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INFORMACIN PERSONAL
Nombre completo
DNI
Domicilio
Telfono Fijo
Centro laboral
Profesin
Direccin
Telfono de la Institucin :
Celular :
Cargo:
Fax:
2. Inversin
INDIVIDUAL
GRUPAL
S/ 5.00
Profesionales
S/ 15.00
Fecha:
24 y 25 de Setiembre
Firma: _____________________