Escuela superior politcnica de Chimborazo

Facultad de mecnica
Escuela de ingeniera industrial

Nota: La presente encuesta tiene como finalidad, determinar los Antecedentes

Personales Patolgicos y no Patolgicos de los Docentes de la Escuela
Superior Politcnica de Chimborazo.

1. Datos Generales.
Sexo:

Masculino

Edad: .

Femenino

Antigedad Laboral:

Horas de Trabajo: ..

2. Cul de estas enfermedades usted padece?

Hipertensin Arterial

Obesidad

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Insuficiencia Cardiaca

Neumopata

Otros

3. Si usted padece de otra enfermedad indique Cul es?

...................................

4. Antecedentes Personales no Patolgicos.

Tabaquismo: Si

No

Si es afirmativo. Cantidad semanal: .......

Alcoholismo:

No

Si es afirmativo. Cantidad semanal: .......

Si

Actividad Fsica: Si

No

Si es afirmativo. Tipo: .

Cantidad semanal:

GRACIAS POR SU COLABORACIN