Historia Clinica

FICHA DE IDENTIDAD
NOMBRE: Juan Luis Vzquez Espinosa
GENERO: Masculino
EDAD : 21 aos
FECHA DE NACIMIENTO: 9 Noviembre 1991
DOMICILIO: 5 poniente #223 Colonia Centro, Puebla
LUGAR DE ORIGEN : Puebla de los ngeles, Pue.
LUGAR DE RESIDENCIA: Puebla de los ngeles, Pue.
OCUPACION: Estudiante de Medicina
ESTADO CIVIL: Soltero
TELEFNO: 395 63 34
PERSONA RESPONSABLE: Pedro Morales Alcal
TELEFONO: 251 34 72
PARENTESCO: Amigo
SIGNOS VITALES
Talla: 1.71cm
Peso:57 Kg
Fc: 66 lpm
Fr: 18 rpm
Ta: 90/60
T: 36c
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin General
Paciente masculino de 21 aos de edad , integro, conciente, con
conducta apropiada y cooperativa, sin facies de alerta, actitud o
marcha anormal.
Aparato Respiratorio

Cuello
Se observa cuello cilndrico , corto con adecuada pigmentacin de la
piel, sin presencia de lesiones dermatolgicas y tumoraciones a la
inspeccin. A la palpacin no se encuentran datos de inflamacin a
nivel de los ganglios submentonianos, cervicales y supraclaviculares.
Fremito vocal adecuado y palpable. Traquea de ubicacin central sin
datos de desviacin y con movimientos adecuados de
desplazamiento.

Trax
Trax pseudoexcavatum con hundimiento a nivel de la 6ta costilla,
lateralizado hacia lado izquierdo, clavculas simtricas con presencia
de ngulo de louis palpable, respiracin de tipo toracoabodminal con
frecuencia y amplitud normal Movimientos de amplexion y
amplexacion adecuados y simtricos.

En la regin posterior se observa una desigualdad a nivel de las

escpalas, con un predominio de mayor altura en la escpala
izquierda, En la regin supraespinosa de ambas escapulas se localiza
lesiones propias de acne. A la palpacin se localiza una ligera
escoliosis compensada a nivel de las vrtebras lumbares.
A la percusin se obtiene sonido claro pulmonar adecuando en los
planos anteriores, posteriores y laterales de ambos hemitorax, con
una movilidad de las bases adecuada de aproximadamente 5 cm.
A la auscultacin, se escucharon pulmones bien ventilados, campos
permeables con presencia de ruido laringotraqueal y murmullo
vesicular adecuados sin alteraciones en tono, timbre o duracin, sin
ruidos agregados.
Aparato Circulatorio
Focos pulmonares revisados, con presencia de ruidos cardiacos
normales, sin datos de regurgitacin, y alteracin en el ritmo
cardiaco
IMPRESIN DIAGNSTICA
Paciente clnicamente san