PANCREATITIS GRAVE

MANEJO
MDICO-QUIRRGICO

LA SALLE
EDUCACIN A DISTANCIA

PANCREATITIS AGUDA
PROCESO INFLAMATORIO AGUDO
DEL PANCREAS, DE INTENSIDAD
VARIABLE CON REPERCUSION LOCAL,
REGIONAL Y SISTEMICA
- LEVE: resolucin espontnea,
frecuencia 80-85%, mortalidad 0%
- GRAVE: necrosis pancretica,
coleccin lquida, infeccin y dao
sistmico FRECUENCIA 15-20%
MORTALIDAD 15 a 90%

PANCREATITIS AGUDA
ETIOLOGA
ENFERMEDAD BILIAR
- OBSTRUCCIN
AMPULA
- PASO DE CLCULOS
70%
ALCOHOL
- AUMENTO DE
PRESIN
AMPULAR

HIPERLIPIDEMIA
HIPERCALCEMIA
VIRUS HIV
MEDICAMENTOS
ISQUEMIA
TRAUMA
IDIOPTICA
PARSITOS
CPRE
ENFERMEDAD DUODENAL
HEREDITARIA
TRASTORNOS FUNCIONALES
AMPULA

13%

EXUDADO INFLAMATORIO
TEJIDO NECRTICO
LICUEFACCIN DE TEJIDO NECRTICO
JUGO PANCRETICO
ASCTIS PANCREATOGNICA

PANCREATITIS
SISTEMA DE CLASIFICACIN DE ATLANTA
BRADLEY Arch Surg 1993;128:586

1. PANCREATITIS AGUDA MODERADA

2. PANCREATITIS AGUDA GRAVE
ASOCIADA A FALLA ORGNICA Y/O COMPLICACIONES LOCALES

3. COLECCINES LQUIDAS AGUDAS

PRESENCIA VARIABLE DE BACTERIAS

4. NECRSIS PANCRETICA
DIFUSA O LOCAL, ESTEATONECROSIS, NECROSIS INFECTADA

5. PSEUDOQUISTES AGUDOS
INFECTADO O NO

6. ABSCESOS PANCRETICOS
MATERIAL PURULENTO

PANCREATITIS AGUDA
INFECTADA
SINTOMAS Y SIGNOS

DOLOR ABDOMINAL
IRRITACIN
PERITONEAL
AUSENCIA RUIDOS
INTESTINALES
NUSEAS
VMITO
DISTENSIN
FIEBRE
ICTERICIA
DIAFORESIS
SIGNOS: GREYTURNER, CULLEN

LABORATORIO
AMILASA
LIPASA
PROTENA C REACTIVA
PROCALCITONINA
LEUCOCITOSIS
HIPERGLICEMIA
CIDOS GRASOS
CALCIO
HEMOCONCENTRACIN
BICARBONATO
pH
PFH

PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
Cardiocirculatorio
Respiratorio
Vasodilatacin
SIRPA, hipoxemia, edema
permeabilidad agua y protenas
Destruccin surfactante
Taquicardia
Derrame pulmonar
Depresin miocardio Renal
Hipoperfusin tisular Disminuye flujo renal
Necrosis
Aumento presin intrabdominal
Metabolico
Hematolgicos
Insulina baja Trombosis
Glucagon aumenta Hemorrgias
Aumento osmolaridad
Heptico
Cetoacidsis Congestin
Aumento cidos grasos libres
Hipocalcemia
Hipokalemia

PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
Encefalopata
Desnutricin
Hipoperfusin
REB aumentados
Hipovolemia
Nitrgeno negativo
Edema
Catabolismo protico
Sodio
Glucosa
Gastrointestinal Inmunosupresin
Sangrado Deficiencia en neutrfilos,
leo paraltico
linfocitos, opsoninas
Translocacin bacteriana
Depresin SRE

PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
EVOLUCIN
FASE

Berger Gastroenterology 1986;90:74

CURSO CLNICO

PATOFISIOLOGA

Temprana Hipovolemia
4-10 das Insuficiencias:
pulmonar, renal,
gastrointestinal,
leo adinmico,
choque circulatorio

Sustancias vasoactivas
y txicas
peripancreticas y
sistmicas

Tarda > 2 Complicaciones

semanas spticas locales y
sistmicas

Translocacin
bacteriana (gramnegativos) hacia la
necrosis pancretica

INFECTADA
RANSON
0-2 mortalidad 2 %
3-4 mortalidad 15%
5-6 mortalidad 40%
7-8 mortalidad 100%
Ingreso
Edad > 55 aos
Leucocitosis > 16,000/mm3
Glucemia > 200 mg/dl
DHL > 350 UI/L
SGOT > 250 UI/dl
48 horas
Ht < 10%
BUN > 8
mg/dl
Ca < 8 mg/dl
Po2 < 60
mmHg

APACHE II
Acute
Physiology
And
Chronic
Health
Evaluation

PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
ESTUDIOS DE IMAGEN
-

Rx simples de abdomen
Imagen vidrio esmerilado
Aumento espacio
gastroclico
Colon cortado
leo generalizado
Burbujas aire
Rx de trax
Derrame pleural izquierdo
Lesin parnquima
pulmonar

1.
2.
3.

50 % DE COLECCIONES LQUIDAS SE
RESUELVEN ESPONTNEAMENTE A
LAS SEMANAS
Cierre espontneo de conducto
pancretico
Respuesta inflamatoria
No se infecte
Necrosis < 50% = 25% infeccin
Necrosis > 50% = 50%*
*Gumaste. J Clinic Gastroenterol 2002,
31:650

Tiempo promedio para que

aparezca la infeccin: 17 das**
**Pederzoli P. 1993, Surg Gynecol
Obstet;176:480-3
TAC DINMICO: SENSIBILIDAD 93%, ESPECIFICIDAD 98%
LUQUE, Gac Med Mex 2000;136:113-122

ndice
ndice de
de Severidad
Severidad por
por TC
TC
ISTC
ISTC

ISTC 0 -1 puntos, 0% de morbilidad y

mortalidad.
ISTC 2 puntos, 4% morbilidad y 0%
mortalidad.
ISTC 7-10 puntos, 17% mortalidad y 92%
de ndice de complicaciones.
Punto de corte de 5 puntos:
Mortalidad 8 veces mayor.
Estancia hospitalaria mayor 17 veces.
Necrosectoma 10 veces ms
frecuente.

PANCREATITIS INFECTADA
RUTAS DE INFECCIN
1. VA ASCENDENTE POR CONDUCTOS
PANCRETICOS
2. TRANSLOCACIN BACTERIANA:
- VA LINFTICOS MESENTRICOS
- VA SISTEMA VENOSO PORTAL
- VA TRANSMURAL CON INVASIN DIRECTA
GERMENES: FLORA ENTRICA
Schmid A. Gut 1999; 311316

PANCREATITIS
INFECTADA
ORGANISMOS AISLADOS
GRMEN
Escherichia coli
Pseudomonas especies
Staphylococcus aureus
Klebsiella species
Proteus species
Streptococcus fecalis
Enterobacter species
Diferentes anaerobios

%
25.9
15.9
15.3
10.1
10.1
4.4
2.5
15.6

Gumaste. J Clinic Gastroenterol 2002, 31:650

PANCREATITIS
INFECTADA
INFLAMACIN SISTMICA + TAC
ASPIRACIN PERCUTNEA CON
AGUJA FINA

PANCREATITIS INFECTADA
AYUNO
HIPERMETABOLISMO
AUTOCANIBALISMO
RESPUESTA AL TRAUMA
RESPUESTA INFLAMATORIA
INMUNOCOMPROMISO
SEPSIS ABDOMINAL
FALLA ORGANICA

MUERTE

CAMINO, LARGO,
DIFICIL, COSTOSO
TRATAMIENTO AGRESIVO
PRONOSTICO GRAVE
GRUPO
MULTIDISCIPLINARIO

PANCREATITIS INFECTADA
TRATAMIENTO
-

CORRECCIN HEMODINMIA
ANALGESIA EFECTIVA
MEJORAR DISFUNCINES ORGNICAS
SONDA NASOGSTRICA (DEFICIENTE
MOTILIDAD)
- ANTIBITICOS
- CIRUGA
- NUTRICIN ENTERAL O PARENTERAL

PANCREATITIS INFECTADA
ANTIBITICOS
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
META-ANALISIS
PERIODO ANTIBITICOS
DE TIEMPO

INFECCIN

1982-1989

NO

76%

1990-1992

SI

45%

1993-1996

IMIPENEM

27%

SIGNIFICANCIA

p= 0.04

Sharma. Pancreas,

PANCREATITIS INFECTADA
ANTIBITICO PROFILACTICO
PREVIENEN TRANSLOCACIN, COLONIZACIN, INFECCIN
SECUNDARIA
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
PROSPECTIVO MULTICENTRICO ALEATORIZADO

74 PACIENTES, RANSON 3

SEPSIS
MORTALIDA
PANCRETICA
D
CONTROL

30%

12%

IMIPENEM

12%

7%

SIGNIFICANCI
A

SI

NO

Pederzoli P. Surg Gynecol Obstet, 1993;176:480-3

PANCREATITIS INFECTADA
ANTIBITICOS
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
RANDOMIZADOS CON GRUPO
CONTROL
CIRUGA

MORTALIDAD

FALLA
ORGNICA

IMIPENEM
TEMPRANO

8%

8%

28%

IMIPENEM
TARDIO

36%

15%

76%

p=0.04

NO
SIGNIFICATIVA

p=0.0003

Nordback I (Finlandia) J Gastroenterol Surg

6-10% de las infecciones en Necrosis Pancretica.

Mal Pronstico.
Origen Intestinal.
Cndida albicans es la ms frecuente entre la
segunda a cuarta semanas.
50% de los casos asociada a hemocultivos positivos.
Desbridacin, drenajes y lavado contnuo.
Terapia Antimictica Temprana a base de
Anfotericina B o caspofungina en base a ndice de
Colonizacin.

PANCREATITIS GRAVE
CPRE URGENTE

121 PACIENTES, 38 GRAVE

DENTRO DE LAS 72 HORAS
REDUCCIN DE MORBILIDAD A 24%
DE 61% (DISMINUYE SEPSIS BILIAR)
MORTALIDAD IGUAL
CONTROVERSIAL
Lai, N Engl J Med 1992;326:1582

PANCREATITIS AGUDA
CIRUGA
INFECCIN NO
VIA BILIAR LIBRE = RETRASAR CIRUGA
VIA BILIAR OBSTRUDA = CPRE O CIRUGA
LA NECROSIS PUEDE ESTAR ESTRIL Y
MANEJARSE MEDICAMENTE
INFECCIN SI
CULTIVO POR ASPIRACION POSITIVO = CIRUGA
SOSPECHA DE INFECCIN SIN CULTIVO POR
ASPIRACIN, PERO SI DETERIORO PROGRESIVO
Y/0 SIGNOS DE PERITONTIS = CIRUGA
Bradley III EL. Am J Surg 1991;19:25
Howard TJ. Am J Surg 1995;170:44-50

PANCREATITIS INFECTADA
CIRUGA
DESBRIDACIN
PANCRETICA Y
PERIPANCRETICA
ATRAVES DE
LIGAMENTO
GASTROCLICO,
MESOCOLON
TRANSVERSO O
VIA
RETROPERITONEA

PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
TRATAMIENTO QUIRRGICO

1. Pared abierta, plstico, cierre o solo piel. Repetir

hasta
granulacin y no infeccin, cierre por segunda
intencin.

PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
TRATAMIENTO QUIRRGICO
2. LAVADO RETROPERITONEAL
CONTNUO, SISTEMA DE
IRRIGACIN Y
DECANTACIN
12 LITROS DE SOLUCIN DE
DIALISIS O SALINA POR 10 A
15 DAS
48 HORAS DECANTACIN
TAC DINMICO (ESTADO
ACTUAL)
CONTINA O NO

PANCREATITIS INFECTADA
NPT CONTRA N. ENTERAL
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
NIVEL II, GRADO A (JOVELL)
RANDOMIZADOS CON GRUPO CONTROL

COMPLICACI
N SPTICA

FALLA
ORGNICA

MORTALIDAD

p=0.03

p=0.14

p=0.13

NUTRICION
PARENTERAL
NUTRICION
ENTERAL +
IMIPENEM
SIGNIFICANCIA

Olah A(Hungria), Nutrition 2003,

ESTIMULACIN PANCRETICA
CON DIETA ELEMENTAL
ESTIMULACIN VOLMEN BICARBONATO PROTENA
(ml)
(meq/ml)
S (mg/ml)
AYUNO

7.3

0.18

54

ESTMAGO

7.4

0.14

66

DUODENO

3.7

0.08

64

YEYUNO

4.4

0.08

56

Tapia. Rev Gastroeneterol Mex 1981; 46:117

BMJ 2004

PANCREATITIS INFECTADA
CONCLUSIONES

RESPUESTA AL TRAUMA Y DE
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
DIAGNSTICO TEMPRANO
ASPIRACIN/CULTIVO
ANTIBIOTICOTERAPIA
CIRUGA ABIERTA O CERRADA
APOYO NUTRICIONAL
MORTALIDAD 20%

G
R
A
C
I
A
S

PANCREATITIS GRAVE
ANTIBITICOS/FACTOR DE EFICACIA
Tipo, frecuencia de bacterias. Capacidad penetracin en
tejido.
% cepas bacterianas inhibidas
Antibiticos
Factor eficacia
Aminoglucsidos
Acilureido-Penicilinas
Cefalosporinas

Quinolonas
Carbapenems

Netilmicina

0.14

Tobramicina

0.12

Mezlocilina

0.71

Piperacilina

0.72

Cefotiam

0.75

Cefizoxima

0.76

Cefotaxima

0.78

Ceftriaxona

0.79

Ciprofloxacina

0.86

Ofloxacina

0.87

Imipenem

0.98
Schmid A. Gut 1999; 311-316

SEPSIS POR CATTER

Tapia, RevMedIMSS 1999;37 (3):177-80 / 100 CATTERES

CONCLUSIONES

FRECUENCIA 22%
PRINCIPALES GRMENES:
CANDIDA 42.8 %
S. AUREUS 14.2 %
St. FAECALIS
7.1 %
FIEBRE ASOCIADA: p < 0.001
NO SON ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVOS:
rea fsica de colocacin
Nmero de lmenes
Vena de acceso
Tcnica de colocacin
Material de fabricacin
Tipo y gravedad del padecimiento
Tiempo de permanencia

CIRUGA
ABDOMEN CERRADO O
ABIERTO
CERRADO ABIERTO
SERIES REVIZADAS*
MORTALIDAD

10

7%-44%

11%-33%

MORBILIDAD

60%-87% 45%-90%

FSTULA PANCRETICA

10%-22% 18%-48%

FSTULA
GASTROINTESTINAL
MIER Y DAZ JUANREV
GASTROENTEROL

1%-48%

4%-36%

IGUALES PARA CONTROL DE INFECCION

Y MORTALIDAD, MORBILIDAD EN
MEX 1993;58:373 ABIERTA
*Pemberton 86, Bradley 87, Beger 88, Nicholson 88, Gracia-Sabrido 88, Teerenhovi 89, Larvin
89, Stanten 90, Pederzoli 90, Bradlez 91, Rattner 92, Bradley 93, Broughan 94, Doglietto 94,

PREPARACINES MAGISTRALES DE
NUTRICIN Y SU CONTENIDO

AMINOACIDOS
ESENCIALES
8
NECESARIOS
5
NO ESENCIALES
5
DEXTROSA
1
LIPIDOS
TRIGLICERIDOS 1
GLICEROL
1
ELECTROLITOS 7
OLIGOELEMENTOS 5
VITAMINAS
13
HEPARINA
1
INSULINA
1

TOTAL 48

EMBOLIA PULMONAR MICROVASCULAR

FATAL POR PRECIPITACIN DE MEZCLAS
DE NPT
HILL, JPEN 1996, 20:81-87

TIEMPO CERO
24 HS
1593
OSMOLARIDAD
1589
5.16
pH
5.08

La nutricin enteral temprana en condiciones

postraumaticas, reduce la respuesta
hipermetabolica, las infecciones, el uso de
antibiticos, la estancia hospitalaria y mantiene
la funcin inmunolgica e intestinal, siendo un
procedimiento no complejo y posible a nivel del
hogar.
Mochizuki. Ann Surg 94
Kudsk. Ann Surg 92
Moore. Ann Surg 92
Chiarelli. Am J Clin Nutr 90
Zaloga. Ross Round on Medical
Issues 92
Tapia J. World J Surg 1999;23:596-602
Tipo

Casos

1. Witzel longitudinal

52

2. Witzel transversa

5. YDEP

2.1 %
30

3. Y de Roux
4. Subserosa

Complicaciones
6.6
% 1994, 115:164-9
1.Gerndt:
Surgery

21.0 %2. Schwaitzberg: JPEN 1995, 19:326-7

2022
150

3. Brintnall: J Pediatr Surg 1993, 28:1276-79

1.5 %

4. Myers: Am J Surg 1995, 170:547-50

12.0
% Nutr Clin Pract 1997, 12.S38-S42
5. Shike: