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Guía Clínica: Reporte de Casos
Guía Clínica: Reporte de Casos
258
GUA CLNICA
Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico y
Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en
Pediatra Per 2011
Carlos Gonzales S.*; Carlos Bada M.**; Ral Rojas G.*; Guillermo Bernaola A.***; Carlos Chvez B.*
RESUMEN
Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa
en Pediatra del Per es una informacin resumida sobre la definicin criterios de inclusin
y exclusin epidemiologa y etiologa de la diarrea infecciosa; considerando aspectos en
el dignstico y tratamiento (desidratacin, tratamiento antibitico, tratamientos de apoyo),
soporte nutricional criterios de transferencias y alta y aspectos de prevencin.
PALABRAS CLAVES: Diarrea Aguda infecciosa, pediatra, diagnstico, tratamiento.
Rev. Gastroenterol. Per; 2011; 31-3: 258-277
ABSTRACT
The Clinical Practice Guidelines cover the Diagnosis and Treatment of Acute Diarrhea in
Pediatric Infectious is a consice information about definition, inclusion and exclusion criteria;
epidemiology and etiology of infectious diarrhea. The guidelines cover aspects of diagnosis
and treatment (dehydration, antibiotics, supportive therapy), nutritional support and other
aspects of transferences and prevention.
KEYWORDS: Acute infectious diarrhea, pediatric, diagnosis, treatment.
*
**
***
GONZALES C. Y COLS.
259
1. RESUMEN
260
DIAGNSTICO
CLNICA: GRADO DE DESHIDRATACIN, HOSPITALIZACIN Y SEVERIDAD
En pacientes con DAI, los signos que mejor rendimiento tienen para diagnosticar
deshidratacin son: mucosa oral seca, ojos hundidos, presencia del pliegue cutneo, llenado
capilar y alteracin del estado de conciencia. (B) Dos o ms signos hacen el diagnstico.
Est indicada la hospitalizacin en cualquiera de las siguientes condiciones: shock,
deshidratacin severa (mayor de 9% de prdida de peso corporal), alteracin del estado
de conciencia (letargia, convulsiones, etc.), vmitos intratables o biliosos, falla en la
terapia de rehidratacin oral, si los familiares no pueden proporcionar adecuado cuidado
en casa y si en sospecha de patologa quirrgica. (B)
En los pacientes con DAI, son criterios de severidad: El llenado capilar prolongado, el
signo del pliegue positivo, hipotensin arterial, las alteraciones del patrn respiratorio
y del estado de conciencia. (B)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN
Est indicado iniciar la terapia de rehidratacin oral en pacientes con DAI y en presencia
de al menos dos signos clnicos de deshidratacin. (A)
En pacientes con DAI y deshidratacin, se recomienda hidratar por VO o por sonda
nasogstrica (gastroclisis). (A)
Est indicada la terapia de hidratacin endovenosa en pacientes peditricos con DAI
y deshidratacin que presentan (B): Deshidratacin severa/Deshidratacin severa con
Shock, deshidratacin moderada e incapacidad de ser hidratado por va enteral (va oral
o sonda nasogstrica) por vmitos persistentes o flujo de deposiciones alto (10mL/k/h),
pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (Intestino Corto,
ostomas del intestino anterior), pacientes con leo metablico.
Cuando la hidratacin por va endovenosa est indicada, el volumen (clculo de la
prdida de volumen de agua corporal), la solucin y la duracin de la hidratacin (4 a 6
horas) son importantes para la recuperacin del estado de hidratacin del paciente. (A)
TRATAMIENTO ANTIBITICO
La ciprofloxacina est indicada como terapia emprica de primera lnea en los pacientes
con sospecha de diarrea invasiva y adems, deterioro del estado general. La azitromicina
est indicada como terapia de segunda lnea.(B)
La ciprofloxacina es el antibitico de primera lnea para los pacientes con DAI por
Shigella. Son alternativas la azitromicina y la cefixima. (A)
La eritromicina es el antibitico de primera lnea (cuando est indicada) en pacientes
con DAI por Campylobacter. (A)
La azitromicina es el antibitico de primera lnea en pacientes con DAI por Vibrio
cholerae. (A)
No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria, antibiticos en la DAI
por Salmonella. (A)
La terapia antibitica es controversial en pacientes con DAI por Escherichia coli
enterohemorrgica. (A)
TRATAMIENTO COADYUVANTE
Existe evidencia suficiente para indicar Lactobacillus rhamnosus cepa GG y Saccharomyces
boulardii como coadyuvantes en el manejo de la DAI. (A)
No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de racecadotrilo en pacientes
con DAI. (A)
En zonas donde la mortalidad por DAI es importante, el zinc ha demostrado beneficios
a dosis de 10 mg para menores de 6 meses y 20 mg en mayores, administrado por lo
menos 14 das. (A)
En pacientes con DAI y vmitos persistentes, la administracin de ondansetrn
disminuye los vmitos, la necesidad de hidratacin por va EV y la necesidad de
hospitalizacin. (A)
SOPORTE NUTRICIONAL
En los pacientes con DAI no se debe restringir la alimentacin (lactancia materna, leche
con lactosa, alimentos slidos) ni alterar la calidad de los alimentos. (B)
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA
El nivel de resolucin del establecimiento de salud es importante para decidir la
transferencia de un paciente con DAI. (D) La transferencia de un paciente con DAI a un
nivel superior est indicada: Cuando hay signos o sntomas sugerentes de shock, cuando
hay signos y/o sntomas que incrementan el riesgo de progresin hacia el shock, cuando
GONZALES C. Y COLS.
261
Abreviaturas
AGREE
CASP
DAI
DHT
EV
GPC
IC
MINSA
NNT
RR
SIGN
SNG
SRO
THEV
TRHO
VO
VPN
VPP
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
262
1++
1+
1-
2++
2+
2-
Opinin de expertos.
2. INTRODUCCIN
GRADO DE RECOMENDACIN
Las estadsticas del Ministerio de Salud (MINSA - Oficina General de Estadstica e Informtica) (5) reportan a la
diarrea infecciosa como la tercera causa de consulta externa
en todos los grupos etarios, hasta el ao 2007. Por ello se
entiende la importancia de contar con guas de prctica clnica de calidad que permitan mejorar la atencin de nuestros
pacientes peditricos.
Injurias, 4 SIDA, 2
Sarampin, 4
Malaria, 7
Causas Neonatales, 37
Otros, 13
Diarrea, 16
Neumona, 17
GONZALES C. Y COLS.
4. METODOLOGIA
ADAPTACIN
3. ALCANCE Y OBJETIVOS
La Gua de Prctica Clnica (GPC) tratar sobre la etiologa, epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico, tratamiento
y prevencin de la diarrea aguda infecciosa; en pacientes
peditricos de 2 meses a 5 aos, en el mbito de atencin
primaria y en el hospitalario a escala nacional.
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
POBLACIN OBJETIVO:
INCLUSIONES
EXCLUSIONES
Primariamente
propuesto para su
uso en:
Nios de 60 das a 5
aos de edad.
Con signos y sntomas
de diarrea aguda
infecciosa (diarrea
de inicio reciente
no causado por
enfermedad crnica)
acompaada o no con
nausea, vmitos, fiebre
y dolor abdominal.
263
PARA
EL
PROCESO
DE
USUARIOS OBJETIVO:
264
DE EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA:
1.
2.
3.
4.
5.
DE CLNICA:
CRITERIOS DE INCLUSIN
6.
7.
8.
En pacientes peditricos con DAI Cules son los signos de mejor rendimiento diagnstico para determinar
el grado de deshidratacin?
En pacientes peditricos con DAI Cules son los criterios para hospitalizacin?
En pacientes peditricos con DAI Cules son los criterios de severidad?
DE TRATAMIENTO:
CRITERIOS DE EXCLUSIN:
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
En pacientes peditricos con DAI Cules son los criterios para iniciar la Terapia de Rehidratacin Oral
(TRHO)?
En pacientes con DAI y deshidratacin (DHT) Cules son
las indicaciones para la Terapia de Hidratacin Endovenosa
(THEV)?
La hidratacin a travs de Sonda Naso-gstrica (SNG)
es tan efectiva como la THEV en pacientes con DAI y
DHT Severa (DHTS)?
En pacientes con DAI y DHTS, Cul es el esquema de
hidratacin para la THEV?
En pacientes peditricos con DAI Cundo iniciar tratamiento antibitico emprico? Qu antibitico debera
ser empleado de inicio?
En pacientes peditricos con DAI Se debe utilizar los
Probiticos como terapia coadyuvante?
En pacientes peditricos con DAI Se debe utilizar los
inhibidores de encefalinasa como terapia coadyuvante?
En pacientes peditricos con DAI Se debe utilizar los
micronutriente (zinc) como terapia coadyuvante?
En pacientes peditricos con DAI asociada a vmitos
Se debe utilizar los antiemticos como terapia coadyuvante?
En pacientes peditricos con DAI Se debe restringir
algn tipo de alimento?
En pacientes peditricos con DAI Cules son los criterios de Transferencia, segn nivel de atencin?
Cules son los criterios de Alta en el paciente hospitalizado por DAI/DAI y DHT?
DE PREVENCIN:
21. Cules son las medidas higinico-dietticas deben impartirse para prevenir la DAI?
22. En pacientes peditricos con DAI Cul es la efecti-
2.
3.
4.
GONZALES C. Y COLS.
los siguientes trminos: Diarrhea, diarrhoea, gastroenteritis, tanto las palabras de manera aislada o la combinacin
de ellas. Por ltimo, se busc en el listado completo. En el
SIGN no se hallaron GPCs sobre gastroenteritis o diarrea en pediatra. En el NICE se hall una GPC: National
Institute for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and
vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and
management in children younger than 5 years. 2009.
La bsqueda en PubMed (revisada el 10-Agosto-2010),
se realiz con los siguientes trminos: (Diarrhoea OR diarrhea
OR Gastroenteritis OR intestinal infections) AND (child*
OR pediatr* OR infant* OR toddler*), que hall 51,200
documentos. Se aplic el trmino: Type of article: Practice
guideline, como lmite y se obtuvieron 72 documentos. De
estos documentos, 2 eran GPCs de utilidad con la bsqueda.
European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for
the management of acute gastroenteritis in children in
Europe. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D,
Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H; European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition; European Society for Paediatric Infectious
Diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 May; 46
Suppl 2:S81-122.
An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Armon K, Stephenson T,
MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. Arch Dis Child.
2001 Aug; 85(2):132-42. Review (Resumen del documento original).
De igual forma se realiz la bsqueda en Tripdatabase (revisada el 11-Agosto-2010), con los siguientes trminos: (Diarrhoea OR diarrhea OR Gastroenteritis OR intestinal infections) AND (child* OR pediatr* OR infant*
OR toddler*) mostr 1410 registros. Estos, al ser filtrados
con el trmino Guideline mostr: Para Australia & N
Zelanda 02 registros, para Canada 05 registros, para
Reino Unido 19, Norteamrica 15 y Otros 02 registros, totalizando 44 registros.
Registros recuperados de utilidad del Tripdatabase:
En Reino Unido:
En Norteamrica:
265
A pesar de la fecha de elaboracin de la GPC An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management (2001) se seleccion debido a su gran
calidad metodolgica. Ello no ocurri con la GPC del Cincinnati (2006).
Se elabor una tabla resumen con las GPCs seleccionadas, para el tratamiento ms prctico de las mismas.
GPC 2
GPC 3
Puntuacin
estandarizada
Puntuacin
estandarizada
Puntuacin
estandarizada
Area 1
100%
94.44%
86.11%
Area 2
83.33%
39.58%
91.67%
Area 3
85.71%
78.57%
83.33%
rea 4
97.92%
64.58%
91.67%
rea 5
58.33%
0.00%
61.11%
rea 6
37.50%
100%
95.83%
Puntuacin de
la Valoracin
Global
MUY
RECOMENDADA
MUY
RECOMENDADA
MUY
RECOMENDADA
Evaluacin
Global
266
5. RECOMENDACIONES
DEFINICIN, EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
a.
b.
GONZALES C. Y COLS.
267
Resultados bacteriolgicos y parasitolgicos segn tipo de diarrea en las Direcciones de Salud Cajamarca, Lambayeque, Loreto y Lima Este (21)
%fp: porcentaje de frecuencia slo entre los positivos. % fc: porcentaje de frecuencia entre los casos de cada tipo de diarrea. Los porcentajes en cursiva se
refieren al total de la columna de la derecha.
(1) nmero de especies parasitarias identificadas, que es diferente al nmero de casos de parasitosis.
268
d.
EN LOS PACIENTES CON DAI, EL USO RUTINARIO DEL EXAMEN DE HECES NO EST RECOMENDADO. (B)
LA INVESTIGACIN MICROBIOLGICA PARA
EL DIAGNSTICO ETIOLGICO EST INDICADO EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES (D):
Si es un nio inmunocomprometido (debe ser evaluado fuera del alcance de la presente gua).
Leucocitos
Sensibilidad % (IC
95%)
Especificidad %
(IC 95%)
LR + (IC 95%)
100
1a5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
20 (14.3 - 26.9)
> 50
3.2 (1.2 - 7)
Leucocitos
Sensibilidad
(IC 95%)
Especificidad
(IC 95%)
89,2 (84,1-94,2)
42,9 (39,3-49,5)
31,8 (27,5-36,2)
95,9 (93,9-97,9)
86,2 (80,6-91,7)
52,8 (49,1-56,4)
29,1 (25,0-33,2)
94,4 (92,1-96,8)
10
77,7 (71,1-84,3)
62,7 (59,1-66,2)
31,9 (27,2-36,5)
92,6 (90,2-95,0)
20
63,9 (56,3-71,5)
76,3 (73,2-79,5)
37,7 (31,9-43,6)
91,3 (88,9-93,8)
30
45,2 (37,3-53,1)
85,5 (82,9-88,1)
41,2 (33,8-48,6)
87,4 (88,9-89,9)
50
28,3 (21,2-35,5)
90,9 (88,8-93,1)
41,2 (31,8-50,7)
85,0 (82,4-87,5)
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP
VPN
Elisa Rotavirus
100
90
87.5
100
Ltex Rotavirus
71.4
100
100
83
CLNICA
EVALUACION DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
a.
EN PACIENTES CON DAI, LOS SIGNOS QUE MEJOR RENDIMIENTO TIENEN PARA DIAGNOSTICAR
DESHIDRATACIN SON: MUCOSA ORAL SECA,
OJOS HUNDIDOS, PRESENCIA DEL PLIEGUE CUTNEO, LLENADO CAPILAR > 2 SEGUNDOS Y ALTERACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA. (B)
GONZALES C. Y COLS.
b.
269
Sntomas
No Deshidratacin (DH)
DH leve o moderada
DH grave
Prdida de Peso
Prdida de peso 9%
Estado mental
Bien, alerta
Sed
Normal
Frecuencia cardiaca
Normal
Normal o aumentada
Pulso
Normal
Respiracin
Normal
Profunda (batipnea)
Ojos
Normal
Ligeramente hundidos
Muy hundidos
Lgrimas
Normal
Disminuida
Ausente
Boca y lengua
Hmedas
Secas
Muy seca
Pliegue cutneo
Normal
Normal
Llenado capilar
Normal
Normal
Extremidades
Tibio
Fra
Muy fra
Diuresis
Normal
Disminuida
Mnima o ausente
Presin Arterial
Normal
Normal
Adaptado de World Health Organization. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Illnesses with Limited
Resources. Geneva: WHO; 2005.
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, Nutrition/European
Society for Paediatric Infectious Diseases: Evidence-based guidelines for the Management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2008; 46(suppl 2): S81-S84.
Koletzko. S, Osterrieder. S. Acute Infectious Diarrhea in Children. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(33): 53948
TRATAMIENTO
a.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN
a.
270
c.
d.
Deshidratacin moderada e incapacidad de ser hidratado por va enteral (VO o sonda nasogstrica)
por vmitos persistentes o flujo de deposiciones
alto (10mL/k/h). [1+]
Volumen y Duracin:
Deshidratacin severa / Deshidratacin severa
con shock:
* Si presenta shock iniciar bolo de 20 mL/kg
de NaCl al 0.9%, pasar en 5 a 10 min.; de
ser necesario puede repetirse otro bolo de
20 mL/kg, hasta mejorar el estado hemodinmico (corregir Hipotensin, llenado capilar <2 seg). Si en la primera hora el paciente
requiere un volumen total > 40 mL/kg, y
contina con inestabilidad hemodinmica,
replantear los diagnsticos y el tratamiento,
ya que se tratara de un Shock Sptico (exclusin de la presente gua).(34,35) [1+]
* Luego de lograr la estabilidad hemodinmica, continuar la hidratacin con 100 mL/kg
en 4 a 6 horas.(10,36,37) [2+]
* A partir de las 2 horas de hidratacin EV,
se puede ofrecer SRO por va enteral (VO o
SNG).(11,35) [4]
Deshidratacin moderada e incapacidad de ser
hidratado por va enteral (VO o SNG):
* Hidratar por va EV segn el clculo del porcentaje de prdida de peso (3-8% de prdida) y reponer por lo tanto 30 a 80 mL/
kg en 4 horas. Luego de una hora de tratamiento EV, ofrecer SRO por va enteral (VO
o SNG).(11) [4]
Solucin a emplear:
Pacientes deshidratados con DAI sin sospecha
de clera(34,35,37) [1+]:
* Solucin de NaCl al 0.9%; o Solucin de
NaCl al 0.9% (500cc) + D5% en AD (500cc)
+ KCl (20meq/L).(38) [1+]
Pacientes deshidratados con DAI con sospecha
de clera(34,35,37,39) (B):
* Solucin Polielectroltica Estndar.
Solucin a emplear en la aplicacin del
bolo(35) [1+]:
* Solucin de NaCl al 0.9%.
TRATAMIENTO ANTIBITICO
a.
LA CIPROFLOXACINA ESTA INDICADA COMO TERAPIA EMPRICA DE PRIMERA LNEA EN LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE DIARREA INVASIVA
Y ADEMS, DETERIORO DEL ESTADO GENERAL.
LA AZITROMICINA ESTA INDICADA COMO TERAPIA DE SEGUNDA LNEA (13,40) (B)
Dar tratamiento antibitico en diarrea invasiva severa
y fiebre. Las causas comunes de diarrea invasiva son:
Shigella, Campylobacter y Salmonella. El antibitico
de eleccin depende de la prevalencia del germen causal. (11,13,40) [4]
Es preferible dar antibiticos parenterales si el paciente:
1. No tolera la VO;
2. Tiene enfermedad inmunodeficiente subyacente y
tiene DAI y fiebre;
3. Luce en mal estado general o se sospecha de bacteriemia, y
4. Lactantes menores de tres meses. (13) [4]
GONZALES C. Y COLS.
b.
c.
d.
e.
f.
LA CIPROFLOXACINA ES EL ANTIBITICO DE
PRIMERA LNEA PARA LOS PACIENTES CON DAI
POR shigella. SON ALTERNATIVAS LA AZITROMICINA Y LA CEFIXIMA. (A)
La terapia antibitica est indicada en la shigellosis sospechada o demostrada por cultivo. (13)[1+]
El tratamiento oral de primera lnea es la ciprofloxacina.
Son alternativas azitromicina o cefixima por 5 das. (13,40) [1+]
El tratamiento parenteral de primera lnea es la ceftriaxona por 5 das. (11,13) [1+]
LA ERITROMICINA ES EL ANTIBITICO DE PRIMERA LNEA (CUANDO EST INDICADA) EN PACIENTES CON DAI POR Campylobacter. (A)
La eritromicina es el antibitico de primera lnea (negativizacin del coprocultivo en menor tiempo). (11,13,41)
[1+] El tratamiento con eritromicina reduce la duracin
media de las heces de consistencia anormal. (11,13) [1+]
Solo debera tratarse las formas disentricas para reducir la transmisin a contactos cercanos. Se pueden
reducir los sntomas si el tratamiento se instala dentro
de los 3 primeros das. (11,13) [1-]
LA AZITROMICINA ES EL ANTIBITICO DE PRIMERA
LNEA EN PACIENTES CON DAI POR Vibrio cholerae. (A)
La eritromicina y la ciprofloxacina son una buena alternativa como terapia de segunda lnea. (42) [1+] Una
dosis nica de azitromicina fue tan efectiva como un
tratamiento estndar de eritromicina y adicionalmente,
presentaron menos vmitos los pacientes. (43) [1+]
NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE, PARA INDICAR DE MANERA RUTINARIA, ANTIBITICOS EN
LA DAI POR Salmonella. (A)
Los antibiticos no deben ser usados de manera rutinaria, en la DAI por Salmonella, pues pueden favorecer la
aparicin de estados de portador sanos. (13) [1+]
No parece existir ninguna evidencia de un beneficio clnico del tratamiento con antibiticos, en nios y adultos
bsicamente sanos, con diarrea no severa por Salmonella. Los antibiticos parecen aumentar los efectos
adversos y tambin tienden a prolongar la deteccin de
Salmonella en heces. (44) [1++]
Los antibiticos estn sugeridos en pacientes en riesgo
de bacteriemia e infeccin extra intestinal: Pacientes
con inmunodeficiencia subyacente, asplenia anatmica
o funcional, terapia inmunosupresora o corticoidea, enfermedad inflamatoria intestinal o acloridia y neonatos
o lactantes menores de 3 meses. (13) [4]
La ampicilina EV protege contra las recadas y el estado
de portador, en relacin a la ampicilina VO, la amoxicilina o el placebo. (11,13) [1+]
LA TERAPIA ANTIBITICA ES CONTROVERSIAL
EN PACIENTES CON DAI POR Escherichia coli enterohemorrgica. (A)
Es controversial si el tratamiento antibitico eleva la posibilidad de aparicin de sndrome urmico hemoltico
en los pacientes con DAI causada por E. coli enterohemorrgica. (45) [1+]
TRATAMIENTO COADYUVANTE
a.
b.
c.
271
272
d.
PREVENCIN
a.
SOPORTE NUTRICIONAL
a.
EN LOS PACIENTES CON DAI NO SE DEBE RESTRINGIR LA ALIMENTACIN (LACTANCIA MATERNA, LECHE CON LACTOSA, ALIMENTOS
SLIDOS) NI ALTERAR LA CALIDAD DE LOS ALIMENTOS. (B)
Se debe continuar con la lactancia durante la DAI. (56)
[2++]
Los nios que requieren rehidratacin deben continuar
siendo alimentados. Los alimentos no deben ser retirados por ms de 4-6 horas luego del inicio de la rehidratacin. [1+]
La gran mayora de nios con DAI puede continuar
recibiendo leche con lactosa en forma segura porque el
nmero de fallas en el tratamiento no es significativo,
versus los nios con diarrea aguda que reciben dieta sin
lactosa. (13) [1++]
La dilucin de las frmulas o el reinicio gradual de la
alimentacin no son necesarios. (13) [1++]
Las bebidas con alto contenido de azcar no deben ser
usadas. (13) [2-]
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA
a.
Cuando las circunstancias sociales requieran supervisin de los profesionales de salud.(13) [4]
CRITERIOS DE ALTA
a.
b.
Los nios no deben nadar en piscinas por dos semanas luego del ltimo episodio de diarrea. (11) [4]
LA VACUNACIN CONTRA EL ROTAVIRUS EST
ACONSEJADA EN LOS LACTANTES. (A)
Las vacunas Rotarix y RotaTeq son efectivas en la
prevencin de la diarrea por rotavirus. El balance entre
el beneficio y el riesgo favorece al beneficio. [1+]
La vacuna Rotarix redujo el nmero de casos de diarrea por rotavirus hasta un 72% durante el primer ao
de seguimiento (RR 0.28, IC 95% 0.17 a 0.48; 11121
participantes, 6 ensayos) y 67% durante el segundo
ao de seguimiento (RR 0.33, IC 95% 0.21 a 0.50;
7293 participantes, 5 ensayos). Sin embargo, la heterogeneidad entre los estudios fue significativa. Asimismo, Rotarix redujo en un 80% el nmero de episodios severos luego de un ao (RR 0.20, IC 95% 0.11 a
0.35; 35004 participantes, 7 ensayos) y 84% luego de
GONZALES C. Y COLS.
dos aos (RR 0.16, IC95% 0.12 a 0.22; 32106 participantes, 7 ensayos). Nuevamente la heterogeneidad
entre los estudios fue significativa.
La vacuna RotaTeq redujo el nmero de casos de diarrea por rotavirus hasta un 73% durante el primer ao
de seguimiento (RR 0.27, IC 95% 0.22 a 0.33; 7614
participantes, 4 ensayos) y 62% durante el segundo
ao de seguimiento (RR 0.38, IC 95% 0.26 a 0.55;
1569 participantes, 1 ensayo). Asimismo, RotaTeq
redujo en un 93% el nmero de episodios severos luego
c.
273
de un ao (RR 0.07, IC 95% 0.01 a 0.5; 1485 participantes, 2 ensayos) y 89% luego de dos aos (RR 0.11,
IC95% 0.03 a 0.47; 1569 participantes, 1 ensayo). (62)
SE DEBE RECOMENDAR: ALIMENTAR CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA LOS PRIMEROS
SEIS MESES DE VIDA, EVITAR EL USO DE BIBERONES, MEJORAR LAS PRCTICAS DE MANIPULACIN DE LOS ALIMENTOS Y DESECHAR LAS EXCRETAS DE MANERA APROPIADA. (63,64,65,66,67,68,69) (A)
274
Genrico
disponible
Da 1 = 10 mg / kg
Dosis mx.: 500 mg
Da 2 a 5 = 5 mg / kg
Dosis mx.: 250mg
Tomado: Una vez diaria
Si
Trastornos digestivos.
Convulsiones
Artralgia.
Hepatitis y falla hepatica.
40 - 50 mg / kg / da
Dosis mx. diaria 2g (expertos
sugieren el empleo de estolato)
Aplicado como:
10 12.5 mg / kg cuatro veces al da
Si
20 -30 mg / kg / da
Dosis mx. diaria 1.5 g
Tomado como:
10 15 mg / kg dos veces al da
Si
8 mg / kg / da
Dosis mx. diaria 400 mg
Tomado como:
4 mg / kg dos veces al da o
8 mg / kg / da.
Si
Reacciones alrgicas.
Diarrea, nauseas y vmitos.
50 - 75 mg / kg / da
Dosis mx. diaria 1g (en Infecciones
Severa la dosis mx. diaria 4 g)
Aplicado como:
25 - 40 mg / kg dos veces al da
Frasco ampolla:
500 mg
1g
Si
Falla renal.
Falla heptica.
Cuidado en pacientes deshidratados:
Precipita en orina
Antibitico
Va Oral
Macrlidos
Azitromicina
Eritromicina
Qinolonas
Ciprofloxacino
Betalactmicos
Cefixima
Va Parenteral
Ceftriaxona
7. REFERENCIAS
1.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Ten statistical highlights in global public health. 2007. Disponible en: http://
www.who.int/ whosis/whostat2007_10highlights.pdf.
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OFICINA GENERAL DE ESTADSTICA E INFORMTICA MINISTERIO DE SALUD (MINSA). 2008. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/ogei/disponibilidad/default.asp, [Consulta: Enero 2011].
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