EL PERU Siempre que el manejo de la emergencia accidental sea de manera exclusivamente ambulatoria, los gastos serdn cubiertos sin aplicacién de Copago ni Coaseguro, y hasta la rehabllitacion del paciente, por un periodo maximo de 60 dias calendarios. Los gastos posteriores serdn reconocidos como cualquier atencién ambulatoria u hospitalaria, afectos al Copago y Coaseguro correspondiente. En caso que, a consecuencia del accidente, se requiera hospitalizacién o cirugia ambulatoria, ésta sera reconosida de acuerdo a las condiciones hospitalarias de la Poliza, desde el primer dia de la atencién. SEGUTOS TRANSPORTE POR EVACUACION DENTRO DE TERRITORIO NACIONAL En caso de emergencia accidental o emergencia médico-quirdrgica Cubre los gastos por trasiado en ambulancia terrestre y/o avién de linea comercial de pasajeros dentro del territorio peruano wnicamente cuando por una emergencia accidental 0 emergencia médico-quirlirgica el paciente tiene que ser evacuado a un centro hospitalario que retina las condiciones necesarias para {a atencién del caso, i previa certificacién médica, segtin las condiciones precisadas en la Tabla de Beneficios. ?ACIFI En el caso de transporte por vuelo comercial, se cubre por reembolso hasta el limite del costo de vuelos comerciales por asiento ocupado, hasta un limite de siete asientos. Previa coordinacién y aprobacién de la COMPANIA. Oficina prineipat A juan de Arone 830, an ie, Lima 27 Pero Pactico Seguros y Pucfico Salud EPS'513-4000 PaciRea Vida 518-450) ‘Wob ynvupaciicoseguor comaoe © : pacifico En caso de hospitalizacién (s6lo en provincias) Cubre los gastos por traslado en avién de linea comercial de pasajeros dentro del territorio peruano unicamente para casos de hospitalizacién donde no haya resolucién médica en el lugar de la atencién, previa coordinacién y aprobacién de la COMPANIA, segiin las condiciones precisadas en la Tabla de Beneficios. Se cubre por reembolso hasta el limite del costo de vuelos comerciales por asiento ocupado, hasta un limite de dos asientos. En caso de menores de edad asi como en el caso de pacientes cuya gravedad demande la asistencia de un profesional de la salud, se cubrirdn los gastos de un acompatiante. | kK. SEPELIO Cubre los gastos ocasionados por concepto de funeral de acuerdo al paquete descrito en la Tabla de Beneficios. Este beneficio se otorgard siempre que el fallecimiento haya | ocurrido a consecuencia de una enfermedad o accidente cublerto por esta Péliza, 1. PROGRAMA DE MATERNIDAD Se cubren los gastos del ASEGURADO TITULAR, cényuge o conviviente bajo la presente Péliza por los servicios indicados y hasta los limites establecidos en la Tabla de Beneficios de la aia a consecuencia del embarazo, parto y puerperio y sus complicaciones. Es con indispensable para tener derecho a este beneficio haber transcurrido el periodo de es indicado en la Tabla de Beneficios. En el Pert, la péliza cubre los servicios pre y post natales y el parto de acuerdo con las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios. Los beneficios se aplican para cada embarazo cubierto por esta Péliza. No gozan de los beneficios otorgados por la cobertura de matemidad, las hijas aseguradas como DEPENDIENTES. Este beneficio cubre los gastos por aborto y/o amenaza de aborto y/o amenaza de parto pre-término y el parlo, sea vaginal o por cesdrea, incluyendo los gastos de atencién n H inmediata del recién nacido normal sin complicaciones (pediatra en sala de partos o goa sala de operaciones, sala de bebes de recién nacido normal, examenes de laboratorio: grupo y factor, hematocrito, glucosa) hasta los limites especificados en la Tabla de Beneficios. 4 8 Se considera aborto y/o amenaza de aborto el producido hasta la semana veinte (20) de = gestacion. A partir de la semana veintiuno (21), se consideraré como una amenaza de 3 parto pre-término. < 7 m, SEGUNDA OPINION MEDICA NACIONAL (para cirugias electivas) ‘Se cubre la opinién de otro cirujano con respecto a una decision quirurgica previa sobre 2 la cual EL ASEGURADO tiene una duda razonable. wn SS QNSE _No estén considerados los examenes auxiliares ni tratamientos adicionales que el \ BX CE _ médico evaluador pudiera sugerir; tampoco el viaje del paciente ni de sus familiares. | BS 1 @ “\Q 1. LIBERACION DE PAGO DE PRIMAS PARA LOS DEPENDIENTES ASEGURADOS i 2 af POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR Oficina principal y. juan de Arona 630, San ido, Lina 27 Pert § Pacico Segurosy Pacfic Salud EPS518-4000 Pacifen Vidas -4500 Web wnrupaciicosequros.comSS PACIFICOSeGUrOS PACIFICO. MIGUEL, 8 Gerente Legal 4, N. ©. Gonz oie, auaN Geese | © pacifico Se otorga cobertura de un afio de seguro sin pago de prima, a partir de la fecha del fallecimiento del ASEGURADO TITULAR, siempre que la muerte sea causada por una enfermedad o accidente cubierto por la Péliza. Se mantendrén asegurados los DEPENDIENTES inscritos bajo la misma Péliza en que se encontraba cubierto el ASEGURADO TITULAR fallecido. Cumplido el afi, tanto ella cényuge o conviviente asegurado(a) asi como sus dependientes, podrén continuar con la cobertura bajo las mismas condiciones que tenian, si asi lo desean, en calidad de ASEGURADO TITULAR y dependientes respectivamente, pagando las primas correspondientes. ©. GASTOS ODONTOLOGICOS Esta cobertura comprende la consulta diagnéstica, radiografias, extraccién simple, restauracién directa (curacién) y endodoncias, en los proveedores médicos y bajo las condiciones especificadas en la Tabla de Beneficios. p. PROGRAMA PARA ENFERMEDADES CRONICAS Programa de atenoién médica ambulatoria especialmente disefiado para e! manejo, prevencién y control de pacientes con enfermedades cronicas, como Hipertension Arterial, Asma, y Diabetes Mellitus tipo Il, a cargo de especialisias en Cardiologia, Neumologia y Endocrinologia. Este programa se inicia en los consultorios de CENTROSALUD, pudiendo continuar su atencién en este centro o en su domicilio para io cual el ASEGURADO deberé comunicarse con la central de informacion y consultas para programar su cita. El ingreso al programa estaré sujeto a la eveluacin médica y aceptacion correspondiente, Articulo 8° GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: a) Preexistencias, entendidas como aquéllas asi definidas en el Glosario de la Péliza. b) Cuidado podiatrico, incluyendo ef cuidado de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles y pies débiles, ¢) Medicina Alternativa y/o Complementaria. 4) Cuidados particulares de enfermeria. ©) Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean médicos profesionales colegiados. 1) Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos, 6rganos. No se cubre albimina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre. Oficina principal A Jun de Arona 830, San sro, Lin 27 Pert Pactico Segurasy Pacifico Salud EPS 518-4000 Pacien Vida'518-2500 Web wpacincassgures comt i | | | Oo pacifico 9) En los casos de hospitalizacion no se cubrirén los gastos del acompafiante, teléfono, alquiler de artefacts u otros gastos que no tengan relacién con ef tratamiento médico. fh) Medicamentos, productos, tratamientos y otros precisados a continuacién: 1. Todo medicamento, equipo, dispositive, implante 0 insumo médico utilizado 0 de reciente implementacion que no haya sido aprobado por la F.D.A. (Administracién de Alimentos y Medicinas de los Estados Unidos de América) para el diagnéstico solicitado, fos cuales deben contar ademas con beneficio clinico y de significancia estadistica demostrados a través de la evaluacién sustentada en Medicina basada en la evidencia con ensayos clinicos de fase Ill concluidos y con beneficios demostrados, 2. Medicamentos aprobados por Ia F.D.A., pero prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados. 3. Medicamentos que aun cuando hayan sido aprobados por Ia F.D.A, so ‘encuentren sefialados expresamente en este Articulo como excluido., 4, Medicamentos utilizados con fines placebo. 5. Recursos terapéuticos naturales (ufia de gato, muérdago, etc.), cualquiera sea su forma de prosentacién. 6. Tratamientos 0 procedimientos experimentales. 7. Tratamientos y procedimientos que no se encuentren aprobados con nivel de evidencia y consenso 1 6 2 A en la “Clinical Practical Guidelines in - Oncology” (Guias de Practica Clinica en Oncologia) de Ia National f Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos de América. Para mayor informacién acceder a vww.nccn.o/ 8 Productos de higiene personal, productos cosméticos, productos dermatocosméticos y bloqueadores solares (fotoprotectores) para fines preventivos y/o estéticos. 9. Medicamentos para tratamiento de la dependencia al alcohol, tabaco y drogas lic 10. Psicotarmacos: ansioliticos, hipnéticos y sedantes, antipsieéticos, antidepresivos, psicoestimulantes y nootrépicos, _anfetaminicos, derivados y afines cuando se indiquen para enfermedades de la esfera mental (psicolégica o psiquidtrica), asi como tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de la atencién y del aprendizaje. Curas de reposo o de suefio, 11. Medicamentos y procedimientos para ef tratamiento de fa infeccién por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y/o sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sus consecuencias 0 complicaciones infecciosas, degenerativas o neoplasicas. 12. Vitaminas, minerales y suplementos alimenticios (excepto los utilizados para el ASEGURADO hospitalizado), complementos nutricionales, productos nutracéuticos, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes, energizantes, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales. 13. Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevencién primaria | © secundaria (excepto aspirina, warfarina, clopidogrel, heparinas, | ‘metformin, profilacticos para migrafa y antibiéticos preoperatorios, los cuales si se cubrirén). SuUTOS: B FICOSEG! \Otetents Lovet PACH ui ERTENS N SFOS PACIFICO: Oficina prneipa A. juan de Arona 830, San iro, Lima 27 Per 3 Praciice Soguros y Pactico Salud EPS.518-2000 Pacifico Vida 513-1500 Webwrwiypacifcosegutescomnros 8. ICOsecu: MIGUEL DEL ‘Gerente Lege! PACIFICO. z aS 2 2 PACIFICO: © pacifico 14, Vacunas, inmunoestimulantes 0 terapia blolégica preventiva, excepto: vacuna indicada por isoinmunizacién materno-fetal y vacunas antirrabica 0 antitetanica por indicacién médica. 15. Medicamentos para el tratamiento de osteopenia y osteoporosis, asf como a densitometria 6sea para ef seguimiento del tratamiento. 16, Medicamentos para el tratamiento por climaterio y menopausia y/o sus consecuencias. 17, Plantillas y zapatos ortopédicos y ortésicos. 18, Protesis externas, tales como aparatos auditivos, apéndice auricular, globo ocular y extremidades. 19, Dispositivos ‘0 implantes médicos de naturaleza mecénica o electronica comprendidos en las clases i! 0 il] de la FDA, tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador de crecimiento éseo, dispositives intervertebrales 0 interespinosos, excepto: marcapaso cardiaco, stent, prétesis osteoarticulares, cajetillas o cages para columna vertebral, los cuales si se cubriran. 20.Compra o alquiler de equipos médicos, tales como: glucémetro, termémetro, tensiémetro, respirador o ventilador mecdnico, pulsoximetro, nebulizadores, cama clinica, aspiradores, dispositivos CPAP, sillas de ruedas, muletas, equipos ambulatorios para rehabilitacion y cualquier otro que surja en el futuro que se considere equipo médico de acuerdo a lo definido en el Glosario. Estudios 0 procedimientos diagnésticos o terapéuticos, tratamientos (médicos © quinirgicos) derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: 4. Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos o de tipo genético hereditario, a excepcién de lo indicado en las coberturas congénitas del recién nacido y de enfermedades congénitas no diagnosticadas, hasta los limites establecidos por estas coberturas. 2. Trasplante de érganos excepto el trasplante de médula ésea. 3. Tratamiento, estudios o intervenciones quirtirgicas por obesidad o reduccién 0 ganancia de peso. Cirugla por diéstasis de los miisculos rectos abdominales. 4. Ginecomastia y Gigantomastia, 5. Cirugia estética, cosmética o reconstruetiva, excepto en los casos de cirugia reconstructiva por Cancer de Mama que involucre una mastectomia radical 0 total (por tinica vez) cubierta segin Io especificado en esta Péliza, para la cobertura Oncolégica o en los casos de ACCIDENTES cubiertos por Ja Péliza, debidamente reportados a la COMPANIA. 6. Vasectomla y Bloqueo Tubario. 7. Estudios, tratamientos 0 cirugias para fertilizacién y concopci6n, incluyendo pero no limitado a inseminaci6n artificial 0 implantacién de embriones in-vitro, tratamientos hormonales, asi como gastos de maternidad y del recién nacido (prematuridad y enfermedades congénitas) en aquellos casos en que el embarazo sea consecuencia de los procedimientos de fertilizacién indicados en esta exclusion o procedimientos similares cuyo fin es la concepcién, 8 Métodos anticonceptivos y las complicaciones derivadas del uso de éstos. 9. Tratamiento 0 cirugia para optar un cambio de sexo o para mejorar 0 restaurar una funcién sexual con o sin uso de prétesis. Oficina principal A, juan de Arona 830, San tse, Lina 2? Pera Pactica Seguros y Pacifico Salud F?5'13-40U0 Pacifico Vida 18-500 Web wyraspaciicaseguros.comMIGUEL DELGADO B. Gerente Legal PACIFICOSEGUTOS PACIFICOS Li, aun ¢, couzs(ézdiacrTeis N. Oo : pacifico 10. Tratamiento de alopecia androgénica. 114. Suicidio 0 intento de suicidio, lesiones autoinfligidas de manera voluntaria. 12, Enfermedades y/o complicaciones y/o consecuencias médico-quirirgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicofarmacos, drogas ilicitas y/o estupefacientes, incluyendo tratamientos de desintoxicacién u otros que pudieran indicarse. 13, Accidentes sufridos como consecuencia directa de consumo de alcohol, consumo de psicoférmacos, estupetacientes y/o drogas ilicitas, registrado or un profesional de fa salud en fa historia clinica 0 documento médico 0 a través del examen de alcoholemia u otro que corresponda. En caso de accidente vehicular esta exclusién sélo se aplica al conductor del vehiculo. Se entiende que una persona se encuentra en estado de ebriedad si se niega a practicarse ef examen de alcoholemia u otro que corresponda o, cuando habiéndosele practicado, éste arroje un resultado mayor al permitido por el reglamento nacional do transito vigente, al momento del accidente. Para efectos de determinar el grado de ebriedad de! conductor al momento dol accidente vehicular, queda establecido que se determinara en base al resultado del examen de alcoholemia u otro que corresponda y al grado de metabolizacién del alcohol en la sangre que debera ser de 0.16 g/l por hora transcurrida desde ef momento del accidente hasta ol instante mismo en que se practique 1a prueba. Igualmente, se considera que existe intoxicacién cuando el examen correspondiente arroje consumo de férmacos o estupefacientes. 14. Disfuncién eréctil y trastorno de Ia libido. 18. Cirugia odontologica, enfermedad periodontal, ortodoncia, prognatismo, cirugia de encias, quistes dentales, odontologia cosmética, cirugia bucal (exodoncia impactada, apicectomia y similares), prétosis dentales, implantes dentales y todo lo relacionado a ellos, salvo las atenciones indicadas en el articulo de Beneficios y Gastos Cubiertos como "Gastos Odontolégicos". 16. Problemas de la mandibula incluyendo ef sindrome témporo-mandibular, créneo mandibular, desérdenes u otras alteraciones relacionadas con la unién entre fa mandibula, el craneo y los misculos, nervios y otros tejidos en esa articulacién. 17, Accidentes de trabajo, actividades o enfermedades ocupacionales, 18, Lesiones sufridas como consecuencia de la practica profesional de actividades, competencias o deportes peligrosos o cualquier deporte que exponga por irresponsabilidad, desconocimiento o por circunstancias agravantes, la vida y la salud de! ASEGURADO. La siguiente relacién es nominativa no excluyente: carreras de automéviles y motocicletas, lucha, montafiismo, ala delta, paracaidismo, vuelo en icaro, caceria de fieras, pesca submarina, equitacién, parapente, surfing, puenting, motos acudticas, deportes extremos o de aventura, practicas olimpicas 0 cualquier deporte practicado de manera profesional. 19. Lesiones sufridas en viajes aéreos, sea como piloto o tripulante 0 como pasajero, en aeronaves no pertenecientes a Iineas regulares con vuelos e itinerarios establecidos 0 cuando las naves no estén registradas ni autorizadas para el transporte de pasajeros. Oficina principal A Juan de Arona 830, San hdr, Lina 27 Per Paclico Seguras y Pacifica Salud EPS518-4000 Vacfico Vida 519-4500 Web wow naciceseguens comoO pacifico 20, Tratamientos de los defectos de Ia refraccién visual (excimer Laser y otros procedimientos para estudio y correccién). Suministro de lentes, monturas, Jentes de contacto e intraoculares multifocales. 21. Chequeos médicos y descarte de enfermedades en una persona sana, asi como controles de enfermedades no cubiertas por esta poliz. 22, Lesiones 0 enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energia atémica o durante la prestacién del servicio militar en cualquier fuerza, asi como las que resulten de la participacion activa en alteraciones del orden publico, huelgas, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o criminales. 23. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de una i contaminacién nuclear. 24. Gastos incurridos por el aborto ilegal y sus complicaciones. 25. Gastos por complicaciones relacionadas a diagnésticos o tratamientos no cubiertos por esta Péliza. 26, Procedimientos de criopreservacién o criogenéticos. Tratamientos que utilicen células madre (stem coll). 27. Gastos incurrides para ef cuidado y asistencia de personas con discapacidad. 28. Tratamiento o gastos que excedan los gastos usuales, razonables y acostumbrados, para ef lugar de atencién. 29. Tratamientos electivos 0 que no se consideren médicamente necesarios. 30. Tratamientos quirirgicos y procedimientos para lesiones vasculares vf superficiales (telangiectasias, hemangiomas) 31. Tratamientos desensibilizantes para alergias. 32, Tratamiento con hormona de crecimiento, o cualquier otro tratamiento cuya finalidad sea la de estimular ef crecimiento. Dispositivos para columna: separadores interespinosos ¢ intervertebrales (coflex, diam, DCI y similares). Procedimientos minimamente invasivos para columna: nucleoplastia, radiofrecuencia, discectomia tasor, infiltracion o neurolisis facetarias, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastia. Cirugias hibridas de columna. 34, Enfermedades epidémicas que se encuentren bajo el control de! Ministerio de Salud o de cualquier otra entidad gubernamental. 35. Viscosuplementacién para patologias articulares, excepto en osteoartrosis tibiofemoral de rodilla. No se cubre fa Viscosuplementacién on condromalacia patelar. 33, WCOSeGuros ‘Gerente Legal a atl MIGUEL Si un siniestro que debié ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cublerto por error, la COMPANIA no estara obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de fa fecha de identificacién del error. Articulo 9° j PAGOS A CARGO DEL ASEGURADO { Para todo Gasto Cubierto inourrido a consecuencia de una Enfermedad 0 Accidente cubiertos por la péliza, asi como en el caso de las coberturas especiales cubierta en la pdliza, el ASEGURADO tendré como obligacién el pago de! Deducible Anual, en el caso de j que su Plan de Seguro contemple dicho deducible, y de los Copagos y Coaseguros establecidos para cada una de las coberturas, segiin se especifican en la Tabla de Beneficios inserta en la péliza. TENS N. 4 PACIPE Oficina principal A Juan de ona 830 San dro, Lia 27 Per Pacifico Saguros y Paice Salud EPSS18-8000 Pacien Vide 510-4500 Web wim pacicosequics som SUAN ©. GONG ‘Gee de OvMY, pacitigosegures PACIFICQSEGUTOS eS § | © pacifico Asimismo, el ASEGURADO tendré como obligacién pagar los gastos no cubiertos por la péliza. Los montos que asi se determinen por concepto de Deducible Anual, Copago y Coaseguro, asi como los gastos no cubiertos, representan la participacion total del Asegurado. En caso de Emergencia Accidental Ambulatoria no se aplicaré (Copago), (Coaseguro), siempre y cuando se cumpian los requisitos establecidos en las Condiciones Generales, sujeto a las Condiciones Particulares, Especiales, Endosos y anexos adjuntos. La aplicacién del Deducible Anual, Copago, Coaseguro y los limites especificos de cobertura establecidos en la péliza seguiran el siguiente orden: 41) Se sumarén todos los gastos facturados. 2) Se restarén todos los gastos no cubiertos (incluyendo montos en exceso de los limites establecidos en el Tarifario Pacifico, en caso de que éste se aplique, y gastos en exceso del Gastos Usual, Razonable y Acostumbrado) 3) Se aplicard el Deducible Anual que corresponda 4) Se aplicaré el Copago que corresponda 5) Se aplicard el Coaseguro que corresponda 6) Del resultado, se restaré cualquier monto en exceso de limites especificos establecidos en la poliza. CONDICIONES OPERATIVAS Articulo 10° INSTRUCCIONES PARA LA UTILIZACION DEL SEGURO EN EL PERU En caso de requerir atencién médica conforme a las condiciones y coberturas establecidas en la Tabla de Beneficios y después de haber alcanzado el monto establecido como Deducible Anual, en el caso que su Plan de Seguro contemple dicho deducible, el ASEGURADO podrd optar por alguna de las siguientes modalidades: ATENCION AL CREDITO (EN PROVEEDORES MEDICOS AFILIADOS A LA RED DE LA COMPANIA) Bajo este sistema el ASEGURADO podré hacer uso de su seguro en cualquier proveedor médica afiliado a la red de la COMPANIA, detallado en el Anexo de la Poliza, presentando su documento de idenfidad 0 su camet de asegurado, pagando los Copagos y/o coasegutos que se establezca en la Tabla de Beneficios. Las formas de atenci6n son las siguientes: | I a) ATENCION AMBULATORIA POR ENFERMEDAD. Servicio de atencién médica con el proveedor médico de la red de la COMPANIA, que elija el ASEGURADO y siempre que el médico forme parte del sistema de atencién del seguro. El seguro se brindaré bajo las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios. | b) ATENCION AMBULATORIA DE EMERGENCIA POR ENFERMEDAD O ; ACCIDENTE i Oficina principal A Juan de Arona 290, San ede, Lima 27 Per Pacifico Seguros y Pacifica Salud EPS'515-4000 Pacihco Vida 516-4500 Web wnmupecticesequres.comOo pacifico de emergencia por enfermedad 0 act Los servicios de atencién m realizados en las olinicas afiliadas. inte seran | Las situaciones de emergencia por enfermedades que requieran exclusivamente de atencién ambulatoria, se realizaran con el pago del Copago por consulta médica y del Coaseguro establecido por servicios clinicos y medicamentos. En el caso de que se requiera alguna cirugia ambulatoria u hospitalizacién, éstas no serén reconocidas como i emergencia y estaran sujelas a las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios para los casos de hospitalizacién. Las situaciones de emergencia por accidentes que requieran exclusivamente de atencién ambulatoria, seran cubiertas al 100% sin Copago. En el caso que a t consecuencia del accidente se requiera alguna cirugla ambulatoria u hospitalizaci6n, éstas no serén reconocidas como emergencia y estaran sujetas a las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios para los casos de hospitalizacion. ¢) ATENCION MEDICA HOSPITALARIA Y/O QUIRURGICA En caso de requerir el ASEGURADO una atencién hospitalaria y/o quirtrgica, ta COMPANIA otorgaré una carla de garantia a solicitud de los proveedores médicos afiliados a la red de la COMPANIA. Para proceder con esta atencién el proveedor debera solicitar la carta de garantia a la COMPANIA con un minimo de tres dias utiles antes de su utilizacién, salvo en casos de emergencia. . Una vez aprobada la carta de garantia, el proveedor médico se comunicara con el ASEGURADO para comunicarle sobre la emisiin 0 no de dicha carta. La Carta de Garantia es la autorizaci6n escrita que la COMPANIA otorga al centro de salud para realizar la atencién médica luego de validar que la cobertura y el procedimiento sean los adecuados segiin el diagndstico presentado. La carta de garantia incluiré los gastos por servicios de la clinica, los medicamentos y honorarios médicos, no debiendo el ASEGURADO y/o sus dependientes inscritos pactar ni pagar honorarios adicionales. d) ATENCION EN CENTROSALUD Servicio de atencién médica ambulatoria programada en consultorios de la COMPANIA, atendidos por médicos en las especialidades de Medicina Intema, Pediatria y Gineco Obstetricia, para lo cual el ASEGURADO debera comunicarse con la central de informacién y consultas para programar su cite, e) ATENCION A DOMICILIO. Servicio de atencién ambulatoria al que puede acceder el ASEGURADO, bajo alguna de las siguientes formas: ‘Gerente Legal + ATENCION PROGRAMADA DE UN MEDICO A DOMICILIO Servicio de atencién médica ambulatoria programada a domicilio, a través del cual el ASEGURADO podrd atenderse con un médico en las especialidades sefialadas en la Tabla de Beneficios, debiendo pagar el Copago establecido por i consulta. i MIGUEL DELC : 2 § a 2 gy = ; £ 5 Para acceder a este servicio el ASEGURADO deberé comunicarse con la central de informacién y ventas al teléfono que aparece en su caret de asegurado. Este beneficio tiene limitaciones geogrdficas, las cuales se establecen en la Tabla de Beneficios, Latent TENS N, Oficina principal: Juin do Arona 830, Sn eo, Lima 27 Per Practica Segueosy PaitenSalod EPS 518-4000 Pacieo Via 18-8500 Web war naciicosegures com 8 opaces MIGYEL DELGADO B. (or BUFSS My N, ae PACIFICO: 80) AN “re SO | © pacifico + ATENCION DE EMERGENCIA Servicio de unidades méviles para la atencién de emergencias médicas 0 accidentales a domicilio dentro de las ciudades establecidas en la Tabla de Beneficios, durante las 24 horas y todos los dias del afio, por emergencia médica 0 emergencia accidental, sin aplicacién de Copago 0 Coaseguro alguno, por los servicios y medicamentos que les sean suministrados, Para acceder a este servicio el ASEGURADO deberé comunicarse con Pacifico Asiste al teléfono que aparece en su camel de asegurado. Este beneficio tiene limitaciones geogréficas, las cuales se establecen en la Tabla de Beneficios, Articulo 41° RELAGION DE PROVEEDORES MEDICOS AFILIADOS A LA COMPANIA. La relacién de los proveedores médicos afiliados a la COMPANIA se muestra en un Anexo de la Péliza de Seguro. La COMPANIA se reserva el derecho de modificar la relacién de los proveedores médicos afiliados a efectos de preservar el derecho de los asegurados a acceder a un servicio de salud de calidad, lo cual podra realizar en cada renovacién de la Péliza y previa comunicacién al ASEGURADO, de ser el caso. En caso que esto suceda y exista un tratamiento hospitalario en curso, se otorgaré la atencién en la clinica excluida hasta el alta del_paciente, De existir algdin otro tratamiento en curso, la COMPANIA orientaré al ASEGURADO sobre otras alternativas de atencién. Articulo 12° PAGO DE BENEFICIOS LA COMPANIA cubrira los gastos efectuados sdlo y dnicamente a través del sistema de atencién al Crédito. Esta Péliza no cubre el reembolso de gastos médicos. ATENCION AL CREDITO LA COMPANIA, previa emisién de la carta de garantia correspondiente, reconocera los gastos cubiertos en casos de hospitalizacién o atencién ambulatoria en el Peni, de acuerdo a lo establecido en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Poliza. Como regia general, los beneficios cubiertos bajo la presente Péliza, seran pagados directamente al proveedor médico afiliado a la red, donde el ASEGURADO recibié la atencién hospitalaria o ambulatoria correspondiente en el Per, salvo cuando se haya contratado el Deducible Anual, en cuyo caso, éste debera ser asumido primero directamente por el ASEGURADO y de acuerdo con el procedimiento establecide en la Tabla do Beneficios inserta en la Péliza. Si durante los 30 dias calendarios posteriores a una hospitalizacién se efectuaran gastos ambulatorios relacionados con la misma enfermedad o accidente, estos serdn cubiertos ‘como gastos hospitalarios. La liquidacién de gastos y pagos de beneficios se efectuara bajo las condiciones establecidas en la Tabla de Beneficios, previa aplicacién y pago por el ASEGURADO al proveedor médico afiliado a la red y/o médico del Copago ylo coaseguro correspondiente, asi como de los importes por gastos no cubiertos. Oficina principal Ax juan de Arena 830, San ldo, Lima 27 Pert Pacifico Seguros, Pacifico Salud EPS.518-000 Preco Vida 318-4800 Webwnn paciosaguios.comnros #ACiFICOSeGuUrOS PACIFICO. © pacifico CONDICIONES LEGALES Articulo 13° DEL CONTRATO DE SEGURO El Contrato de Seguro es el acuerdo de voluntades por medio del cual la COMPANIA se obliga mediante el pago de la prima, a indemnizar al ASEGURADO o a su BENEFICIARIO, segin corresponda, dentro de los limites y condiciones estipulados en la Péliza de Seguro; en caso se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de caberiura. Es parte del Contrato de Seguro, las Condiciones Generales, Particulares, Especiales, Cldusulas adicionales, Endosos, asi_como los documentos que contienen declaraciones efectuades por el CONTRATANTE ylo ASEGURADO, con ocasién de la contratacion del Seguro, La presente Pdliza se emite de acuerdo con las Condiciones Generales, Particulares y Especiales que hubieren, teniendo como base Ia Solicitud de Seguro y la Declaracion de Salud efectuada por el CONTRATANTE ylo ASEGURADO y/o su representante, y las declaraciones adicionales que le sean requeridas para la debida evaluacién del riesgo, todas, las cuales se consideran parte de la misma, de tal forma que cualquier omisién, inexactitud, ocultacién 0 falsedad en la informacién proporcionada dard lugar a la nulidad del Contrato de Seguro, quedando la COMPANIA relevada de cualquier pago indemnizacién y con derecho a retener la prima cobrada. El ASEGURADO facilitara a la COMPANIA el acceso a la informacién complementaria que pudiera ser necesaria para los efectos de, en su caso, verificar la autenticidad y veracidad de la Declaracién de Salud realizada, autorizando desde ya expresamente a la clinica, centro médico u hospital, asi como a los médicos tratantes, a la exhibicion de la historia clinica en caso se requiera, liberandolos del secreto profesional correspondiente. La cobertura de Ia Péliza esta sujeta a que la COMPANIA haya aprobado la Solicitud de! ‘Seguro y el ASEGURADO haya cumplido con pagar la prima en la forma establecida 0 haber celebrado el convenio de pago respectivo. Articulo 14° DECLARACIONES La Solicitud de Seguro, la Péliza y sus eventuales endosos, firmados por el ASEGURADO y los funcionarios autorizados de la COMPANIA, respectivamente, son los tinicos documentos validos para fijar los derechos y obligaciones de las partes. La COMPANIA no es responsable por declaraciones efectuadas en otra forma, El ASEGURADO debe devolver a la COMPANIA una copia de la Péliza debidamente firmada, El ASEGURADO declara que, antes de la suscripcién de la Péliza, ha tomado pleno conocimiento de todas las Condiciones Generales, Condiciones Parliculares, Clausulas Adicionales y Condiciones Especiales que hubieren, a cuyas estipulaciones queda sujeto el Contrato de Seguros, de conformidad con fo dispuesto por el articulo 380° del Codigo de Comercio. Articulo 15° AVISOS Y COMUNICACIONES Los avises y las comunicaciones que con relacién a la presente Péliza intercambien las partes contratantes deberan ser formulados por escrito. Oficina principal juan de Arona 830, San lsd, Linsa27 Pers Pactico Seguros y Pacifico Salud EPS518-8000 Paciice Vida S1-A500 Web swwupariiceseguron.comiS PACIFICOS PACIFICOSecurOS B egal Gerente: JUAN ¢. GON Gua © pacifico El Corredor de Seguros, en su caso, representa al ASEGURADO. La carta de nombramiento que e| ASEGURADO extiende a un corredor de seguro, faculta a éste para realizar actos administrativos de representacién, mas no de disposicion. Articulo 16° RESIDENCIA Esta Péliza ha sido extendida teniendo en cuenta que el ASEGURADO ylo sus dependientes inscritos residen en el Peril. En caso de que alguno de los asegurados cambiara de pais de residencia o se estabieciera en otro pals por un tiempo mayor de 3 meses consecutivos 0 6 meses no consecutivos en los Uitimos dos afios, durante toda la vigencia de la Péliza, todas las coberturas y beneficios de la misma quedaran autométicamente suspendidas, sin necesidad de comunicacién previa, hasta su retorno al pais. Si el estado de suspension supera los doce meses, la COMPANIA podrd solicitar al ASEGURADO el Ilenado de una nueva declaracién de salud. Esta suspension opera siempre y cuando no se dé el supuesto de mora en el pago de las primas y la consecuente resolucién automatica del contrato. Articulo 17° VIGENCIA DE LA POLIZA La Péliza tendré vigencia anual pero la COMPANIA cada afo otorgaré cobertura al ASEGURADO y sus depenientes inscritos, siempre y cuando acepte los nuevos términos y condiciones del contrato que cada afio podra establecer la COMPANIA, incluyendo el aumento de primas, Copagos, Coaseguros, y del Deducible Anual en el caso que el Plan de Seguro contratado contemple dicho deducibie, asi como el cambio del “Tarifario Pacifico”. El cambio de las primas, Copagos, Coaseguros, del Deducible Anual de haberse contratado y el cambio del “Tarifario Pacifico” se realizaran cuando los resultados del programa lo requieran. La edad alcanzada en cada emisién de Péliza determinaré el rango para el célculo de las nuevas primas y condiciones. Treinta (30) dias antes del vencimiento de cada vigencia, la COMPANIA enviara al ASEGURADO TITULAR la Péliza con los términos y condiciones que regiran en el afio siguiente, salvo que el ASEGURADO TITULAR haya comunicado previamente a la COMPANIA, su voluntad de no continuar con el contrato. El ASEGURADO TITULAR tendré un plazo de 15 dias calendarios contados desde la recepcion de la nueva Péliza, para comunicar la aceptacién de los nuevos términos y/o condiciones propuestos. Transcurrido dicho plazo sin que el ASEGURADO TITULAR haya expresado su rechazo a los nuevos términos y condiciones propuestos, se entenderd que ha aceptado la Péliza, con la prima y las nuevas condiciones generales 0 particulares en ella establecidas. La devolucién de la Péliza firmada, asi como el pago de la nueva prima por parte del ASEGURADO TITULAR son actos que ratifican la aceptacin a los cambios realizados por la COMPANIA. En el caso que el ASEGURADO TITULAR no acepte los nuevos términos y condiciones de la Poliza se entenderd que no ha continuado la cobertura y que ésta termind automaticamente al términe del plazo fijado en la Péliza que fenece. Queda establecido que los plazos de espera y de carencia se darén por cumplidos en el supuesto que éstos hubieren terminado durante la vigencia de los contratos anteriores. Oficina principal juan de Arona 830, San sds Lima 27 Per Pactice Seguros, Paetfica Salud EPS512-4000 Paciica Vide 519-4500. Web ywnupaciicaseguros.com© pacifico Asimismo no serd necesario que se presente una nueva declaracién de salud. Ambas concesiones se darén en tanto exista relacién de continuidad. No existe obligacién de emitir una nueva Poliza y/o la cobertura no se consideraré otorgada fen los casos de falta de pago de primas, o cuando haya declaracién falsa yo reticente al contratar la primera Péliza, o cuando exista reclamacién fraudulenta, de acuerdo a lo dispuesto en este condicionado, durante la vigencia de cualesquiera de las pdlizas que se suscriban. Articulo 18° AJUSTE DE PRIMAS Y MODIFICACIONES Las primas de seguro se podran establecer de acuerdo a la edad de las personas aseguradas. La edad alcanzada por el ASEGURADO y los DEPENDIENTES durante la vigencia de la Péliza, en cada facturacién, determinard el monto de la prima a pager. La COMPANIA podré modificar el monto de la prima, el coaseguro, los copagos, el deducible maximo anual, el Tarifario Pacifico, asi como cualquier otra condicién ylo término de la Péliza, con conocimiento previo del CONTRATANTE y ASEGURADO para lo cual les remitiré una comunicacién escrita con treinta (30) dias calendario de anticipacién a la fecha de vencimiento de la vigencia de la Péliza. EL CONTRATANTE y El ASEGURADO podrén ‘expresar su rechazo, en el plazo de quince (15) dias calendario de recibida la mencionada ‘comunicacién, en caso contrario se entenderén aceptadas las nuevas condiciones, En el supuesto que el CONTRATANTE exprese su rechazo y no haya acuerdo con la COMPANIA en un plazo maximo de quince (15) dias calendario, la COMPANIA podra dar por resuelta la Péliza y en consecuencia la cobertura terminara para todos los asegurados, previa comunicacién escrita dirigida a cada uno de ellos. Mientras la COMPANIA y el CONTRATANTE no se pongan de acuerdo en los términos de la Péliza, la cobertura quedara suspendida. En el supuesto que el ASEGURADO exprese su rechazo y no haya acuetdo con la COMPANIA en un plazo maximo de quince (15) dias calendario, la COMPANIA podra dar por resuslta la Péliza en lo que respecta a dicho ASEGURADO, y en consecuencia terminaré_la_cobertura que le otorga esta Péliza, Mientras la COMPANIA y el CONTRATANTE no se pongan de acuerdo en los términos de la Péliza, ia cobertura quedara suspendida. a 7 i Queda entendido que el pago de la nueva prima por parte del ASEGURADO son actos que dt ratifican la aceptaci6n a los cambios realizados. Py 3° El pago de la prima del seguro por parte del ASEGURADO es un acto que individualmente y = por si sélo ratifica la aceptacién de los términos y condiciones de la péliza y/o de los cambios realizados a ésta, seguin corresponda. En el caso de Polizas que se paguen 2 mediante cargo en cuenta y/o débito automético a través de tarjeta de crédito y/o débito 0 2 cuenta de ahorro, dicha ralificacién también se entenderé realizada si, luego de transcurridos quince (15) dias calendario desde que el ASEGURADO y/o CONTRATANTE reciba su primer estado de cuenta, donde figure el primer cargo efectuado con e| nuevo monto, éste no manifieste estar en desacuerdo con dicho cargo realizado por la COMPANIA. PACIFICOSeGuros :En el caso que el ASEGURADO no acepte los nuevos términos y condiciones de la Péliza ise entenderd que no ha continuado la cobertura y que ésta terminé automaticamente al PACIFICOSE; ‘0S oe Sg ‘Ofcin prinetpal Juande Arora 830, San ero Lima27 Pe Paciico Sogurosy Pactice Salud EPS 518-4000 Pacleo Vida 5-500 Web wovmpaciRicosegurescomSEGUTOS, PAC TOS 7 PACIFICOS MIGUEL DELGADO B. AseRTENS N. | Oo pacifico término det plazo fijado en la péliza cuya vigencia finaliza, Articulo 19°. RENOVACION DE LA POLIZA La Péliza podra renovarse autométicamente en la fecha de vencimiento correspondiente, si asi se establece en las Condiciones Particulares de la Péliza, siendo requisito que se cumplan y mantengan las condiciones de asegurabilidad del ASEGURADO. En caso de renovacién sin modificacién de condiciones, la COMPANIA no estara obligada a ‘emitir una nueva Péliza 0 Certificado de Seguro. La cobertura no se consideraré otorgada en los casos de falta de pago de primas, 0 por declaracién falsa ylo reticente realizada por el CONTRATANTE ylo ASEGURADO al contratar la primera Poliza, o por reclamacién fraudulenta durante la vigencia de cualquiera de las Pélizas y/o Certificados que se emitan, Articulo 20° OBSERVACIONES A LA POLIZA El ASEGURADO TITULAR podra observar los términos y condiciones establecidos en la Péliza, debiendo solicitar por escrito su rectificacién, dentro de los quince (15) dias utiles posteriores a su recepcién. La Solicitud de Rectificacién se entenderé como una propuesta de modificacién del contralto (contraoferta) y no obliga a la COMPANIA, sino a partir del momento en que ésta comunique por escrito al ASEGURADO TITULAR, en un plazo de quince (16) dias utiles de recibida la Solicitud de Rectificacién, su decisién de aceptar o no las modificaciones solicitadas. La falta de respuesta en ese plazo por parte de la COMPANIA se entenderé como una respuesta negative a lo solicitado. El ASEGURADO TITULAR, luego de los quince (15) dias titles antes indicado tendran un plazo de cinco (5) dias ules para aceptar o rechazar la Péliza, vencido dicho plazo sin su pronunciamiento se tendra por aceptada la Péliza en los términos en que fue emitida originalmente, Articulo 24° PAGO DE LA PRIMA De conformidad con las normas legales vigentes referentes al pago de primas de los contratos de seguros, la Péliza se emite bajo las siguientes reglas: a) El pago de la prima debe efectuarse al contado 0 se fracciona en cuotas y debe realizarse en la(s) fecha(s) y forma establecidas en las Condiciones Particuleres de la Péliza ylo en el Convenio de Pago que se anexa a la Péliza, El Contrato surliré efecto siempre que la prima haya sido pagada. b) La falta de pago o el atraso en el pago de Ia prima, sea total o parcial, en las fechas establecidas origina la suspensién inmediata de la cobertura del seguro, siempre y cuando no se haya convenido un plazo adicional para el pago. La COMPANIA no sera responsable por ningtin reclamo durante el perfodo en que la cobertura se mantuvo suspendida. En caso la cobertura del seguro se encuentre suspendida por el incumplimiento en el Pago de primas durante més de treinta (30) dias calendario, fa cobertura terminaré autométicamente, sin necesidad de aviso o comunicacién previa. En caso de resoluci6n por falta de pago (es decir por incumplimiento del contrato), la COMPANIA tiene el derecho a cobrar la prima correspondiente al periodo corrido desde l inicio de la cobertura hasta la fecha de resolucién, incluyendo intereses, tributos y gastos originados por la emisién de la Péliza, aplicando la tabla de periodo corto Gerente Legal 2 son: Oficina prineipal A juan de Arona 830,San sd, Lina 27 Per Paciica Soquros yPuefica Salud EPS'518-8000 Pacifica Vide 518-4500 Web yompsciicaseguros.com ‘are on WAN ¢.© pacifico sefialadp en estas Condiciones Generales. Para todo lo no estipulado en esta cléusula y las siguientes referidas al pago de la prima seran de aplicacién la Resoluciin SBS N° 225-2006, que aprobé el Reglamento de Pago de Primas o la norma legal que la sustituya. De igual manera, se aplicard la resolucién automatica del contrato en aquellos casos en que habiéndose efectuado abonos a los documentos por cobrar a cargo del ASEGURADO, por operaciones de descuento de letras u otras similares en empresas del sistema financiero, éstos sean devueltos por incumplimiento de pago por parte de el! ASEGURADO, ©) El pago de la prima sélo surtiré efecto cancelatorio @ partir del dia y hora en que la COMPANIIA, el centro de pagos o Ia entidad financiera, autorizados para el cobro segin lo establecido en la Péliza, perciba efectivamente el importe correspondiente, cancelando con sello y firma el recibo o documento de pago. Articulo 22° NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO; EI Contrato de Seguro sera nulo de pleno derecho, en lo que respecta al ASEGURADO, en los siguientes casos: a) Por la mala fe probada de alguna de las partes al momento de celebrarse el contrato, b) Por la inexacta declaracién del ASEGURADO, atin hecha de buena fe, siempre que pueda influir en la estimacién de los riesgos. = ©) Por la omisién u ocultacién, por el ASEGURADO, de hechos o circunstancias que i hubieran podido influir en la celebracién del contrato, En caso que la nulidad del Contrato de Seguro se produjera por las causales b) y ¢) sefialadas en el presente articulo, la COMPANIA devolverd las primas pagadas por el ASEGURADO, descontando un monto equivalente a todos los gastos en los que hubiera A incurtido la COMPANIA en relacién con este seguro, siempre que no haya existido mala fe probada, En el caso que hubiera mediado mala fe probada de| ASEGURADO, el importe de las primas quedard totalmente a favor de la COMPANIA por concepto de penalidad, independientemente de la accién judicial para lograr el resarcimiento de los dafios y perluicios causados, B. En caso de nulidad, el ASEGURADO, no tendrén derecho a reclamar cobertura o beneficio alguno relacionado con la Péliza. Asimismo, si hubiese recibido algtin beneficio relacionado con esta Péliza, quedar automaticamente obligado a devolver a la COMPANIA la suma desembolsada por ésta, conjuntamente con los intereses compensatorios y/o moratorios @ las tasas maximas permitidas por ley, corridos desde la fecha en que recibié los beneficios, més los gastos y tributos que correspondan. ‘Legal ‘Gerente. PACIFICOSEGUTOS Articuto 23° RESOLUCION DEL CONTRATO ‘Ademas de lo previsto en este condicionado sobre pago de primas, queda establecide que el contrato de seguro quedaré resuelto automaticamente, sin necesidad de aviso previo o declaracién judicial, con respecto a cada ASEGURADO, perdiendo todo derecho emanado de la Péliza, a partir de la fecha en que ocurra una reclamacién fraudulenta, segun Io establecido en el presente condicionado. TENS W. MIGUEL PACIFICOS suas ¢, coca a ns ‘rete Se Svs, Ofcina prinepal juan de Arona H30, San ede, Lima 27 Pera Paciico Sogurosy Pacice Salud EPS 518-000 Pacthco View 318-4500 Web wwivpacifcozequtes.compa © pacifico Articulo 24° TERMINACION DE LA COBERTURA La Cobertura de! Seguro terminaré para el ASEGURADO y sus DEPENDIENTES cuando se produzca alguna de las siguientes situaciones: a) Con|a resolucién automatica del Contrato de Seguro. b) A solicitud del ASEGURADO, mediante comunicacién escrita dirigida al domicilio de la COMPANIA, con minimo treinta (30) dias calendario de anticipacién. La cobertura terminaré luego de transcurrido dicho plazo o en la fecha indicada en el aviso; la que sea posterior. ¢) Cuando un ASEGURADO plerda su calidad de tal; en este caso, los beneficios del ‘seguro terminan Gnicamente para la persona que pierde su calidad de ASEGURADO, de acuerdo con los términos de este Contrato. d) Alfallecimiento del ASEGURADO. En el caso que el ASEGURADO solicite Ia terminacién de! Contrato, ello no afectara a cualquier siniestro originado durante la vigencia de la Péliza, suspendiéndose el beneficio en | la forma siguiente: a) En.caso de encontrarse hospitalizado, al término de ésta. b) En caso de gastos ambulatorios, a partir de la fecha de terminacién de la Péliza. | Si la COMPANIA da por terminado el Contrato de Seguro sin que medie causal de resolucién automatica devolverd la parle de la prima neta correspondiente al tiempo que falte para el vencimiento de la Péliza, calculada proporcionalmente al periodo que falte para su vencimiento. Se entiende por prima neta el importe de la prima antes de aplicar los gastos e impuestos de ley. Si el Contrato de Seguro termina por resolucién solicitada por el ASEGURADO o por causal de resolucién imputable al ASEGURADO se liquidara la prima neta a periodo corto, devengandose en favor de la COMPANIA, por cada mes o fraccién de mes de vigencia del ‘Seguro, la prima resultante de la aplicacién de la siguiente tabla: 8 . % DE LA PRIMA ANUAL % DE LA PRIMA ANUAL = = 25 80 3 3 40 He 85 3 i] a 90 g 95 { 100 By g Articulo 25° 3 a REVISION DE LOS RECLAMOS La COMPANIA tiene derecho a hacer examinar al ASEGURADO ylo sus DEPENDIENTES inseritos, por los médicos designados por ella, a costo de la COMPANIA y las veces que considere necesario para comprobar la procedencia de cualquier rectamo. -RTENS N. ‘ El ASEGURADO esi en la obligacién de proporcionar todos los exAmenes e informes médicos ampliatorios que se requieran para la mejor evaluaci6n del caso y deberd firmar las autorizaciones necesarias para facilitar la entrega de la informacién adicional solicitada, sea para pagos de reembolsos, beneficios y auditorias, dispensando al médico tratante y/o PACIPIES ‘Oficina principal A Juande Arona 830, San ide, Lima 27 Pers Preffica Seguros y Pacifica Salad EPS512-4000 Pacihea Vida 518-4500 Web yawpcificoscouros.com ‘cane Se Sty AUAN G. GON| pacifico establecimiento de salud de la reserva de informacién. La COMPANIA manejara con total confidencialidad esta informacion. Articulo 26° DECLARACION FALSA Y/O RETICENTE Este contrato se {undamenta en las declaraciones y en la buena fe del CONTRATANTE y/o ASEGURADO. En consecuencia, cualquier declaracién falsa, dolosa, reticente 0 con omisién de informacién, simulacién o disimulo realizado durante fa vigencia del presente contrato, que derive en una atencién con relacién al interés del CONTRATANTE yio ASEGURADO por e! presente Contrato y que traiga como consecuencia la agravacién del riesgo, originaré la resolucién automatica del mismo quedando liberada la COMPANIA de cualquier responsabilidad por concepto de pago de beneficios estipulados en ta Péliza, a partir de la fecha de dicha dectaracién. Asimismo, queda entendido que surtiré el mismo efecto anterior, cuando el CONTRATANTE, ylo ASEGURADO 0 su representante legal o quien haya proporcionado los servicios ‘médicos en colusién con ellos, proporcionen declaraciones falsas al solicitar cualquier pago contemplado en este Contrato. Constituye una declaracién falsa el llenado inexacto de la Declaracién de Salud con el propésito de faltar, ocultar o cambiar la verdad de manera intencional o no. La declaracién reticente es el llenado incompleto o parcial de la Declaracién de Salud, con reserva 0 silencio de elementos fundamentales para el conocimiento exacto de la situacion de salud del ASEGURADO o sus DEPENDIENTES inscritos, formulada de manera intencional o no. La declaracién falsa y la declaracién reticente del ASEGURADO constituyen causal de nulidad de la Péliza, aun cuando habiendo sido efectuada de buena fe, si de haber sido conocida por la COMPANIA, pudiera haberla llevado a modificar sus condiciones, a formarse un concepto diferente de la gravedad del riesgo, retraido de celebrar este Contrato de Seguro o inclusive anulario, Articulo 27° RECLAMACION FRAUDULENTA. ti La COMPANIA quedard relevada de {oda responsabilidad y el ASEGURADO perder todo igre derivado de esta Péliza, procediéndose a la resolucién automatica de la misma en UrOS | caso que, en cualquier tiempo el ASEGURADO, o terceras personas que obren por uenta de éste 0 con su conocimiento 0 sus DEPENDIENTES, empleen mei jocumentos falsos o adulterados para sustentar una reclamacion o para derivar beneficios i $e Ia cobertura otorgada por la presente Péliza. ' 3 En caso la COMPANIA, actuando de buena fe, atiende un reclamo que posteriormente se | determine que ha sido fraudulento, el ASEGURADO estaré obligado a devolver el integro Zde lo indebidamente pagado conjuntamente con los intereses moratorios y/o compensatorios las tasas de interés maximas permitidas por ley, corridos desde la fecha en que recibié los eneficios mas los gastos y tributos que correspondan. PACI urOs PAC! (Ofcna principal A, juan de Arona 830, San ee, Lima 27 Pers Pactico Saguros.y Pacifico Salud EPS518-1000 Paciice Vida $18-1500 "Web yawupscificoseguros cm IVAN ©, erate 6© pacifico Articulo 28° SUBROGAGION Y OTROS SEGUROS La COMPANIA tendré el derecho de recuperar los pagos realizados al ASEGURADO en virtud de la presente Péliza, a consecuencia de las lesiones causadas por terceros al ASEGURADO y/o sus dependientes inscritos. En virtud de! derecho de subrogacién y con el objeto de materializar dicha recuperacién, la COMPANIA queda autorizada para interponer directamente las acciones legales contra los terceros causantes de las lesiones. En igual forma lo podré hacer contra el ASEGURADO yilo sus dependientes si <&tos, violando el derecho de subrogacién que le asiste a la COMPANIA, han cobrado para si directamente dichos pagos. Para el ejercicio de este derecho, el ASEGURADO y/o sus dependientes inscritos se obligan alo siguiente: a) Firmar el convenio respectivo y subrogar a la COMPANIA en todos y cada uno de los, derechos que por tal razén pudieran corresponderles, hasta el limite de lo efectivamente indemnizado. b) No tomar ninguna acoién que pueda perjudicar los derechos subrogados. ¢) Cooperar y asistir a la COMPANIA en todas y cada una de las gestiones que ésta efectie para lograr la recuperacién de las sumas pagadas. (/ Asimismo, en caso de que el ASEGURADO ylo sus dependientes inscritos gozaran de otro U otros Seguros que cubran los mismos riesgos, los importes a reembolsar por la COMPANIA, serdn proporcionales entre todos los seguros, sin exceder el 100% del gasto reconocido. En los casos en los que el ASEGURADO tenga la cobertura de otro seguro médico que tenga los mismos beneficios en la misma COMPANIA u otra, el ASEGURADO tendré la libertad de elegir cual de sus seguros se activaré en un principio. Si el asegurado decide activar primero el otro seguro, el presente seguro podré reconocer al 100% el reembolso de los gastos inourridos por concepto de Copagos y Coaseguros, mas no de los gastos por exceso de Honorarios y Gastos no cubiertos, salvo que el presente seguro lo hubiera aa w cubierto, Esto sera de aplicacién siempre y cuando el reclamo, la atencién médica u 2 a _hospitalaria sean materia de cobertura, 2 3 “Articulo 29° PRESCRIPCION LIBERATORIA 8 Las acciones derivadas de la presente Poliza, prescriben en el plazo que sefiala la legislacion peruana. LA COMPANIA quedaré libre de ia obligacién de pagar los gastos ocasionados por el siniestro, a menos que esté en tramitacién una accién judicial SJ rolacionada con a reclamacién 2 Articulo 30° x 2 PREDOMINIO DE CONDICIONES Y/0 GLAUSULAS g = ' En caso de producirse discrepancia entre diversas condiciones 0 otéusulas que forman parte in de la Péliza, en orden descendente de jerarquia, las Clausulas Especiales prevalecen sobre las Condiciones Particulares, las Condiciones Particulares sobre las Condiciones Generales, y las primeras sobre las ultimas. de WAN ¢, SON PACIFICO! “Co Dn (Oficina principal As. Juan de Arona 830 San Iso, Lima 27 Perih Paeifico Seguros y Pacifico Salud EPS518-4000 Pacific Vida 518-2500 Web wunpsciicosequros.coma © pacifico Articulo 31° DEFENSORIA DEL ASEGURADO La presente Cldusula establece el derecho del ASEGURADO y/o usuario de los servicios de seguros, de acudir a la Defensoria del Asegurado para procurar resolver las controversias que surjan entre ol ASEGURADO y la COMPANIA, en la atencién de los siniestros, de acuerdo a los términos y condiciones del Reglamento de la Defensoria del Aseguradbo. El ASEGURADO podré hacer uso de ella en caso que no se encuentre conforme con la decision de la COMPANIA en la atencién de un siniestro, Condiciones especificas: a) La Defensoria del Asegurado esta orientada a la proteccién de derechos de los ASEGURADOS 0 usuarios de los servicios de seguro, procurando la solucién de reclamos por siniestros que los ASEGURADOS sometan para su pronunciamiento. b) El procedimiento es voluntario y gratuito para el ASEGURADO y/o usuario. ©} Procede sélo para atender reclamos por siniestros formulados por asegurados que sean personas naturales 0 juridicas, que no excedan de US$ 50,000.00 (Cincuenta Mil y 00/100 Délares Americanos) de indemnizacién y siempre que se haya agotado la via interna de LA COMPANIA. 1d) El reclamo se debe presentar por escrito a la Defensoria del Asegurado dentro de 180 dias _calendarios computados a partir de la fecha en que es denegado por la COMPANIA. ) La Defensoria del Asegurado resolver en un plazo de treinta (30) dias habiles después de completado el expediente. La resolucién no obliga al ASEGURADO ni limita su derecho a recurrir posteriormente a las instancias administrativas, arbitrales, judiciales 0 del Ministerio Publico. f) La resolucién emitida es vinculante y obligatoria para la COMPANIA cuando es aceptada por el ASEGURADO en un plazo de sesenta (60) dias habiles de notificada, siempre y ‘cuando no exista ningtin pedido de revision pendiente. 9) Cualquiera de las partes podré interponer un recurso do revisién ante el mismo érgano y dentro del plazo de cinco (05) dias habiles de su notificacién, debiendo incicar el motivo, vicio 0 error en que susienta el recurso, no pudiendo formularse un pedido de revisién general. La Defensoria del Asegurado resuelve dentro del plazo de diez (10) dias habiles, h) En caso se interponga un recurso de revisién, el plazo a que se hace referencia en el inciso anterior se computara desde la notificacién de ia resolucién que da por absuelto el pedido. 8 « 3 i Articulo 32° Zz g SOLUCION DE CONTROVERSIA. = z : g g Las partes convienen que, en caso de presentarse divergencias sobre la ejecucién, Cumplimiento o interpretaci6n de esta Péliza, se someterén a la Jurisdiccién de los Jueces y _Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el ASEGURADO, segun 2 corresponda de acuerdo a Ley. § Articulo 33° ‘2 TRIBUTOS = Todos les tributos presentos y futuros que graven esta Poliza, sus primas, sumas ee sataegett ee eee ULL | | |© pacifico Articulo 34° TERMINOS Y DEFINICIONES Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras mas adelante indicadas es el siguiente: * ABORTO Interrupcién prematura del embarazo que se presenta antes de la semana 20 do gestacion. * AMENAZA DE ABORTO Conjunto de sintomas y/o signos que sugieren la posibilidad de un aborto. + ACCIDENTE Se considera como tal a la lesién corporal que sufra la persona asegurada directamente, y en forma independiente de cualquier otra causa, ocasionada por la accién repentina de un agente extemo, en forma violenta, fortuita, imprevista y ajena asu voluntad, + ACCIDENTE DE TRABAJO Toda lesion orgénica o perturbacién funcional causada en el centro de trabajo o con ovasién del trabajo, por accién imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza exiema, C repentina y violenta que obra stbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo, de conformidad con lo establecido en el articulo 2 del Capitulo | 4 de las Normas Técnicas de! Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, Decreto Supremo 003-98-SA, o la norma legal que la sustituya * ASEGURABILIDAD Conjunto de circunstancias que deben concurrir en un riesgo para que la cobertura pueda ser aceptada por la COMPANIA. Con este propésito, los aseguradores suelen disponer la evaluacién del riesgo y/o la practica de exdmenes especiales, por médicos u otros profesionales designados para cada caso. + ASEGURADO Dentro de esta denominacién se incluye al ASEGURADO TITULAR, asi como a los DEPENDIENTES inscritos en la Péliza como personas que gozan de los beneficios de la Péliza, salvo que el condicionado haga la distincién. B. 3 + ASEGURADO TITULAR Es el obligado al pago de la prima. ATENCION MEDICA A DOMICILIO PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA Servicio que se brinda para atender cuadros agudos de comienzo repentino o inesperado y que requieren tratamiento médico precoz. La emergencia sera determinada por el Médico evaluador al momento de la atencién, dicha atencién de no ser considerada una emergencia deberd ser cublerta de acuerdo condiciones del servicio de Medico a Domicilio establecidas en la Tabla de Beneficios, Tecate ‘MIGUEL ‘erent PA CZMAGRTENS N. SUNOS Y Son considerados bajo este concepte los gastos médicos como consecuencia de: * Paro cardiaco ylo respiratorio 6s Oficina principal A. Juan de Arona #30, San Isidro, Lima 27 Pani Ze Paciice Seguros y Pacifica Salud EPS 518-000 Pacifico Vida 518-4500 Web smmuxpaccosequras.comPACIFICOSeGUrOS: ae vs, aa FOS. fAELWAERTENS NW PACIFICO: ‘re Se Ov QUAN G8 Oo pacifico Dolor tordcico de origen cardiovascular (coronario) Pérdida de conocimiento subito Traumatismos agudos, fraciuras, luxaciones Heridas cortantes Diarreas severas Deshidratacién aguda Vomitos reiterados Célicos vesiculares 0 renales u otros dolores abdominales intensos Envenenamiento Hemorragias Accidentes cerebrovasculares agudos Asfixias de cualquier origen Quemaduras Crisis asmatica Crisis hipertensiva Convulsions Intoxicaciones Reacciones alérgicas Aborto y/o amenaza de aborto Trabajo de parto Cualauier otra condicién que requiera de atencién médica inmediata y que sea considerada como un caso de emergencia por los médicos o paramédicos tratantes. BENEFICIO MAXIMO ANUAL Cantidad total anual asegurada bajo esta Péliza con respecto al ASEGURADO y sus dependientes inscritos. CANCER Enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno, caracterizado por su crecimiento descontrolado y a la proliferacién de células malignas as! como a la invasién de tejidos, incluyendo la extensién directa y metastasis o grandes numeros de células malignas en los sistemas circulatorios 0 linfaticos, incluyendo Leucemia. CIRUGIA AMBULATORIA Intervencién quirdrgica que utiliza Sala de Operaciones y que no requiere de hospitalizacién. GIRUGIA ELECTIVA Cirugia en la que existe fa alternativa de elegir y esperar el tiempo para operar. No existe urgencia ni emergencia para proceder a la cirugia CIRUGIA DE HALLAZGO Cuando en una cirugia comin se encuentra cdncer y se procede a realizar la correspondiente cirugia oncolégica; siempre que no haya habido diagnéstico presuntivo previo a la cirugia. COASEGURO El Coaseguro es el porcentaje del Gasto Cubierto que le corresponde asumir al ASEGURADO, después de satisfacer el Deducible Anual, de haberse contratado y de pagar el Copago correspondiente, por cada atencién ambulatoria o tratamiento Oficina prinlpal Aan de Arona 840,San sero, tlma 27 Bev Pacifica Seguros y Pacico Salud EPS5 1-000 PaciRea Vida 518-4500 Web wsupaclNcosaguros.com#ACIFICOSeGUrOS: GUTOS CFIC : ES PAG MiguEL ‘Geronte Legal ENS N. Mh ez ¢. & auaAN (cree Oo pacifico hospitalario, de acuerdo a lo definido en el Art. 34° y segun se especifica en la Tabla de Beneficios inserta en la Péliza. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Eventos presentados durante la gestacién y que ponen en riesgo la continuidad de la misma. Se consideran asi a los abortos, embarazo ectépico, incompatibilidad de Rh, problemas con la placenta, hiperemesis, preeclampsia y eclampsia, asi como parto pretérmino y rotura de membranas. CONDICIONES GENERALES os Conjunto de cléusulas o estipulaciones basicas establecidas por la COMPANIA para regir el contrato de seguro. Su aplicacién puede ser modificada por otras cldusulas contractuales incluidas en la péliza de seguro. CONDICIONES PARTICULARES Estipulaciones del contrato de seguro relativas al riesgo individualizado que se asegura, en particular, el nombre y el domicilio de las partes contratantes, la designacién del ASEGURADO y el beneficiario, si lo hubiere, la suma asegurada 0 alcance de la cobertura, el importe de la prima, recargos e impuestos, vencimiento de las primas, lugar y forma de pago, vigencia del contrato, entre otros. Asimismo, contiene ei detalle de la tabla de beneficios y gastos cubiertos en las diferentes Clinicas y centros médicos de la red de proveedores oncolégica de la COMPANIA, Estas condiciones son las que se aplican especificamente al plan oncolégico adquirido por el ASEGURADO, y Io diferencian de otros planes dentro del mismo Contrato de Seguro. CONSULTA ‘Acto mediante el cual el profesional de la salud atiende a la solucién de un problema ‘Que guarda relacién con alguna condicién de salud de un individuo (el paciente), COPAGO El Copago es el importe fijo del Gasto Cubierto que le corresponde asumir al ASEGURADO por cada atenci6n ambulatoria o tratamiento hospitalario, de acuerdo a lo definido en el Art. 34° y segin se especifica en la Tabla de Beneficios inserta en la Péliza. CONTRATANTE Es la persona juridica que agrupa a un conjunto homogéneo de personas con las que mantiene una telacién. Es quien acuerda con ia COMPANIA los términos y condiciones de los planes de seguros. CORREDOR DE SEGUROS Persona natural o juridica que, a solicitud del tomador o contratante, puede intermediar en la celebracin de los contratos de seguros y asesorar a los asegurados 0 contratantes del seguro en materias de su competencia. COSMETICO Producto cosmético es toda sustancia o férmula de aplicacién local a ser usada en las diversas superficies externas del cuerpo humano y sus anexos, incluyendo mucosa bucal y dientes, con el fin de limplarios, perfumarlos, mejorar Su aspecto y Oficina prinlpal Au juan de Arona 830, San Iida, Lima 27 Peet Pacifico Seguros y Pacifico Salud EPS.518-4000 Pacifico Vida 10-8500 Web wai pscReasequros comSh B, UFOs: ENS N. MIGUEL Gerente Legal OS PACIFICO, 4 PACIFICO! wan ¢. coxtalebsacs & © pacifico protegerios 0 mantenerlos. Los productos de higiene personal se consideran productos cosméticos. EI producto cosmético que, en razén de su composicién o absorcién, tenga efectos farmacolégicos deberd registrarse como producto farmacéutico. Igual disposicién rige para los cosméticos a los que se les atribuye propiedades terapéuticas. Se considera grupo cosmético a: a) Los productos cosméticos con la misma composicién bésica cualitativa- ‘cuantitativa, uso y denominacién genérica y comercial que poseen distintas propiedades organolépticas. b) Los tintes con la misma composicién cualitativa de sus colorantes. c) Los cosméticos de perfumeria con la misma fragancia. <) Los productos cosméticos para maquillaje de la misma composicién basica y diferente tonalidad. ‘CREDENCIAL Documento expedido por la compafiia de seguros que acredita la condicién de asegurado DEDUCIBLE ANUAL Es el importe anual de los Gastos Cubiertos que dependiendo del Plan de Seguro elegido, corresponderé asumir directa ¢ integramente al ASEGURADO, durante la Vigencia de la Péliza o su renovacion, de ser el caso. La COMPANIA procederd recién a indemnizar una vez superada la cifra establecida como Deducible Anual en la Péliza, Para el cOmputo del Deducible Anual se consideraran sélo los Gastos Cubierlos por la Péliza realizados durante su vigencia anual, ello independientemente del Copago ylo del Coaseguro establecido en la Tabla de Beneficios inserta en la Péliza, DEPENDIENTE Se considera como dependientes asegurables a las siguientes personas: - El odnyuge, 0 en su defecto la persona de sexo distinto que, viviendo en calidad de conviviente del ASEGURADO esté reconocida como tal y haya pasado por el proceso de suscripcién de la péliza satisfactoriamente. - Los hijos biolégicos y los adoptados, asi como os hijastros del ASEGURADO siempre y cuando sean solteros, residan con él en el mismo domicilio, sean dependientes econémicamente y hayan pasado por el proceso de suscripcién de la péliza satisfactoriamente. DEPORTE DE AVENTURA Todo aquel deporte que conlleva, adicionalmente a la actividad fisica, una intensa actividad reoreativa en el medio natural. DEPORTE EXTREMO Deporte 0 actividad de ocio con algtin componente deportivo, que por su real o aparente peligrosidad o por las condiciones dificiles 0 exlremas en las que se practican se consideran bajo este término. DIAGNOSTICO { Callficacién que da el médico al estado de salud de una persona segiin los signos, j sintomas, exdmenes auxiliares y procedimientos que advierte, aun cuando no haya | sido informada al ASEGURADO, Ofcina principal A Juande Arona 890, San geo Lima 27 Pend Paclico Seguros, Pacifica Salud EPS513-4000 Paclice Vida 518-4500 Web snupecifcaseouras cam5 8 oat o/h a8 a». i PAC! LL Zh 8s 38 Juan, Gate Oo pacifico EMBARAZO Estado de gravidez de ia mujer; periodo de tiempo comprendido que va, desde la fecundacién dei vulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto, EMERGENGIA ACCIDENTAL Toda lesién corporal producida por un accidente y que de no recibir atencién médica © quinirgica inmediata compromete seriamente la vida o deja secuelas irreversibles en la persona. EMERGENCIA MEDICO-QUIRURGICA Aquel problema de salud que se presenta en forma subita, como manifestacion de tuna enfermedad aguda o como recurrencia, progresién 0 complicacion de una afeccién crénica, y que de no recibir atencién médica o quirirgica inmediata ‘compromete seriamenie la vida o deja secuelas irreversibles en la persona. ENFERMEDAD Toda alteracién del estado de salud, de causa no accidental, ENFERMEDAD ADQUIRIDA AL NACER Alteracién del estado de salud no congénita cuyo origen se establece desde el momento de! nacimiento. ENFERMEDAD AGUDA Enfermedad de curso menor o igual a un mes. ENFERMEDAD CONGENITA Cualquier enfermedad, defecto fisico, desorden orgénico, malformacién, embriopatia, persistencia de tejido 0 estructura embrionaria o fetal, que haya sido adquiride en forma hereditaria 0 que estaba presente en e! momento de! nacimiento, aunque no presentara manifestacién clinica en el inicio de la vida extrauterina y aun cuando su evolucion organico-funcional y/o manifestacién clinica se haga evidente per se o por complicaciones 0 consecusncias en etapas posteriores de la vida, es decir independientemente del tiempo transcurrido, con 0 sin conocimiento previo del ASEGURADO. ENFERMEDADES CONGENITAS NO DIAGNOSTICADAS Aquellas condiciones de salud potencialmente patoldgicas (anomalias en la estructura, funcién 0 metabolismo) originadas antes del nacimiento, mas no necesariamente manifestadas o identificadas en dicho momento, no siendo conocidas (ni siquiera parcialmente) por el asegurado en el momento de ingreso a su péliza. ENFERMEDAD CRONICA Enfermedad de curso mayor a un mes. ENFERMEDAD EPIDEMICA Enfermedad infecto-contagiosa que afecta simulténeamente a un gran nimero de la poblacién. Oficina principal juan de Arona 230, Son ede, Lima 27 Pend Pacifico Seguros y Paco Salud EPS516-4000 Pacifico Vida 518-4500 Web wwe paificaseguiescom?ACIFICOSeGuros MIGUEL DE Ba {AERTENS N. PACIF! Pin” © pacifico ENFERMEDAD GENETICO - HEREDITARIA Enfermedad cuyo origen obedece a leyes de la genética y se transmite a las siguientes generaciones sin necesariamente respetar un orden natural. Se refiere a enfermedades hereditarias autosémico ~ dominantes. ENFERMEDAD PROFESIONAL Todo estado patolégico, permanente 0 temporal, que sobreviene al trabajador, como ‘consecuencia directa de la clase de trabajo que desempefia o de medio en que se ha visto obligado a trabajar. Debe existir causalidad con la clase de trabajo que desempefia el trabajador o el ambiente en que labora. EPICRISIS: Document resumen que formula y firma el médico tratante al momento del alta hospitalario del paciente. EQUIPOS MEDICOS Conjunto de instrumentos, utensilios y objetos destinados a ser aplicados en intorvenciones médicas diagnésticas 0 terapéuticas EVENTO HOSPITALARIO Se considera como evento hospitalario cada reclusién 0 intemamiento de una persona registrada como pacienie en un HOSPITAL O CLINICA por 24 horas consecutivas 0 mas a consecuencia de una enfermedad, accidente 0 emergencia médica, por lo cual incurra en un gasto diario por concepto de habitacién y alimentacién. EVIDENCIA MEDICA ACTUAL Y DISPONIBLE Sustentacién cientificamente valida, relevante y actualizada, a partir de la investigacién sistematica, que pruebe que un determinado procedimiento 0 accién terapéutica es seguro, eficaz y de probado beneficio para la enfermedad en la que se le ha estudiado, F.D.A. Administracién de Alimentos y Férmacos de los Estados Unidos de América. Agencia del gobierno de ios Estados Unidos de América responsable de la regulacién de alimentos (tanto para seres humanos como para animales), suplementos alimenticios, medicamentos (humanos y veterinarios), cosméticos, aparatos médicos (humanos y animales), productos biolégicos y productos hematicos. FECHA DE INICIO DEL SEGURO Fecha que aparece en el Sumario de la Péliza como fecha de vigencia, a partir de la cual comienzan a regir los beneficios del seguro, sujeto a los perfodos de carencia 0 espera establecidos en la misma, IMPLANTE Accién y efecto de implantar. Se implantan aparatos, protesis o sustancias en el cuerpo, con la finalidad de mejorar alguna funcién o con un fin estético, por ejemplo: Aparatos: Implante coclear, marcapaso Prétesis: Cadera, rodilla, siliconas, dental, capilar/cabello, huesos de titanio Sustancias: Radioactivas, hormonas Oficina principal A: Juande Arona 830, Sandro, Lima? Pero Pactfica Seguros y Pacifico Salud EPS519-000 Pacinen Vida 538-4500 Webwarn prcfcasegusos.cam© pacifico + MEDICAMENTOS DE EFICACIA TERAPEUTICA NO COMPROBADA YIO MEDICAMENTOS DE BENEFICIO NO DEMOSTRADO Grupo de medicamentos que luego de un uso razonable y continuado en la practica médico clinica y/o en el terreno de la investigacién no han logrado demostrar evidencia suficiente que justifique su utiizacién con fines terapéuticos a la luz de la tecnologia actual. * MEDICINA ALTERNATIVA Y/O COMPLEMENTARIA Grupo de diferentes sistemas de cuidados de la salud, préctica y productos, que no son considerados como parte de la medicina cientifica. La Medicina Complementaria se emplea en simulténeo con la medicina cientifica. La Medicina Alterativa se utiliza en reemplazo de la medicina cientifica, Incluye, pero no se limita: = Acupuntura * Medicina Osteopatica + Aromaterapia Medicina tradicional oriental = Ayurveda + Quiromasaje, Quiropréctica = Cromoterapia = Qigong = Dietética + Reiki + Fitoterapia + Reflexoterapia + Hidroterapia = Sanacién pranika + Hipnosis + Sofrologia * Homeopatia = Terapia floral 7 + Kinesiologia = Terapia de toque | + Medicina folklorica = Waisu i + Medicina holistica = Yoga Medicina Naturopatica + NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Entidad norteamericana especializada y reconocida intemacionalmente que sugiere los tratamientos y procedimientos actualizados del Céncer. »* ORTESIS Se denomina ortesis al apoyo o dispositive extemo aplicado al cuerpo, para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuro musculo esquelético, por ejemplo: férulas, collarin, corset, cabestrillo, zapatos ortopédicos, fajas, rodilleras, tobilleras, manoplas de relajacién. PARTO Salida del feto del cuerpo matemo, dando por finalizado el embarazo PREEXISTENCIA Toda condicién de salud o enfermedad, signo, sintoma, sindrome 0 diagnéstico, examen de laboratorio o de imagenes, 0 procedimiento susceptible de ser identificado en los antecedentes médicos del ASEGURADO, previos al inicio de la coberiura del seguro y posibles de ser correlacionados con el estado de salud para el cual se solicita cobertura ‘Gerente Lega! uros “ACIFICOSEGUTOS M nag 3 ly, z EE brvez i, ua ‘eae Oficina principal A Juande Arana 820, San sd, Lim 27 Per Practice Seguros y Pacifica Salud EPS'513-40K0 Pactica Vida 518-500 Web wweupecicareguros cmSS Legal PACIFICOSeGuros. Ys x Ml eGUTOS, E W/ . ‘cou AUAN 6. © pacifico Se llama asi al perfodo de tiempo que se extiende desde el final del alumbramiento 0 tercera etapa del trabajo de parto y se extiende por 45 dias. El puerperio se divide en puerpario, inmediato, mediato y tardio. PROTESIS Es una extension artificial, que sustituye parte del cuerpo, su utilidad puede ser funcional o estética. Ejemplos de prétes! rtopédicas, auditivas, ocular, genital, dental. PROTESIS QUIRURGICAS Pieza o aparato artificial que sustituye a un érgano o una parte del mismo y que se aplica mediante cirugia a un érgano interno. QUIRURGICAMENTE NECESARIAS Que se aplican mediante cirugia. REPORTE OPERATORIO Documento que describe el procedimiento quirdrgico empleado y que se registra al concluir un acto quirirgico. Es suscrito por el médico tratante. RECONSTRUCCION MAMARIA Reconstruccién de la forma de la mama que por Canesr fue extirpada, incluyendo las técnicas 0 etapas necesarias para la reconstruccién, este procedimiento no tendra una duracién mayor a un afio. SALUD ‘Completo estado de bienestar fisico y mental del individuo. SINDROME Conjunto de los sintomas que refiere el paciente o que identifica el médico durante el interrogatorio médico, aunado a los signos clinicos que detecta el médico a través del ‘examen fisico, pudiendo contar 0 no para ellos con procedimientos de ayuda al diagnéstico tales como exémenes de laboratorio, imagenes y patologia, entre otros. SINIESTRO Reclamo o solicitud de cobertura efectuado por el ASEGURADO. SOLICITUD DE BENEFICIOS Dooumento pre-impreso y definido por la compafiia aseguradora, que el ASEGURADO completa y suscribe resumiendo sus requerimientos de atencién médica, sea ambulatoria u hospitalaria, debidamente complementado y autorizado Por el profesional médico competente. SOLICITUD DE SEGURO Documento pre-impreso y definido por la compafiia aseguradora, en el cual consignando la identificaciin del ASEGURADO y dependientes, se define el tipo de seguro que se desea, los otros seguros que se tienen, la forma de pago que se desea y, bajo juramento, se efectia la Declaracién de Salud de los solicitantes. Oficina principal Ax an de Arona 20, San sido, Lima 27 Pad Practica Seguros y Pacifica Salud EPS.518-000 Pacice Vida 518-4500 Web sompacifinPACIEICOSeGUrOS GUTOS uy MAERTENS N. EH & & PACIFI if ube ez. i MIGUEL Gerente: Oo pacifico SUMARIO DE LA POLIZA ( 0 CONDICIONES PARTICULARES) Documento que contiene la identificaciin del ASEGURADO y dependientes, la vigencia del seguro, la prima neta y bruta resultante, la especificacién, en su caso, de las condiciones especiales dei riesgo, asi como la Tabla de Beneficios y Gastos. Cubiertos que resume las condiciones bésicas y el detalle cuantitativo de las coberturas y beneficios otorgados. ‘SUSCRIPCION DE POLIZAS DE SALUD Politicas y procesos definidos por la Compaiiia para fines de asumir 0 no el riesgo; entre sus instrumentos se incluyen: Declaracién de Salud; Examen de Asegurabilidad, interrogatorio ginecolégico, perfil de examenes auxiliares por edad y ‘sexo. Puede inciuir ademas: exdmenes adicionales y/o informes médicos, TRASPLANTE Procedimiento quindrgico, médicamente necesario, mediante el cual se trasplanta en el cuerpo de un ASEGURADO, uno 0 mas de los Srganos o tejidos indicados bajo la cobertura de trasplante, provenientes de un donante humano. ‘TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL Procedimiento médico o quirtrgico, 0 tecnologia que no haya sido ampliamente aceptado como efectivo y aprobado por las organizaciones profesionales que estén reconocidas por la Comunidad Médica Internacional 0 se encuentran bajo estudio, investigacién, perfodo de prueba o en cualquier fase de un experimento clinico. Para el caso especifico del campo de la Oncologia, se reconoce tinicamente como organizacién rectora a la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). TABLA DE BENEFICIOS Es el cuadro que se encuentra inserto en las Condiciones Particulares de la péliza, que describe las sumas aseguradas, los copagos y coaseguros de las coberturas desoritas en el condicionado general. (Oficina principal Ay. Juan de Arona 830, San ira, Lima 27 Pers Paclica Saguros y Pacifica Salud EPS515-4000 Pacifico Vida 518-4500 Web wnsupacicanegures.camPACIRIGDSEGUTOS ZL so RaRCQSeCUrOS Oo pacifico SEGURO DE SALUD GRUPAL PERSONAS CONDICIONES PARTICULARES Péliza N° XXXXXX Cédigo Reg. SBS N° XXXXX CONTRATANTE Nombre o Raz6n Social: RUC: Direcoié Distrite Teléfont Provincia: ___Fax: Departamento : ___e-mai ASEGURADO Persona que conforma un grupo homogéneo a cargo del CONTRATANTE, que se encuentra cubierta por la presente Péliza. Sus datos personales constarén en su Certificado de Seguro. DEPENDIENTES Los padres, cényuge o conviviente ¢ hijos del ASEGURADO registrados como tal en la Solicitud de Seguro y en el Certificado de Seguro. VIGENCIA XXX INICIO DE VIGENCIA: Desde las 12:00 am de! DD/MM/AAAA FIN DE VIGENCIA — : Hasta las 12:00 am del DD/MM/AAAA RENOVACION 1 XXX. PRIMA DE SEGURO Forma de Pago 2 XXX Frecuencia de Pago 2 XXX Plazo de pago. : XXX PRIMAS POR PLAN DE SEGURO XX Rangos etareos ati SITUS a De xx a x afios xx De xx a xx afios xX e [De xx a xx afios a __ Xx d De xx a xx afios XX De xx a xx afios ot XX i De xx XxX De xx XX De xx XX De 66 4 xx altos (solo por renovacién) xx De xx a xx afios (solo por renovacién) XX Mas de 70 afios (solo por renovacién) XX = é ipl Juande Arona 830, Santer Lima2? Paro PSG1K-4000 Pacifico VideS10-4500 Web wapacTicosesus.com uaGorente Legal RQ seaurOs NS NMIGUEL DELGADO 8. 5 s10S PACT 4 ate PACIFICOSS JUAN ¢. goptatet ‘eae do © pacifico La edad alcanzada por el ASEGURADO y los DEPENDIENTES durante la vigencia de a Péliza, en cada facturacién, determinara el monto de la prima a pagar. Las primas seftaladas incluyen el IGV y el derecho de emisién. COBERTURAS Y CONDICIONES EI Plan de Seguro contratado por el ASEGURADO, es el siguiente: TW Nir) ecient Oe BEN TBO asi dee) s Minoan Beneficio maximo anual por persona ‘S/.1 USS XX Edad de ingreso ASEGURADO TITULAR O CONYUGE HIJOS Desde XX afios hasta XX aiios Hasta XX afios Edad de permanencia ‘ASEGURADO TITULAR O CONYUGE Hios Hasta XX afios Hasta XX afios Periodo de carencia ‘XX dias para casos no oncologices y XX dias para casos oncolégices, contados a partir de la fecha de emisién del Certficado deducible anual antes de aplicar las coberturas de la poliza, a) ee de hospitalizacion os de Seguro, _| Deducible anual (en caso el plan contemple esta condicién) Ei asegurado deberé asumir directamente el SI. XX Atencién directa en clinicas y centros médicos de lared Exceso de S/. x en el Pert cubierto al xx% xx dias de habitacién, al xx% RED 1: RED 2: ve fs xx« dias de habitacién, al xx% RED N: b) Gastos 6n atencion ambulatoria: CopagolCoaseguro Médico a Domicilio Provincias (300%, xxx, 900) En Lima segtin especialidad médica: SI. 1%, al XX% Xxx Sl, 7%, al xx% Xnx SI. xx, al 1% Xox SI. xx, al ¥%% Oficina prineipa A. Juan da Arona 830, San do, Lima 27 Prt Pacifico Seguros y Pacifico Salud EPS.518-4000 Paclice Vida 518-4500. Web worupaciicoreguros.comOo pacifico En Provincias seguin especialidad médica: Xx S/. 2%, al 29% Xx SI. x, al xx% Xo SI. xx, al xx% Cenirosalud Pacifico (Séio en Lima) 1.2%, al xx% Ubicado en la Clinica Tezza Programa de enfermedades Crénicas (Sdlo en Lim) Alt Atencién directa en clinicas y centros médicos de lared 9 PED na nan 2 RED 200, 0, ey pla RED N: 200, 200%, 100 Sh. 20%, al 20 c) Coberturas especiales; CopagoiCoaseguro | 1) XXXXXX S/.20,, al xx% 2) XXXKKX Hasta Sixx 3) XXXXKX Hasta SI. x 4) XXXXKX Hasta S71 B)_XXXXXX 5/906, al X% 6) XXXXXX SI. xx Th) XXXXXX Al xx% RED DE CLINICAS Y CENTROS MEDICOS AFILIADOS RED 1: 300%,900%,100 RED 2: 201%,900%,100 RED N: xxx, 300%300¢ Red de Proveedores para Reconstruccién mamaria post mastectomia radical o total por cancer cubierto por la péliza en red especial en el Pert: 12%, 100%, 00. Red Oncolégica: XX XK HK HK Redes Oftalmolégicas: —%x,xxx,200* xx Centros de resonancia: —xxx,Xx%, 10,9 Red de Sepelio: 2K XK 10200 ‘Oficina principal Juan de Arona 830, Sam bide, Lina 27 Pend Pacifica Sequras y Pacifico Salud EPS 18-000 Paci Vide 518-4500. Web waw.pacfcaseguros.cam© pacifico El CONTRATANTE declara y firma el presente documento en sefial de haber tomado conocimiento directo y de haber recibido la Poliza. FECHA DE EMISION: DD de MMM de AAAA | EL PACIFICO PERUANO SUIZA EL CONTRATANTE. COMPANIA DE SEGUROS PACIFIR@ SeGUTOS. PACIFI UrOS W WAL S. SoM CMAERTENS Ne MIGUEL DELGADO B. ‘Oficina principal Av.Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27 Pent | Pactfico Seguros y Pacifica Selud EPS18-4000 Paciice Vida 518-4500 Webses.nacicoseguros.comSEGURO DE SALUD GRUPAL PERSONAS POLIZA N°: pacifico CERTIFICADO DE SEGURO N°: DENOMINACION SOCIAL: EL PACIFICO PERUANO SUIZA COMPANIA DE SEGUROS Y REASEG. NUMERO DE RUC : 20100035392 DOMICILIO : Av. Juan de Arona N° 830, San Isidro TELEFONO 101 618-4000 ‘DIRECCION: TELEFONO: FECHA DE NAC. DNI/ CE: DOMICILIO: DISTRITO: DEPARTAMENTO: Fechanac. | Edad Parentesco | Se 7 (ddimmfaa) SORECRRT INICIO DE VIGENCIA: (12:00 horas) FIN DE VIGENCIA: (12:00 horas) PERIODO DE CARENCIA : XX DIAS Este seguro ampara al ASEGURADO y sus DEPENDIENTES inscritos en la Poliza pagando los gastos necesarios correspondientes a los riesgos de enfermedad, accidente y otras coberturas especiales a nivel nacional, de acuerdo con la Tabla de Beneficios seftalada a continuacién. La cobertura aplica cnieamente para atenciones reelizadas en las olinicas y centros médicos indicados en la Tabla de Beneficios, no aplica para atenciones por reembolso Galle Week a acct See aaee =CONDIGIO Beneficio maximo anual por persona Edaddeingreso SS ASEGURADO TITULAR O CONYUGE HiJos PACIFICOSeGUTOS aia : wc a a Se Se Pactce Vide 518-4500 Web wnmpacicnsegucoscom S/./ USS XX Desde XX afios hasta XX afios Hasta XX afios© Edad de permanencia ASEGURADO TITULAR 0 CONYUGE HIJOS pacifico Periodo de carencia XX dias para casos no oncolégicos y XX dias para casos oncolégicos, contados a partir de la fecha de emision del Certificado de Seguro. Daducible anual (en caso el plan contemple esta condicién) El asegurado deberd asumir SI. XX ‘Atencién directa en clinicas y centros médicos dela red Exceso de S/. xx en el Perii cubierto al xx% RED 1: xx dias de habitacién, al xx% RED 2: xx dias de habitaoién, al xx% RED N: xx dias de habitacién, al xx% 6) Gastos en atencién ambulatoriat Copago/Coaseguro Médico a Domicilio Provincias (xx, Xxx, XXX) i apa SI. xx, al 1% Eni lidad méi : n Lima segin especialdad médica Sie alsa cm SI. xx, al xx% ee SI. 90, al 1% En one seguin especialidad médica: Si.xx al 2% a SI. 1%, al xx% Xxx SI. x, al xx% Cenirosalud Pacifico (Séio en Lima) Ubicado en la Clinica Tezza Programa para enfermedades Cronicas (Sdio en Lima) SI xx, al xx% Also% Atencién directa en clinicas y centros médicos de la red RED 1: xxx, 900%, XXX SI. xx, al xx% SI. 2%, al 10% RED 2: x00, xx, c eee SI. xx, al xx% RED N: xx, 200%, 10 eae c) Cobert peciales: Hee Copago/Coaseguro 1) XXXXXX SI. xX, al xx% 2) XOX H Hasta S/. xx 3B) XXXKXK Hasta S/. xx 4) XKKXXX a Hasta Sx | PAGIFICOSEGUIOS ga. unig rund teone830 Sano Linea? Pos PACIFK ros 5 co Seguros yPcfca Salud EPSS10-4000 Pacific Vide 18-4600. Web weanaccossa.iescom Y oi ‘Gerente Legal Suan a6henlea-nachrens wB)_XXXXXX xx, al 6) OOK In) XXXXXX Aix% PRIMA XX oi "ASEGURADO, INCLUIDO IMPUESTOS SEGUN TABLA ADJUNTA: Rangos etarios S/.7 US$ Hijos de XX a XX afios xx De XX (Sol6 por renovacién) De XX (solo por renovacién) Mas de XX (solo por renovacién)_ FORMA DE PAGO: XXX ‘TOTAL CUOTAS PACTADAS: XXX NRO. DE TARJETA: XXX 3 xX, jos de XX a XX afios xX Hasta XX afios 2 EX De XX a XX afios xX De XX a XX afios xX i De XX a XX afios XX De XX XX De XX XX XX, XX XX PRIMA NETA XX : SI./US$ XX DERECHO DE EMISION = S/./US$ XX LGV. : SI./US$ XX PRIMA TOTAL XX SLIUS$ XX Nota: La edad alcanzada por el ASEGURADO y los DEPENDIENTES durante la vigencia de la Péliza, en cada facturacién, determinard el monto de la prima a pagar. hos primas sefaladas estan sujetas a variacion en el tiempo, incluyen IGV y derecho de e cia ubre los g eguro a) Preexistencias, entendidas como aquéllas asi definidas en el Glosario de la Péliza. rados y/ b) Cuidado podiétrico, incluyendo el cuidado de fos pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles y pies débiles. ¢) Medicina Alternativa y/o Complementaria. d) Cuidados particulares de enfermeria. @) Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean médicos profesionales colegiados. PACIFICOSEGUTOS: PACIFICO: Oficina prinelpa A. juan de Ana 830, San ido, Lima 27 Part 5 CO conthetet et ia mesa xy rout oe Tina g cohnenad Care 0© 9” A) ® Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivado: e se cubre albimina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos| hi do células madre. En Jos casos de hospitalizacién no se cubrirén los gastos de! acompafante, teléfono, alquiler de artefactos u otros gastos que no tengan relacién con el tratamiento médico. Medicamentos, productos, tratamientos y otros precisados a continuacién: 4. Todo medicamento, equipo, dispositive, implante o insumo médico utilizado o de reciente implementacién que no haya sido aprobado por la F.D.A. (Administracién de Alimentos y Medicinas de Jos Estados Unidos de América) para ef diagnéstico Solicitado, los cuales deben contar ademés con beneficio clinico y de significancia estadistica demostrados a través de la evaluacién sustentada en Medicina basada en la evidencia con ensayos clinicos de fase Ill concluidos y con beneficios demostrados. 2, Medicamentos aprobados por la F.D.A., pero prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados. 3. Medicamentos que aun cuando hayan sido aprobados por fa F.D.A. se encuentren sefialados expresamente en este Articulo como excluido... 4. Medicamentos utilizados con fines placebo. 5. Recursos terapéuticos naturales (ufia de gato, muérdago, etc.), cualquiera sea su forma de presentacion. 6. Tratamientos o procedimientos experimentales. 7. Tratamientos y procedimientos que no se encuentren aprobados con nivel de evidencia y consenso 1 6 2A en /a “Clinical Practical Guidelines in Oncology” (Guias de Practica Clinica en Oncologia) de Ia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos de América. Para mayor informacién acceder a www.nccn.org. 8. Productos de higiene personal, productos cosméticos, productos dermatocosméticos y bloqueadores solares (fotoprotectores) para fines preventivos y/o estéticos. 9. Medicamentos para tratamiento de la dependencia al alcohol, tabaco y drogas ilicitas. 10. Psicoférmacos: ansioliticos, hipnoticos y sedantes, antipsicéticos, antidepresivos, psicoestimulantes y nootropicos, anfetaminicos, derivados y afines cuando se indiquen para enfermedades de la esfera mental (psicolégica 0 psiquiétrica), asi como tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de Ia atencién y del aprendizaje. Curas de reposo o de suefio. 11,Medicamentos y procedimientos para el tratamiento de ta infeccién por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y/o sindrome de inmunodoficiencia adquirida (SIDA) y ‘sus consecuencias 0 complicaciones infecciosas, degenerativas o neoplasicas. 12. Vitaminas, minerales y suplementos alimenticios (excepto los utilizados para ef ASEGURADO hospitalizado), complementos nutricionales, productos nutracéuticos, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes, energizantes, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales. 13. Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevencién primaria o secundaria (excepto aspirina, warfarina, clopidogrel, heparinas, metformin, profilécticos para migrafia y antibidticos preoperatorios, los cuales si se cubriran). 14. Vacunas, inmunoestimulantes terapia biolégica preventiva, excepto: vacuna indicada por isoinmunizacién materno-fetal y vacunas antirrébica o antiteténica por indicacion médica. 15,Medicamentos para el tratamiento de osteopenia y osteoporosis, asi como fa densitometria 6sea para ef seguimiento del tratamiento. 16. Medicamentos para el tratamiento por climaterio y menopausia y/o sus consecuencias. 17. Plantillas y zapatos ortopédicos y ortésicos. 18, Prétesis externas, tales como aparatos auditivos, apéndice auricular, globo ocular y extremidades. PACIFICOSeGuros. ‘Oficina principal Av.juan de Arona 830, San ideo, Lima 27 Per PACIFI SUrOs: Sa aes a Vie© en las clases 110 Il de la FDA, tales como: implante coclear, n ral, estimulador de crecimiento éseo, dispositivos interver 05, excepto: marcapaso cardiaco, stent, prétesis osteoarticulares, cajetillas 0 cages para columna vertebral, los cuales si se cubriran. 20. Compra o alquiler de equipos médicos, tales como: glucémetro, termémetro, tensiémetro, respirador 0 ventilador mecanico, pulsoximetro, nebulizadores, cama clinica, aspiradores, dispositivos CPAP, sillas de ruedas, muletas, equipos ambulatorios para rehabilitacién y cualquier otro que surja en ef futuro que se considere equipo médico de acuerdo a lo definido en el Glosario. 19. Dispositivos 0 implantes médicos de naturaleza mecénica 0 Gatien i) Estudios 0 procedimientos diagnésticos o terapéuticos, tratamientos (médicos o quirdrgicos) derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: 1. Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos o de tipo genético hereditario, a excepcién de fo indicado en las coberturas congénitas del recién nacido y de enfermedades congénitas no diagnosticadas, hasta los limites establecidos por estas coberturas. 2. Trasplante de érganos excepto el trasplante de médula ésea. 3. Tratamientos, estudios 0 intervenciones quirtirgicas por obesidad o reduccion o ganancia de peso. Cirugla por didstasis de los musculos rectos abdominales. 4. Ginecomastia y Gigantomasti 5. Cirugia estética, cosmética 0 reconstructiva, excepto en los casos de cirugia reconstructiva por Cancer de Mama que involucre una mastectomia radical o total (por nica vez) cubierta segtin lo especificado en esta Péliza, para la cobertura Oncologica 0 en los casos de ACCIDENTES cubiertos por la Péliza, debidamente reportados a la COMPANIA. 6. Vasectomia y Bloqueo Tubario. 7. Estudios, tratamientos 0 cirugias para fertilizacién y concepcién, incluyendo pero no limitado a inseminacién artificial 0 implantacién de embriones in-vitro, tratamientos hormonales, asi como gastos de maternidad y del recién nacido (prematuridad y ‘enfermedades congénitas) en aquellos casos en que ol embarazo sea consecuencia de Jos procedimientos de fertilizacién indicados en esta exclusion 0 procedimientos similares cuyo fin es la concepcién. 8. Métodos anticonceptivos y las complicaciones derivadas del uso de éstos. 9. Tratamiento o cirugia para optar un cambio de sexo o para mejorar o restaurar una funci6n sexual con o sin uso de protesis. 10. Tratamiento de alopecia androgénica. 11. Suicidio 0 intento de suicidio, lesiones autoinfligidas de manera voluntaria. 12. Enfermedades y/o complicaciones y/o consecuencias médico-quirdrgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicoférmacos, drogas ilicitas y/o estupefacientes, incluyendo tratamientos de desintoxicacién u otros que pudieran indicarse. 13. Accidentes sufrides como consecuencia directa de consumo de alcohol, consumo de psicoférmacos, estupefacientes y/o drogas ilicitas, registrado por un profesional de la salud en Ia historia clinica 0 documento médico 0 a través del examen de alcoholemia u otro que corresponda. En caso de accidente vehicular esta exclusion sélo se aplica al conductor del vehiculo. Se entiende que una persona se encuentra en estado de ebriedad si se niega a practicarse el examen de alcoholemia u otro que corresponda 0, cuando habiéndosele practicado, éste arroje un resultado mayor al permitido por el reglamento nacional de transito vigente, al momento del accidente. Para efectos de determinar el grado de ebriedad de! conductor al momento def accidente vehicular, queda establecido que se determinaré en base al resultado del examen de alcoholemia u otro que corresponda y af grado de metabolizacién de! alcohol en la sangre que deberd ser de 0.15 g/l por hora transcurrida desde el momento del accidente PACIF} uros Oficina principal A. jusn de Arona 830, San ido, Lima 27 Pus uros: Paclica Seguros yPactfica Salud EPS 518-000 acca Vide 18-4500 Web ww pacicosegures.com G is igo». ams eget Sonzadez uaterens n, | | | | | “ j| © hasta el instante mismo en que se practique Ia prueba. Iguaimente, se «gnsidera que existe intoxicacién cuando ef examen correspondiente arroje ities so estupefacientes. 14, Distuncién eréctil y trastorno de la libido. 15. Cirugia odontolégica, enfermedad periodontal, ortodoncia, prognatismo, cirugia de encias, quistes dentales, odontologia cosmética, cirugia bucal (exodoncia impactada, apicectomia y similares), protesis dentales, implantes dentales y todo fo relacionado a ellos, salvo las atenciones indicadas en el articulo de Beneficios y Gastos Cubiertos como "Gastos Odontolégicos”. 16. Problemas de la mandibula incluyendo ef sindrome témporo-mandibular, créneo mandibular, desérdenes u otras alteraciones relacionadas con Ja unién entre la mandibula, el créneo y los mtisculos, nervios y otros tejidos en esa articulacién. 17. Accidentes de trabajo, actividades o enfermedades ocupacionales. 18. Lesiones sufridas como consecuencia de Ja practica profesional de actividades, competencias o deportes peligrosos o cualquier deporte que exponga por irresponsabilidad, desconocimiento o por circunstancias agravantes, la vida y la salud de! ASEGURADO. La siguiente relacién es nominativa no excluyente: carreras de automéviles y motocicletas, lucha, montafismo, ala delta, paracaidismo, vuelo en icaro, caceria de fieras, pesca submarina, equitacién, parapente, surfing, puenting, motos acuéticas, deportes extremos o de aventura, précticas olimpicas 0 cualquier deporte practicado de manera profesional. 19. Lesiones sufridas en viajes aéreos, sea como piloto o tripulante 0 como pasajero, en aeronaves no pertenecientes a lineas regulares con vuelos e itinerarios establecidos 0 cuando las naves no estan registradas ni autorizadas para el transporte de pasajeros, 20. Tratamientos de los defectos de la refraccién visual (excimer Laser y otros procedimientos para estudio y correccién). Suministro de lentes, monturas, lentes de contacto e intraoculares multifocales. 21. Chequeos médicos y descarte de enfermedades en una persona sana, asi como controles de enfermedades no cubiertas por esta péliza. 22, Lesiones 0 enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energia atomica o durante la prestacién de! servicio militar en cualquier fuerza, asi como las que resuiten de Ja participacién activa en alteraciones del orden piblico, huelgas, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o criminales, 23. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de una contaminacién nuclear. 24. Gastos incurridos por el aborto ilegal y sus complicaciones. 25. Gastos por complicaciones relacionadas a diagnésticos o tratamientos no cubiertos por esta Poliza. 26. Procedimientos de criopreservacién o criogenéticos. Tratamientos que utilicen células madre (stem cell). 27. Gastos incurridos para el culdado y asistencia de personas con discapacidad. 28. Tratamiento o gastos que excedan los gastos usuales, razonables y acostumbrados, para el lugar de atencién. 29. Tratamientos electivos 0 que no se consideren médicamente necesarios. 30. Tratamientos quirirgicos y procedimientos para lesiones vasculares superticiales (telangiectasias, hemangiomas) 31. Tratamientos desensibilizantes para alergias. 32. Tratamiento con hormona de crecimiento, 0 cualquier otro tratamiento cuya finalidad sea fa de estimular el crecimiento. 33. Dispositivos para columma: separadores interespinosos e intervertebrales (coflex, diam, DCI y similares). Procedimientos minimamente invasivos para columna: nucleoplastia, radiofrecuencia, discectomia laser, infiltracién o neurolisis facetarias, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastia. Cirugias hibridas de columna. 34. Enfermedades epidémicas que se encuentren bajo el contro/ de! Ministerio de Salud o de cualquier otra entidad gubernamental. 35. Viscosuplementacién para patologias articulares, excepto en osteoartrosis tibiofemoral PACIFICOSEGUrOS Oficina principal A. Juan de Arona 830, San ido, Lima 27 Peni PACIF2OSeGuros MIGUEL, Pacifico Seguros y Pacifico Salud EPS518-4000 Pacifica Vida S18-4500. Web wwrepacicoseguros.cam sua 9cdurhezwieTeNs N. st, B ‘Gornte Gerente LegalPeriodo de Garencia: XXX (dias, meses) Es el periodo de tiempo establecido en la Tabla de Beneficios, que debe transcurrir desde la fecha de ingreso de) ASEGURADO a la Péliza para tener derecho a los beneficios que otorga el presente contrato. Durante dicho periodo no se otorgan las coberturas contratadas. Las condiciones de salud que se presenten dentro de este periodo serén consideradas preexistencias para todos los efectos durante la vigencia de la Péliza siendo susceptibles de excluirse formalmente de la cobertura de la péliza a través del endoso correspondiente. Solo estén exceptuadas del periodo de carencia las emergencias accidentales y las atenciones en los casos de las enfermedades agudas siguientes: ependicitis, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico ‘© hemorragico), infarto agudo de miocardio. Estas excepciones no seran de aplicacién en los casos en que las enfermedades mencionadas en este parrafo se identifiquen como enfermedades preexistentes. Periodo de Espera: Es el periodo establecido en la Tabla de Beneficios, durante ol cual las coberturas aun no estén activas luego de la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Péliza, A diferencia del periodo de carencia, todo Giagnéstico 0 enfermedad manifestado durante este periodo si estara sujeto a cobertura luego de transcurrido dicho plazo. S6lo estan exceptuados del periodo de espera las emergencias accidentales y las atenciones en los casos de las enfermedades agudas siguientes: apendicitis, enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico o hemorragico), infarto agudo de miocardio. Estas excepciones no seran de aplicacién en los casos en los que las enfermedades mencionadas en este pérrafo se identifiquen como enfermedades preexistentes. Se establecen diferentes periodes de espera para recibir la cobertura de consultas médicas, exémenes de ayuda diagnéstica, tratamientos, cirugias, medicamentos y/o insumos indicados o relacionados con exdmenes de ayuda diagnéstica 0 de descarte, procedimientos o afecciones de érganos abajo detallados, slempre y cuando no sean preexistentes, en cuyo caso no serén materia de cobertura. Durante el periodo de espera los gastos incurridos no serdn considerados como gastos cubiertos bajo esta Péliza. Las condiciones de salud comprendidas bajo este periodo se detallan a continuacién: 1, Para toda condicién de gestacién o embarazo, incluyendo las complicaciones de! embarazo asi como las del parto y del puerperio, el periodo de espera serd de XXXX. 2. Enrelacién con un trasplante, el periodo de espera sera el que se establezca en las Condiciones Particulares de la Péliza. No se otorgara cobertura en el caso de ocurrir cualquiera de las siguientes situaciones: a) Si la indicacién del trasplante fue realizada por primera vez, durante el perfodo de 60 dias calendarios consecutivos, contados a partir de la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Poiiza. b) Sie! trasplante y/o su indicacién fue realizado dentro de los 24 meses precedentes a la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Poliza. 3. En relacién con las siguientes enfermedades y sus consecuencias el periodo de espera es de 10 meses: ‘Gerente Legal “coe, PACIFICOSeGurOS (Oficina principal Ay. juan de Arona 230, San ido, Lima27 Pert PACIFICQsecuros Fee SeguasyPeten sad EPs 400 Pacic iu 1500' Web wnnepadozegrscan Ne wrong eras 8. an lobesi cual deberd ser entregada en un plazo maximo de quince (15) dias calendarios contados desde la ° ‘@) Enfermedades del lero y/o anexos, quistes y prolapsos Rel c juieran tratamiento quirtirgico. b) _ Enfermedades de la mama (excepto cdncer de mama). ©) _Hemias de cualquier clase, incluida la hernia de niicleo pulposo de la columna vertebral. ¢) —_ Hemorroides. e) __iiasis vesicular y/o de la via biliar; enfermedades de la vesicula biliar. f) Cirrosis hepatica. @) _Liliasis del sistema urinario. fh) Adenoma de préstata. i) Catarata, glaucoma. j) __ Hipotiroidismo e Hipertividismo (enfermedades tiroideas). k) Enfermedad cerebrovascular (con excepcién del accidente cerebro vascular). 1) Enfermedad cardiovascular (con excepcién de infarto agudo de miocardio), incluida la dislipidemia, m) — Hipertensién arterial. n) Asma, 0) Diabetes Mellitus. p) — Extirpacién de amigdalas 0 adenoides, reseccién submucosa del septum nasal de los cornetes, sinusitis. q) _ Procedimiento de Artroscopia. 1) Procedimiento de Litotricia. El periodo de carencia prevalece sobre el periodo de espera. Por consiguiente, durante el periodo de carencia, se aplicarén las condiciones precisadas para el periodo de carencia, mas no aquellas precisadas para el periodo de espera. La COMPANIA no reconocera la continuidad de los derechos de atencién o beneficios a los que el ASEGURADO haya podido acceder por su permanencia bajo la cobertura de otra péliza de seguros omitida por otra compaiiia de seguros. a LA COMPANIA, la recepcién de la solicitud presentada por EL ASEGURADO. © Las comunicaciones cursadas por EL ASEGURADO al CONTRATANTE del Seguro, por aspectos relacionados con el Contrato de Seguro, tienen el mismo efecto que si se hubieren dirigido a LA. COMPANIA. Asimismo, los pagos efectuados por EL ASEGURADO al CONTRATANTE se consideran abonados a LA COMPANIA. * Elpresente Certificado de Seguro se emite considerando que EL ASEGURADO ha declarado gozar de buena salud respondiendo negativamente a las preguntas consignadas en la Deciaracién Jurada de Salud comprendida en la Solicitud de Seguro. © La informacién aqui proporcionada es a titulo parcial e informativo, prevaleciendo las Condiciones de la Péliza N° XX que obra en poder del CONTRATANTE. ‘* De acuerdo con lo indicado en las condiciones generales, la péliza de la siguiente anualidad estara sujeta a las primas y a las nuevas condiciones generales o particulares que pudieran establecerse en el contrato a la fecha de la renovacién. La edad aleanzada en cada renovacién determinara el rango para el caloulo de la prima FECHA DE EMISION: DD de MMM de AAA, PACIFICOSecuros PACIFICOSeGuros LA COMPANIA ——_ EL PACIFICO PERUANO sway ot dua ERTENS 1 SUIZA COMPANIA DE SEGUROS Oficina principal A Juan de Arona 830, San dr, Lena 27 Pvt Pacifico Seguros y Pacifica Solud EPS518-4G00 Paco Vida 518-4500 Web »wsvpecicageeuros.com: Datos del CONTRATANTE (titular de la tarjeta) Nombres, Apeliido Patemo, Sexo. DNI/LEICE Direcci6n. Departamento. Teléfono(s) Datos del TITULAR por Asegurar (titular de la tarjeta) Nombres, Apellido Paterno, © pacifico ‘SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD GRUPAL PERSONAS- XXXXXXXXXX Distrito ‘Apellido Matemo, Lugar de Residencia - Sexo, DNI/LE. (CE TI Direccién. Ciudad Distrito, i Peso (kg) Estatura (m) Sefias Partioulares. Departamento, - Nacionalidad Profesién/Ocupacion. E-mail . Teléfono(s) , Estado Civil Datos de los DEPENDIENTES Apelido | Apellido | ter 2do Sexo | Parentesco | Estado [Fecha | Peso | Talla | Tipo Nro. De Paterno _| Mateo | Nombre | nombre | _ civi__| de Nac. | (Kg) | (m) | documento_| documento DECLARACION PERSONAL DE SALUD 1. gUsted 0 sus dependientes por asegurar han padecido o padecen alguna de las siguientes enfermedades, dolencias o afecciones? Si () No) ‘Cancer de cualquier organo Diabetes Tipo 1 —Insulino dependiente [ Lupus Leucemia | Humana (VIH) _ PACIFICOSeGuTOS™ We moult so Legal aang folonet-yrenten ‘Sida / Infeccién por Virus de Inmuno Deficiencia Esclerosis milltiple inn prtiipal A usr de Arona 830, Son iro, Lima 27 Por Pactico Segurosy Pacifice Salud EPS.518-4000 Pacifico Vila 513-4500 Web wa paciicosegucescom| | © pacifico Linfoma Cirrosis | Trasplante de alguin érgano- Insuficiencia de cualquier érgano (por ejemplo: Parkinson renal, cardiaca, respiratoria) 2. .Usted 0 sus dependientes por asegurar han padecido o padecen alguna enfermedad (es), dolencia (s) temas, aparatos u drganos descritos a continuacién? Si () No () tema Nervioso. Por ejemplo. Migrafia, dolores de cabeza frecuentes, desmayos, convulsiones, epilepsia, pardlisis, hemiplejia, cuadriplejia, pérdida de fuerza muscular, accidente cerebro vascular (0 derrame cerebral), retardo psicomotor, secuelas de polio, demencia Aparato cardio circulatorio, Por ejemplo. Infarto al miocardio, angina, dolor de pecho, presién arterial alta, taquicardia, cardiopatia congénita, soplo cardiaco, enfermedad de las valvulas cardiacas, arritmia, varices de extremidades. Aparato respiratorio, Por ejemplo. Rinitis, sinusitis, desviacion del tabique nasal, asma, tuberculosis, tos, crénica, hiperreactividad bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crénica (bronquitis crénica, enfisema), apnea del suefio. Sistema 6seo articular-muscular y locomotor. Por ejemplo. Hemia cervical de columna vertebral, dolor de columna, deformaciones de columna, artritis, reumatismo, artrosis (cadera, rodilla, columna), lesion de meniscos, gota, fibromialgia. Organos de los sentidos. Por ejemplo. Catarata, enfermedad de la retina glaucoma, sordera total o parcial, estrabismo. Sistema linfatico y sanguineo. Por ejemplo. Hinchazén o edema crénico de alguna extremidad, anemia, policitemia, hemofilia, desorden de coagulacién. Aparato urinario. Por ejemplo. Infecciones urinarias repetidas, cAlculo o litiasis urinaria, célico renal, riffones poliquisticos, hidronefrosis, glomerulonefrits, cisttis oronica, enfermedad de la prostata. istema endocrino. Por ejemplo. Hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 2, sindrome de cushing, obesidad, adenoma de hipéfisis, hiperprolactinemia. Aparato reproductor. Por ejemplo. Tumores de la mama (quistes, fibroadenomas), mastopatia fibroquistica, mioma uterino, quiste de ovario, ovario poliquistico, endometriosis, verrugas, genitales, displasia de cuello uterino. Piel. Por ejemplo. Psoriasis, rosécea, melasma, dermatitis alérgica Otras. Por ejemplo, Enfermedades mentales (depresién, psicosis, esquizofrenia, paranoia), enfermedades congénitas, hereditarias, portador de protesis, portador de dispositivos (marcapasos), tumores benignos. 3. gUsted 0 sus dependientes por asegurar han padecido o padecen alguna otra enfermedad no ‘consignada en la pregunta 1 0 2?Si() No) En caso la respuesta sea afirmativa en las preguntas 1, 2 ylo 3 le agradecemos proporcionaros informacién adicional sobre el diagnéstico y tratamiento sefialado: Persona | Enfermedad Tratamiento Médico Clinica | Fechade ] Condicién atencion actual - GUtrOS: wee PACIFICOSeGUTOS PCY 4 FIA > sano dolen cheers » woug, Geiangpe Sahih Oficina principal Av Juan de Arona 930, San bro, Lima 27 Pent Pactica Seguros y Pacifica Stlud EPS518-4000 Pacifico Vida 515-4500 Web woivnecicoseguros com4, .Usted 0 sus dependientes por asegurar han sido he No() Oo pacifico \ospitalizados y/o han sido sometido a cirugias? Si () En caso la respuesta sea afirmativa le agradecemos proporcionarnos informacién adicional: Persona Clinica Hospital Fecha Motivo Médico 5, 2Usted 0 alguno de sus depen © lo ha recibido en los uitimos 12 meses? Si( ) No () ntes por asegurar recibe o ha recibido algtin medicamento actualmenta Persona Medicamento Persona Medicamento Persona Medicamento 6. {Usted 0 alguno de sus dependientes por asegurar, funa o ha fumado mas de diez (10) cigarrillos diarios en promedio en los tllimos 24 meses? Si () No () Persona que fuma Afios de fumador Cantidad diaria (unidades) 7. Usted 0 alguno de sus dependientes por asegurar practica en forma profesional o en competencia, ‘carreras de automovilismo; motos terrestres, acudticas, ala delta, paracaidismo; escalamiento de montafia, parapente; vuelo libre; practica hipica; cacerla; pesca submarina; puenting; otros? (especificar si otros: ) Si()No() Persona Persona Persona Persona 8. Usted 0 alguno de sus dependientes por asegurar se encuentra en periodo de gestacién? Si() No() Persona Weses de Gesiacion Persona Meses de Gestacion 9. Usted 0 alguno de sus dependientes por asegurar tiene, ha tenido o se Ie ha rechazado algin seguro de salud? (marcar las que correspondan) Si () No ( ) PACIFICOSeGUTOS "EY. 1S (Garente Legal ont prinelpa Juande ona 830, San ideo, Lima? Pe Paclica Seguros y Pacifica Salud EPSS1-4000 Paci fica Vida'518-4500 Web wwnnpacficocequros.com© pacifico Persona | Tiene Ha Tenido |__| Rechazado Compafia [Lupus Persona | Tiene HaTenido | | Rechazado |_| Compafia | Escierosis muttiple. [Persona | Tiene HaTenido |_| Rechazado |_| Compafila | Trasplante de algtin érgano PAGO DE PRIMAS De acuerdo a lo establecido en el art. N°3, de la resolucién SBS -225-2006, regiamento de pago de primas, la cobertura se inicia con la aceptacién de la solicitud y el pago de la prima. La forma de pago acordada & aplicard a las posteriores vigencias, salvo modificaciones por parte del contratante, La forma de pago: XX i cuotas iguales. CARGO DE TARJETA En caso de ser aceptada mi solicitud, autorizo cargar en mi tarjeta XXX la prima XXX correspondiente al seguro solicitado. El atraso en el pago de cualquiera de estas cuotas generara suspensién de la cobertura y la posterior resolucién del contrato en forma automatica, segtin lo establecido en las condiciones generales y particulares de la péliza. Nombre completo del Titular / Adicional de Tarjeta No. de Tarjeta Direccién / Distrito / Provincia Direccién / Distrito / Provincia DNI/LE/CE. Cédigo Promotora ° | Nombre Promotora Tienda DECLARACION JUARADA DEL SOLICITANTE Y DEPENDIENTES solicitud, asi como en la declaracién de salud, son veridicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisién, simulaci6n o falsedad anula el programa de salud proporcionado por Pacifico Seguros y en consecuencia toda obligacién de ésta, quedando la prima pagada en poder de Pacifico Seguros. Las declaraciones anteriores son verdaderas en tal sentido como solicitante suscribe la presente declaracién, la oual tendré el caracter de declaracion jurada. De conformidad oon el articulo 25 inciso a) de la Ley General de Salud N° 26842, el solicitante presta su consentimiento para que las clinicas 0 médicos tratantes proporcionen a la Compafiia, cualquier informacién del acto médico, relacionado a su atencién o a la de sus dependientes tales como historia clinica, certificado e informes, dispensandolos de la Reserva de Informacién. Sin perjuicio de lo expuesto el solicitante reconoce que las olinicas 0 médico tratantes estan exceptuados de la reserva de informacion, por lo que éstos podran brindar a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la informacién relacionada con el acto médico del solicitante, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacién o auditoria. a que mis dependientes y yo gozamos de buena salud y que las respuestas proporcionados en la PACIFICOSeGUTOS saountleZago Gorente Legal Oficina principal Av Juan de Arona 830, San hdr, Lima 27 Per Pacifico Seguros Pacifico Salud EPS 518-4000 Pacica Vida 51-4500 Web waw.naciicosequroscomOo pacifico IMPORTANTE Con la emision de la presente Solicitud no se obtiene cobertura al riesgo que se pretende asegurar. La cobertura comienza a regir Unicamente a partir del momento en que esta Solicitud sea aceptada por la compafifa de seguros y se inicie la vigencia de la péliza. - La vigencia de la péliza es XXX. La prima se pagara en forma XXX. Prima Mensual Rango Etareo PLAN XXX PLAN XXX Hijos de 0 a 5 afios SIXX SI.XX Hijos de 0.a 5 afios SILXX { SIXX Hijos de 0.a 5 afios SI.XX S/-XX Hijos de 0. 5 anos SIXX S/.XX De 31 a 36 afi é ee SI_XX SIXX_ De 36.a 40 afios S/_XX S/.XX De 41 a 45 afios ‘SI_XX SIXX De 46 a 50 afios SIXX SI. XX De 51 a 55 afios SIXX SIX 56 afios SI XX SIXX 57 afios SI.XX SI.XX 58 afios S/.XX SIXX '59 afios SILXX S/.XX ‘60 afios ‘SIXX SI._XX 61 afios S/.XX S/.XX 62 afios SILXX SI.XX 63 afios SILXX SI.XX 64 afios [Sixx SIXX 65 afios SIXX SI.XX__ 66 afios SIXX SI.XX 67 afios SI_XX S/_XX 68 afios SIXX SIXX 69 afios SI.XX SI.XX 70 aos S/.XX S/1.XX Tiafiosamas SI.XX S/.XX ** Edad Maxima de Ingreso como hijo - 23 afios con 364 dias. Edad Limite de Permanencia como hijo - A la fecha de renovacion debe tener menos de 27 afios cumplidos (puede renovar con 26 afios y 364 dias) y permanecera asegurado por toda la vigencia (1 afio). Firma del Contratante Fecha de Titular por Asegurar Fecha de Solicitud (En caso sea distinto del contratante) ( PACIFICOSeGUTOS Pa Vii pe Oe Ww Q a cna pnp dre 10 0 nm Pe rec Segue yen ease kann s Sea oma© pacifico Asimismo, el Cédigo de Comercio en su artfoulo 376 establece textualmente lo siguiente: " Sera nulo todo contrato de seguro: (1) Por la mala fe probada de alguna de las partes al tiempo de celebrarse el contrato; (2) Por la Inexacta declaracién del asegurado, aun hecho de buena fe, siempre que pueda influir en la estimacion de los riesgos; (3) Por la omisién u ocultacién por el asegurado, de hecho o circunstancias que hubieran podido influir en la celebraoién del contrato". La Compariia se obliga a entregar el-Certificado de seguro al Contratante y/o Asegurado dentro del plazo- de 15 dias calendario de haber recibido la solicitud, si no media rechazo previo de ésta. En el supuesto que el Contratante ylo Asegurado no complete la informacién ylo no cumpla con las medidas que la Compafiia requiera se consideraré rechazada la solicitud al vencimiento del plazo de 15 dias antes sefialado. El Contratante y/o Asegurado podré presentar una nueva solicitud. En caso se haya entregado la péliza al contratante y el asegurado sea persona distinta, éste podra solicitar copia de la péliza, a La Compaiita, sin perjuicio del pago que corresponda efectuar por dicho servicio adicional. EI Pacifico Peruano Suiza Compaiiia de Seguros y Reaseguros. RUC 20100035392 Oficina Principal Torre Pacifico: Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Peru, Central de Informacion y Consultas: 01 513-5000 Lima y Provincias. www.paoificoseguros.com PACIFICOseGuros Oa ‘Gerente Oficina principal Avan de Arona 830, San dro, Lime 27 Pers Practica Seguras y Pacifica Salud EPS3 18-4000 Pacifico Vida 518-4500 Web wamvnccicasequros.cam