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Caso Clinico

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on Apr 10, 2008
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PROBLEMA 5

“LA CARGA PARA LORENA”

Rosana lleva a su Lorena, su hija de 4 años al consultorio del Dr. Romero, su pediatra, con síntomas de letargo creciente, fiebre y mareos cuando trata de ponerse de pie. Ha presentado 3 vómitos, sin diarrea, no ha estado comiendo bien en las últimas 12 horas. Le aparecieron lesiones típicas de varicela 5 días atrás; en las últimas 18 horas, varias de las lesiones del abdomen se han vuelto rojas, tumefactas y confluentes. Al revisarla el doctor, Lorena permanece en decúbito supino, indiferente y confundida, y parece estar muy enferma. Responde a la voz y a la estimulación dolorosa, pero no sabe donde esta y no parece comprender lo que se le dice. Esta taquipneica pero la respiración es tranquila, la vía aérea parece permeable, la FC es de 175 lpm, la FR de 60 rpm, la temperatura rectal de 39.4ºC y la TA de 90/30 mmHg; las extremidades están calientes, los pulsos periféricos son palpables, el llenado capilar de 4 segundos. La pasan a urgencias en donde le administran una carga rápida de solución fisiológica, así como antibióticos. Pese a 2 cargas mas, durante la siguiente hora, Lorena se deteriora, No responde a la voz y apenas responde a la estimulación dolorosa. Ya no se palpan los pulsos dístales y las extremidades están frías y cianóticas. La FC varia de 170 a 210 lpm y la TA se reporta en 70/25 mmHg.

CONCEPTOS: Letargo. Lesiones típicas de Varicela. Frecuencia Cardiaca. Frecuencia Respiratoria. Presión Arterial.

DEFINICION DEL PROBLEMA:
Lorena acude a solicitar atención Médica para su hija de 4 años. Sx: Neurológicos, Metabólicos y Digestivos. Cuadro Clínico de Varicela de varios días de evolución sin Tratamiento. En las ultimas horas se le han complicado las lesiones y signos vitales van en deterioro pese al Tratamiento inicial en sala de urgencias.

LLUVIA DE IDEAS: -Deshidratación. Gastroenteritis. Varicela. Choque Séptico. Encefalitis. Choque Cardiogenico. Ataxia Cerebelosa. Infección Bacteriana.

SINTESIS DE IDEAS: El problema empezó con una infección de Varicela, se complico hasta llegar a un cuadro de choque.

PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
a) Investigar el Cuadro Clínico de la Varicela y sus complicaciones. b) los planes de hidratación, el transcurso del los estados choque. c) Los valores normales de los signos vitales para las diferentes edades. d) La resistencia de los vasos sanguíneos en un estado de choque, la oxigenación y el tratamiento a seguir para este caso.

AUTOESTUDIO:
VARICELA---------------------COMPLICACIONES --SOBREINFECCION-NEUROLOGICAS CHOQUE SEPTICO O TOXICO ( Ataxia Cerebelosa ) (Stafilococo) (Streptococo) ( Encefalitis ) METODOS DIAGNOSTICOS TRATAMIENTO

VARICELA:
-Virus: varicela-zoster (VVZ) Gpo. Herpes. -Exclusivamente Humano. -Enfermedad cosmopolita, muy contagiosa, frecuente en niños en quienes es habitualmente benigna. -Su transmisión ocurre principalmente: Gotas de Flugge. Contacto directo Piel o Mucosas. La transmisión de la Madre infectada al Feto durante el embarazo.

Clínica:
El Período de Incubación dura de 12 a 20 días y es asintomático. Período Prodrómico, que dura de horas a 3 días. Fiebre poco elevada, Cefaleas, Anorexia, Vómitos. El Período de Estado se caracteriza por la aparición de la erupción Cutáneo-Mucosas constituida por lesiones Máculo-Pápulo eritematosas que en 24 horas se transforman en vesículas. A los 2 a 4 días se convierten en costras y en 4 a 6 días más se desprenden sin dejar cicatriz.

Complicaciones:
-Se producen por Acción directa del Virus, por Mecanismo Inmune o por Sobreinfección Bacteriana. -Los lugares donde se encuentran con mayor frecuencia Piel, Aparato Respiratorio y Sistema Nervioso. -Es frecuente la Sobreinfección de las Lesiones Cutáneas especialmente por gérmenes de la Piel como S. aureus o del ambiente.

Complicaciones:
Neurológicas: Encefalitis, Cerebritis, Meningitis, Mielitis transversas, Síndrome de Guillain Barré, Síndrome de Reye. La Patogenia de las mismas no está bien definida, mencionándose la acción directa del Virus y Mecanismos Inmunológicos. -La Ataxia Cerebelosa es más frecuente en niños, suele manifestarse en la semana siguiente a la erupción y es de evolución generalmente benigna. -La Encefalitis es más frecuente en Adultos y potencialmente fatal.

Tratamiento específico:
-Aciclovir administrado precozmente, hasta las 24 horas del inicio de la erupción, disminuye la aparición de nuevas lesiones y la diseminación visceral. -Se recomienda en: prematuros, recién nacidos, adolescentes, adultos, embarazadas, pacientes con enfermedades pulmonares y cutáneas crónicas o inmunodeprimidos. -Cuadros graves: v.i. en infusión a la dosis de 5 a 10 mg/k cada 8 horas. -La duración del tratamiento es entre 5 y 10 días. El tratamiento debe complementarse con medidas generales de higiene

Ataxia
La Ataxia es un trastorno del movimiento intencional, caracterizado por alteraciones del equilibrio y la coordinación. Ataxia Cinética. Ataxia Estática. Cerebelitis aguda: Ataxia Cerebelosa Aguda Postinfecciosa. Infecciones Virales más implicadas son: Varicela, Enterovirus, Mycoplasma.

Encefalitis:
A diferencia del Adulto, en la Infancia se observa una mayor incidencia de Encefalitis, mayor diversidad etiológica y mejor pronóstico global. En niños mayores actualmente son más frecuentes las Encefalitis por Varicela, Adenovirus y Mycoplasma Pneumoniae.

CHOQUE SÉPTICO
Esta condición es Secundaria del Efecto Sistémico de la Respuesta a una infección grave. Su Fisiopatología es compleja y participan Mediadores Inflamatorios del Paciente y productos de liberación del Germen. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. (SRIS). Respuesta Inflamatoria Sistémica a daño clínico grave. SRIS es manifestada por 2 o más de los siguientes: Temperatura > 38 grados Celsius. FC > 90 latidos por minuto. FR > 20 respiraciones por minuto Leucocitos > 12,000 o < 4000 > de 10% de leucocitos inmaduros.

TRATAMIENTO
Antimicrobianos. iniciarlos temprano en el curso de la Enfermedad. Casi siempre se inicia antes de identificar el tipo de organismo y en ocasiones antes de identificar el sitio infectado con precisión. Las indicaciones para intubar en choque séptico son: Oxigenación deficiente a pesar de FiO2 altos, retención de CO2 por fatiga respiratoria o falla para mantener oxigenación y pH normal. Una vez que se identifique el germen se deberá ajustar el esquema de antimicrobianos.

TRATAMIENTO
Cristaloides: Líquidos de elección, (10ml /Kg./ Hora) Los Inotrópicos usados son Dopamina (dosis de 3 a 5 mcgs/Kg./min.) Dobutamina, Adrenalina y Noradrenalina. todas en infusión. La Dobutamina: Receptores B1 y B2.

CONCLUSIONES:
En este caso clínico que se presento observamos una de las principales complicaciones de la varicela la sobreinfección de las lesiones por S.aureus, que es el patógeno mas común en estos casos, lo cual causo una septicemia grave que evoluciono al estado de choque séptico, que muchas veces es mortal si no se atiende adecuadamente. La atención medica que se le dio a esta complicación fue la correcta, el uso de líquidos para compensar la homeostasis perdida por el choque y antibióticos para combatir al S.aureus. Es muy conveniente saber identificar a tiempo un estado de choque sus causas y su debido manejo.

REFERENCIAS
www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema2/varicelatema.htm www.hrrio.cl/clinicos/Protocolos/ Protocolo%2025.-%20Varicela. www.amro.who.int/Spanish/ DD/PUB/Complicaciones_varicela www.neurologiauruguay.org/congreso/ trabajos/documentos/trabajo http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.resumen?pident=13050601 http://kidshealth.org/parent/en_espanol/infecciones/chicken_pox_esp.html http://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/pediatria/vertigo.htm http://www.prodigyweb.net.mx/galaxis/manejo_choque.htm

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