‘sonar
Psicoterapia Integrativa en el Tratamiento de Trastornos de Personalidad:
Estudio Descriptive de Resultados Terapéuticos
Integrative Psychotherapy in Personality Disorder Treatment:
A Descriptive Study of Therapeutic Results
(Claudia Calderén
Universidad de Valparaiso
La prosene investigaciin se plonca el objetivo de realizar una descripién exhaustive y rigurose de los resultados
‘exapeueosobicnios por pacientes con diagnostic de trastorn de personalidad watados con la medalidad de pice
‘api ncgatva propuesta pr el Modelo Incgrativo Supraparadigmitico. Una muesa de 50 pacientes uc evalua en
‘Ber esclas clinias al inicio de Ta psicoterapia y Tego de ranscurido un minim de sis meses en ttamiento. Los
‘esas tempeticos, express por el cambio en ln valores de as excl clinica, son atalizadosdescrptivamete
‘nivel de grupo y-a nivel individtalwllizando t6enicasestadistcasexndary el ertrio de cambio cinicamente
‘Sgifcativo popacso pr Jacobson. Roberts, Bers y Mc Glincey (1999) Los wesulladossevelan procs de cambio
cstadisicamene signitiatvos yelfnicamenterelevantes en algunos pacientes
‘The sim of this research isto make an exhaustive and rigorous description ofthe therapeutic outcome of ptins
ingnosed with personality disorders and treated withthe integrative psychotherapeutic treatment proposed by the
‘Soprapsadipnate Intepalive Movs. A sape of 0 paints was asses in em clinical scales the begining of te
psjchatherapy and lac, afer a minimal period of st month of teatmen. The theapetie reals, expressed by the
‘ange of vas inthe clinical cles, were dosriively analyzed at proyp and individu levels ung clastic sai
techniques and the clinically significant index proposed by Jacobson, Roberts, Berns, and Mc Glinchey (1999), The
resus reveal satsical and clinically significant change patterns in some pees,
Antecedentes en el Ambito Clinico de los
‘Trastornos de Personalidad
Los trastomos de personalidad corresponden a uno
{deo tépicos mas frecuentementereferidos como ob-
{eto de estudio de la psicopatologia y de trabajo en cl
Ambit cinico psicolégico y psiquisttico. La clasifica-
cid americana DSM-IV de los trastornos mentales
(1995) ls define como “un patrén permanente e in-
Flexible de experiencia intema y de comportamientos
‘que se aparta acusadamente de las expectativas de ta
cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia 0
principio de la edad adulta, es estable a lo largo det
tiempo y comporta malestar 0 perjuicios para el
sujeto"(p. 645). Por otra pane, considera los trastor-
nos especificos de la personalidad como entidades in-
ependientes formadas por un conjunto de rasgos
personoligicos nucleares en cada uno de ellos.
Causa Caldein, Hsu de Psicologia.
[Eacarespondciaelativa a xe anieul debe se igi a
tutor E-mail cota cadeon@ uv clase ence net
[Ca autoraagradece e apoyo brindado poe CONICYT para a
reaizacin dl programa de Magister en Psicologia Cliica
‘ea Pontificia Universidad Cascade Chile, cuyos resulta
‘os son prosetados en cl presente atc
Las 10 categorfas diagndsticas definidas como
trastornos espeetficos de la personalidad son agru
padas en tres clusters; el Grupo A que incluye los
Irastornos paranoide, esquizoide y esquizatipico,
donde los sujetos se caracterizan por parecer raros
‘exe€ntricos; el Grupo B que incluye los iastoos
antisocial, limite, histriGnico y narcisista, donde los
sujetos se caracterizan por parecer draméticos,
temotivos 0 inestables; y el Grupo C que incluye los
{rastomos por evitacion, por dependencia y obsesi-
‘vo compulsivo de la personalidad, donde los sui
tos suclen parecer ansiosos 0 temerosos.
Laprevalencia de estos trastomos oscila ere 0.5%
xy el 3% en la poblacign general en los dstintos tastor-
nos especificos; y entre el 3% y el 30% en poblaciones
psiquidiicas y de tratamiento ambulatorio (Benazzi
2000; Escobar, Beltran, Riquelme & Nufiez 1991; Flo-
renzano, 2000; Lenzzenweger, Loranger, Korine & Neff,
1997; Maier, Lichtermann, Klinger, Jun & Hallmayer,
1992; Numberg, Mastin, Roger & Joye, 2000; Reich,
1987; Samuel, Nesta, Romanoski, Folsten & Mc Hug,
1994; Swanson, Bland & Newman, 1994; Zimmerman
& Coryell, 1989), Respecto de la comorbilidd, las in
vestigaciones han demostrado que los trastomos espe
cificos de la personalidad presentan una clevada frecucn 98 CALDERON
ciadecomorilidad con tasiomos del je Ty I (Comuble,
Ginesiet & Guelfi, 1996; Heinman & Habinger 1993;
Jorpensen, Bennedsen, Christensen & Hyllested, 1996,
Lewinsoln, Rohde, Setley & Klein, 1997; Mens,
Langenbucher & Labouvie, 1997; Seiverright & Daly
1997; Skodol, Oldham & Gallaher, 1999).
Historicamente han sido tratados desde el émbito
de lapsicoterapia, incorporindose mis recientemen-
teelusosistemético de terapias farmacol6gicas (Flo-
rensano, 2000; Jerez & Silva, 1996, 1997; Truveo,
1993), que gufan su accionar de acuerdo a la sii
{ud que presentan algunos rastornos de personalidad
‘con cuadros elisicos del ej L
Desde el eampo de lapsicoterapia,existen al me-
nos dos conjuntos de ideas centrales y con su
twevidencia empirica en torno al tatamiento de es-
tos euados
1. Constituyen complejosfensmenos psivopatol6-
gicos, de larga evolucién y con funcionamiento
inflexible, con un importante deterioro pre-tra-
tamiento, que responden menos favorablementc
en la mayoria de los casos a las intervenciones
psicoterapéuticas tradicionales (Jerez & Silva,
1996; Millon, 1999; Shearin & Linchan, 1992)
2. Lapresencia cométbida de un tastomo del cj I
umenta la gravedad, empeora cl pron6stco y fa
‘vrece la eronicidad de Tos cuadrossindromtcos
en los ous ejes de Ia clasificacién diagnéstica,
la verque disminuyen lacficacia que les ratamien
tos psicoterapéuticos suelen obtener en casos sin
comorbilidad del eje II (Ampollini, Marchesi &
Signifrodi, 1997; Barber & Mucnz, 1996; Fava,
‘Alpert, Borus & Nierenberg, 1996; Hardy,
Barkham, Shapiro, Stiles, Recs & Reynolds, 1995;
Kuyken, Beck, Kurzer & De Rubeis, 2001; Reich,
1988; Skodol, Oldham & Gallaher, 1999;
Swravynski, Grey & Elie, 1987; Swanson, 1994,
“Tumer, Beidel, Dancu & Keys, 1986)
Los estuios de resultados de pscoterapia en este
tipo de pacientes, reportan en general un éxito mode-
radoeniosnivelesde mejoriaaleanzados (Aiden, 1989,
Allen, 2001; Beck & Freeman, 195; Buman, Cooley,
Demy, Dépenla, Koslof & Powers, 19%6a; Budman,
Demby, Soldz & Merry, 19960; Feske, Kevin,
CChambless & Renneberg, 1996; Fisher & Kis, 1996,
Kemberg, 1997; Kuyken, Beck, Kurzer & De Rubies,
2001; Ogle, Lambert & Sawyer, 1995; Opazo 199%,
1999) Io que ha. levado a varios autores a suger
modificaciones alos patrones de intervencinpsicote-
rapéuticaestindar en el tratamiento de estos pacientes.
‘A partir de este contexto emerge una propuesta
de interven
‘yos elementos centrales se describen a continuacién,
¥ cuya evaluacién de resultados constituyen el ob-
{etivo central deesta investigacién,
Modelo Integrativo Supraparadigmético
cen Trastomos de Personalidad
Enos dtimos 10afos, recogiendo nuevas tenden-
cias en lainvestigacin reflexion cricaen torno ala
teorfa y préctia dela psicoterapa, el psicdlogo chile:
ng Roberto Opazo ha formula los lineamientos tes
ricos y aplicados de una nueva propuesta psicotera-
‘utica,y con el apoyo de un equipo de profesionales
{que trabajan en el Instituto Chileno de Psicoterapia
Integrativa (ICPSD ha desarrolado un Modelo Teri-
co y de Intervencién Psicoterapéutico Integrativo
(Bagladi, Carrasco & Lira, 1993; Opto, 1993, 1997,
1999, 1999b, 2001) que fundado en cambios episte
‘molégicos, metodol6gicos y resultados de investipa-
cign en Psicoterapa,intenta articular Io que son fuer-
2as Ge cambio provenientes de diferentes paradigms.
EI resultado es la propuesta del Modelo Integrative
Supraparadigmitico, que aticulalos paradigmas bio-
6gico, ambiental-conductual, cognitivo, afectivo, in-
consciente ysistémico, sobre Inbase de ues elementos
Ccentrales hacia los cuales convergen estos paradigmas,
¥ los distintos enfoques terapéuticos que de ellos s¢
‘erivan: procesos de cambio, estados de eambio y ni-
‘eles de cambio,
Para efectos del tratamiento de los trastornos de
personalidad, este Modelo Integrative Suprapara-
mento de fialzacén dela pscotrapia © una vex que el pa
‘fente asst un nim de cs meses depicoeapi.
Respecto del procediient, la recolecida de datos se ni-
‘com Ia revini de Tas fchay clinicas de Tos pacientes del
CONDE, donde ademas del dagnéstico se eacoatraron Ios
sullades del evaluacin clinic integra nical. Aquos pa
lentes que constiyeroa la morta defntva de estas fe
fon posterioente contacto vn ws rapes, pra respon
ela segunda tediion a una vorinsevia de lt FECL
Posteiorente las dfeeacas en os puntajes ohn por los
‘cienes onl neve escola clinias ene la primera y Segus
‘41 medicién fueron analizados en wn nivel gpa a tans de
‘pracha de diferencia de promedios para grupos peas, ya
nivel individual a waves dels indcadores de ignifiacia el
rica propuesios por Jacubsony claboradores
Resultados
Primera Medicion Pre-tratamiento
Respecto del perfil de funcionamiento inicial de
Jos pacientes con Trastorno de Personalidad, la com-
paracién de sus resultados promedio obtenidos en las
‘escalas clinicas respecto de pacientes con diagn6sti-
‘co en el eje Ly IV muestra un continuo de funciona: PSICOTERAPIA INTEGRATIVA 101
‘miento que establece un menor nivel de fancionamien
to paral eje Hen la totalidad de las escalas linicas,
seguido por el eje I, donde prevalece una mayor dis-
funcionalidad en las escalas sintomatolégicas y el eje
TV que presenta en general un mejor nivel de funcio-
namiento, aunque con rangos de disfuncionalidad
parcial en algunas escalas
Un andlisis ms refinado de los resultados de esta
primera medicin permite establecer una comparacign
‘entre clusters, la que es representada en la Figura 1
A partirde estos resultados es posible apreciar que
¢en las escalas FECT pre-tratamiento existe un funcio-
‘namiento relativamente homogéneo entre los clusters
By C,quetienden amostrarun menor funcionamiento
respecto del cluster A en as escalas del sistema self,en
lmescala de satisfaccién matrimonial y en la escala de
alexitimia, Esta relacién se invierte en las escalas
sintomaticas, donde el cluster A aparece con mayor
sintomatologia ansiosa y depresiva. Las escalas de ras-
20s, alexitimia y tolerancia ala frustacion mucstran
‘mayor heterogeneidad entre loschusers,
Andlisis de Diferencias Pre y Post Tratamiento
La Tabla 1 muestra los valores promedio pre y
‘post tratamiento obtenidos por los pacientes con
‘iagndstico del eje Il agrupados segtin clusters, los
valores r obicnidos de la comparacisn de los pro-
medios y el valor p 0 probabilidad asociada a estas
diferencias,
auto
BAO
Ano Aso
ie Sime
El andlisis de signficacién estadistica de estos re-
sullados revela que en los res clusters diagndsticos los
valores de las diferencias entre promedios fueron en
su mayor estadisticamente significativas. Los resul-
tados muestran también una mayor cuanta de cambio
en los pacientes del cluster C, seguido por el cluster B
Yy mis lejos de la mejoria Tos pacientes del cluster A.
Analisis de Significacién Clinica de los Resultados
El andlisis de signilicacién cltnica de los resul-
tados corresponde a un nivel de deseripeién de tipo
individual en el cual el valor de las diferencias de
puntajes por cada sujeto es comparado con los pun-
{os cutoff a y el IRC calculado para cada una de las
escalas clinicas que se estudian en esta investiga-
ign,
Conforme este andlisis, y considerando el total
‘de mediciones por sujeto, las Figuras 2 y 3 mues-
tran los resultados comparativos de porcentajes de
‘cambio y categorfas de cambio clinicamente signi
ficativo obtenido por los subgrupos de pacientes
agrupados por cluster diagndstico en el eje TL
ELandlisis de la Figura 2 revela que la mayor cuo-
tade cambio elinico tuvo lugar en pacientes con diag-
ndstico especifico en el cluster B, y que tanto cl clus
ter A como C presentaron porcentajes homogéncos
{de cambio clinico en et 69% de Tos casos.
Los resultados que se presentan en Ia Figura 3
Ctr
Custer
jab Sac Satna Amid Depee Altiis Tlecia
tesa tational nen
a usraca
Figura 1. Comparaci6n de perfiles FECI pre-tratamiento en pacientes con diagndstico eje I, segtin clusters, 102 ‘CALDERON
Tabla L
Valores pre y post tratamiento de escalas elinicas FECI en pacientes eje Il agrapados segiin clusters
CLUSTER FscalaFECI Evaluacién Pre “Evaluacidn Post Valor ¢ Pp
(a=0005)
Promedio Rango Promedio _ Rango
‘Autoimagen 27.66 Bajo 30.83 Bajo 218 0.08"
Autoestima 27.16 Bajo 34.83 Medio 1.99 0.05"
‘Autoeficacia — 17.66 Medio 16.50 Bajo 1.23 0.13
A Sat.matrim. 17.50 Bajo 49.33 Alto 1133 0.02"
Sat. nevesid, 29.33 Medio 33.00 0.76 0.23
‘Ansiedad 11.16 Alto 4.83 217 0.08"
Depresién 12.16 Alto 5.33 437 0.002°
Alexitimia 38.40 Medio 37.20 0.19 0.42
Tol. frustrac 7.80 Bajo 10.20 085 0.22
Autoimagen 28.47 Bajo 36.23 351 0.001"
Autoestima 28.11 Bajo 38.82 521 0.000"
Autoeficacia 15.70 Bajo 19.52 1421 0.000%
Bo Sat.matrim. 32.11 Bajo 43.27 214 0.03
Sat necesid. 25.29 Bajo 35.11 3.56 0.001%
Ansiedad 9.05 Alto 876 Alto 0.10. 045,
Depresion 1041 Alto 4.00 Bajo 4.46 0.000%
Alexitimia 40.76 Alto 2475 Bajo 2.74 0.009*
Tol frustrac 12.00 Medio 11.60 Bajo 0.22 oat
Autoimagen 28.26 Bajo 34.22 Medio 2.83 0.004%
Autocstima 30.38 Bajo 36.00 Medio 3.63 0.000%
‘Autocficacia 17.44 Bajo 17.88 Bajo 0.82, 0.20
© Sat-matrim. 35.42 Bajo 44.87 Medio 3.39. 0.002"
Sat.necesid. 28.92 Bajo 34.66 Medio 2.82 0.004"
Ansiedad 10.42 Alto 4.96 Medio 4.06 0.000"
Depresién 10.38 Alto 414 Medio 5.62 0.000"
Alexitimia 39.26 Alto, 33.60 Medio 3.56 0.001
Tol. frustrac. 10.68 Bajo 13.21 Medio 2.67 0.008°
(¢) suoresp eonsidradosetadsticamentesigifieatves,
permiten profundizar en el andlisis del cambio clt-
rnicamente significative que tuvo Tugar al interior de
cada cluster. Asi, se puede apreciar que la mayor
parte del cambio clinico experimentado por los pa
cients (sobre el 60% de las mediciones) si bien es
cero fue en el sentido de Ia mejorfa, Ia magnitud
de estos cambios no aleanz6 los niveles de signifi-
cacién clinica pre establecidos, correspondiendo a
Ja categoria de pacientes que experimentaron un
cambio positive pero no elinicamente significativo.
Este importante porcentaje de cambio se repartié
bhomogéneamente en los tres clusters diagndsticos.
Por otto lado, el porcentaje de pacientes recw
‘perados (aquellos que cumplieron con ambos crite-
ros de significacin clinica) fue de 9% en los clusters
AY By de 7% en el cluster C; invirtindose la ten-
dencia mostrada por el andlisis de significacién es-
{adfstica que mostraba mayor cambio en los pacie
tes del cluster C. Por otro lado, la superioridad del
Cluster B en los porcentajes de cambio (que aparece
Ja Figura 2) se explica por un mayor porcentaje de
cambio no ctfnicamente significativo.
Lacalegoria de deterioro, que oscila entre el 11%
yy 19% en los distintos clusters, corresponde al por
Centaje de mediciones en las cuales los pacientes
‘experimentaron un cambio en sus puntajes en las
cesealas clfnicas en el sentido dela disfuncionalidad.
Este porcentaje fue mayor para los pacientes con
diagnésticos espectficos de Trastornos de Persona
lidad del cluster C. PSICOTERAPIA INTEGRATIVA 103
las clinicas obtenidos por los tres clusters diagndsticas del eje TI,
pein
gee
Seige
dase
Figura 3, Categorias de cambio clinico obtenido en los distintos clusters diagndsticos del eje IL
‘Andlisis Cuatitativo de los Resultados Terapéuticos
Adn cuando no se presenté como un objetivo
inicial del presente trabajo realizar un estudio des-
Criptivo de cardcter cualitativo sobre los resultados.
“obienidos, la revisi6n de Tas fichas elinicas que in-
cluyen la descripeién intra sesiones y comentarios
pre y post tratamiento de los propios pacientes nos
permite relerir al menos dos ideas que aparecen
cconsistentemente al andlisis de contenido y que pue-
den de alguna manera enriquecer la comprensién de
Jos resultados expuestos en parrafos precedentes.
En primer lugar, la deseripeién del proceso tera
putico a partir de las fichas intra sesiones muestra
‘que el tratamiento de estos pacientes sigue un curso
no lineal, donde se repistran avances, retrocesos, epi:
sodios erfticos y revisiones frecuentes de contenidos
previamente tratados con los pacientes, En el marco
‘de los componentes inespectficos de la psicoterapia,
resaltan como importantes las earactersticas de com-
prensin y empatia de los terapeutas que abren espa-
ios de confianza para con sus pacientes y que es una
condicién frecucntemente destacada por estos Gi:
‘mos, Respecto de los componentes estralégicos de la
intervencidn destaca como relevante el uso de distin-
tas técnicas que tienen como objetivo principal la
‘modificaci6n de patrones conduetuales y la préctica
de nuevas formas de interaccidn frente a personas 0
situaciones deseritas como confictivas
Finalmente, congruente con los resultados cuan-
titativos descritos previamente, los pacientes reco-
nnocen la mayorfa de las veces la presencia de un
‘cambio calificado como importante en sus vidas,
atribuido en forma tnica 0 conjunta ala experiencia
psicoterapéutica, las cualidades de los terapeutas,
la posibilidad de experimentar un espacio de con
fianza totalmente nuevo para ellos y el aprendizaje
sistemitico de estrategias de afrontamiento que su-
pponen les serin de utifidad para enfrontar futuras
problematicas.
Discusién,
Las conclusiones de este estudio se organizan en
tomo a dos ideas centrales: a las fortalezas y limita
cones inherentes al disefio y metodologta dela inves-
Uigacién yb) algunas conclusiones generales que pue-
‘den extracrse a partir de los hallazgos expuestos, 104 ‘CALDERON
Sobre el Diseio y la Metodologia
En primer lugar, es necesario destacar que los
cestudios en el srea de la psicoterapia presentan en
general importantes limitaciones epistemoldgicas,
Gticas y metodol6gicas propias de 1a complejidad
del fenémeno que se pretende estudiar (Caro, 1993;
Garfield & Bergin, 1978). Fs asf que los esfuerz0s
de los investigadores por controlar los factores de
vvalide interna y externa de un estudio constituyen,
‘un permanente y delicado equilibrio que se trata de
salvaguardar, En este contexto, si bien este estudio
de carter descriptivo no controla ni manipula va
riables, 1o que podrfa afectar su validez externa, e1
‘uso complementario de los indices de significacién
clinica sobre el andlisis estadtstico inferen
Lindar permite aumentar larigurosidad de sus resul-
tados y en ttima instancia la potencia del disefio a
partir del andlisis de los datos.
EL resultado de esta combinaeiin permitio de-
‘velar una heterogencidad en los resultados terapéu:
ticos, que es encubieria en los métodos de andlisis,
cestindar. En términos generales, no existe contra
diccién entre los resultados que muestran ambos pro:
ccesos de andlisis, que revelan la presencia de un cam-
‘bio en Ia mayoria de Tos pacientes, aunque sf estos
se vuelven ms conservadores al considerar la sig
nificacién clinica de estos cambios: pues s6lo una
‘minorfa de los pacientes aleanzaron un estatus de
recuperados asociado al funcionamiento adapiativo
‘de una poblacién no portadora del trastorno, En este
punto es cuando la rigurosidad de los crterios co-
bra relevancia, pues los puntos de corte estableci-
dos para considerar cl cambio como clinicamente
significativo (puntos cutoff a) fueron en extremo
severos, llegando en algunos casos a definirse en
os puntajes maximos de 6ptimo funcionamiento en
las escalas clinicas. Esta rigurosidad permite soste
ner un alto grado de confiabilidad sobre los resulta-
dos de cambio positive que se presentan, pues su
;peran con ereces Ja magnitud del efecto que puede
ser atribuido al azar, considerando como parémetro
no el tamafo de la muestra, que podria resultar
istorsionado en una muestra de pequetias dimen
siones como la que fue uilizada en este estudio, sino
clerror estindar de medicidn asociado a las escalas
clinicas. Asi, resulta doblemente alentador hallar
resultados positivos de cambio, sobre la base de cti-
{erios estrictos en una poblacidn de pacientes donde
las expectativas de éxito terapéutico tienden més bien
‘ser conservadoras,
Lainclusién en este articulo de un breve comen-
tario descriptive de carter cualitativo, permite
desde la subjetividad de los pacientes reafirmat la
‘experiencia de cambio registrado a partir del ans
sis cuantitativo, considerando sf que éstos tienden @
percibir la experiencia de cambio mucho més favo-
rablemente que lo que demuestra el andisis de si
nificacién elfnica realizado desde la propuesta de
Jacobson y Truax (1991),
Sobre los Resultados Terapéuticos
Al inicio del tratamiento los pacientes del eje IL
se ubicaron en el extremo mas alto de un continuo
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