FIRMA:

PERSONA R E S P O N S A B L E DEL I N F O R X E (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

LIGIA CARRILLO
CARGO JEFE D RECURSOS HUMANOS

cc| x

FIRMA

FECHA DE DIUGENCIAMIENTO DEL INFORME

DEL ACCIDENTE

No.

CE|L|N.U

I_|TI|1|PA|_

26988992

M i l !

M i l

Et comit evaluador del accidente encontr lo siguiente; 1. No se encuentra responsanbiildad por parte det empleado por malos
manejos. 2. Se solcita af jefe de fortalecimiento institucional la ubicacin de escaleras y estantera adecuada en el rea de archivo
histrico, ademas de ta ubicacin de los elementos extraos en et rea de archivo.
VI, O i B U J O O FOTOS (COLOCAR ACA E N F O R M A T O 3.P.G, O ANEXAR)

VII, D I S E O E S Q U E M T I C O D E L R B O L D E CAUSAS (COLOQUE EL A R B O L D E CAUSAS EN ESTE SITIO O .ANEXAR)

VIII. R E S U M E N D E CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el rbol colocaras en sus respectivos campos)
CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

CONDICION SUBESTANDAP.
Bsqueda documentos
Bsqueda documentos

IX.

a r m e SUBESTANDAR
Ubicacin documental
Ubicacin documental

FACTORES DE TRABAJO
Bsqueda manual
Bsqueda manual

FACTORES PERSONALES
Bajada de tas cajas
Subida de tas cajas

C E D I D A S p INTERVENCIOS NECESARIAS A ZMrLocfiiTR. D O C A V D G Q_VC. EL c V c H T O viO 5E R E r i T A

TIPO DE C O N T R O L (Sealar
CONTROLES A I M P L E M E N T A R SEGN U S T A
PRIORIZADA DE C A U S A S

con una X e n donde aplica)

MEDIO

PERSONA

Ubicacin de estantera adecuada para ef albergue d e la

informacin

FECHA EJECUCION
DD/MM/AA

30/05/2Q14

FECHA
VERIFICACION
DD/MM/AA

03/06/2014

ARCA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
EMPRESA

Recusros huamnos

Ubicacin de los depsitos a reas reservadas para ello

v p j T c P * f l T S S O LA INVESTIGACIN

DEPARTAMENTO
LIGIA CARRILLO
MARIA CECILIA PUMAR

REP. C O P A S O
JEFE INMEDIATO

DIRECCION

FECHA
DD/MM/AA

R E C I B O S HUMANO! VALLEDUPAR
GERENTE GENERAL

PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEO DE
NORMAS,
PROCESOS Y / O
MANItNlMltNIO

CESAR

FORTALECIMIENTO VALLEDUPAR

26/03/2014 14:20:00
26/03/2014 14:20:00

CESAR

26/03/2014 15:02:00

REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (a no
REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y D O C U M E N T O DE IDENTIFICACION

MARIA CECILIA PUMAREJO

CC: S19S8990 D E BTA

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL

FIRMA Y D O C U M E N T O DE I D E N T I F I C A S

MMmMMaMtiMMMMIM

HORA

FIRMA
DOC I D E N T I F

26/03/2014

AUXILIAR RECURSO VALLEDUPAR

IVAN CANTILLO

T I T O PUMAR D O

MUNICIPIO

0*.

3BB