Ficha Personal

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Apellido
Nombre
Nacionalidad
DNI/ Pasaporte #
Edad
Fecha de nacimiento
Direccin Calle Numero
Direccin Pas origen
Numero de telfono
e-mail
Estudios Cursados/ en
curso
Motivo de tu estada
Tiempo de tu estada
desde Hasta
Telfono de emergencias
Obra social y Nmero de
afiliado

foto

Casa de familia

A quien aviar en caso de emergencias

Dejo constancia de haber ledo el reglamento y me comprometo a cumplir cada una de

las reglas que ah se detallan, entendiendo que el incumplimiento de las mismas dar
lugar a sanciones yendo desde la prdida del depsito hasta la expulsin de la
residencia.

Firma aclaracin y DNI